Pesquisa COVID-19 + Questionário De Amostra

Por favor insira seus dados:

Nome:_______________________________________________________________________________
Qual a sua data de nascimento?
_____/_____/______
Endereço:_____________________________________________________________________________
Cidade:________________________
Estado:________________________
Endereço de e-mail:____________________________________
Telefone:_____________________________________
Qual é o seu sexo?
( ) Masculino
( ) Feminino

01 -Você tem 0u teve recentemente, algum dos sintomas abaixo?

- Frio
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Febre
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Tosse
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Falta de ar
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Dor de cabeça
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Dor muscular
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Dor de garganta
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Diarreia
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Distúrbios olfativos
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Distúrbios do paladar
( ) Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado
- Exaustão
( )Não ( )Ligeiro ( )Médio ( )Pesado

02 - Você tem outras dificuldades?

( )não ( )sim. Se sim, qual:____________________________________________

03 -Você sofre de alguma das doenças abaixo?

( )Doenças cardiovasculares ( )Diabetes ( )Asma ( )Bronquite ( )Câncer ( )De outros

04 - Você tem um histórico de viagens para outros lugares?

( ) não ( ) sim. Qual? _________________________________________________.

05 - Aproximadamente, com quantas pessoas você entrou em contato nos últimos 15 dias?
( )1-5
( ) 5-10
( )10-20
( )20-50
( )Mais de 50

06 - Você já compartilhou seu histórico médico com autoridades do governo?

( )sim
( )Não

07 - Quantos idosos você tem em casa?

( )0
( )1
( )2
( )3 ou mais
08 - Você foi testado para COVID-19?
( )sim
( )Não

09 - Você está grávida? Se sim, selecione o número de semanas.

( )4-12 semanas
( )12-24 semanas
( )Mais de 24 semanas
( )N / D

10 - Você fuma? ( ) sim ( )não

11 - Você bebe álcool? ( ) sim ( )não

12 - Você trabalha em alguma dessas ocupações de alto risco?

( )Cuidados de saúde ( )Vivendo com assistência ( )Instituição militar
( )Instituição de assistência a idosos ( )De outros ( )N / D

06 agosto 2020