Febre

A febre é a manifestação mais comum sugestiva da presença de uma doença infecciosa, apesar de que
nem toda febre reflecte uma infecção. Sua importância prática é notável pois é a manifestação que na
maioria das vezes mais preocupa o paciente e a sua família.

Definições:

2.1.1 Febre: é uma elevação anormal da temperatura corporal que ultrapassa a variação diária
normal, e ocorre como resposta a uma alteração no centro termorregulador do hipotálamo (SNC).
São consideradas temperaturas normais as seguintes: axilar 35,5 – 37º C, bucal 36 – 37,4º C, rectal
36 – 37,5º C. Reveja a aula 4 de semiologia 2.

Hipotálamo

2.1.2 Síndrome febril – é o conjunto de sinais e sintomas inespecíficos (astenia, náuseas, vómitos,
diarreia, artralgia, mialgia, taquicardia, taquipneia, calafrios, sudorese) que acompanham a
elevação da temperatura.

2.1.3 Pirógenos – são substâncias capazes de determinar desequilíbrio térmico com surgimento de
febre. Podem ser exógenos ou endógenos.

2.1.4 Pirógenos exógenos – são substâncias produzidas por bactérias, vírus, fungos, complexos
antígeno-anticorpo, capazes de determinar o desequilíbrio térmico com surgimento de febre.

2.1.5 Pirógenos endógenos – são substâncias que surgem em resposta ao pirógeno exógeno e que
actuam sobre o hipotálamo para desencadear a febre.

Relação entre Febre e Doença Infecciosas

1º Invasão local ou sistémica pelo agente infeccioso

2º Liberação de produtos pirógenos pelo agente infeccioso

3º Os pirógenos exógenos desencadeiam o surgimento dos pirógenos endógenos

4º Os pirógenos endógenos fazem aumentar as concentrações hipotalámicas de

prostaglandinas(PGE) 1 e principalmente 2 que levam a uma série de reacções que culminam com o
desenvolvimento da febre.

5º Igualmente outras substâncias produzidas pelos linfócitos T-helper provocam a mobilização

imunológica (daí que o organismo se defende melhor durante o processo febril).

Esquematicamente, podemos resumir da seguinte forma:

2.3 Características da Febre e condições patológicas associadas

A febre, como já foi dito acima, é uma resposta do organismo a determinado processo infeccioso. A
febre segue diferentes padrões e evolui como um dos principais indicadores de orientação diagn óstica.
A forma como se instala o processo pode ser sugestiva, por ex: a febre de instalação súbita é comum nas
infecções agudas, como é o caso da pneumonia; a febre de instalação lenta/progressiva é comum nas
infecções crónicas (por ex: tuberculose), e o término da mesma, se desaparece gradualmente (como na
febre tifoide) ou rapidamente (como na pneumonia) também pode conduzir ao diagnóstico.

A febre classifica-se em contínua, remitente, intermitente, recorrente, ondulante e héctica (abordado na

aula de anamnese).

2.4 Factores que podem influenciar a presença de febre

Existem vários factores que podem influenciar a presença de febre. Destes, as doenças infecciosas
ocupam um lugar pioneiro, contudo, é importante que o clínico tenha em mente que a febre nem
sempre é de causa infecciosa e que nem sempre uma doença infecciosa é acompanhada de febre, e isto
é particularmente comum nos idosos ou mesmo nos pacientes imunodeprimidos (ex: D.Mellitus, HIV+).
Outras causas da febre são: doenças auto-imunes, doenças endócrinas, neoplasias e doenças
reumáticas. Há fármacos que também podem induzir a febre, por ex: nevirapina, abacavir, cotrimoxazol.

2.4.1 A epidemiologia local e a exposição a que o paciente está sujeito

O perfil epidemiológico da área em que o paciente se encontra, é um factor condicionador das

causas de febre e pode actuar como indicador para o apuramento da sua origem. Por exemplo:é
lógico pensar na malária e não na dengue perante um caso de febre em Moçambique, uma vez que
a primeira é uma doença endémica no nosso contexto e a segunda não.

2.4.2 O estado imunológico do paciente, pois o mesmo desempenha um papel importante na

origem e comportamento da febre. Pacientes imunodeprimidos (HIV+, diabetes, neoplasias e
outros) estão mais sujeitos a desenvolver febre secundária a acção de agentes infecciosos
oportunistas e no caso concreto do HIV outros factores como (o próprio HIV, reacções adversas à
ARVs, síndrome de imuno-restauração) também são potenciais causadores da febre. Por outro
lado, alguns pacientes imunodeprimidos podem não apresentar febre compatível com a gravidade
de determinadas infecções, devido ao estado débil do seu sistema imunológico, que é incapaz de
desenvolver uma resposta imunológica eficaz (ex: pacientes com HIV e tuberculose pulmonar que
não manifestam febre).

2.5 Febre com Foco e sem Foco

2.5.1 Febre com foco – é aquela onde é possível identificar a causa ou fonte anatómica da febre, ou seja,
quando por meio da história clínica (anamnese e exame físico) e de exames auxiliares de diagnóstico
(quando necessário), é possível identificar-se a origem ou causa da febre (geralmente processos
infecciosos locais ou sistémicos).

O clínico deve sempre procurar relacionar as alterações identificadas (sintomas, sinais, resultados de
análises) com a origem e evolução da febre. Várias podem ser as causas de febre com foco:

Infecções localizadas

Olhos: Conjuntivite

Seios perinasais: Sinusite

Ouvidos: Otite

Orofaringe: Faringite e amigdalites

Sistema gastrointestinal – gastroenterite ou enterocolite infecciosa, apendicite.

Pulmões: Pneumonia, tuberculose pulmonar.

Coração: Pericardite, endocardite infecciosa

Vias urinárias: Infecção urinária, pielonefrite

Útero e anexos: Doença inflamatória pélvica (DIP), abcessos tubo-ováricos.

Genitais – sífilis, cancróide, gonorréia, vaginoses bacterianas.

Pele e tecidos moles – celulite, erisipela, piomiosite (eritema, dor localizada, flutuação – pus)

Sistema nervoso – meningite, encefalite, tuberculoma.

Infecção de uma ferida

Sistema linfático – linfadenopatias (ex: tuberculose pulmonar), abcessos.

Infecções Sistémicas

Malária, tripanossomíase, sífilis, febre tifóide, brucelose, febre hemorrágica virais

2.5.2 Febre sem foco – é a febre sem causa aparente ou sem causa localizada depois de uma
avaliação completa (anamnese, exame físico e exames auxiliares). Também chamada de febre de
origem obscura (FOO) que é classificada em: FOO clássica, FOO hospitalar, FOO neutropénica e
FOO associada ao HIV. Geralmente, o diagnóstico de febre sem foco é mais dificil e não óbvio
mesmo após anamnese e exame físico.

Inclui pelo menos 2 dias de incubação de culturas microbiológicas

Após terem sido esgotados todos os recursos da história clínica (anamnese e exame físico), devem ser
realizados exames laboratoriais básicos em pacientes com febre sem foco. Os principais são os
seguintes:

Hemograma, VS, esfregaço sanguíneo ou gota espessa

Baciloscopia de expectoração

Radiografias – tórax, seios perinasais, membros, entre outras

Exame de urina e urocultura

Exame de fezes e coprocultura

Exame (citoquímico, directo e cultura ) do LCR

Testes específicos (reacção de Widal, teste de HIV, HTZ, hepatite, RPR)

Cultura de expectoração e doslíquidos corporais se houver derrames nas cavidades (líquido pleural,
peritoneal, articular)

Hemocultura

Porque parte significativa dos exames acima descritos geralmente não estão disponíveis ao nível do
TMG, pode ser necessário referir estes pacientes para beneficiarem de seguimento apropriado.

Para o diagnóstico da origem da febre o clínico deve seguir o padrão geral de avaliação de paciente que
inclui: história clínica detalhada e exames auxiliares de diagnóstico (quando necessário):

3.1 Anamnese

Os aspectos a ter em conta ao realizar a anamnese de um paciente com febre são:

3.1.1 Identificação

Dados da identificação podem sugerir a causa da febre. A idade, sexo, profissão pode identificar
patologias relacionadas com doenças infecciosas (descrito na aula de anamnese n°3).

3.1.2 História da doença actual

A febre deve ser caracterizada seguindo os “10 atributos do sintoma ”:

Cronologia – início, duração, periodicidade. Febre com menos de 2 semanas é referida como febre
aguda e febre com mais de duas semanas é referida como febre crónica. É necessário fazer esta
diferenciação, pois as causas de febre aguda são diferentes das causas de febre crónica.

Principais causas de febre aguda

Virais – infecções do tracto respiratório superior (rinites, faringites), febres hemorrágicas virais,
sarampo, varicela

Bacterianas – pneumonias agudas, amigdalites, otites, sinusites, conjuntivites, infecções urinárias, febre
tifóide, meningococcémia

Parasitárias – malária, tripanossomíase

Principais causas de febre crónica

Virais – HIV

Bacterianas – tuberculose, brucelose, febre tifóide (na co-infecção com schistossomíase), peste

Parasitárias - malária (particularmente o P. vivax e ovale pelos relapsos), trypanossomíase,

toxoplasmose

Característica e evolução da febre – aqui deve-se estabelecer o tipo de febre (contínua, remitente,
intermitente, recorrente, héctica) – já descritas na aula 3 de anamnese.

Relação com outros sintomas ou sinais – é uma parte importante para o diagnóstico da febre visto que
na febre focal facilmente se identifica o local anatómico e a patologia. Exemplo: febre e dor de ouvido,
otorreia purulenta sugere otite, febre associada com diarréia e vómitos faz pensar em gastroenterite,
febre associada a dor ao urinar sugere infecção urinária, febre associada a tosse e expectoração e
dispnéia sugere pneumonia. Os sinais e sintomas associados podem ser cutâneos (ex: colecção de pús) e
a sua observação deve ser valorizada durante o exame físico.

Situação da febre no momento actual, contactos com pessoas doentes e tratamentos anteriores
efectuados – estas componentes podem fornecer pistas importantes que podem auxiliar no diagnóstico.
Por exemplo: febre em um paciente que esteve em contacto com um caso de tuberculose, fornece uma
pista para pensar na tuberculose como causa, ou uma febre em que o paciente já tomou medicamentos
contra malária e não melhorou, fornece outro tipo de orientação diagnóstica.

Revisão por sistemas

É necessário efectuar uma revisão pelos sistemas em busca de possíveis associações da febre
com manifestações de determinado sistema. Febre associada a cefaléia, vómitos em jacto pode
sugerir meningite ou febre associada a dor articular e dificuldade na mobilização articular
orienta para patologias músculo-esqueléticas (artrites, osteomielites).

História patológica pregressa e familiar

Sempre procurar informação sobre a história vacinal, co-morbidade actual e prévia,

internamentos anteriores, e história familiar, pois podem fornecer pistas importantes no
diagnóstico da febre – já descrito na aula 3 de anamnese.

História pessoal e social

 Informação relativa ao tipo de habitação, fonte de água e saneamento, hábitos alimentares,
disponibilidade de redes mosquiteiras, parceiros sexuais e uso de protecção são importantes na
anamnese da febre para chegar a hipóteses diagnósticas – já descrito na aula de anamnese.

3.2 Exame Físico

Os passos do exame físico relacionados com a febre já foram descritos na aula de anamnese

3.3 Abordagem Terapêutica da Febre

Após a anamnese, exame físico e realização de exames auxiliares (disponíveis ao nível do TMG), o clínico
estabelece suas hipóteses diagnósticas tendo em conta se está perante uma febre com foco ou sem
foco, aguda ou crónica e, de acordo com a epidemiologia das doenças infecciosas, do local onde se
encontra. Pela definição de Petersdorf e Beeson, a febre só se considera como sendo de causa obscura
após 1 semana de investigação hospitalar, contudo, nalguns casos graves (coma, choque séptico), o
clínico deve iniciar com o tratamento empírico mesmo antes da identificação do foco ou da chegada de
resultados de exames.

Na prática clínica os exames auxiliares iniciais mais frequentemente solicitados ao nível do TMG:

Hemograma, VS e hematozoário

RX (tórax, seios perinasais)

Exame de expectoração com coloração Ziehl Neelsen

Urina e fezes a fresco

Caso o clínico não consiga identificar a origem da febre após a realização da anamnese e destes exames,
deve avançar com outros exames (listados acima) e se necessário referir o paciente após devida
estabilização, para que este possa beneficiar de seguimento mais especializado. O diagrama abaixo,
indica a conduta a realizar perante este tipo de casos:

Relação com outros sintomas ou sinais – é uma parte importante para o diagnóstico da febre visto que
na febre focal facilmente se identifica o local anatómico e a patologia. Exemplo: febre e dor de ouvido,
otorreia purulenta sugere otite, febre associada com diarréia e vómitos faz pensar em gastroenterite,
febre associada a dor ao urinar sugere infecção urinária, febre associada a tosse e expectoração e
dispnéia sugere pneumonia. Os sinais e sintomas associados podem ser cutâneos (ex: colecção de pús) e
a sua observação deve ser valorizada durante o exame físico.
Situação da febre no momento actual, contactos com pessoas doentes e tratamentos anteriores
efectuados – estas componentes podem fornecer pistas importantes que podem auxiliar no diagnóstico.
Por exemplo: febre em um paciente que esteve em contacto com um caso de tuberculose, fornece uma
pista para pensar na tuberculose como causa, ou uma febre em que o paciente já tomou medicamentos
contra malária e não melhorou, fornece outro tipo de orientação diagnóstica.

Revisão por sistemas

É necessário efectuar uma revisão pelos sistemas em busca de possíveis associações da febre
com manifestações de determinado sistema. Febre associada a cefaléia, vómitos em jacto pode
sugerir meningite ou febre associada a dor articular e dificuldade na mobilização articular
orienta para patologias músculo-esqueléticas (artrites, osteomielites).

História patológica pregressa e familiar

Sempre procurar informação sobre a história vacinal, co-morbidade actual e prévia,

internamentos anteriores, e história familiar, pois podem fornecer pistas importantes no
diagnóstico da febre – já descrito na aula 3 de anamnese.

História pessoal e social

Informação relativa ao tipo de habitação, fonte de água e saneamento, hábitos alimentares,

disponibilidade de redes mosquiteiras, parceiros sexuais e uso de protecção são importantes na
anamnese da febre para chegar a hipóteses diagnósticas – já descrito na aula de anamnese.

3.2 Exame Físico

Os passos do exame físico relacionados com a febre já foram descritos na aula de anamnese

3.3 Abordagem Terapêutica da Febre

Após a anamnese, exame físico e realização de exames auxiliares (disponíveis ao nível do TMG), o clínico
estabelece suas hipóteses diagnósticas tendo em conta se está perante uma febre com foco ou sem
foco, aguda ou crónica e, de acordo com a epidemiologia das doenças infecciosas, do local onde se
encontra. Pela definição de Petersdorf e Beeson, a febre só se considera como sendo de causa obscura
após 1 semana de investigação hospitalar, contudo, nalguns casos graves (coma, choque séptico), o
clínico deve iniciar com o tratamento empírico mesmo antes da identificação do foco ou da chegada de
resultados de exames.

Na prática clínica os exames auxiliares iniciais mais frequentemente solicitados ao nível do TMG:

Hemograma, VS e hematozoário
RX (tórax, seios perinasais)

Exame de expectoração com coloração Ziehl Neelsen

Urina e fezes a fresco

Caso o clínico não consiga identificar a origem da febre após a realização da anamnese e destes exames,
deve avançar com outros exames (listados acima) e se necessário referir o paciente após devida
estabilização, para que este possa beneficiar de seguimento mais especializado. O diagrama abaixo,
indica a conduta a realizar perante este tipo de casos: