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\ Si/via Maria Cury Ismael /.,,,/
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i' Hoje são as doenças crônico-degenerativas, que ocupam papel prepon-
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i ·: derante em comparação a alguns anos atrás5. Sabe-se, sem sombra de dú-
,,.
1·
,i
·-1 vida, que os índices _de morbidade e mortalidade estão cada vez mais re-
lacionados a comportamentos e estilos de vida prejudiciais à saúde. Ain-
'1
: da com as técnicas diagnósticas e os tratamentos cada vez mais avançados,
a população tem conseguido ter uma melhor qualidade de vida, assim
!· .. como o tempo médio de vida tem aumentado cada vez mais.
;J;..:.•· As mudanças na estrutura da morbimortalidade das sociedades moder-
!..
/ nas durante os últimos anos sugerem que a psicologia precisa reconhecer
seu papel na contribuição de prevenção da doença e promoção de saú-
de7. Já que a psicologia é a ciência cujo objeto de estudo inclui a análise,
predição e rp.odificação dos fatores que afetam o comportamento, ela pode
ajudar a identificar correlatos etiológicos e diagnósticos de saúde, da do-
ença e disfunções relacionadas ao sistema do cuidado à saúde4 •
A doença cardiovascular tem representado um problema de saúde gra-
ve não só quanto ao seu impacto social, como no mundo. Segundo a Or-
ganização Mundial de Saúde 10 (2004), elas correspof!dem a 30% da mor-
. 'ú{lidade e, no Brasil, são conside~adas a principal causa de morte. Pelos
dados do Datasus, por exemplo, sabe-se que, na Região Sudeste, de janei-
ro de 1984 a janeiro de 2006, a mortalidade dos pacientes por doenças
do aparelho circulatório foi de 1.968.970 pessoas. Isto significa que, além
da perda de várias pessoas em idade produtiva ou não, o gasto com a saú -
de é significativo em relação ao tratamento destes pacientes.

147
 Vários são os fatores de risco para aoenças cardiovasculares e os mais
freqüentes são: hereditariedade, hipertensão arterial sistêmica, aumen-
to do colesterol, triglicérides, tabagismo,·secl,entarismo, obesidade, dia-
betes mellitus além dos fatores conhecidos como psi~ossociais, des-
tacando o estresse emocionaP. Tanto o estresse de ordem positiva (pro-
moções, emoções positivas fortes) como o estresse negativo (perda de
um ente querido, dificuldades no trabalho, problemas familiares) podem
ser considerados fatores precipitadores da dqença. Estes aspectos, se não
bem elaborados, podem provocar uma quebra no sistema existencial do
indivíduo fazendo com que ele se sinta desvalorizado, com perda da
auto-estima, tornando-o um alvo mais fácil para a instalação da doença
12
cardíaca • Outra questão muito importante é o estilo de vida do indi-
víduo, que pode levá-lo a ter um problema cardíaco, uma vez que sua 111:'
qualidade de vida torna-se inadequada. Lembramos ainda que, para po-
dermos compreender adeq~ente uma pessoa doente, deve~os vê- ~
la em seu contexto bio si · ou seja, ele tem um problema clíni- O · i
. 114
contexto sooa . "v . J..
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co, tem uma estrutura ,d e personalidade e está inseri~o dentro de um
..J
(Jfn, fllJ-vt,JL;,f/
89 l rWH'iiR~ii@ lj I •
O coração é o órgão vital responsável pela circulação do sangue para,
todo o corpo. Ao mesmo tempo em que é considerado vital para dar vida
ao ser -humano, ele é visto como sede de sensibilidade moral, sentimen-
tos, segredos e amores. O coração traz ainda ~ma simbologia muito forte
de órgão da vida, e qualquer problema que o afete é sentido como amea-
ça, gerando angústia. Goldberg fala que a cardiopatia é enfrentada com
uma angústia de morte iminente.
Quando a integridade física do indivíduo é ameaçada, colocando em
risco seu bem-estar físico, ocorre o desequilíbrio biopsicossocial.
A perda do sentimento de onipotência faz com que ele use mecanis-
mos d e defesa para manter seu ego afastado da ameaça. Estudos de
coronario_pa~s com o ~étodo de Rorschach mostram que eles utilizam
como pnnc1pal mecamsmo de defesa a repressão, afastando-se do con-
tato co'.15igo me:mo e co_m o mundo. Este afastamento provoca distorção
da realidade e nao permite uma melhor compreensão desta. A utilização • .
cf(
constante deste mecanismo associa-se a um ego muito primitivo, provo- ,.,-<!f
canelo uma falha no processo defensivo, levando o indivíduo à baixel to-
lerância da frustração e à necessidade imediata de gratificação.
·143
1
l' É importante visualizar, primeiramente, ª-doença como representacã,9
simbólica. No AntigÜ-Testamento aparece a primeira doença como puni-
1
ção. A medidna de certos povos primitivos (como indígenas·americanos.
e brasileiros) enfatizà a cura simbólica cujo o objetivo é criar uma sen-
sação de harmonia interna no paciente. A manipulação dos símbolos visa
levar o doente de volta às suas origens místicas, livrar-se do mal dentro de
si e provocar uma transformação, um renascimento.
O símbolo, em geral, é usado como eixo principal para a cura, ou seja,
através dele o doente se liga novamente à sua totalidade, ajudando a res-
tabelecer a função do órgão doentio. A doença seria aqui uma expressão
. simbólica, uma forma de o organismo expressar uma desarmonia entre,
1
_ ;. por exemplo, um desejo e uma resistência.
Í Um sintoma corporal pode ser visto como a expressão do corpo sim-
(f:} t bólico, isto é, como o símbolo que expressa a relação psique-corpo. Te-
l i mos que compreender o significado do símbolo não só na sua causa, mas
na sua finalidade. Se o desenvolvimento simbólico deriva de experiências
·
·
pessoais, ele deriva também de imagens e idéias universais.
O uso do simbolismo corporal aparecia e aparece nos rituais, arqui-
tetura e formas de manifestações artísticas. Em cada cultura e época se dá
- ! ênfase maior a um ou outro órgão, como se através da expressão simbó-
lica corporal um determinado conteúdo devesse ser conscientizado.
~.• 1· No caso do coração, sua raiz expressa a idéia de "centro". Temos al-
gumas expressões que enfatizam isso: lembrar com o coração (recordar).
.;
Ficar sem ele é como ficar sem centro, sem direção.
Unir corações: concordar. O coração é um centro vital e essencial, uma
; 1
liga de sentimento, depositário da alma, local dos segredos mais escondi-
dos e dos amores mais profundos.
.:: 1
Entre alguns povos nativos, (maias e astecas), por vários séculos o co-
• 1
ração foi um dos símbolos centrais em diferentes mitos e rituais rêligio-
sos. Na cultura e religião egípcia, o coração é um símbolo primordial. Para
eles o coração estava internamente ligado à alma. Era tido como o lugar
1
de poder da vida e origem de bons e maus pensamentos. O medo de ter o
'{, coração destruído expressa o medo das forças inconscientes que destro-
0
1J.
x:°1Y'
1
em o ego quando este se afasta do seu centro.
O coração no Antigo Testamento aparece como o lugar da mente e vida in-
telectual, como sede de sentimentos e centro da vida moral e religiosa. Em si-
1
tuação de risco, o organismo tem reações fisiológicas e psicológicas. A altera-
! ção no ritmo cardíaco provoca alteração na psique gerando medo ou raiva.
Em nossa cultura o coração confunde-se com o sentimento do amor
representa arte, música, literatura e expressões populares. '
·149
 11 1 1 1 /111 /
"O medo me fazia sentir o coração sair péla boca."
Temos várias expressões: "coração de mãe"; "mamãe, eu moro no seu
coração"; "coração vagabundo". ,
Sendo assim, como reagir emocionalmente diante do acometi~ento de
um órgão tão significativo para o ser humano?
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1
Apesar da apurada tecnologia existente hoje, o adoecer do coração ain-
da é visto como uma grande ameaça à vida. Isto se traduz em fantasias
medos e ansiedades através da reação emocional daquele que adoece:
vivenciando insegurança e impotência, gerando muitas vezes limitações
"físicas" de fundo emocional e não somente orgânica. Ao adoec~r do co-
ração, além da ameaça de morte e da provável limitação física, represen-
ta uma perda, um luto de não ter mais sua saúde integra. Voltando à
simbologia do coração, o adoecer se estende às suas emoções, sua sensi-
bilidade e seus sentimentos.
Nas "Lições introdutórias de psicanálise - Conferência XX.V de 1917",
Freud define alguns dos termos, como angústia, medo e susto de forma a
garantir à angústia um lugar especial na teoria do funcionamento psíqui-
co. Em ·termos freudianos, a angústia se afirma como estado afetivo puro,
que pode prescindir do objeto.
Nas fobias ocorreria uma ligação da angústia ao objeto, gerando o con-
ceito de medo. O ~ o seria~escarga abrupta como efeito de um peri-
go antecipado pela angústia. Nessa colocação já surge a idéia de uma
angústia defensiva {expectativa ansiosa ou ansieclade antecipatória),
sinalizadora de um perigo, interno ou externo para o ego. Esta teoria mos-
tra o ego como a sede da angústia e qivicl~ ª -ª-~s!t~_er:n_três m~aliçl~-
des: uma angústia real (perante um perigo real), uma angús tíá-defensiva
sinalizadora de perigo e uma angústia neurótica disponível para aderir a
qualquer conflito e formar sintomas.
O paciente, quando acometidÕ de doença cardíaca, sente uma ruptu-
ra brusca no seu cotidiano, uma "quebra" na sua existência, perde seu
referencial de vida e, a partir deste ponto, inicia um processo de repen-
sar seus valores de vida. Esta introspeção pode fazê-lo deprimir, se este in-
divíduo estava em urna fase muito produtiva çle sua vida, principalmente
do ponto de vista profissional. Certa vez, atendendo um paciente que ti-
nha sido acometido de infarto do miocárd~o, a depressão ocorreu pelo
fato que recentemente ele havia sido promovido a juiz de Direito. Esta
doença iria prejudicá-lo, pois, segundo ele, poderia perder seu cargo. De
150
-T
r toda forma, sua expectativa de sucesso profissional havia sido seriamen-
te abalada e seus projetos futuros interrompidos, trazendo a depressão.
Outro paciente refêriu após sua cirurgia que fez um "balanço" nâ vida _e
trouxe vários conteúdos de culpa por ter saído de casa muito jovem, te'r
deixado seus filhos e esposa sem muita explicação. Na época da cirurgia,
casado novamente, relatou ter filhos com "problemas pela sua conduta".
Para aliviar sua culpa, supria os filhos materialmente e concluiu que o que
faltou mesmo foi o amor de pai e o apoio na esfera emocional. O mais in-
teressante neste caso é que esse paciente iniciou um processo de infecção
r na ferida cirúrgica, o que o fez ficar por mais tempo no hosp\tal. Solici-
tava sempre o apoio da psicologia e nos atendimentos teve a possibilida-
de de poder colocar as questões de vida, que, ao passo que foram traba-
1-
lhadas pelo psicólogo, trouxeram urna melhora gradativa da infecção.
Botega I sugere as seguintes categorias de estresse psicológico que o pa-
ciente hospitalizado por doença aguda pode vivenciar: o paciente vivenda
ameaça à integridade física, sua onipotência fica abalada e ele percebe-se
como falível e mortal; quebra do vínculo com sua família e de vida; medo
relacionado aos procedimentos hospitalares e ao "entregar sua vida" nas
mãos de outras pessoas; culpa por pensar que a doença pode ser um cas-
tigo por algo que fez; medo da invalidez; medo da morte e o medo da perda
1
I _:;._--!-
de controle sobre as decisões sobre sua vida 1• -
•: i
Devem-se levar em conta mecanismos de defesa utilizados pelo paci-
ente, no sentido de poder lidar melhor com a doença. A prindpal
do ~ ecanismo de defeqé preservar o e~o de situações que ameaçam stia
int~gridade.,Os mtcanismos de defesa mais utilizados são negação, regres-=-
são e raciõnalização. Serão discutidos aqui a negação e a regressão 2•
A negação é um estado psicológico presente após o diagnóstico da do-
ença na tentativa de afastá-la, diminuindo o impacto da noticia e reduzindo
a ansiedade que pode vir em decorrência dela. Ocorre, também, em ca-
sos de recidiva ou de insucesso no tratamento. Pode ser acompanhada por
incredulidade no diagnóstico e leva a um contato mínimo com a realida-
de da doença. Neste mecanismo, observa-se a aparente estabilidade que
a "falta de contato com a doença" proporcionada pela negação ocasiona
à equipe e família, podendo colocar em risco a vida do paciente. A nega-
. ção pode ser muito nociva, uma vez que o paciente desafia a existência da
doença e se expõe a riscos desnecessários, evitando cuidar dos fatores de
risco existentes6 • Quando a negação é exacerbada, o paciente expõe-se a
riscos desnecessários, Lentando provar à família e ao médico a inexistência
do problema. Em um dos atendimentos na fase de pré-operatório, o pa-
ciente relatou que "não sabia por que estava sendo operado ... não sentia
151
 nada. Aquela dor que tinha no peito ele mesmo controlava se ficasse quie-
to e tomasse um chã quente". Esta vérbalização demonstra claramente a
negação do problema coronariano e um m1.ço muito típico destes pacien-
tes, a onipotencia, que faz com que "ele ache" que· tenha o controle áe seu
próprio adoecer.
A negação da angústia de morte, além de parecer um desafio e estar
relacionada à atitude global de negação do perigo, tem sido vista como
manifestação de onipotência e de desejo dó domínio de realidade. A ne-
gação, além de agir como "amortecedora" do choque do infarto agudo do
miocárdio, gera tempo para uma aceitação gradual deste, com uma fun-
ção adaptativa e de preservação da vida durante a internação.
Ela pode se relacionar com o modo que o indivíduo vê o mundo, ig-
norando a existência de sintomas na fase de infarto e não admitindo a
ocorrência de eventos estressantes em sua vida.
A negação está também presente na relação médico-paciente, pois am-
bos se poupam de representações ameaçadoras e difíceis de lidar. Às quei-
xas do paciente sobre medo da morte, ansiedade, depressão; o médico
muitas vezes reage dizendo "não se preocupe", legitimando assim, ainda
mais, esses sentimentos. O médico também é mortal e pode ter. as mes-
mas vivências do paciente. Para o médico que cuida do paçi~nte, a morte
i não é uma abstração, mas não pode ser representada psíquicamente, pois
i' nunca foi vivida por ele. Gostaria de trazer um trecho de Garcia Rosa (apud
Moura e cols.q:
"A morte como limite é o muro de Sartre, o que nãp pode ser experimen-
tado po,que assina o tempo da própria experiência, pelo menqs da experiên-
cia humana. Poderíamos argumentar que se a experiência da nossa própria
morte é impossível, podemos pelo menos ter a experiência da morte do ou-
tro. No entanto, tal experiência é também impossível; quando muito pode-
mos ter a experiência dos últimos momentos da vida do outro, mas não po-
demos ter a experiência do seu próprio morrer."
Os pacientes que não utilizam o mecanismo de negação, mais atentos
aos sinais de alarmes proprioceptivos, têm maior possibilidade de enfren-
tar os acometimentos provocados pela doença arterial coronariana. A bar-
ganha ou negociação é utilizada como forma de manutenção do controle
do paciente sobre a situação e da conservação da imagem que o indivíduo
tem de si ptóprio. Se ele se subjugar à desordem da doença, ele perde o
sentimento de controle.
152
Luchinaª chama atenção para dois tipos de atitudes nos pacientes com
insuficiência coronariana: Um deles é o paciente "dócil", que aceita limi-
tações regressivas q1le a enfermidade impõe. A regressão ocorre no senti-
do de aceitar padrões motores limitados quanto à mobilidade, hábitos de
higiene e forma de alimentação. Esta regressão forçada vem acompanha-
da de uma regressão psicológica e de certa infantilidade de pensamento.
Este mecanismo psicológico pennite melhor aceitação das limitações. A
facilidade em aceitar a conduta regressiva, depende da estrutura de per-
sonalidade do enfermo. Outro paciente, já no pós-operatório, estava em
seu leito prostrado e parecia deprimido. Não podia abrir as janelas, as pes-
soas falavam baixo em volta dele e ele manifestava estar muito mal. Após
o atendimento e a pontuação das questões acima observadas, ele concor-
dou em sair da cama e andar pelo corredor. Com o passar dos dias e com
o apoio psicológico, melhorava a cada dia, o que resultou em alta antes
do período esperado.
A regressão. é o primeiro mecanismo de defesa da mente, diante do im-
pacto que produziu a angústia de morte. Na maioria das vezes é impossí-
vel para o paéiente enfrentar conscientemente a sensação ou possibilida-
de de morte. Para que o perigo possa afastar-se do plano da consciência,
é comum observar o paciente vinculado a umlçibjeto tutel41 idealizado,
,~ , r .- - - com intensa dependência, que o ampare e o proteja (médico, cônjuge) .
' _) No -processo regressivo usualmente ocorrem: atitudes egocêntricas;
intensificação de dependência; redução de interesses; busca excessiva de
.. ,1 satisfações; rebaixamento da tolerãncia à frustração; pensamento mágico
-~
(o médico vai me salvar); apare~e a depressão reativa caracterizada por
.l vivência psíquica de "vazio", desvalorização, abandono de projetos e certa
resignação.
Os casos dos pacientes "indóceis" são aqueles resistentes às limitações,
com atitudes agitadas ou maníacas, que se opõem à regressão. Esta difi-
culdade na regressão reflete o medo por temor à passividade excessiva. Por
temei- a desintegração interna ou perda de controle sobre si, ele recusa aju-
da. Sem os estados psicológicos que acompanham o processo regressivo,
o paciente pode sofrer desorganização psíquica corri agravante somático.
Analisando esses pacientes à luz da psicossomática, conclui-se que seu
universo psíqui'co é desprÓvido de fantasias: são indivíduos com dificul-
. dade de entrar em contato com vivências internas, com rigidez de pensa-
mento, não se expressando simbolicamente. O ego é muito regredido, com
fortes tendências autodestrutivas e agressivas, relacionadas ao instinto de
morte. Não há tentativa de acesso à vivência interna de representar e
elucidar o desejo e os conflitos psíquicos, empobrecendo o mundo cria-
. tivo e imaginativo. O bloqueio ao mundo interno, a ausência de fantasias
153
 e, conseqüentemente, a dificuldade de simbolização e elaboração, demons-
tram que o individuo teve uma história de vida restrita e empobrecida.
.J,l
Na regressão, os mecanismos de defesa podem ser positivos, à medi-
----~
da que ajudam o paciente a se reo;ganizar diante de sua 4oença e trata-
mento. Ajuda, ainda, a elaboração emocional dos momentos mais difíceis
da doença, como, por exemplo, em fases de aceitação de padrões moto-
res limitados quanto à mobilidade, hábitos de higiene e alimentação e ter
que depender de outras pessoas6 • Neste caso,rem um primeiro momento,
o estado regressivo deve ser aceito. Ele será' estimulado a perceber este
funcionamento psíquico, será orientado a usar seus recursos internos na
capacidade de evoluir no processo de doença. Deve-se ajudá-lo a compre-
ender e achar soluções para esta vivência psíquica de vazio , estimular a
independência e fazê-lo perceber e evitar atitudes egocêntricas.
A linguagem do paciente é outro ponto importante na comunicação. Esse
processo de comunicação pode ser verbal ou não verbal. A coerência ou não
de suas manifestações em relação ao estado clinico nos dará indícios de even-
tuais conflitos que ele possa estar vivendo. A aceitação da doença depende-
rá de. sua estrutura de personalidade, da relação médico-paciente e dos re-
tratamento clínico. Nestas unidades ele se encontra desprovido de sua!\
roupas, seus pertences, seu ambiente, trabalho, família e amigos. Ele fica
.i
em situação de dependência absoluta e passa a ter uma noção de tempo
inadequada. •
l O tempo ... Nele há espaço para uma reavaliação da vida, de seus valo-
res, de perceber que el~ não é tão onipotente, que ele deixou de fazer inú-
meras coisas e fez muitas que não deveria ter feito.
Um pequeno trecho de Milan Kunderai, em~ Â insustentável leveza_do
ser".
í
l
·1 "Não existe meio de verificar qual a boa decisão, pois não existe ter-
mo de comparação, tudo é vivido pela p1imeira vez e sem preparação. Como
se um ator entrasse em cena sem nunca ter ensaiado. Mas o que pode va-
ler a vida, se o primeiro ensaio da vida é a própria vida? É isso que Jaz com
que a vida sempre pareça um esboço. No entanto, mesmo "esboço" não é
uma palavra certa porque um esboço é sempre o projeto de alguma coisa, a
preparação de um quadro, ao passo que o esboço que é nossa vida não é o
esboço de nada, é um esboço sem quadro. Tomáz repete para si mesmo o pro- .,.. :ri

cursos de enfrentamento que ele tem em relação à enfermidade.
As formas de tratamento do cardiopata. também podem gerar outras
repercussões emocionais e estresse, como no caso de cirurgias e dos trans-,
plantes de coração. As patolugias mi is comuns ·são as cÕronariopatias, as
valvopatias e as doenças congênitas. A cirurgia traz ainda muitas fantasias,
uma vez que a simbo!ogia deste órgão é muito forte. Além do fato de "en-
tregar" seu órgão mais precioso nas mãos de outras pessoas, o paciente
teme a sensação de agressão e violação do corpo. Alguns referem que se
sentem "cortados e costurados como um peru na véspera do Natal". Um
caso interessante foi de um empresário, que só andava no corredor do hos-
pital se estivesse vestido "para que ninguém soubesse que ele era doente".
As pessoas da família e em seu trabalho não sabiam que ele havia sido ope-
rado, pois, caso isso ocorresse, "as pessoas iriam tirar proveito de mim".
O paciente vivencia um processo de descobrimento de um novo EU e
há uma modificação do esquema corporal. O papel que o paciente desem-
penha na família pode determinar a forma como ele irá reagir no pós-ope-
ra tório.
Além dos casos cirúrgicos, os pacientes clínicos podem experimentar
outros tipos de tratamentos medicamentosos que irão manter a saúde equi-
librada até o momento que outros tratamentos mais agressivos, como
cateterismo, colocação de próteses coronarianas, serão necessários.
Outro contexto é o do paciente que fica na Unidade de Terapia Inten-
siva (UTI), no caso de cirurgia, e Unidade Corou.ariana (UCO) no caso de
vérbio alemão que diz que uma vez não conta, uma vez é nunca. Não po-
der viver senão uma vida é como não viver nunca.:
- 1
---"- 7 Kundera7 mostra que vivemos apenas uma vez cada minuto, e por isso -...
j
,1 ele deve ser aproveitado, aceitando-se que não podemos vivê-lo de novo.
i O trabalho do psicólogo, nesse momento, é importante para ajudar o
paciente a viver sua própria experiência, reconhecendo seus limites, seus
fracassos, sua criativida& (o momento do hospital não é local para gran-
des mudanças de vida). Como é difícil para o paciente perceber que a vida
.]
1 passou por ele.
Além do processo de despersonalização e da reavaliação de valores, a
UTI/UCO pode provocar no paciente distúrbios psíquicos no que diz res-
peito ao seu espaço físico e suas rotinas. Ele experimenta um ambiente:
barulhento, assustador, cheio de equipamentos, perde noção de dia/noi-
te; procedimentos de controle do paciente e processos diagnósticos difí-
ceis de serem suportados; há desconforto físico; ruptura de vinculo fami-
liar; interrupção do sono e uso de medicações que podem interferir nos
processos cognitivos/perceptivos. Alguns têm manifestações que são muito
parecidas com quadros psiquiátricos, como delirium e confusão mental,
e que levam a equipe a se desestruturar: acabam por medicar o paciente
inadequadamente ou solicitam a presença do psicólogo.
A família do paciente deve ser acompanhada no sentido de ajudá-la a
minimizar o sentimento ele impotência que vivenda, m edo da morte d e

154 ·155
 _,,,.,..
i

~· seu ente querido, ajudando-a em refação· à própria angústia e estresse que j'
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