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2009 sobre HIV/SIDA, sexualidade e género

> Editor geral > Editor convidado

O corte que pode reduzir

a transmissão do HIV
Pesquisas indicam que a Circuncisão Masculina,
que reduz o risco de contração do HIV por 60%,
pode popularizar a prática. Para protecção máxima
os Estados devem assegurar que a informação
correcta sobre o efeito parcial protectivo da CM
(Circuncisão Masculina) seus riscos e benefícios,
seja acessível a homens, mulheres e adolescentes.
Os serviços deveriam ser acessíveis, começando
nas áreas de grande prevalência de HIV, tendo o
cuidado de integrar a CM nos pacotes de prevenção
de HIV existentes, que incluem um aconselhamento
intensivo sobre a prática de sexo seguro,
particularmente em relação a redução de parceiros
sexuais simultânios, e sobre o uso consistente e
correcto de preservativos masculino e feminino.
Em países com alta prevalência de HIV na
África Austral e Oriental, as taxas de CM estão
geralmente abaixo de 20%. Estudos de
aceitabilidade em algumas sociedades Africanas
onde a CM não é “uma prática tradicional”, mostram
que um número substancial de homens e mulheres
tem uma visão positiva sobre a CM. Aqui muitos
homens dizem que eles seriam circuncidados se
a prática fosse acessível e segura.
A quantidade de homens recrutados para o
estudo em comunidades em que a circuncisão nao
é practicada nomeadamente, Quénia, África do Sul
e Uganda, e o aumento da procura de CM na
Suazilândia e Zâmbia, mostram que a aceitação do
processo seria fácil. Porém, é necessário frisar que
os benefícios da CM são relativos. O efeito da CM
em parceiros femininos, não só no que diz respeito
ao HIV, mas também a doenças de transmissão
sexual, cancro cervical, prazer feminino, e
percepções femininas de viabilidade sexual do
parceiro masculino devem ser melhor explorados.
Eliezer F.Wangulu Priscilla U. Matinga
Editor Geral Editora Convidada
Rapazes de Bukuso de Quénia
Ocidental que foram circuncidados
tradicionalmente no ritual de passagem
Imagem: Cortesia do Dr. Robert C. Bailey
Circuncisão Masculina para prevenção de HIV
Cerca de 30 a 35% dos homens no mundo inteiro - aproximadamente 35% nos países
em desenvolvimento - são circuncidados por motivos religiosos, culturais, médicos
ou outros. Nos países da África Austral e Oriental, onde a prevalência de HIV é alta,
a taxa de circuncisão é no geral abaixo de 20%.
As estimativas mostram que cerca de 750
milhões de homens no mundo são
circuncidados. A Circuncisão Masculina é
geralmente feita a nascença nos EUA, por
questões medicas, e é menos comum no
norte da Europa. A prevalência varía na Ásia
e na América Latina. A taxa de prevalência de
HIV é alta em países da África Subsariana,
onde a taxa de circuncisão masculina varía
(ver tabela 1).
A circuncisão masculina é a remoção parcial
ou total do prepúcio.1 Os seus benefícios têm
sido documentados ao longo dos anos, tendo-
se observado por exemplo que a higiene genital
é mais fácil em homens circuncidados.
Condições médicas como balanitis- uma
infecção devido a aderência desenvolvida entre
o prepúcio e a recolha de excreções - pode ser
controlada através da circuncisão. A restricção
da abertura da uretra, condição conhecida como
fimose (inabilidade de retrair o prepúcio) também
pode ser controlada através da circuncisão2.
Têm sido feitas associações dos benefícios
Um enfermeiro assiste um oficial clínico
numa cirurgia de circuncisão)
Imagem: Cortesia de FHI
médicos da circuncisão tais como redução de
risco de doenças transmitidas sexualmente (DTS),
infecções do aparelho urinário.3
O aumento de transmissão de HIV tem levado a
um aumento de interesse na circuncisão masculina
como uma estratégia de redução de HIV. Como
exemplo, a operação inibe factores que facilitam
que o HIV penetre a membrana mucosa com
ferimentos durante as relações sexuais. Segundo,
existem células T CD4 e macrofases que são
susceptiveis a infecção de HIV, e que fazem com
que o virus se agarre a essas células. Portanto,
evidências biológicas mostram que a remoção
do prepúcio reduz o risco de HIV.
Outros estudos revelam que outros receptores de
HIV estão ligados a CD4 e CRR5 presentes nas
células detríticas do prepúcio4. Estudos também
revelam que as DTS aumentam o risco de
transmissão de HIV enquanto a circuncisão
indirectamente reduz a exposição a DTS5. Evidências
disponíveis revelam que a circuncisão reduz o risco
de algumas DTS mas não as DTS da uretra6.

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Imagem: Cortesia do PDSI Zimbabwe
Uma sessão de aconselhamento sobre a
necessidade de usar o preservativo mesmo depois
de efectuada a CM no parceiro masculino.
A OMS e a ONUSIDA publicaram conclusões
e recomendações em Março de 2007 sobre a
circuncisão masculina e suas implicações, para
pesquisa sobre políticas de HIV e programação.
Comparado com vacinas convencionais, que
muitas vezes protegem contra uma única
doença e desaparecem gradualmente depois
de algum tempo necessitando de uma
revacinação, a circuncisão mostrou ser
Nesta edição
1 Resumo Circuncisão Masculina
para prevenção de HIV
5 Lições Circuncisão Masculina
para prevenção de HIV: Lições
das experiências do Quénia.
8 Experiência Botsuana: Matando
dois coelhos com uma só pedra.
11 Enfoque regional Perspectivas da
América Latina: Questões de
Direitos Humanos na circuncisão
infantil.
14 Prática informativa Religião,
cultura e Corte masculino na Ásia.
16 Referências e Recursos
2 Intercâmbio
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protectora em relação a um número de condições
médicas e doenças, e necessita de ser realizada
somente uma vez7. Schoen, argumenta que nos
anos 80, antropólogos observaram os benefícios
visíveis da circuncisão masculina na redução
de transmissão de HIV, o que foi confirmado
por pesquisas subsequentes. Mesmo assim, e
de acordo com Schoen, organizações que
trabalham na area de saúde e outros corpos de
Saúde Profissional ignoraram tais evidências.
A transmissão de HIV do
Homem para a Mulher pareceu
menor em casos onde a carga
viral era menor, juntamente
com o facto do homem estar
circuncidado.
A circuncisão masculina como estratégia de
prevenção de HIV continua a promover debates
sobre os benefícios, possíveis riscos, evidência
cientifica a promover a intervenção; as
questões éticas que resultam do apoio de
intervenções que somente protegem os
homens ou a ética de reter o procedimento
quando as evidências sugerem a sua eficácia,
e as implicações culturais, sexuais e legais8.
Foi expressa a necessidade de estudos de
custo-benefício da circuncisão masculina em
relação aos custos de expansão, estigma,
cultura, violência de género, etc9. Outros ainda
acautelam sobre a falsa segurança derivada
da circuncisão masculina. Existem ideas
erradas em algumas comunidades, que a
prática oferece protecção contra o HIV mesmo
quando o individuo esteja envolvido em
comportamentos de risco, tais como sexo
desprotegido com múltiplos parceiros.
Uma revisão de Cochrane de 2003, que foi
actualizada em 2004, identificou 18 estudos
populacionais gerais (estudos de 4 grupos, 11
transversais, e três estudos de controlo de
casos) mas sem um controlo completo de
selecção aleatória. (RTC). Uma análise desses
estudos demonstrou resultados variados em
que alguns mostram um efeito protector e
outros não. A revisão também mostrou que a
prática pode ser mais eficaz em grupos de alto
risco do que em populações onde a infecção
de HIV é generalizada. A revisão foi actualizada
em 2005 quando dois estudos de observação
foram acrescentados mas as conclusões
continuaram idênticas10.
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Em Rakai, Uganda, A transmissão e contracção do
HIV foi estudado entre parceiros separados e os
resultados mostraram um efeito protector imperfeito
da circuncisão e resultados estatisticos insignificantes
da circuncisão efectuada depois da puberdade-
embora os participantes para a circuncisão pós-
puberdade fossem poucos, afectando assim a
precisão dos resultados. Entre os 187 casais
discordantes estudados, não se verificou uma sero
- conversão por cada 50 casais onde o homem
fora circuncidado. Onde o homem fora circuncidado,
verificaram-se 40 sero-conversões por cada 137
casais. A transmissão de HIV do homem para a
mulher pareceu mais baixa nos casos onde a carga
viral era baixa juntamente com o facto do homem
ser circuncidado11.
O artigo de Cochrane foi actualizado novamente
em 2009 para incluir os resultados dos estudos
efectuados na África do Sul, Quénia12, e
Uganda13, para avaliar evidências que a
circuncisão masculina previne a infecção de
HIV-1 e HIV -2 por homens através de relações
sexuais heterossexuais. Os resultados de tres
RCTs completos mostraram 60% de protecção
Certos países da África
Subsariana que tencionam
introduzir estratégias de CM
exploram o papel dos provedores
tradicionais na circuncisão visto
que os serviços de circuncisão
em estabelecimentos que a
ONUSIDA está a encorajar é
problemática nos sistemas de
saúde pobres.
contra a transmissão de HIV entre homens
circuncidados. Os estudos terminaram quando
começaram a mostrar resultados positivos
porque não era ético reter benefícios da
circuncisão entre o grupo de controlo 14.
Imagem: Cortesia do Photoshare
Aldeões celebram a circumcisao em Madagascar.
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[ Circuncisão masculine para prevenção do HIV ]

Imagem: Cortesia do Photoshare

Análises de resultados secundários de
experiências do Quénia e Uganda revelaram que
a circuncisão masculina mostrou efeitos
protectores significantes. No estudo Sul-africano
o número médio de contactos sexuais (número
de actos sexuais) na visita de 12 meses foi de
5.9 no grupo de circuncidados e 5 no grupo de
controlo, o qual foi estatisticamente significante.
A revisão concluíu que a circuncisão masculina
médica reduz a contracção do HIV em homens
heterossexuais entre 51 e 76% num período de
2 anos e recomenda esta practica para prevenção
de HIV. Também sugere uma avaliação de
viabilidade, componente atrativo, e viabilidade
da implementação de intervenções de CM15.
A circuncisão masculina na prevenção de HIV
é complexa porque combina saúde pública,
sexualidade, ética, género e questões de direitos
humanos. Pode ser vista de diferentes
perspectivas incluindo a antropológica, medicinal,
legal, e de saúde pública. Planos para aumentar
serviços de circuncisão para 80% vão aumentar
pressão sobre os sistemas de saúde, com longas
listas de espera e pessoal de saúde não
suficiente mandatado por regulamento para
realizar intervenções cirúrgicas.
Lesoto e Namíbia estão a considerar a revisão
de suas políticas de recursos humanos para
permitir que os enfermeiros pratiquem
circuncisões. Alguns países da África Subsariana
que tencionam introduzir as estratégias de CM
estão a investigar o papel de provedores
tradicionais, visto que os serviços de circuncisão Três rapazes Zambianos levados ao Centro de
Saude de Geroge em Lusaka para CM
em estabelecimentos que a ONUSIDA está a
encorajar é problemático nos sistemas de saúde
anualmente. A questão: É possível que pessoal
O espessamento da pele a sem treino médico seja treinado para efectuar
volta do anel do pénis e a CM? Se não, será que os praticantes tradicionais
camada residual da mucosa da circuncisão deveriam parar de praticar a CM
coronal que leva tempo a porque uma política diz que a CM deve ser
formar é o que faz da praticada em instituições de serviços de saúde?
circuncisão masculina eficez Que lições podem ser aprendidas de programas
tais como, da maternidade segura que está a lutar
para parar com que medicos tradicionais levem
pobres. Em Lesoto, por exemplo, são realizadas a cabo partos, apesar das políticas que reforçam
8,000 circuncisões por medicos tradicionais partos com enfermeiros devidamente treinados?

País Prevalência de HIV Circuncisão Masculina Breve progresso no aumento da implementação de CM,
prevalência de CM

Botsuana 25% 11.2% Estratégia de CM desenvolvida e aprovada pelo governo. Planos incluídos na proposta
do fundo global. Planificação de aumento proporcional para alcançar 80% de homens
sero negativos com idade compreendida entre 0-49 anos, até 2014. Um curriculum
desenvolvido, dois treinamentos pilotos realizados para 17 oficiais médicos, e 15
trabalhadores de saúde.

Quénia 7% 80% Política de CM definida, tem como objectivo atingir 80% entre 15 a 49 anos de idade e
(Nyanza province 15.3%) recém nascidos até 2013. Cerca de 300 trabalhadores sociais foram treinados.

Lesoto 23.2% 48% Política de desenvolvimento de CM em progresso. Estratégia de resumo. Precisa de

mobilização de recurso. Os regulamentos não permitem a troca de responsabilidades
para as enfermeiras portanto os regulamentos sobre a mudança de tarefas a serem
revistas e explorar o uso de provedores tradicionais de CM.

Malawi 12% 21% Desenvolvimento de políticas de CM em curso, análise situacional a ser implementada.

Moçambique 16% 60% Nenhuma informação sobre CM disponível

Namíbia 18% 21% Projecto de política de CM submetida ao parlamento incluindo troca de tarefas cirúrgicas para
enfermeiros. É necessária uma análise situacional sobre praticantes de circuncisão tradicionais.
Ruanda 2.8% 15% Realizou-se um estudo de avaliação de serviços de CM. Componente de protocolo
comunitário desenvolvido, política a ser definida depois de análise situacional.
África do Sul 18.1% 35% A análise situacional está em progresso e o projecto de política em revisão.
Suazilândia 26% 8% Análise situacional feita em parte, política a espera de aprovação do conselho de ministros.
Tanzânia 5.7% 70% Estudos de prevalência de HIV em curso, política a ser informada por estudos.

Uganda 6.4% 25% Análise situacional sobre CM foi realizada bem como o Mapeamento de provedores
de serviços de CM. Um modelo de estatística para estimar o custo da CM médica
foi planeado.

Zâmbia 14.3% 13.1% A análise situacional em serviços de saúde prontos a fornecerem CM foi completada.
Um memorando do conselho de ministros foi aprovado e inclui a CM como uma
das estratégias aprovadas de prevenção de HIV. Foi desenvolvido um projecto de
política de CM.
Zimbabué 15.6% 10% A análise situacional sobre CM foi completada e disseminada. Um modelo matemático
para estimar o custo de CM médica foi realizado em 2007.

Fonte: pagina web da WHO/UNAIDS sobre a circuncisão Masculina

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Imagem: Cortesia do FHI
Uma campanha de CM organizada pela Sociedade de Saúde Reprodutiva de Nyanza
Com mudanças de tecnologias, poderá a CM
ser realizada por profissionais de saúde? Será
que vale a pena tentar? E o que podemos
aprender de Malawi, onde a necessidade de
reduzir a infecção do HIV devido ao uso de
uma faca ou lamina durante os ritos de iniciação
de rapazes, aumentou a circuncisão em
estabelecimentos enquanto o aspecto ritual
continuava a ser realizado na comunidade?
Poderão estes ser exemplos de estratégias de
circuncisão masculina que tenham integrado
o estabelecimento social de idade, sexualidade
e masculinidade? E como irão os programas
lidar com a potencial estigmatização de homens
que escolhem não ser circuncidados ou
homens seropositivos que sentem a
necessidade de serem circuncidados por medo
de serem estigmatizados quando a prática
aumentar proporcionalmente?
As complicações também são uma
preocupação, com alguns estudos a mostrarem
complicações em cerca de 85% de homens
circuncidados em estabelecimentos informais
na Turquia comparado com 2% em
estabelecimentos de saude16. No Quénia e na
Nigéria, a percentagem de complicações era
maior, 11% nos estabelecimentos de saude
comparado ao observado no estudo realizado
4 Intercâmbio
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na Turquia17. O espessamento da pele a volta
do anel do pénis e a camada residual da mucosa
coronal que leva tempo a formar é o que faz da
circuncisão masculina eficez18. Porém existem
indicações que alguns homens recém
circuncidados praticam sexo desprotegido antes
da pele endurecer e criar barreira contra a
infecção de HIV.
Mas quão viável economicamente, é a
circuncisão masculina na prevenção de HIV?
Estudos modelos foram realizados em Quénia,
África do Sul, Uganda e África Austral no geral
para examinar o impacto do aumento gradual
da circuncisão masculina para reduzir a
incidência e prevalência de HIV19. Tal estudo no
Botsuana estimou a prevalência de HIV entre
adultos em 25.7% em 2007. Um aumento gradual
de CM poderia possivelmente por em risco
alguns homens recentemente circuncidados ou
não que podem cair no erro de comportamentos
de risco expondo-se ao HIV20.
Alguns países Africanos com altas taxas de
prevalência de HIV adoptaram a circuncisão
masculina como uma estratégia de prevenção
de HIV21. A tabela acima mostra um breve resumo
desses países, e o progresso dos mesmos na
implementação da CM datado a Julho de 2009.
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O futuro da circuncisão masculina como
uma estratégia de prevenção de HIV
Enquanto evidências científicas recentes sobre
o papel da circuncisão masculina na redução
de HIV em países com a epidemia generalizada
são atraentes, é importante reconhecer que o
processo é somente uma das estratégias de
prevenção de HIV22. Para melhor protecção dos
homens e suas parceiras sexuais, deve haver
informação acessível e correcta sobre
circuncisão masculina de forma equitativa, não
discriminatória e segura. Programas sobre a
circuncisão masculina devem abordar os
benefícios e efeitos protectores da prática e
seus riscos. Por último, a CM deve ser integrada
num programa integrado de prevenção de HIV,
sob um quadro legal e regulador que seja
aceitável para acionistas chaves, e que considere
as questões culturais, éticas, de género e de
direitos humanos. 
Priscilla Upasani Matinga
Consultora – de saúde sexual e reprodutiva
Correspondência:
Saúde, Desenvolvimento, Políticas e Práticas
Royal Tropical Institute
Mauristake 63 (1092 AD)
C.Postal 95001, 1090 HÁ Amesterdão
Países Baixos
www.kit.nl
Tel: +31 (0) 205688525
E-mail: p.matinga@kit.nl
1. 1,2 Hassan Hirji, Rodger Charlton e Siddaharth
Sarmah, jmhg Vol.2, N.1, pp.21-0,. Março 2005.
2. Wiswell T.E.Smith F.R, Bass J.W.1985. Diminuição
de incidência de infecções urinárias em crianças
de sexo masculino circuncidadas. Pediatria 1985;
75:901-3; Amir J Dis Child; 140:1092; Moses
S.,Bailey R.C Ronald A.R 1998. Circuncisão
Masculina : Avaliação de riscos e benefícios de
saúde: Infecções de transmissão sexual 74:368-
373;Maden C., Sherman K.J, Beckmann A.M et al.
1993; História de circuncisão, condições médicas,
e actividades sexuais e risco de câncro do pénis.
J natl Inst. Câncer 1993;85:19-24.
3. Hussain L.A., Lehner T. 1995. Investigação comparativa
de células Langerhans e potenciais receptores em
epitelia rectal oral e genito-uninário. Imunologia
85:475-484, Szabo, R&Short, R.2000. Como a
circuncisão masculina protege contra infecção de
HIV. Jornal Médico Britânico, 320,1592-1594.
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Licoés

Circuncisão
masculina para
prevenção de HIV:
lições da experiência
de Quénia

Wycliffe Omondi, chefe de treinamento no Centro de Pesquisa e

Treinamento em UNIM, aconselha a estagiários consoante eles
praticam as técnicas da CM durante um curso de treinamento
sobre CM para prevenção de HIV.
Imagem por Ren Kolka Kathleen Shears

Quando o marido da Christine Owaga começou a ter ideias de “cortar” o casal trabalhando em colaboração com uma ONG local,
conversou sobre o assunto. Durante a sua primeira visita ao Hospital do Distrito de a Sociedade de Saúde Reprodutiva de Nyanza,
Rachuonyo no Quénia Ocidental, o casal descobriu que eles podiam esperar que o e pelo Ministério Queniano de Saúde Pública e
parceiro optasse pela circuncisão. O conselheiro explicou sobre os benefícios da Saneamento e de Serviços Médicos. O CCM
circuncisão masculina (CM) o que acontece durante a operação, a necessidade de também realiza pesquisas e treinamento na
abster-se de relações sexuais até que a ferida esteja sarada e a importância de província de Nyanza no Quénia Ocidental.
continuar a tomar precauções em relação ao HIV depois da circuncisão.
Fotografia: Cortesia da FHI

Três dias depois, o casal voltou ao hospital para
a circuncisão. “Eu queria que o meu marido fizesse
a circuncisão somente para prevenir algumas
doenças de transmissão sexual”, disse Christine.
O marido da Christine é um dos 20,000 homens
que escolheu circuncidar-se como parte de
uma iniciativa por parte do Governo do Quénia
para melhorar o acesso a circuncisão masculina
médica voluntária (CMMV) para prevenção de
HIV. Mais de 80% dos homens no Quénia já
são circuncidados, mas em algumas províncias
as taxas de circuncisão são mais baixas. O
governo espera aumentar o acesso a CM como
parte de um esforço para reduzir pela metade
os níveis de HIV no País até 2012.
O programa de CMMV foi estabelecido depois
de três estudos de referência realizados em
Quénia, África do Sul e Uganda, que mostraram
como a circuncisão reduziu a possibilidade de
contração do HIV a mais de metade.
“Quénia foi um dos primeiros países na África
Subsariana a por em prática esta pesquisa”,
notas do Dr. Mores Loolpapit Saúde Família
Internacional (FHI), que é um gestor sénior do
Consórcio de Circuncisão Masculina (CCM),
um dos parceiros de CMMV do governo. “Com
este programa, temos uma oportunidade de
reduzir o número de novas infecções de HIV
no nosso país e salvar muitas vidas.”
O Consorcio é uma parceria entre FHI, Engender
Health, e a Universidade de Illinois em Chicago.
É financiada por uma doação para FHI pela
Fundação Bill & Melinda Gates. O consórcio Circuncisão masculina realizada sob o auspicio
da Sociedade de Saúde Reprodutiva em Quénia.
apoia a iniciativa nacional do governo de CMMV,

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Uma das primeiras lições foi a necessidade de

Lições aprendidas um diálogo contínuo e proactivo com várias
pessoas que têm participação no programa
- Existe a necessidade para um diálogo contínuo e proactivo com os participantes do programa CMMV, dos líderes locais, membros da
de CMMV. Ouvindo respeitosamente e respondendo as perguntas das pessoas, o programa comunidade, grupos de jovens e mulheres. Um
foi capaz de assegurar aos participantes que o CMMV foi uma intervenção médica e não cultural. encontro fundamental juntou líderes locais e
- Mudar as tarefas de CM para outros provedores para além de oficiais médicos e organizar oficiais do governo, incluindo o primeiro-
as tarefas envolvidas nos procedimentos para reduzir o tempo passado no caso vai resultar ministro, Raila Odinga. Escutando
num volume maior de circuncisão realizadas. respeitosamente pontos de vista diferentes, e
- Criação de uma comissão de organização a nível distrital e identificar oficiais nos serviços
respondendo as perguntas das pessoas, o
para coordenar os serviços de CM e encorajar o direito de propriedade do programa.
programa foi capaz de re-assegurar a muitos
- Introdução de conselheiros dramaticamente aumentou o número de clientes de CMMV
intervenientes que o CMMV é uma intervenção
testados para HIV.
médica e não cultural.

Atingir a demanda de CMMV num sistema que

SERVIÇOS INTEGRADOS
O programa começou em Nyanza, onde
espera-se que o seu impacto seja maior porque
a província tem altos níveis de infecção de
HIV e baixas taxas de CM. Um estudo mostra
que o aumento de taxas de CM para 80% em
Nyanza podia prevenir 900,000 infecções de
HIV em 20 anos.
Sendo que o programa foi lançado no último
mês de Novembro, mais de 500 provedores de
cuidados de saúde foram treinados pela
Sociedade de Saúde Reprodutiva de Nyanza para
fornecer serviços de CM voluntários e seguros
em 124 estabelecimentos de saúde pública. Os
provedores são geralmente treinados em equipas
compostas por um oficial médico ou clínico, um
enfermeiro, um conselheiro, e um oficial de
higiene responsável pelo controlo de infecção.
Para ajudá-los a seguir este conselho, os
pacientes de CM recebem aconselhamento de
prevenção de HIV, e fornecimento de
preservativos. Também são testados em relação
a outras doenças de transmissão sexual e
recebem tratamento se for necessário. Ainda
são encorajados a fazer uso do aconselhamento
de HIV e testes.
LIÇÕES APRENDIDAS ATÉ AO MOMENTO
O programa de CMMV ainda é relativamente novo.
Mas os oficiais do governo e os seus parceiros
implementadores têm aprendido muito sobre a
abordagem de desafios como, oposição cultural,
falta de trabalhadores de saúde, e serviços integrados.
enfrenta problemas crónicos de falta de
trabalhadores de saúde é um desafio contínuo.
Mesmo assim, o programa desenvolveu meios
inovativos para expandir o acesso a serviços, o
que significa providenciar serviços de assistência
social no terreno, nos serviços de saúde que
não têm capacidade de providenciar a CM com
regularidade, enviar equipas móveis de
provedores para oferecer serviços de CMMV em
outros locais e equipas de treinamento de
provedores para partilharem algumas técnicas
clínicas. (imagem: trabalhadores de saúde
participam num aconselhamento sobre CM,
durante um treinamento em Lusaka,
Zâmbia/cortesia da fotoshare).
Imagem: Cortesia do Photoshare

“O programa de treinamento assegura que

essas equipas não sejam somente treinadas
em procedimentos cirúrgicos para CM, mas
que sejam também capacitadas e recebam
informação necessária para fazerem a
circuncisão como parte de um pacote integrado
para serviços de prevenção de HIV”, disse o
Professor Robert C. Bailey, da Universidade
de Illinois em Chicago, que ajudou a criar o
Centro de pesquisa e treinamento UNIM , onde
ocorrem a maioria dos treinamentos de CMMV.

A oferta de serviços integrados é critica porque

a CM diminui - mas não elimina completamente
o risco de HIV; é por essa razão que o pacote
de serviços de CMMV, inclui aconselhamento
que realça a necessidade de tomar precauções
Oficiais de Saúde participam num ensaio de aconselhamento de CM num treino em Lusaka Zâmbia
adicionais contra o HIV.

6 Intercâmbio

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Imagem: Cortesia do Silas Achar/FHI
Joseph Miruka que se decidiu circuncisar-se no ano passado, e a sua mulher são de opinião que casais
devem tomar esta decisão juntos.
CIRCUNCISÃO MASCULINA PARA
PREVENÇÃO DE HIV
“Mudança de tarefas para outros provedores para
além de oficiais médicos e organizar as tarefas
envolvidas no processo para reduzir o tempo que
uma equipa cirúrgica leva num caso vai resultar
num maior número de circuncisões realizadas”,
disse Paul Perchat da Engender Health, que apoia
o trabalho de CMMV no Hospital do distrito de
Rachuonyo, através do projecto de APHIA-II. A
Engender Health está a realizar um estudo de CCM
de provisão de CM por clínicos não médicos.
“Quando as pessoas estão em falta o uso eficiente
de recursos humanos é a solução mais viável.”
A introdução de novas responsabilidades em
facilidades com falta de pessoal, é sempre um
desafio, e a CMMV não é uma excepção. O
programa descobriu que a criação de uma comissão
de organização a nível distrital e a identificação de
oficiais nesses serviços para coordenar serviços
de CM encoraja a tomada de responsabilidade
localmente em relação ao programa e providencia
supervisão de apoio para motivar os gestores e
provedores a integrarem o novo serviço.
Outra lição aprendida foi que a introdução de
aconselhamento pelo provedor aumentou
dramaticamente o número de clientes de CMMV
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[ Circuncisão masculine para prevenção do HIV ]
que fizeram o teste de HIV. Com esta abordagem,
o provedor recomenda a testagem de HIV para
um cliente em vez de esperar que o cliente peça
para fazer o teste. Criação de fortes ligações
para cuidados de HIV e serviços de tratamento
são essenciais para clientes cujos resultados do
teste de HIV sejam positivos.
MULHERES E CIRCUNCISÃO MASCULINA
Conversas como da Christine e do marido antes
dele ser circuncidado são importantes para o
sucesso de CM para prevenção de HIV. É necessário
que as mulheres estejam envolvidas nessas
decisões e no aconselhamento que acompanha a
CM para que os casais possam colaborar e
praticarem sexo seguro pós-circuncisão e evitar
qualquer efeito negativo da circuncisão.
Existe o receio de que a introdução da CM possa
ter consequências indesejadas para as mulheres,
tais como, “ comportamento desinibido”
(envolvendo-se em comportamentos de risco
na crença errada de que a CM torna um individuo
imune ao HIV), coerção sexual, e maiores
dificuldades em negociar sexo seguro.
Ao mesmo tempo, os serviços de CMMV oferecem
oportunidades interessantes para melhorar a
comunicação entre homens e mulheres e fortalecer
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a prevenção de HIV e outros serviços de saúde. O
aconselhamento oferecido a clientes e seus
parceiros, pode encorajar aos parceiros a dialogarem
sobre - e praticarem - sexo seguro. Adicionalmente,
os serviços de CM por tradição levam clientes
masculinos aos serviços de saúde, onde os
conselheiros podem desencorajar comportamentos
de risco e coercivos e promover relacionamentos
mais saudáveis entre homens e mulheres.
PESQUISA PARA MELHORAR SERVIÇOS
O Consorcio de Circuncisão Masculina (CCM)
realiza pesquisas para identificar formas mais
seguras e eficazes de fornecer circuncisão
masculina voluntária e médica como parte de um
pacote completo de serviços de prevenção de HIV.
Estudos de CCM na província Queniana de
Nyanza, estão a avaliar comportamento,
atitudes e crenças sobre a circuncisão
masculina, avaliando o impacto da CM sobre
comportamento sexual de risco e as taxas de
HIV e identificar formas de melhorar a
qualidade de serviços e expandir o acesso a
CMMV. Também estão a determinar como
integrar a CM em serviços de HIV existentes;
avaliando o potencial para provedores de
sectores privados, oficiais clínicos, e
enfermeiros para fornecer serviços de CM de
qualidade e seguro e avaliar a introdução,
actualização e segurança da CM infantil em
serviços de saúde seleccionados.
Os resultados dos estudos vão ajudar na
implementação do programa nacional de CMMV
do Quénia e vão gerar conhecimento que pode
ser aplicado em outros países para expandir o
acesso a CM para prevenção de HIV. 
Kathleen Shears,
Escritora Sénior,
Saúde Familiar Internacional
Correspondência:
4401 Wilson Boulevard
Suite 700
Arlington
VA 22203, USA
Tel: 703-647-1952 (directo)
E-mail: kshears@fhi.org
3-2009 7
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Experiência

Botsuana:
Matando dois
pássaros com
uma só pedra

Um grupo de rapazes Tanzanianos vestidos em trajes tradicionais

supervisionados pelos seus acompanhantes adultos depois da
circuncisão.
Jabulani Sithole Foto: Cortesia da Fotoshare

No seu esforço para reduzir a propagação de HIV, o Ministro de Saúde de Botsuana ONU: “ Estamos ameaçados pela extinção. As
anunciou um plano para circuncidar aproximadamente meio milhão de homens, pessoas estão a morrer em números
fazendo da circuncisão masculina uma arma importante contra HIV e SIDA para assustadores. É uma crise de primeira magnitude.”
além do preservativo, abstinência e fidelidade em relações sexuais.
“A circuncisão masculina
tradicionalmente conhecida
Numa nova campanha contra o SIDA, o governo Austral tem uma prevalência adulta de HIV de
como “bogwera”, era
do Botsuana, que fora severamente afectado 25%, a maior do mundo depois da Suazilândia.
praticada pela maior parte das
pela doença, foi a rádio e televisão para encorajar
tribos em Botsuana como um
os homens a irem a clínicas médicas para se O SIDA roubou pelo menos um dos pais de
ritual de passagem e por
95,000 crianças e diminuiu a esperança de vida
motivos de higiene.”
O relatório recentemente a nascença de 65 anos em 1990-1995 para
publicado, Impacto de menos de 40 anos em 200-2005. A perda de O Botsuana tornou-se no primeiro país Africano a
Pesquisa do Botsuana 2008 adultos produtivos tem uma implicação criar acesso universal a medicamentos de HIV.
(BAIS) III indicou um aumento económica séria nas famílias que são puxadas Embora o sucesso do programa tenha feito do
nas taxas de prevalência de para a pobreza devido a contas médicas por Botsuana um exemplo para outros países Africanos,
17.1% para 17.6% no grupo pagar, relacionadas ao SIDA, perda de este está longe de vencer a guerra contra o SIDA,
etário de 15-49 anos, uma das rendimentos e funerais. O resultado económico e deve encontrar novos métodos de paralizar o HIV.
maiores taxas do mundo. foi reduzido pela perda de trabalhadores e
habilidades, sendo a agricultura e mineração A Agência Nacional de Coordenação de SIDA
circuncidarem. Em 2007, cerca de 300,000 entre os sectores mais afectados. (NACA) foi formada em 1999 para mobilizar e
pessoas viviam com HIV. Com uma população coordenar uma resposta nacional multi-sectorial
abaixo de dois milhões, a epidemia atingiu Em Junho de 2001, o então presidente do ao HIV e SIDA. NACA trabalha sob o Conselho
proporções alarmantes1. Este país da África Botsuana, Festus Mogae disse a assembleia da Nacional do SIDA, dirigida pelo presidente com

8 Intercâmbio

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representantes de vários sectores. Em 2001, o
Governo iniciou uma avaliação rápida da
viabilidade do fornecimento de medicamentos
anti-retrovirais através do sector público, e até
o final de 2002 quase todos que precisavam
estavam a tomar a medicação2.
Os líderes tradicionais são da
opinião que as intervenções
deviam ser acompanhadas pelas
escolas e serem frequentadas por
principiantes durante a sua estadia
de três semanas na floresta.
Tradicionalmente, os candidatos
deviam caçar animais pequenos
como parte da cerimónia.
Num país onde a “circuncisão masculina é no
geral aceite”, de acordo com o estudo
entitulado: Circuncisão Masculina: Uma
estratégia aceitável para prevenção de HIV em
Botsuana, os homens são encorajados a
dirigirem se as clínicas para circuncisão sob
cuidado de provedores clínicos treinados.
O relatório recentemente publicado, Impacto de
Pesquisa de Botsuana 2008 (BAIS) III indicou
um aumento nas taxas de prevalência de 17.1%
para 17.6% no grupo etário dos 15-49 anos de
idade, uma das maiores taxas do mundo.
A CM vai custar ao Botsuana cerca de USD 49
Milhões. De acordo com dois Institutos Nacionais
de Saúde, estudos realizados em Quénia e Uganda
e publicados no jornal, The Lancet em 2007, a
CM rotineira pode reduzir o risco de infecção de
HIV nos homens nas relações heterossexuais em
65%. Os resultados dos estudos foram
semelhantes a um outro realizado na África do
Sul em 2005. A Organização Mundial da Saúde
e a ONUSIDA, desde então recomendaram o
procedimento como forma de reduzir a
transmissão de HIV nas relações heterossexuais3.
A circuncisão Masculina tradicionalmente
conhecida como “bogwera”, já foi praticada por
muitas tribos em Botsuana como um ritual de
passagem e por motivos de higiene. Era também
vista como protecção contra infecções no
ambiente quente e arenoso do deserto. A prática
definiu o homem, e um homem não circuncidado,
não se podia casar, nem participar e falar em
reuniões tradicionais (Kgothla), ou mesmo sentar-
se com outros homens na fogueira.
Composite
C M Y CM
A cerimónia de circucisão-iniciação durava um
mês e ensinava aos jovens e rapazes as
tradições, os valores, e como os homens
deviam interagir com as mulheres. Porém a
circuncisão foi abandonada nos séculos 19 e
20 porque os missionários do Ocidente
consideravam o uso de “rathipana” ou “Pai da
Pequena Faca”, como anti - higiénico.
Em 1975, o chefe de paramount Kosi Linchwe
II da tribo de Bakgatla re-implementou a CM
em Mochudi como um ritual de passagem. A
bogwera re-implementada não incluía a
rathipana e os jovens e rapazes eram
circuncidados no hospital.
O Dr. Poloko Kebaabetswe, que pesquisou
sobre a CM, comentou que “poucas tribos
ainda a praticam… Estas incluem, os Bakgatla,
os Balete e alguns Babirwa”.
Lori Bollinger e colegas dizem no Jornal da
Sociedade Internacional de SIDA, que
aumentando a CM para pelo menos 80% de
cobertura até 2012 pode evitar
aproximadamente 70,000 infecções, até 2025
no mesmo período. Isto poderia ser alcançado
a um custo aproximado de $ 47 milhões, por
um custo médio por infecção evitada de $6894.
Os líderes tradicionais são da opinião que as
intervenções deviam ser acompanhadas por
Um enfermeiro conselheiro dá instruções sobre alimentação apropriada a paciente depois diagnosticadono
UNUM Clinic em Kisumu, Quénia.
MY CY CMY K
escolas a serem frequentadas por iniciantes
durante a sua estadia de 3 semanas na floresta.
Tradicionalmente, os candidatos deviam caçar
pequenos animais como parte da cerimónia.
Porém, para os candidatos de bogwera de 2009,
os seus chefes não conseguiram assegurar
permissão de caça do Ministro do Ambiente,
Fauna Bravia e Turismo.
Peritos de culturas, questionam a circuncisão de
menores de 10 anos de idade. O governo quer todas
as mães de rapazes recém nascidos aconselhadas
sobre os benefícios a saúde da circuncisão.
A circuncisão de bebes rapazes é vista como
um fenómeno Ocidental que não aprecia bogwera
e o seu ênfase nas escolas de iniciação que
inculcam normas e valores específicos aos
A cerimónia de circuncisão -
iniciação de um mês ensinava
aos jovens e rapazes
tradições, valores, e como um
homem deve relacionar-se
com uma mulher.
jovens. Mas os trabalhadores de saúde de HIV
e SIDA advocam preocupação sobre a promoção
da circuncisão como um instrumento preventivo
sem o uso de preservativos. Eles temem que os
homens se entreguem a comportamentos sexuais
de risco por acreditarem que a circuncisão os
Imagem: Cortesia do Dr Robert C. Bailey
3-2009 9
Exchange3_2009 11/18/09 3:20 PM Page 10
Imagem: Cortesia do Dr Robert C. Bailey
Aplicação da anesthesia antes da circuncisão
fez imunes ao HIV. Teme-se que a circuncisão
poderá complicar os modelos de transmissão
em Botsuana onde altas taxas de prevalência
são atiçadas por redes sexuais complexas.
O grau de preparação dos sistemas de saúde
para lidar com a circuncisão em massa é outro
assunto. É necessário que haja pelo menos um
anestesista e um cirurgião. A Sra. Janet
Mwambona, a coordenadora do Projecto de CM
com o Ministerio da Saúde, diz, “Todos os
hospitais primários e distritais estão de momento
a registar clientes e a realizar os procedimentos”.
Cerca de 50 provedores de cuidados de saúde,
incluindo 27 doutores, foram treinados em
circuncisão cirúrgica.
Peritos de culturas,
questionam a circuncisão de
menores de 10 anos de
idade. O governo quer todas
as mães de rapazes recém
nascidos aconselhadas sobre
os benefícios a saúde da
circuncisão.
O Dr. Kebaabetswe e colegas notaram a grande
aceitação da CM em Botsuana. “Apesar da
maioria dos homens em Botsuana não serem
circuncidados, 68% dos participantes do nosso
estudo responderam que eles definitivamente
10 Intercâmbio
Composite
C M Y CM MY
ou provavelmente iriam circuncidar uma
criança do sexo masculino se o serviço fosse
grátis no hospital.”
A circuncisão, está também
relacionada ao aumento da
protecção contra o vírus de
papilloma humana, vírus
do herpes, sífilis, e
chancroid.
A maioria dos que responderam citou a prevenção
de doenças de transmissão sexual, incluindo
HIV, como razões para favorecerem a circuncisão.
Depois de uma sessão de informação sobre a
CM, um número ainda maior de participantes
disse que eles definitivamente ou provavelmente
iriam circuncidar uma criança do sexo masculino,
com um número maior de mulheres a dizer que
preferiam um parceiro circuncidado. Mais
educação sobre os benefícios e riscos da CM
só pode aumentar a sua aceitação, de acordo
com o estudo de Kebaabetswe.
A circuncisão também está relacionada ao
aumento da protecção contra o vírus da papilloma
humana, vírus do herpes, sífilis, e chancroid.
Mas a evidência mais convincente ainda é a
prevenção de HIV, conforme argumenta Roger
Shapiro, um pesquisador da escola de Saúde
CY CMY K
Pública de Harvard, que está a fazer um estudo
piloto sobre o programa de circuncisão infantil
em Botsuana: “A circuncisão não é uma nova
descoberta científica, mas funciona. É a única
intervenção médica comprovada que
complementa o uso do preservativo e melhora
a protecção. Se nós tivéssemos este nível de
informação para uma vacina ou um microbicida,
podem apostar que haveria uma pressão em
massa para um aumento imediato”5.
O estudo também descobriu que o estado de
circuncisão não diferiu por virtude da localização
ou etnicidade, apesar de algumas aldeias (por
exemplo Mochudi, Ramotswa) terem re-
implementado a prática de circuncisão em
rapazes adolescentes nos anos 70 e 80.
Em contextos da África Subsariana com uma
prevalência de HIV alta ou moderada, a CM em
adultos tende a ser uma estratégia de prevenção
de HIV economicamente viável, mesmo quando
tem uma cobertura baixa sendo que gera grandes
redes de poupança depois do ajuste na retenção
de custos médicos para HIV.6 Para além de
reduzir as infecções de HIV, a CM pode ser
recomendada como uma tradição local,
“bogwera”, com os benefícios supracitados.
Botsuana, com uma das taxas de infecção mais
altas do mundo, a circuncisão masculina assemelha-
se a matar dois pássaros com uma pedrada. 
Jabulani Sithole
Universidade de Botswana
Correspondência:
Universidade de Botswana
C.Postal privada 0022
Gaborone
Botswana
E-mail: jabulanis@yahoo.com
1, 2, 6: http://www.avert.org/aidsbotswana.htm
3. http://www.kaisernetwork.org/daily_reports/rep_
index.cfm?DR=47626
4. Lori A Bollinger, John Stover, Godfrey Musuka, Boga
Fidzani, Themba Moeti, Lesego Busang. O custo e
impacto de circuncisão masculina sobre HIV/SIDA em
Botswana. Jornal da Sociedade Internacional de SIDA
2009,12:7 (27 de Maio 2009)
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C M Y CM MY CY CMY K

Enfoque Regional

Perspectivas
Da America
Latina:
Questões de
Direitos
Humanos na
circuncisão
infantil

Um mural na sala de espera no centro de Treinamento e Pesquisa em Kisumu, em Quénia.

Foto por, Silas Achar/FHI Eliezer F. Wangulu

A circuncisão masculina é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, com circuncidados). Um estudo mais recente,
cerca de 30 a 35% de homens em todo mundo circuncidados na infância ou idade também entre parceiros num estudo de câncro
adulta. As razões para a prática são higiénicas, e religiosas e a prevalência da cervical, descobriu uma prevalência de 11%
operação é geograficamente dependente de práticas culturais das populações locais1. na Colômbia e Brasil4.

Como foi anteriormente reportado nesta edição,
foram realizadas várias experiências de larga
escala para averiguar se a CM efectivamente
oferece alguma protecção contra a infecção
de HIV. Com a pandemia de HIV actualmente
a afectar 40 milhões de pessoas em todo
mundo e o uso do preservativo ainda limitado,
a CM tornou-se uma importante área de
pesquisa de prevenção2.
Existe pouca informação sobre determinantes
de CM na América do Sul e Central, onde a
prática é pouco comum. A circuncisão era
tradicionalmente praticada nas civilizações Aztec
e Maia mas desapareceu depois da conquista
Europeia3. Relatórios desde o século 17 ao
século 19, mostram que a CM era praticada
nas Caraíbas por Judeus e Africanos que Uma tiragem aleatória de 300 homens a pedirem
trabalhavam para eles. certificação de saúde de rotina anual ou pré-
emprego, dos bairros pobres no contexto
A circuncisão era socioeconómico de Lima, Peru, observaram
tradicionalmente que 6% eram circuncidados, e uma pesquisa
praticada nas recente multi-nacional não encontrou nem um
civilizações Aztec e País na América Central ou do Sul com uma
Maia, mas desapareceu prevalência de circuncisão acima de 20%.
depois da conquista
Europeia. Protecção e Promoção de Direitos Humanos
Os estados comprometeram-se a aumentar a
Um estudo de parceiros masculinos de disponibilidade de bens relacionados com HIV,
mulheres num estudo de controlo de câncro serviços e informação como definido na
cervical na Colômbia, Costa Rica, México e Declaração de Compromisso sobre HIV/SIDA
Panamá descobriu, após exame genital, que (2001) e a Declaração Política sobre HIV/SIDA
11% dos homens haviam sido circuncidados (2006) (Nações Unidas, 2001; Nações Unidas,
(embora 25% tenham declarado serem 2006). Esses compromissos e o seu

3-2009 11

Composite
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cumprimento podem ser vistos como parte de
obrigações de direitos humanos de Estados
para os seus cidadãos em relação a saúde,
não descriminação, e os benefícios de
progresso científico.
Devido ao facto de CM reduzir o risco de um
homem contrair HIV através de relações sexuais
Penís-Vagina, a mesma fornece uma
oportunidade de reforçar esforços para
Em casais onde o homem
havia tido seis ou mais
parceiras, o risco da mulher
de contrair câncro cervical era
mais do que o dobro se o
homem não fosse
circuncidado.
prevenção de HIV, e assim promover direitos
humanos. Uma abordagem baseada nos
direitos humanos para expanção ou introdução
dos serviços de CM, carece de medidas para
assegurar que o procedimento seja feito com
segurança, com informação e permissão, e
sem discriminação5.
Numa perspectiva de saúde pública e direitos
humanos, é tambem necessário que os governos
implementem programas de CM num quadro
Imagem: Cortesia do Sam Kunin
É aconselhável aplicar uma mola “gomco” que leva à remoção de bastante pele durante o procedimento
12 Intercâmbio
Composite
C M Y CM MY
completo de prevenção de HIV. Ista irá assegurar
que a “compensação de risco” (i.e. aumento de
comportamento de risco originado pela percepção
de risco reduzido) não subestime os efeitos
protectores parciais de circuncisão para homens.
Risco de câncro cervical em mulheres
Uma equipa de pesquisa do grupo de pesquisa
do Centro-Múltiplo de Câncro Cervical da Agência
Internacional de Pesquisa sobre o Câncro
descobriu que o risco de câncro é menor em
mulheres com parceiros circuncidados. O estudo
recolheu informação de 1,913 casais registados
num de sete estudos de controlo de carcinoma
cervical em situ e câncro cervical no Brasil,
Colômbia, Filipinas, Espanha, e Tailândia. Destes
casais, observou-se que 977 mulheres tinham
câncro cervical e 1543 homens não eram
circuncidados (81%).
Nos casais onde o homem havia tido seis ou
mais parceiras, o risco da mulher de contrair
câncro cervical era mais do que o dobro se o
homem não fosse circuncidado. Também foi
observado que os homens circuncidados tinham
um risco menor de contrair infecções do vírus
de pénis papilloma humano6.
Em 1993-95, um estudo multi-centro foi realizado
para avaliar factores associados a transmissão
de HIV-1 de homens para mulheres no Rio de
CY CMY K
Janeiro, Brasil, com a não circuncisão masculina
sublinhada como sendo um possível factor de
risco. Os resultados indicaram que 377 homens
fizeram exames médicos para circuncisão. A
taxa de mulheres infectadas por HIV era de 50%
e 47% entre homens circuncidados e não
circuncidados respectivamente7.
Os autores descobriram que os seguintes
factores estavam independentemente
relacionados a transmissão de HIV-1: sexo anal;
uso de preservativo durante uma relação vaginal
algumas vezes/raramente ou nunca comparado
Nos Estados Unidos, também
existe um grupo de médicos
conhecido como Médicos
Contra a Circuncisão. Este grupo
acredita que a não circuncisão
terapêutica de crianças falha nos
cinco testes de beneficência,
conduta, proporcionalidade,
autonomia, e justiça.
com sempre; frequência de contactos sexuais
no ano antes das entrevistas; uso de
contraceptivo oral; sangramento vaginal pós-
coito, e uma forte evidência com uma interacção
historial de DTS.
A circuncisão não é necessária de ponto de
vista médico?
Alguns médicos nos Estados Unidos não
acreditam que existam benefícios médicos ou
profiláticos da circuncisão. Porém, evidências
médicas, não apoiam esta declaração. Alguns
membros das sociedades profissionais
Americanas incluindo pediatras, médicos de
famílias, e obstetricistas e ginecologistas
mantêm o ponto de vista de que a circuncisão
não é necessária de um ponto de vista medico.
Eles não recomendam a circuncisão,
acrescentando que deveria ser um processo
voluntário. Os supostos benefícios, dizem eles,
não excedem os riscos conhecidos. Os médicos
que se opõem a circuncisão dizem que a
mesma não deveria ser praticada sem uma
indicação médica específica.
Nos Estados Unidos, também existe um grupo
de médicos conhecidos como, Médicos Contra
a Circuncisão. Este grupo acredita que a não
circuncisão terapêutica de crianças falha nos
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Imagem: Cortesia do Sam Kunin
A criança está deitada numa tábua almofadada envolto numa toalha e as mãos não estão restringidas.
Antes da injecção as crianças chupam uma solução de glicose
cinco testes de beneficência, conduta,
proporcionalidade, autonomia, e justiça. De
acordo com esses médicos, a circuncisão de
recém-nascidos, falha no teste de beneficência
por não ter benefícios médicos e falha no teste
de conduta por virtude dos riscos graves,
complicações e ferimentos associados.
Os serviços de Circuncisão
Masculina deviam ser
acessíveis a todos os homens,
começando nas zonas com
alta prevalência de HIV
expandindo progressivamente
para outras zonas. Ainda, o
acesso a CM não devia ser
discriminatório e o
procedimento devia ser
integrado num programa
completo de prevenção de HIV.
De acordo com a declaração preparada por
Jorge Hill, Secretario Executivo de Médicos
Contra a Circuncisão, o grupo dos EU alerta
que os riscos e complicações da circuncisão
de recém nascidos excedem qualquer benefício
imaginável. O prepúcio, que tem funções
protectoras, sensoriais e sexuais, é extirpado
Composite
C M Y CM MY
[ Circuncisão masculine para prevenção do HIV ]
durante a circuncisão. A dobra interior do
prepúcio é uma membrana mucosa concebida
para manter humidade, para que a glande se
mantenha macia, húmida e sensível. O
prepúcio tem glândulas que produzem uma
humidade natural e lubrificante que mantém
o pénis limpo e lubrificado8.
QUESTÃO DE DIREITOS HUMANOS
O grupo argumenta ainda que a circuncisão falha
em todos os testes de intervenção cirúrgica em
crianças e viola os direitos humanos para a
segurança do indivíduo, expondo-o a um tratamento
cruel e degradante, e o direito a protecção contra
práticas tradicionais prejudiciais a saúde das
crianças. O código ético médico exige respeito
pelos direitos humanos do paciente9.
A posição tomada por alguns desses médicos
contradiz a evidência científica que provou que
a circuncisão tem benefícios importantes para
os homens que escolhem ser circuncidados.
Como foi indicado anteriormente nesta
publicação, A OMS e a ONUSIDA, as duas
agências líderes das Nações Unidas que lideram
a luta contra o HIV e SIDA, recomendaram a CM
como uma estratégia para prevenir HIV entre
outras medidas. Para melhor protecção dos
homens e suas parceiras sexuais, os países que
introduzem ou expandem serviços de circuncisão
masculina devem assegurar que informação
correcta seja acessível a todos, no que diz
CY CMY K
respeito ao efeito parcial protector para os
homens da CM, e os riscos e benefícios
associados com o procedimento. Os serviços
de circuncisão masculina deviam ser acessíveis
a todos homens, começando em áreas com alta
prevalência de HIV e progressivamente
expandindo para outras áreas. O acesso a CM
não deve ser discriminatório e o procedimento
O prepúcio, que tem
funções protectoras,
sensoriais e sexuais, é
extirpado durante a
circuncisão.
deve ser integrado num programa de prevenção
de HIV mais completo10. Isto vai capacitar aos
homens e suas famílias a fazerem escolhas
informadas sobre se se deveriam submeter ao
procedimento ou não. 
Eliezer F. Wangulu
Director Geral
Intercâmbio sobre o HIV e SIDA,
Sexualidade e Género
Correspondência:
Kit de informação & Serviços de Biblioteca
Royal Tropical Institute
Tel. +31(0) 20 5688428
M +31 (0) 681753626
e.wangulu@kit.nl
Mauritskade 63 (1092 AD)
C.Postal 95001, 1090 HA Amesterdão
Países Baixos
http//www.kit.nl
1,2. Casa de legalização da vacina de SIDA: http://aidsvaccine
clearinghouse.org/MC/index.html#in_depth
3,4. Circuncisão Masculina: Tendências globais e
determinantes de prevalência, segurança e aceitação.
OMS
5. Secretariado da ONUSIDA e o Projecto Lei de SIDA,
África do Sul. 2007. Guia informado de programa de
prevenção de HIV, segurança e Voluntário, para
tomadores de decisão sobre recursos humanos,
considerações éticas e legais.
3-2009 13
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Informando a Practica

Imagem: Cortesia do Sam Kunin

Religião, cultura
e o corte dos
Homens na Ásia

Realização da incisão dorsal, criando uma separação das camadas

Dr Rajesh Gopal internas e externas

A Circuncisão Masculina é comum na Ásia, com maior prevalência verificada em 8 de HIV era baixa em países como Paquistão,
dos 27 países da Ásia do Sul e Sudoeste e Ilhas do Pacífico. Bangladês, Indonésia, Bangladês, Indonésia e Filipinas onde a maioria
Paquistão, e Filipinas tem o maior número de homens circuncidados, estimado em dos homens era circuncidado.
120 milhões. Nesses países, a circuncisão é feita principalmente por razões religiosas
Em comparação, muitos dos países não-
e culturais com excepção da República da Coreia e Filipinas onde a circuncisão é
circuncidados da África Oriental e Austral, têm
rotina e generalizada e sem nenhuma ligação a religião.
as taxas mais elevadas do mundo. Exemplos
similares existem no Sul e Sudeste da Ásia2.
Os modelos de circuncisão na Coreia Na Malásia, a CM também é muito comum,
mudaram dramaticamente durante o provavelmente devido a influência da maioria da
século 20. Aumentando quase do 0 em população que é muçulmana. A circuncisão O prepúcio é enriquecido com células alvo de
1945 para mais de 90% de momento. A masculina é rara na vizinha Tailândia, com HIV-1
razão para a prevalência quase universal excepção da região sul onde a população é Pesquisas indicam que os homens circuncidados
da CM nas Filipinas é menos clara, mas predominantemente muçulmana. têm um menor risco de infecção do virus do HIV-
é antiga e não ligada a religião. Existe 1 em relação aos homens não circuncidados.
pouca informação sobre idade na Anindita Ramaswamy, escrevendo para o Descobertas laboratoriais mostram que o prepúcio
circuncisão, mas um estudo revelou que boletim informativo de Manila, diz que em é enriquecido com células alvo de HIV-1. Num
42% de rapazes eram circuncidados com meados de 2007, na região sul e sudeste da estudo de prospecção de 2,298 homens não
menos de 10 anos de idade, 52% entre Ásia, países como Papua Nova Guine, Cambodia infectados com HIV, que frequentam clínicas de
10-14 anos de idade e 5% entre 15-18 e Tailândia tinham taxas elevadas de prevalência doenças de transmissão sexual na Índia, os
anos de idade1. de HIV e baixa de CM enquanto a prevalência pesquisadores notaram que a circuncisão fora
fortemente protectora contra a infecção de HIV-
1 mas não notaram nenhum efeito protectivo
Lições aprendidas contra o herpes tipo 2, sífilis, ou gonorreia3.

- A CM esta fortemente associada com baixas taxas de câncro cervical e menos casos de Nas descobertas dos seus estudos entitulado
HIV entre parceiros em que e contacto heterosexual e o modo primário de transmissão Circuncisão Masculina, religião, e doenças
de HIV, independente da religião. infecciosas: Uma análise ecológica de 118
- As ferramentas actuais de prevenção de HIV- abstinência, uso de preservativo, diagnóstico países em desenvolvimento, o pesquisador P.K
e tratamento antecipado de DTS e testagem de HIV – todos têm as suas limitações. Drain e colegas descobriram que a CM estava
- O papel da mudança social de comunicação e treinamento de capacitação apropriada fortemente associada a baixas taxas de câncro
são vitais numa intervenção como a CM a abordar questões ambientais e sociais através cervical e de HIV nos países em que o contacto
do desenvolvimento e comunicação de mensagens chaves. heterossexual é a principal via de transmissão
de HIV, independentemente da religião.

14 Intercâmbio

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Imagem: Cortesia do Sam Kunin
A agulha é injectada devagar e depois retirada para criar uma injecção triangular
com a sua base na junção das camadas internas e externas.
Argumentam que enquanto o HIV e câncro
cervical sofrem impacto por um conjunto de
influências complexas, biológicas, sociais e
de saúde pública, a CM parece desempenhar
um papel prominente na diminuição de
transmissão de certas DTS.
Eles recomendaram que embora a CM não deva
substituir outras estratégias de prevenção de
HIV e DTS, a comunidade médica internacional
de saúde pública, deve considerar as
implicações e practicalidade de integração de
serviços seguros e voluntários de circuncisão
masculina nos programas de prevenção
existentes, particularmente em países com
baixa prevalência de CM e alta prevalência de
HIV transmitido sexualmente.
Os instrumentos actuais de prevenção de HIV-
abstinência, uso de preservativo, diagnóstico
antecipado e tratamento de DTS e testagem de
HIV- todos têm as suas limitações. O tratamento
anti-retroviral não está disponível a milhões de
pessoas infectadas que precisam, e a vacina
ainda não é uma realidade. Existe assim a
necessidade de criar uma estratégia eficiente
baseada em evidência disponível incluindo novas
intervencões tecnológicas de prevenção tais
como a CM no Sul e Sudeste da Ásia.
A posição da OMS e ONUSIDA sobre a
circuncisão de adultos
Estão disponíveis evidências científicas que
ligam a prevenção de HIV a CM. Estudos
clínicos aleatórios recentes no Quénia, África
Composite
C M Y CM MY
Puxando a camada interna correctamente coloca a base do sino no sulco
coronal.
do Sul e Uganda mostraram 51-60% de
redução no risco de contração de HIV nos
homens heterossexuais circuncidados. É
encorajador notar que a circuncisão de adultos
como meio preventivo do HIV em homens
heterossexuais é recomendado pela OMS e
ONUSIDA em países onde a incidência de HIV
é alta e o modo de transmissão de HIV é
primariamente heterossexual.
Nos resultados das pesquisas sobre a aceitação
de CM para prevenção de HIV entre grupos de
risco, os pesquisadores H.V Tieu e outros
declaram que o papel da comunicação de
mudança social e treinamento de capacitação
apropriados devem ser realçados numa
intervenção como CM, abordando questões
ambientais e sociais através do desenvolvimento
e comunicação de mensagens chaves. Isto vai
além de uma intervenção biomédica pois está
entrelaçada com aspectos culturais, sociais,
religiosos éticos e legais. É necessário assegurar
em bom tempo, intervenções estratégicas
cuidadosamente desenhadas para aumentar o
acesso a serviços de circuncisão para população
de risco identificada / reconhecida5.
Implicações para o futuro
De acordo com o Advocates for Youth, peritos
em saúde pública antecipam uma subida na
procura de CM. A OMS e ONUSIDA afirmam
que o maior impacto à saúde pública poderá
ser realizado em areas onde a prevalência de
HIV na população excede 15%, onde a epidemia
é principalmente transmitida heterossexualmente,
CY CMY K
Imagem: Cortesia do Sam Kunin
e onde mais de 80% de homens não são
circuncisados6. As duas agências das NU
recomendaram que os países deviam considerar
um aumento de acesso de serviços de CM e dar
prioridade a adolescentes, jovens, e (conforme
indicado pela epidemiologia local e outras
considerações) homens mais velhos em risco
de contracção do HIV. 
Dr. Rajesh Gopal
Director Adjunto
Sociedade de Controlo de SIDA do
Estado de Gujarat
Correspondência:
0/1 Quarteirão, Novo complexo do Hospital
Mental
Meghaninagar, Ahmedabad
Gujarat, Índia.
Telefone: +079-22680211
E-mail: dr_rajeshg@yahoo.com
1. Circuncisão Masculina: Tendências globais e
determinantes de prevalência, segurança e aceitação.
OMS.2007.
2. Circuncisão Masculina uma vacina vs HIV, Quarta-feira,
25 de Julho de 2007. Boletim de Manila.
3. Reynolds, S.J. et al. Circuncisão Masculina e o risco de
HIV-1 e outras doenças de transmissão sexual na Índia.
http://malecircumcision.org/publications/documents/U
N_Information_Package_MC_GlobalPrevalence.pdf
3-2009 15
Exchange3_2009 11/18/09 3:20 PM Page 16
Referencias e Recursos
Caixa de ferramentas de análise de situação de
Circuncisão Masculina. OMS.2009.
Esta análise de situação tem como
objectivo informar sobre uma melhor
escolha de intervenção. De modo a
decidir se, e como aumentar o nível de
CM segura, é importante compreender
os determinantes e escala de práticas
de CM correntes nos países, avaliar a capacidade de
realização do procedimento em várias clínicas e a
capacidade de cobrir as lacunas e determinar o desejo
das populações de apoiar e juntarem-se a pesquisa.
O ficheiro em PDF pode ser visto no site:
http:/www.who.int/hiv/pub/malecircuncision/mc_situati
on_analysistool.pdf
Guia operacional para aumento
proporcional de serviços de circuncisão
masculina para serviços de prevenção
de HIV. OMS e ONUSIDA.2009.
PDF: http:/www.who.int/hiv/pub/male
circuncision/who_hiv_mc_opquide.pdf
Este documento pode ser usado em países ou regiões
em várias fases de aumento gradual, a partir da
consideração sobre como aumentar proporcionalmente
e estar no processo de o fazer. Tem como objectivo
providenciar orientação operacional e programática para
os decisores, gestores de programas e agências de apoio
técnico e ainda providenciar orientação útil aos fundadores.
É relevante para o aumento gradual de programas tanto
públicos como do sector privado.
Caixa de ferramentas de avaliação
de circuncisão masculina: uma
caixa de ferramentas para avaliar
a qualidade e segurança de
serviços. OMS.2009.
Esta caixa de ferramentas foi desenvolvida para apoiar os
gestores de serviços e o pessoal e avaliar a qualidade dos
seus serviços. Pode ser usado por gestores de programas
e serviços para orientarem a preparação de serviços e
melhorar o presente serviço. A caixa de ferramentas inclui
um instrumento indicador de resultados (Excel, 47 kb) no
qual os usuários podem introduzir os resultados da avaliação
e medir o progresso para alcançar padrões. A caixa de
ferramentas também pode ser usada por avaliadores externos
para certificar ou acreditar serviços.
A versão em PDF pode ser encontrada no:
http:/www.who.int/hiv/pub/malecircuncision/who_hiv_q
_assessment.pdf
Guia de comunicação de circuncisão
masculina e prevenção de HIV na
África Austral e Oriental.
ONUSIDA e Hopkins saúde e educação
na África do Sul. 2008.
O guião fornece um quadro de comunicação para apoiar
o programa de CM na África Austral e Oriental e oferece
orientação para advocacia de CM. Dá ênfase a abordagens
de comunicação, e destaca menssagens chaves para
advocacia, e propõe oito passos para comunicação eficaz.
Uma versão em PDF pode ser encontrada no site:
Http:/data.unaids.org/pub/Manual/2008/20080515_mc
_hivprevention_eastern_sourthern_africa_en.pdf
Todos os recursos são acessíveis através do nosso endereço web: http://www.exchange-magazine.info
16 Intercâmbio
Composite
C M Y CM MY
Política de circuncisão masculina, práticas e
serviços na Província do Cabo Oriental da África do
Sul: Estudo. OMS.2008.
O presente Estudo comissionado pelo departamento de
Pesquisa e Saúde Reprodutiva da OMS lida come práticas
e políticas reguladoras de CM na província do Cabo na
África do Sul. O estudo da circuncisão é uma das
questões mais disputadas na antropologia
contemporânea, levantando questões de direitos
humanos, igualdade de género, integridade cultural,
modernização e relativismo moral. Os rituais da
circuncisão masculina estão
simbolicamente saturados: a
valorização da virilidade masculina, a
promulgação performativa da
separação entre homens e mulheres,
preparação para o casamento e
sexualidade adulta e o amadurecimento
dos rapazes para a guerra.
PDF: http:/malecircuncision.org/públications/
documents/South_Africa_MC-
case_study_May_2008_002.pdf
Guia de seguro de qualidade para Circuncisão
masculina: O guia para melhorar a segurança e
qualidade de serviços. OMS.2008.
PDF: Este guia foi desenvolvido para
assistir o programa nacional e distrital
e gestores de serviços de saúde e
provedores para estabelecer e
implementar serviços de CM que
alcancem um nível internacional de
segurança e qualidade.
A mesma fornece informação com objectivo de ajudar a
cumprir tarefas e responsabilidades na organização de
serviços de CM que sejam seguros e eficazes. Pode ser
usado para apoiar o estabelecimento de serviços em
várias circunstâncias, ex: centros de saúde, hospitais,
unidades móveis, locais temporários ou quando um centro
de excelência esta em fase de criação.
Circuncisão masculina segura, voluntária e
informada e guia de programa integrado de
prevenção de HIV para decisores sobre direitos
humanos, e considerações éticas e legais.
Secretariado da ONUSIDA e o Projecto de lei sobre
SIDA, África do Sul. 2007.
Pelo mundo fora a prevalência de
HIV é menor em populações que
praticam a CM do que em
populações onde a maioria dos
homens não é circuncidado. Isto
tem sido observado ao longo dos
anos e existe agora confirmação
através de três experiências aleatórias controladas. As
experiências mostraram que a CM reduz em 60% a
transmissão de HIV das mulheres para homens
circuncidados. Os resultados levaram a conclusão que
a CM é uma medida eficez de redução de riscos para
homens, e deveria ser usada juntamente com outras
estratégias conhecidas para prevenção de infecção de
HIV adquirida heterossexualmente em homens.
CY CMY K
Circuncisão Masculina e prevenção de HIV:
Direcções para pesquisa futura. Conselho
populacional. 2000.
PDF: http//www.popcouncil.org/pdfs/circumcision.pdf
O relatório apresenta as conclusoes de um encontro
de pesquisadores internacionais, organizado pelo
projecto Horizons, para explorar as implicações
programáticas e de pesquisa da associação entre CM
e a prevenção de HIV. A maioria dos estudos sobre
CM e infecção de HIV foram realizados em África, e
a discussão teve grande enfoque neste continente.
Porém as conclusões e recomendações deste encontro
podem ser relevantes para outros lugares do mundo
onde a epidemia de HIV continua a expandir-se e onde
a transmissão heterossexual é a maior causa.
sobre HIV/SIDA, sexualidade e género
é uma publicação do Royal Tropical Institute (KIT) em
colaboração com o serviço de disseminação e
informação de HIV e SIDA da África Austral (SAfAIDS)
em Pretoria, África do Sul. O apoio financeiro para
produção desta revista foi concedido pelo Ministério
dos Negócios Estrangeiros Holandês.
A subscrição para a edição imprensa custa 30 euros
por ano (4 edições): enquanto que a subscrição para
a edição online é grátis. As cobranças podem ser
prescindidas para ONGs de nível local e nacional,
serviços de cuidados de saúde e bibliotecas em países
com poucos recursos financeiros. Veja o nosso site
na internet para mais informação sobre a subscrição.
Os artigos podem ser reproduzidos gratuitamente,
desde que a fonte seja citada e os recortes enviados
para os pubicadores.
Editor geral: Eliezer F. Wangulu (KIT)
Editores executivos: Eliezer F. Wangulu (KIT) e Vivienne
Kernohan (SAfAIDS)
Apoio de secretariado e administrativo: Dorothy
Tommerman e Ewa Cudowska (KIT)
Edição virtual/: Tendayi Kureya, Zimbabwe
Concelheiros editoriais; Christine Ricardo, Co-Director
(Promundo Brasil), Jitendra Panda, Especialista de HIV
e SIDA (UNDP, Somália) e Anke van der Kwaak,
Conselheiro de saúde sénior (Instituto Royal Tropical),
países baixos.
Disposição da página: SAfAIDS, South Africa
Impressão: Robstolk, Países Baixos
ISSN: 1871-7551
Revista Exchange
Royal Tropical Institute
Serviços de Informação e Biblioteca
C.Postal 95001
1090 HA Amesterdão, Países Baixos
E-mail: Exchange@kit.nl
Internet: http://www.exchange-magazine.info