Intervenção de Enfermagem ao

Cliente com Vulnerabilidade

Acrescida

Carina Moutinho (nº6237)

2º Ano | 2º Semestre
CLE 2014-2018
Índice
1. Apreciação de Pessoas, Grupos e Populações com Vulnerabilidade Acrescida 2
1.1 Conceitos Fundamentais
1.2 Intervenções de Enfermagem na Vulnerabilidade
1.3 Ciclo de Vulnerabilidade

2. Intervenção de Enfermagem a clientes com Vulnerabilidade Acrescida na transição situacional,

relacionada com situações específicas das Pessoas 10
2.1 Ser Criança e Jovem
2.1.1 Maus Tratos (Negligência, Abuso e Violência na criança e adolescente
2.2 Ser Mulher
2.2.1 Gravidez Precoce e Tardia
2.2.2 Vulnerabilidade de Género e Violência
2.3 Ter Doença Mental
2.3.1 Saúde Mental
2.3.2 Doença Mental Grave
2.3.3 Cuidados de Saúde Primários (Obstáculos)
2.4 Ter Infeções Sexualmente Transmissíveis

3. Intervenções de enfermagem a clientes em situação de vulnerabilidade social 34

3.1 Pobreza, exclusão social e desigualdades em saúde
3.1.1 Pobreza
3.1.2 Exclusão Social
3.1.3 Desigualdades em Saúde

4. Intervenções de Enfermagem a clientes com vulnerabilidade acrescida na transição saúde-doença,

nos processos de ajustamento à doença relacionados com o ciclo de vida 53
4.1 Ser Criança e Jovem
4.1.1 Recém-nascido de Risco
4.1.2 Criança e Jovem com Necessidades de Saúde Especiais
4.2 Ser Mulher
4.2.1 Interrupção Voluntária da Gravidez

5. Vulnerabilidade acrescida nos processos de ajustamento à doença relacionados com condições

específicas das pessoas 79
5.1 Com Doença Mental
5.1.1 A pessoa com comportamentos aditivos
5.1.2 A pessoa com comportamentos suicidários
5.1.3 A reabilitação/ integração da pessoa com doença mental grave
5.2 Situações que implicam risco de vida
5.2.1 Situações da urgência e de emergência
5.2.2 Princípios gerais de Intervenção de enfermagem na satisfação das necessidades
específicas do doente que requer suporte de funções vitais: Ventilação Mecânica
5.3 Situações de fim de vida
5.3.1 Abordagem global no controlo da dor
5.3.2 Abordagem global no controlo de outros sintomas

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 1. Apreciação de Pessoas, Grupos e Populações com
vulnerabilidade acrescida

1.1 Conceitos Fundamentais

a) Risco

 Definição: (Vanalis,1992)
 Conjunto de fatores que dependem da probabilidade de ocorrer um determinado
fenómeno.
 A probabilidade da ocorrência de um acontecimento.
 Como certos aspetos da fisiologia e do meio ambiente, incluindo hábitos pessoais,
meio social e meio físico tornam mais provável que uma pessoa venha a
desenvolver problemas de Saúde Específicos.
 É entendido pela Epidemiologia como “a probabilidade de ocorrência de uma
doença, agravo.”
 É a possibilidade/ probabilidade de qualquer coisa acontecer (exemplo: doença,
acidente).
 É a probabilidade de um indivíduo ou grupo de indivíduos apresentarem um
problema de saúde. Esta probabilidade pode ser medida e expressa em Alto Risco
ou Baixo Risco.
 Utilizado primeiramente pelos epidemiologistas com enfoque nos
grupos/comunidades/ populações.
 Processo analítico: pretende-se a construção de um conhecimento objetivo a
partir da associação de pendor probabilístico.

b) Dano

 Definição:
 Problema de saúde ou resultado não desejável, expresso em termos de doença,
morte ou alteração do processo biológico do crescimento e desenvolvimento, que
se apresenta com maior probabilidade num indivíduo ou grupos de indivíduos
sujeitos a fatores de risco.

 Critérios para caraterizar o Dano:

 Políticos – problemas considerados mais importantes para a comunidade (ex.
problema de saúde pública);
 Económicos – altos custos para a família, comunidade ou país (ex. o aparecimento
e a existência do vírus zika leva a um grande investimentos, fruto do tratamento ou
prevenção, havendo assim muitos gastos);
 Administrativos – informação disponível;
 Técnicos – problemas suscetíveis de serem tratados com a tecnologia disponível
(ex. ausência de repelente no caso do zika).

2
 c) Vulnerabilidade (criança, grávida, idoso, adulto)

 Definição:
 Implica que certas pessoas são mais sensíveis aos fatores de risco do que outras.
 Processo dinâmico estabelecido pela interação dos elementos individuais, sociais,
culturais, económicos e ambientais.
 Grau de suscetibilidade ou risco a que uma população está exposta de sofrer
danos.
 Relação existente entre a intensidade do dano e a magnitude de uma ameaça,
evento adverso ou acidente.
 Probabilidade de uma determinada comunidade/ grupo ser afetada por uma
ameaça ou risco potencial de dano.
 Refere-se à pessoa (individual) e às suas suscetibilidades/ idiossincrasias ou
predisposições a respostas ou consequências negativas.
 É um processo que procura a síntese através de um constructo que identifica os
elementos associados aos processos de doença, expressa as potenciais da
presença de doença relacionadas com o indivíduo que vive um determinado
contexto, sujeito a um conjunto de elementos possíveis de risco.
 (Segundo Purdy) Processo dinâmico em que existe uma grande permeabilidade às
circunstâncias (suportes individuais e ambientais) que influenciam
maioritariamente/positivamente ou minoritariamente/negativamente o modo
como cada pessoa concretiza os seus objetivos.

 Dimensões da Vulnerabilidade:

 Dimensão Individual

 Todos os indivíduos são suscetíveis a fatores de risco;

 Aspetos próprios do modo de vida das pessoas que podem contribuir para que se
exponham ou, pelo contrário, que se protejam;
 Quantidade e qualidade de informação que os indivíduos dispõem sobre os fatores
de risco.
 Exemplo: a qualidade de informação que as pessoas dispõem sobre HIV e
suas formas de transmissão, bem como sobre sexualidade, uso de drogas e
serviço a que podem recorrer.

 Variáveis: Valores | Interesses | Crenças | Desejos | Volição | Conhecimentos |

Atitudes | Comportamentos | Relações familiares | Relações de amizade |
Relações afetivo-sexuais | Relações profissionais | Situação material | Situação
psico-emocional | Situação física | Redes e suportes sociais

 Dimensão Social

 O acesso à informação, ao conteúdo e à qualidade dessa informação, os

significados que estas adquirem perante os valores e interesses das pessoas, as

3
 possibilidades efetivos de colocá-las em prática, tudo isso remete para aspetos
materiais, culturais, políticos, morais que dizem respeito à vida em sociedade;
 A vulnerabilidade não depende só das pessoas individualmente, mas de aspetos
como:
 Acesso a meios de comunicação,
 Escolarização,
 Disponibilidade de recursos materiais,
 Poder de influenciar decisões políticas,
 Possibilidade de enfrentar barreiras culturais,
 Estar livre de coerções violentas, ou poder defender-se delas,
 Todos estes aspetos devem ser incorporados nas análises de vulnerabilidade.

 Variáveis: Normas sociais | Referências culturais | Relações de gênero | Relações

de etnia | Relações entre gerações | Normas e crenças religiosas | Estigma e
descriminação | Salários | Suporte social | Acesso à educação | Acesso à justiça |
Acesso à cultura, lazer, desporto | Acessos aos Mídias | Liberdade de pensamento
e expressão | Participação politica | Exercício de cidadania

 Dimensão Política ou Institucional

 A vida das pessoas nas sociedades está sempre mediada pelas diversas instituições
sociais: famílias, escolas, serviços de saúde, etc;
 Para que os recursos sociais de que as pessoas precisam para não se expor aos
fatores de risco e de se proteger dos seus danos estejam disponíveis de forma
efetiva e democrática, é necessário que existam esforços institucionais nessa
direção.
 Exemplo: Hepatite C

 Variáveis: Compromisso político dos governos |Definição de políticas específicas

|Planeamento e avaliação das políticas | Participação social no planeamento e
avaliação| Recursos humanos e materiais para as políticas |Governabilidade |
Controlo social | Sustentabilidade politica | Articulação multissetorial das ações |
Atividades intersectoriais | Equidade | Abordagens multidisciplinares | Integração
entre tratamento, prevenção e promoção | Preparação técnico-científica dos
profissionais e equipas | Compromisso e responsabilidade dos profissionais |
Respeito, proteção e promoção dos direitos humanos | Participação comunitária
na gestão dos serviços | Planeamento, supervisão e avaliação dos serviços |
Responsabilidade social e jurídica dos serviços

4
 Modelo de Vulnerabilidade: (Rogers,1997)
 O grau de vulnerabilidade varia com a relação entre os suportes individuais e
ambientais/ sociais/ institucionais.
- +

Suportes Suportes
Ambientais Individuais

+ -

- +
Vulnerabilidade

 Os indicadores de vulnerabilidade mais potentes (pobreza, baixo nível educacional)

são potencialmente modificáveis – ver dimensões sociais e institucionais.
 A enfermeira deve identificar nos clientes as áreas de resistência à vulnerabilidade
acrescida.
- +

Suportes Suportes
Ambientais Individuais

+ -

- +
Vulnerabilidade

 À medida que o número de pessoas vulneráveis aumenta, maiores são os desafios

que os profissionais de saúde enfrentam.
 Em períodos de transição, a vulnerabilidade individual aumenta.
- +

Suportes Suportes
Ambientais Individuais

+ -

- +
Vulnerabilidade

5
  Nem todas as pessoas com mecanismos de suporte ambiental débeis são
igualmente vulneráveis.
 A vulnerabilidade é “um atributo da interação pessoa  ambiente.”
 Relativamente aos suportes individuais, há que ter em conta a forma como cada
um encara a realidade e as estratégias de Coping associadas.

- +

Suportes Suportes
Ambientais Individuais

+ -

- +
Vulnerabilidade

d) Vulnerabilidade Acrescida

 Definição:
 Em termos de saúde, significa a existência de um risco acrescido para o
desenvolvimento de problemas de saúde considerando-se a pessoa ou o grupo/
população com vulnerabilidade acrescida aqueles que estão suscetíveis a
desenvolver problemas de saúde devido à sua condição sociocultural, limitação
económica, marginalização e/ou caraterísticas pessoais tais como a idade, gênero
ou situações de doença.
 Exemplos: Uma pessoa que cuida do outro está cansada, irritável, etc.; a
pessoa que está a ser alvo dos cuidados é a pessoa com vulnerabilidade
acrescida. Também populações que vêm de cidades mais pequenas, ou
interior para cidades grandes, têm medo, receio de andar de metro, de
atravessar a estrada, andar de transporte públicos, pois não estão
habituadas a esse ambiente.

 Vulnerabilidade Acrescida vs Vulnerabilidade Ontológica:

Vulnerabilidade Acrescida: Vulnerabilidade Ontológica:

Existe quando as pessoas estão

Presente em todos nós por sermos
expostas a mais fatores de risco, como
seres humanos
por exemplo, fatores ambientais.

6
 Grupos Vulneráveis:
 Um grupo populacional vulnerável é um subgrupo da população que tem maior
probabilidade de desenvolver problemas de saúde como resultado da exposição
ao risco, ou ter piores resultados de saúde que a população em geral.
 Os membros de grupos vulneráveis têm frequentemente riscos cumulativos, ou
combinações de fatores de risco, o que os tornam mais sensíveis aos efeitos
adversos dos fatores de risco individuais e que outros podiam ser capazes de
ultrapassar.
 São grupos que social e psicologicamente e/ou materialmente estão mais sujeitos
aos fenómenos da exclusão social quer seja por motivos de saúde, orientação
sexual, género, incapacidade física ou mental, entre outros, tendo assim maior
probabilidade de desenvolverem problemas e necessidades de saúde.

 Situações vulneráveis:
 Pobreza;
 Migração;
 Doença Mental;
 Comportamentos Aditivos;
 Institucionalização de crianças, idosos ou em prisões;
 Violência sobre as crianças, as mulheres, os idosos;
 Cliente em cuidados paliativos;
 Jovens de rua;
 Adolescente grávida;
 Sem-abrigo;
 Famílias instáveis;
 Vítimas de violência

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 1.2 Intervenções de Enfermagem na Vulnerabilidade

 Presença de Vulnerabilidade Acrescida e o Cuidado de enfermagem:

 Devemos estar atentos a todas as pessoas, pois todas elas são suscetíveis de
apresentar a vulnerabilidade acrescida, por diversas razões.
 Por vezes temos pessoas com o mesmo diagnóstico médico mas diferentes
intervenções de enfermagem, devido às suas cateterísticas individuais, de
condições de vida, habitação, que a podem tornar mais vulnerável. Temos por isso
de estar atentos a pequenos pormenores, por exemplo, no discurso do mesmo,
descodificá-los e fazer as perguntas certas para obtermos a informação desejada.

 Intervenções de Enfermagem na Vulnerabilidade:

 Minimizar o impacto negativo no grupo/ comunidade das mudanças de ambiente
forçadas pelas necessidades do processo de assistência em saúde.
Enfoque na
 Identificação de potenciais problemas do grupo/comunidade de forma a evitar
autonomia e
problemas ou minimizar efeitos indesejáveis.
empowerment
 Identificar implicações que a situação de vulnerabilidade produz na saúde.
 Identificar necessidades de saúde.
 Assegurar a proteção da saúde.
Porquê?

 Aumento das diferenças socioeconómicas.

 Implementação de cuidados baseados na comunidade e inter-organizacional.
 Desenvolvimento de prestadores de cuidados em rede.
 Desenvolvimento de competências culturalmente e linguisticamente adequadas.
 Implementação de cuidados nos locais de trabalho, escolas, locais de lazer, etc.

8
 1.3 Ciclo de Vulnerabilidade

 Ciclo de Vulnerabilidade: A intervenção pode ser nos fatores de vulnerabilidade ou nas

consequências. O objetivo da nossa intervenção é que os fatores não levem a
consequências e que as consequências, não levem a aumento dos fatores.

Intervenções

Fatores
Consequências
Predisponentes

9
 2. Intervenção de Enfermagem a clientes com
Vulnerabilidade Acrescida na transição situacional,
relacionada com situações específicas das Pessoas

2.1 Ser Criança e Jovem

2.1.1 Maus tratos (Negligência, Abuso e Violência na

criança e adolescente)

 Maus tratos em crianças e jovens: Dizem respeito a qualquer ação ou omissão não
acidental, perpetuada pelos pais ou outros cuidadores, que ameace a segurança,
dignidade e desenvolvimento biopsicossocial e efetivo da vítima. Os maus tratos são
sempre intencionais.

a) Negligência

 Conceito:
 Incapacidade de proporcionar à criança ou ao jovem a satisfação de necessidades
básicas indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento adequados. (DGS,
2011)
 Falha dos pais ou cuidadores para providenciar um nível adequado de cuidados de
forma a responder às necessidades da criança:
 Síndrome de Munchausen por Procuração
 Abuso Sexual

 Tipos de Negligência:
 Negligência física: privação da satisfação das
necessidades, alimentação, vestuário, abrigo, supervisão,
educação e saúde;
 Falta de intervenções ou presença de comportamentos
desadequados: delinquências ou abuso de substâncias
 Maus tratos psicológicos/ emocionais: tentativa
deliberada de destruir ou prejudicar a autoestima ou
competências da criança.

b) Abuso Físico

 Abuso Físico:
 Infligir de forma deliberada lesão física à criança.
 O mau trato físico resulta de qualquer ação não acidental, isolada ou repetida,
infligida por pais, cuidadores ou outros com responsabilidade face à criança ou
jovem, a qual que (ou possa vir a provocar) dano físico.
 Síndrome da criança abanada (sacudida ou chocalhada): agitação violenta do
latente e criança pequena.

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  Sinais de alerta: não permitem diagnosticar uma situação de maus tratos já que
podem surgir como sintomas e sinais de outras entidades clínicas.
 Porém, apontam para a necessidade de intervir.
 Sinais de proteção: incluem variáveis biopsicossociais, que apoiam e favorecem o
desenvolvimento individual e social, e podem remover ou minorar o impacto dos
fatores de risco. Podem ser agrupados em:
 Atributos de personalidade do próprio sujeito
 Caraterísticas das famílias
 Influências do contexto

 Sinais, sintomas e indicadores de maus tratos físicos:

 Equimoses (nódoas negras), hematomas, escoriações, cortes e mordeduras em
locais pouco comum aos traumatismos de tipo acidental (face, periocular, orelhas,
boca, pescoço ou na parte proximal das extremidades, genitais, nádegas);
 Alopecia traumática;
 Fraturas das costelas e corpos vertebrais, fraturas de metáfise;
 Demora ou ausência na procurar de cuidados médicos;
 História inadequada ou recursa em explicar o mecanismo de lesão pela criança ou
pelos diferentes cuidadores;
 Perturbações do desenvolvimento (peso, estatura, linguagem)
 Alterações graves do estado nutricional
 Síndrome da criança abanada

c) Abuso Emocional

 Abuso Emocional: Tentativa deliberada de destruir ou prejudicar a autoestima ou

competências da criança.

d) Abuso Sexual

 Abuso Sexual:
 Envolvimento de uma criança ou adolescente em atividades cuja finalidade usa a
satisfação sexual de uma adulto ou outra pessoa mais velha.
 Incesto
 Ofensa
 Exibicionismo
 Pornografia Infantil
 Prostituição Infantil
 Pedofília

 Sinais e Sintomas:
 Lesões externas nos órgãos genitais (eritema, edema, laceração, fissuras, erosão,
infeção);
 Presença de esperma no corpo da criança/jovem;
 Gravidez;
 IST;
 Laceração do lúmen;
 Leucorreia persistente

11
 e) Bullying

 Bullying:
 Inflição de abuso repetido físico, verbal ou emocional de um individuo ou mais a
outros, intencionais e repetidos, praticados por um individuo (Bully) ou um grupo
de indivíduos causando dor e angústia, numa relação desigual de poder.
 Pode envolver:
 Ameaça ou dano corporal
 Uso de arma
 Atividade de gang
 Pancada
 Assalto

f) Orientações para a Prática

 Orientações:
 Instância de primeiro nível: promover os direitos das crianças e dos jovens em
geral, e garantir a sua proteção aquando de situação de risco ou perigo.
 Entidades com competências em matérias de infância e juventude – associações,
autarquias, escolas, PSP, IPSS, ONS, SS e outras.
 NACJR: Núcleo de Apoio à Criança e Jovem em Risco

12
 2.2 Ser Mulher

2.2.1 Gravidez Precoce e Tardia

 Atualmente:
 Decréscimo da gravidez precoce nos últimos anos, mas não o desejável;
 Nos últimos anos, caminhamos para a gravidez tardia

a) Gravidez Precoce

 Enquadramento:
 Adolescência – "fazer-se homem/mulher" – Transição entre a infância e a idade
adulta
 Segundo a OMS (2008) – 2ª década de vida, 10-19 anos
 Segundo Perez (2008), a adolescência tem 3 etapas:
Não existe
 Adolescência primária: 10-13 anos conformidade!
 Adolescência média: 14 - 16 anos
 Adolescência tardia: 17 - 22 anos
 Não há uniformidade nos limites cronológicos de começo e termino da
adolescência, havendo assim alguma inconformidade e pouco consenso nas
definições encontradas.
 De acordo com Sachoen-Ferreira e Farias (2010), a sociedade contemporânea
ocidental estendeu o período da adolescência.
 Só há pouco tempo a adolescência foi reconhecida como um período de
desenvolvimento humano.
 Sachoen-Ferreira e Perez entenderam o período da adolescência não só como uma
preparação para a vida adulta mas sendo muito importante para adquirir sentido
em si mesmo, como um estágio do ciclo vital.
 Existem oscilações deste período etário impostos pelas diferenças entre sexos,
etnias, áreas geográficas, culturais, condições socioeconómicas.
 Verificamos assim que a adolescência não é um fenómeno universal, determinado
biologicamente já que o jovem absorve as influências das instituições sociais e dos
fatores culturais do seu meio, no processo de desenvolvimento.
 A European Commission (2000) refere que a gravidez na adolescência é uma das
grandes preocupações nos países europeus e nos EUA. Esta preocupação deve-se à
grande incidência de adolescentes grávidas nestes países e porque estas
gravidezes dão origem a situações de exclusão social.

 Período de Transição: Afeta vários fatores:

Fatores
• Biológicos
• Cognitivos
• Psicológicos
• Sociais

13
 Alterações caraterísticas da adolescência: Começo do processo de maturação sexual
(Puberdade)

Rapariga: Rapaz:

• Crescimento dos seios • Aparecimento de pêlos pubianos

• Aparecimento de pêlos pubianos
• Aparecimento de pêlos nas axilas
• Os quadris tornam-se mais largos
• A cintura começa a ficar mais fina
• O crescimento se torna mais
acelerado
• Ocorre a primeira menstruação
• Desenvolvimento dos órgãos sexuais
• O útero aumenta de tamanho
• Aparecimento de pêlos nas axilas,
pernas e rosto
• A voz começa a engrossar
• Ocorre a primeira ejaculação
• Nota-se o crescimento e aumento
do diâmetro do pénis
• Crescimento da laringe,
popularmente chamado de pomo
de Adão

 Alguns aspetos importantes:

 Segundo Rodrigues (2010), Portugal é o 2º país da Europa ocidental a registar
maior número de grávidas adolescentes, muito embora na última década se
verifique um decréscimo.
 Desta forma, Graça (2010) afirma que a gravidez na adolescência tem-se tornado
“uma verdadeira doença social com custos elevadíssimos para toda a sociedade”.
 De acordo com Pereira et al (2005), nas sociedades desenvolvidas, a gravidez na
adolescência é considerada um problema social grave, relacionado com um baixo
nível de escolarização, emprego precário e pobreza. Apesar de a adolescente estar
apta à reprodução, o início da atividade sexual e a gravidez gera sobrecarga de
transformações físicas, organizacionais e emocionais, que podem caracterizar um
período de crise.
 A população cigana (pouco escolarizada) tende a casar cedo (13 - 15 anos). 
 A gravidez na adolescência já não é tao frequente. As mulheres têm agora o
primeiro filho em média aos 19 anos. 
 Países europeus e EUA - grande incidência de adolescentes gravidas associadas a
exclusão social, classes sociais mais baixas e menor escolaridade, depressão, pós
parto e consequentemente parentalidade ineficaz.

 Repercussões da gravidez na adolescência: Mães adolescentes com idade inferior a 17

anos têm mais probabilidade de:
 Não se envolverem na educação dos filhos
 Empregos com baixa remuneração
 Terem elevados níveis de desemprego
 Terem famílias com grande número de elementos
 Terem maior probabilidade de rutura conjugal
 Terem futuras gravidezes fora da vida conjugal
 Terem um nível socioeconómico pobre

14
  A gravidez na adolescência pode resultar no abandono escolar levando a uma
profissionalização comprometida, acarretando assim, prejuízos futuro e
agravamentos nas condições de vida.

 As grávidas adolescentes são mais vulneráveis a:

 Maior risco de contração de IST’s
 Anemia
 Parto pré-termo
 Restrição de crescimento intra-uterino
 Baixo peso fetal para idade gestacional
 Parto distócico (cesariana)
 Hemorragia puerperal
 Endometrite pós-parto
 Maior risco de mortalidade pós-neonatal no primeiro ano de vida
 Depressão materna (má nutrição materna, má vigilância pré-natal e aumento do
consumo de álcool e substâncias ilícitas).

 Consequências da Gravidez na Adolescência:

 Devido a imaturidade física, funcional e emocional da adolescente, crescem os
riscos de complicação como:
 Aborto espontâneo;
 Maior incidência de cesarianas;
 Dificuldades na amamentação.

 Causas do aumento da gravidez na adolescência segundo a literatura:

 Mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade;
 Liberalização do sexo;
 Falta de informação sobre métodos contracetivos para jovens.

 Solução: Programa de Informação Sexual

 Papel do enfermeiro (na adolescência):

 Desenvolver desde o Ensino Básico atividades de promoção da
saúde e prevenção de comportamentos de risco;
 Personalizar sessões de EpS de acordo com a idade,
necessidades, interesse e motivação;
 Realizar sessões de formação a professores, pais e famílias;
 Promover o uso consistente de preservativo;
 Fomentar a integração da temática da sexualidade responsável
nos programas de saúde escolar;
 Realizar dinâmicas de grupo de modo a identificar mais
facilmente as vulnerabilidades;
 Promover a vacinação para evitar o VHB e alguns tipos de HPV;
 Promover o uso de preservativo regular;
 Promoção de uma sexualidade segura e responsável;
 Capacitação da tomada de decisão dos adolescentes relativamente à sua
sexualidade;

15
  Promoção da reflexão nos adolescentes sobre a sua vida sexual e as suas relações
com os outros;
 Esclarecimento sobre as consequências negativas dos comportamentos sexuais de
risco;
 Incentivo à quebra de tabus e de juízos de valor sobre a sexualidade;
 Esclarecimento e aconselhamento dos adolescentes sobre a contraceção

b) Gravidez Tardia

 Conceito:
 Em 1958, a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) definiu
como “primagestas idosas” as mulheres com 35 ou anos mais de idade
*Primagestas:  Idade materna avançada para definir a gestação em mulheres com 35
mulher que anos ou mais (Hansen 1986, Kane 1967)
engravida pela  Idade materna avançada tem sido adotada para determinar a gravidez nas
primeira vez mulheres com 40 ou mais anos (2002) – conceção mais recente
 Idade materna muito avançada foi introduzida recentemente para nos
referirmos a grávidas a partir dos 45 anos

 Atualidade: Nos últimos 30 anos, a taxa de natalidade tem vindo a decrescer, mas a idade
média materna vem aumentando progressivamente.

 Fatores Associados:
 Melhor nível socioeconómico
 Adiamento do casamento e menor paridade
 Mudanças de valores sociais e padrões sociais
 Diminuição do tamanho das famílias
 2ºs casamentos
 Aumento da participação das mulheres no mercado de trabalho
 Aumento das oportunidades de educação e carreira
 Aumento progressivo de técnicas de reprodução assistida

 Preocupações:
 A idade materna mais elevada é hoje tema de grande preocupação obstétrica
pelos riscos que acarreta quer maternos quer perinatais
 A idade ideal é entre os 20-29 anos para desenvolver uma gravidez
 Algumas das doenças crónicas ocorrem em grupos populacionais de maior idade
observando-se assim com certa frequência doenças pré-existentes à gravidez o
que aumenta ainda mais o risco

 Riscos:
 Hipertensão arterial (previa/agravada ou não prévia) – pré-eclampsia complicada
com síndrome de help (Proteinúria, hemorragia massiva que não se consegue
controlar);

16
  Diabete Mellitus (prévia/agravada ou não prévia);
 Abortamentos no 1º trimestre;
 Anomalias cromossómicas;
 Gestações múltiplas;
 Obesidade;
 Miomas (quistos);
 Mecónio intraparto (fezes do bebé podem indicar
sofrimento fetal);
 Baixo peso ao nascer (RN);
 Macrossomia fetal (excesso de peso nos RN e está ligado a
HTA e diabetes durante a gravidez);
 Sofrimento durante o trabalho de parto;
 Óbito neonatal
 Outras complicações Obstétricas:
 Trabalho de parto prematuro;
 Hemorragia intra-parto;
 Trabalho de parto prolongado;
 Apresentações anómalas (Nos casos em que o feto não adota a sua
posição normal antes do parto, com o vértice da cabeça virado para o
canal do parto);
 Distocias (dificuldades encontradas na evolução do trabalho de parto,
tornando uma função difícil, impossível ou perigosa para a mãe e para o
feto);
 Placenta prévia (placenta sai primeiro do que o feto);
 Oligoamnios (diminuição do liquido amniótico) e hidramnios (aumento do
liquido amniótico);
 RPM (rotura prematura de membranas);
 Hemorragias no período puerperal

 Papel do enfermeiro (em idade tardia):

 Incentivar um adequado planeamento familiar;
 Incentivar consulta pré-concecional (identificar fatores de
risco e seu tratamento/estabilização);
 Incentivar a adoção de hábitos de vida saudável;
 Incentivar e promover vigilância pré-natal precoce e
adequada;
 Esclarecer sobre os riscos associados e informar sobre sinais
de alerta;
 Mostrar disponibilidade e estabelecer com o casal uma
relação terapêutica;
 Incentivar a partilha do homem em todo o processo;
 Incentivar a participação em cursos de preparação para a parentalidade;
 Identificar precocemente sinais de desvios da normalidade;
 Encaminhar se necessário para consulta de alto risco (no hospital)

17
 2.2.2 Vulnerabilidade de Género e Violência

a) Violência (nas Mulheres)

 Conceito de Violência:
 O termo deriva do latim violência, aplicação de força, vigor contra qualquer coisa.
 É um comportamento que causa intencionalmente dano ou intimidação moral ou
pessoal a outra pessoa, ser vivo ou objeto.
 Tal comportamento pode invadir a autonomia e integridade física, psicológica ou a
vida do outro.
 Vivemos num mundo onde nos escondemos para fazer amor, enquanto a violência
é praticada em plena luz do dia.

 Tipos de Violência:

Violência Doméstica

Violência no Namoro

Violência contra Idosos

Violência a Crianças e Jovens

Stalking

Violência baseada em tradições étnicas (Mutilação

Genital Feminina e Casamentos forçados)

 Violência sobre as Mulheres:

 Todo o ato de violência que tenha ou possa ter como resultado o dano ou
sofrimento da mulher ou a sua morte, incluindo a ameaça de tais atos, a coação ou
a privação de liberdade realizado na esfera pública ou privada, intra ou extra
familiar.
 Assume diversas formas:
 Física*
 Emocional e psicológica*
 Social e económica
 Sexual*
 Tráfico de mulheres e raparigas
 Prostituição forçada
 Violência em situações de conflito armado

18
  Homicídios por motivos de honra
 Infanticídio feminino
 Mutilação Genital Feminina (MGF)
 Casamentos forçados
 E outras práticas e tradições prejudiciais para as mulheres, que configuram
situações de abuso ou maus tratos.

 Tipologia da Violência - Alguns exemplos:

 Violência Física*

 A violência física é o uso da força com o objetivo de ferir, deixando ou não marcas
evidentes. São comuns agressões com diversos objetos e queimaduras.
 A violência física pode ser agravada quando o agressor esta sob o efeito de álcool,
ou quando possuiu uma embriaguez patológica ou um transtorno explosivo.

 Violência Psicológica*

 A violência psicológica é caracterizada pela rejeição, depreciação, discriminação,

humilhação, desrespeito e punição exageradas.
 É uma violência que não deixa marcas corporais, mas deixa marcas para a vida.
 Exemplo: Mobilização emocional, provoca sentimentos de inferioridade, de
dependência de culpa, menosprezo, ameaça de morte, rejeição, humilhação,
discriminação, desrespeito.

 Violência Sexual*
 O agressor abusa do poder que tem sobre a vítima para obter gratificação sexual,
sem o seu consentimento, com ou sem violência física
 Tende a ser ocultada.
 Acaba por englobar o medo, a vergonha e a culpa, mesmo naquelas que acabam
por denunciar o agressor.

 Negligência*

 A negligência é o ato de omissão do responsável por alguém (criança/idoso/pessoa

dependente), não proporcionando as necessidades básicas, necessárias para a
sobrevivência ou desenvolvimento.
 Os danos causados pela negligência podem ser permanentes e graves.

19
 Repercussões na Saúde da Mulher:
 Distúrbios do sono, pesadelos
 Irritabilidade, agitação
 Necessidade compulsiva/impossibilidade de falar sobre a agressão
 Dificuldade de memória, concentração e de tomada de decisão
 Depressão e isolamento emocional
 Dificuldade de planear o futuro
 Dificuldade em novos relacionamentos sexuais
 Compulsividade (com comida, cigarros, bebidas, etc)
 Dores não localizadas

 No caso de mulheres abusadas sexualmente:

 Dores de cabeça e de costas
 IST (HPV e HIV)
 Corrimentos vaginais
 Dor no ato sexual
 Infeções urinárias
 Perda de apetite
 Dor abdominal
 Problemas digestivos
 Gravidez não desejada
 Stress crónico (dores crónicas, sintomas neurológicos, …)

 Ciclo da Violência: A violência tende a evoluir através de diferentes fases que se repetem
ciclicamente.

Fase do aumento
da tensão

Fase da
Reconciliação Fase do ataque
"lua de mel" ou episódio da
(pedido de violência
desculpas)

20
 O que torna tão difícil deixar uma relação em que ocorre Violência Doméstica:
 O comportamento violento do homem
 Ameaças às crianças e família
 Sentimentos de vergonha, humilhação e de culpa
 Dependência económica e financeira
 Baixa escolaridade e falta de informação
 Pressões familiares e dos filhos
 Descrédito na justiça
 Ambivalência perante promessas de mudança
 Promessa de mudança de comportamento
 Esperança, afeto, lealdade, apreço pelas qualidades positivas da relação
 Valores religiosos e culturais

 Intervenções:
A. Sistema justiça
Atitudes a ter:
B. Serviços sociais
C. Centros de acolhimento  Privacidade
D. Serviços saúde:  Respeito
 Identificar  Sigilo
 Oferecer assistência  Solidariedade
 Encaminhar para serviços especializados

C. Centros de acolhimento: Casas de Abrigo

 As casas de abrigo são locais seguros para mulheres vítimas de violência
domestica, com ou sem filhos.
 Estas poderão permanecer na casa de abrigo o tempo que for necessário,
dentro do limite máximo de permanência estabelecido.
 Estas casas encontram-se distribuídas pelo pais, destinadas ao
acolhimento de vítimas de violência doméstica, não sendo muitas vezes
possível escolher a localização da casa de abrigo onde poderá ser acolhida.
Nalguns casos as mulheres são colocadas em casas de abrigo fora da sua
área de residência por motivos de segurança.
 Numa casa de abrigo poderão ter aconselhamento e ajuda em questões
relacionadas, nomeadamente com os seus direitos, proteção social,
habitação, emprego, regulação das responsabilidades parentais, etc…
 A Rede Nacional de casas de abrigo da APAV (Associação Portuguesa de
Apoio à Vitima) para mulheres e crianças vítimas de violência apresenta-se
como um novo desafio à intervenção na problemática dessas vítimas que,
diariamente solicitam o apoio da rede nacional de GAV.
 A implementação de casas de abrigo é o passo essencial ao possibilitar
uma resposta mais completa e útil à população vítima de crime, pois
representa a continuidade de um esforço de combate a violência conjugal,
protegendo as vitimas, na sua maioria mulheres, possibilitando a ruptura
com a situação de vitimação e criando os meios e as estratégias para que
possam exercer os seus direitos fundamentais e constitucionais dos
cidadãos.

21
 D. Serviços saúde: Papel do Enfermeiro
 Conhecer os fatores associados à violência (tipos de violência, dinâmicas e
processos abusivos, sinais de indicativos de violência, consequências...)
 Conhecer a legislação e o código penal aplicados nestas situações
 Educação para a saúde em vários temas e várias pessoas
 Estar sensibilizado para esta problemática e para lidar com as
complicações emocionais e comportamentais de vítimas de violência
continuada.
 Conhecer os recursos da comunidade.
 Assegurar a confidencialidade, a privacidade e o sigilo.
 Utilizar estratégias de comunicação adequadas.

b) Mutilação Genital Feminina (MGF)

 Conceito de Mutilação Genital Feminina:

 Todos os procedimentos que envolvem a remoção parcial ou total dos órgãos
genitais femininos ou que provoquem lesões ou alterações anatómicas nos
mesmos, tendo por base razões culturais sem fins terapêuticos.
 A "palavra" MGF é uma palavra que assusta as pessoas e que possui um caráter
pejorativo, por isso se alguma vez a quisermos utilizar em conversa com pacientes,
podemos e devemos substitui-la por circuncisão feminina, corte dos genitais
femininos, sunna ou mesmo cirurgia aos genitais.
 É uma violação do:
 Direito à saúde
 Direito à integridade física
 Direito à não sujeição a nenhuma forma de tortura e/ou tratamento cruel
 Direito à não discriminação
 Direito das crianças
 Direito à vida

 Tipos de MGF:
 Tipo I: Clitoridectomia – corte/ remoção do clitóris (para
retirar o prazer da mulher)
 Tipo II: Excisão – corte/ remoção do clitóris e pequenos
lábios
 Tipo III: Infibulação – corte/ remoção do clitóris,
pequenos lábios e grandes lábios, com encerramento da
vagina, deixando-se um pequeno orifício para urinar e
para a menstruação
 Tipo IV: Indefinido

22
 Alegações para a Prática da MGF:
 1ª Tradição – A razão mais comum. Crença absorvida pela população de tal forma
que os pais se convencem de que é o melhor para a criança, já que as mulheres
casam para sobreviver e as mulheres mutiladas são as mais procuradas.
Geralmente padrão socioeconómico baixo.
 2ª Religião – Particularmente o islamismo
 Outras razões sustentam a manutenção deste ritual:
 Maior prazer sexual do marido
 Diminuir frequência de complicações no parto
 Promover a fecundidade
 Assegurar virgindade até ao casamento
 Promover a saúde, higiene e estética
 Certificar a castidade da mulher

 Procedimento:
 Idade – entre os 4 e os 12 anos
 Instrumentos – pedaços de vidro, pedras afiadas, lâminas
de barbear, tesouras, facas
 Sem analgesia nem anestesia

 Consequências:
 Psicológicas
 Sexuais
 Físicas
 Retenção Urinária
 Infeções
 Hemorragias
 Dor Severa
 Choque (com possível morte)
 Contágio do vírus HIV
 Anemia
 Fístulas
 Vaginismo
 Disfunção Sexual

 Ações para Erradicar:

 Legislação para condenar a prática → Atuação junto da comunidade → Diminuição
do número de casos de MGF
 Desencorajamento da prática junto de líderes políticos e religiosos
 Mediatização – informação
 Profissionais de saúde – programas de saúde pública (OMS, 2009)

23
 Portugal – País em risco: (OMS)
 Aumento do número de imigrantes
 Mulheres necessitam de cuidados de saúde específicos
 Perpetuar a prática como identidade cultural (porque está enraizada na cultura do
país de que provêm)

 Profissionais de Saúde:
 Ter em consideração:
 Tipo de mutilação/procedimento
 Consequências físicas e psicológicas a curto e longo prazo
 Idade em que a prática é executada
 Prevalência do fenómeno, fatores socioculturais e económicos associados,
que influenciam a existência e a permanência da MGF em vários países,
tornando a sua erradicação um obstáculo.

Nota: Quem tem poder para dar ordem de realização de MGF é a avó paterna. Esta prática é realizada às
escondidas dos pais e quando estes sabem já foi praticada. A avó paterna pensa que no futuro a sua
neta será uma mulher pura, e que irá casar com um homem. Não será excluída dos grupos pelo seu
cheiro e será bem aceite na sociedade. A lei só criminaliza num prazo de 2 anos.

 Estratégias Gerais:
 Ambiente calmo, confiança, respeito, privacidade
 Esclarecimento de dúvidas
 Educação para a saúde
 Difibulação (retenção urinária)
 Explicação das alterações
 Envolvimento do companheiro (reinfibular)
 Termo de acordo com a comunidade
 Exame ginecológico - Identificação do tipo de MGF
e Consequências
 Reencaminhamento
 Registo – tipo MGF, consequências
 Utilização de intérprete/tradutor

 Estudos revelam:
 Falta de conhecimento por parte dos profissionais de saúde
 Incapacidade de cuidarem de mulheres vítimas de mutilação genital
 Medicalização da MGF: Perpetua e promove a prática !

24
 2.3 Ter Doença Mental

 Peso Estatístico dos Distúrbios Mentais na Europa:

 Alta prevalência: afetam mais de 70 milhões de pessoas – 79% não estão
sinalizados
 Estima-se que mais de 27% dos europeus adultos vivem pelo menos numa forma
de doença mental durante um ano, ou seja, 1 em cada 4 pessoas sofre de uma
patologia psiquiátrica uma vez na vida.
 Ansiedade e depressão: 30 milhões – 62,3% não são acompanhados. Em 2020
prevê-se ser a 1ª causa de morbilidade nos países desenvolvidos.
 As estimativas indicam que 10% a 20% das crianças têm problemas de saúde
mental (WHO, 2001), dos quais metade terá uma perturbação psiquiátrica (Marques,
2009)
 Estas perturbações têm reflexos no processo de aprendizagem, e terão
repercussões na idade adulta, implicando diminuição de qualidade de vida e
aumento de consumo de cuidados de saúde (WHO, 2001)
 No outro extremo temos uma percentagem de população idosa em rápido
crescimento com a inevitabilidade das doenças crónicas associadas e a maior
vulnerabilidade da saúde mental influenciada por fatores como o acesso aos
serviços, educação, isolamento, proteção do abuso.
 Quanto mais rico, com maior vinculo laboral e literacia, menor a mortalidade

2.3.1 Saúde Mental

 Conceito:
 É um estado de completo bem-estar físico, mental e social
 Abrange dimensões como “o bem-estar subjetivo, a auto-eficácia percebida, a
autonomia, a competência, a dependência intergeracional e a auto-realização do
potencial intelectual e emocional da pessoa”.
 Envolver de modo indissociável o funcionamento biológico, psicológico e social.
(Relatório sobre a Saúde no mundo 2001 - Saúde Mental: Noca conceção, nova esperança (OMS,
2001))

 Indicadores de Saúde:

25
 2.3.2 Doença Mental Grave

 Doença Mental: É um conceito “(...) difícil de definir porque abrange um leque alargado de
perturbações que afetam o funcionamento emocional, social e intelectual, mais por
desadequação ou distorção do que por falta ou deficiência das capacidades anteriores à
doença.” (Fazenda, 2008). É entendida como uma alteração do funcionamento emociona,
desempenho, social e intelectual.

 Doença Mental Grave: A forma mais consensual de definir o que é uma doença mental
grave é através do 3D: Diagnosis, Duration, Disability

 Intervalo de Sintoma/ Tratamento:

Nosologia Sintomas/ Tratamento (anos)

Episódio depressivo major 4
Perturbação Bipolar 6
Ansiedade: 23
- Fobias sociais 18
- Fobias específicas 34
- Perturbação de ansiedade generalizada 3
- Pânico 2
Abuso de álcool 29

26
 2.3.3 Cuidados de Saúde Primários - Obstáculos

 O que dificulta o reconhecimento dos problemas psiquiátricos nos CSP?

 As características pessoais, a atitude/preconceitos em relação à
perturbação psiquiátrica.
 As características da formação dos profissionais, em particular
na medicina com predominância da abordagem biológica e
menor investimento nas técnicas de entrevista, ou o defict de
formação em psicopatologia por exemplo.
 A subjetividade dos quadros clínicos, com queixas inespecíficas e
a multiplicidade de fatores que contribuem para a situação
(emocionais, psicológicos, sociais)
 O motivo do pedido de ajuda (problemas situacionais,
evolutivos, queixas físicas) - os problemas psicossociais
 O tempo reduzido de consulta para uma abordagem mais
abrangente, ou a sobrecarga de trabalho (produtividade)

27
 2.4 Ter Infeções Sexualmente Transmissíveis

 Importância da Temática: Tem um peso socioeconómico crescente, não só pelo elevado

número de pessoas infetadas e pelo aumento da incidência em muitos países, mas
sobretudo pelas suas consequências a nível da saúde sexual, reprodutiva e materno-fetal,
e, ainda, pela sua capacidade de facilitar a transmissão e aquisição da infeção pelo VIH.
(Azevedo, 2008)

 Conceito de IST:
 São doenças causadas por microrganismos tais como vírus, fungos, bactérias, e
protozoários; são doenças nas quais a transmissão sexual, quer seja via genital,
oral, anal, têm uma importância epidemiológica, sendo que existem algumas em
que este não é o mecanismo de transmissão primário ou exclusiva. Alem
das relações sexuais através do sangue contaminado, da partilha de
objetos cortantes e perfurantes como seringas ou pela transmissão
vertical.
 Pouco se sabe acerca da ocorrência de IST nos adultos e menos ainda a
prevalência nos jovens em Portugal, porque apenas algumas infeções
são de declaração obrigatória, pelo que se desconhece a prevalência
das IST.

 Infeções Sexualmente Transmissíveis versus Doenças Sexualmente Transmissíveis:

 IST é abreviatura para Infeções Sexualmente Transmissíveis e são estas infeções
que pode ou não chegar a desencadear as doenças, ou seja as DST (Doenças
Sexualmente Transmissíveis). Apesar desta precisão, ambas as palavras são muitas
vezes entendidas como sinónimas. O mais importante é saber que a sua principal
via de transmissão (mas não a única) são as relações sexuais, sejam elas relações
sexuais vaginais, sexo oral ou sexo anal.
 Infeção é a invasão de tecidos corporais de um organismo hospedeiro por parte de
agentes capazes de provocar doenças, a multiplicação desses agentes e a reação
dos tecidos do hospedeiro aos mesmos e às toxinas por eles produzidas.
 Doença infeciosa corresponde a qualquer doença clinicamente evidente (ou seja,
manifestando-se através de sintomas e sinais, com alterações fisiológicas,
bioquímicas e histopatológicas), como consequência das lesões causadas pelo
agente e pela resposta do hospedeiro.
 Quando o agente infecioso penetra, se multiplica ou se desenvolve no hospedeiro,
sem provocar dano nem manifestações clínicas, considera-se a infeção subclínica,
inaparente ou assintomática. (Associação para o planeamento da família).

 Causas para o Aumento da Incidência de IST:

 Alargamento da faixa etária da população sexualmente ativa
 Disseminação dos métodos contracetivos desaparecendo o receio de gravidez
indesejada
 Movimentos populacionais de migração e turismo
 Mudanças frequentes de parceiro
 Transformações da sociedade que se tornou mais condescendente em matéria
sexual

28
 Como se manifestam:

Contaminação Assintomático, período de

Período Somático
Período de Latência
De início há uma incubação. Este pode ser Numa fase posterior,
contaminação, a breve ou longo. Um terminada a incubação
passagem do agente indivíduo contaminado na aparecem os primeiros
patogénico da fase de latência, pode sintomas.
pessoa doente para transmitir a doença ao novo
a pessoa sã. parceiro, sem que se detete
nos exames médicos e
laboratórios a presença da
patologia o que explica por
um lado a enorme difusão
das IST’s.

 Principais Sintomas (no geral):

 Corrimento vaginal anormal frequentemente com mau cheiro ou corrimento
uretral (homens);
 Presença de vermelhidão à volta das mamas e ânus;
 Presença de bolhas, verrugas ou vesículas nos órgãos genitais ou à volta;
 Sensação de dor ou queimadura ao urinar ou aquando das relações sexuais;
 Dores difusas no baixo ventre;
 Febre;
 Os sinais ou sintomas descritos podem estar ausentes por períodos mais ou menos
longos;
 A característica mais comum das IST’s é atingir inicialmente os órgãos genitais
externos podendo também atingir as mucosas bocal, anais e pele;
 As mulheres podem descobrir mais tarde que os homens, em consequência da
menor sensibilidade dos órgãos.

 Complicações (no geral):

 Doença inflamatória pélvica;
 Gravidez ectópica;
 Morte intra-uterina e parto prematuro;
 Infertilidade;
 Estenose uretral em homens;
 Patologias do sistema nervoso, associado à sífilis;
 Dor crónica abdominal;
 Infeções e cegueira nos recém-nascidos e crianças;
 Neoplasias genitais, como cancro do colo do útero, vulva, vagina, pénis e ânus
 Complicações associadas a gravidez, incluindo o aborto espontâneo, morte intra-
uterina e parto prematuro;
 Artrite relacionada com gonorreia e clamídea;
 Insuficiência hepática e neoplasia do fígado, relacionadas com hepatite B.
 Outras consequências: Manifestações Psicológicas
 Vergonha
 Raiva
 Culpa

29
  Ansiedade
 Perda de autoestima
 Isolamento social
 Discriminação

 Quais são: A OMS catalogou mais de 25 IST’s, sendo que as mais conhecidas são:
 Sífilis
 VIH/ SIDA
 Clamídia
 Gonorreia ou Blenorragia
 Herpes genital
 Hepatite B
 Vírus do Papiloma Humano (HPV)
 Infeções por Tricomonas

 Sífilis:
 Agente: Treponema Pallidum
 Afeta: Vagina, ânus, uretra, pénis, bem como os lábios e a boca
 Sinais e Sintomas: Os sintomas da sífilis não são evidentes, estes variam consoante
o estádio da doença.
 Evolução:
 Fase 1 – cerca de 3 semanas após a infeção aparece uma pequena
ferida/úlcera nos órgãos genitais, boca, mama e ânus.
 Fase 2 – 3 a 6 semanas depois do aparecimento da lesão. Os sintomas
podem incluir febre, dores de cabeça, perda de peso, dores muscular e
fadiga
 Fase 3 – nos casos em que não foi tratada a sífilis pode levar a danos
graves no sistema nervoso, coração e cérebro. Esta fase pode ocorrer
entre 1 a 20 anos após a infeção. 
 Prevenção: Uso de preservativo

 VIH/ SIDA:

 Agente: Vírus da Imunodeficiência Humana

 Sinais e Sintomas: Os sintomas são tardios e estão associados a problemas nas
defesas dos organismos
 Evolução: Após contágio, o período de incubação pode ser mais ou menos longo
até aparecer sinais de SIDA
 Prevenção: A prática de sexo seguro e de comportamentos sexualmente
responsáveis é o modo mais seguro de evitar a infeção. Utilizar sempre o
preservativo é uma das formas mais eficazes embora não a 100%, uma vez que o
vírus se transmite pelo pénis.

30
 Clamídia:

 Agente: Chlamydia trachomatis

 Afeta: Pénis, vagina, colo do útero, ânus, uretra, garganta e olhos
 Sinais e Sintomas: Na maioria dos casos não apresenta sintomas, no entanto
quando existem podem ser:
 Nas mulheres – Dor pélvica, corrimento vaginal, dor durante o ato sexual,
dor ao urinar e hemorragia entre menstruações
 Nos homens – Secreções no pénis, pus ou corrimento, sensação de
queimadura/dor/ardor ao urinar, coceira ao redor do pénis, e ainda
podem ter, mas menos comum dor e inchaço nos testículos
 Evolução: O período de incubação é de aproximadamente 15 dias entre a relação
sexual e o aparecimento dos sintomas. Durante este período o portador já pode
ser capaz de transmitir a doença
 Transmissão: Via sexual e vertical
 Prevenção: Uso de preservativo

 Gonorreia ou Blenorragia:

 Agente: Bactéria Neisseria gonorrhoeae

 Afeta: Pénis, vagina, colo do útero, uretra, ânus e garganta
 Sinais e Sintomas:
 Nas mulheres – Dor pélvica, hemorragia, febre, penetração dolorosa, dor
ao urinar, inflamação da vulva, vómito, corrimento amarelado ou
esverdeado, urina com maior frequência que o normal
 Nos homens – corrimento no pénis semelhante a pus, dor ou ardor ao
urinar e urina com mais frequência que o normal
 Evolução: A sua via de transmissão principal é a sexual, mas pode ser também
transmitida de mãe para filho durante o parto. Quando não é tratada pode
ocasionar graves problemas de saúde, nomeadamente infertilidade ou gravidez
ectópica
 Prevenção: Uso de preservativo
 Nota: não tem cura

 Herpes Genital:

 Agente: Herpes genital (simplex do tipo 2)

 Afeta: Órgãos genitais
 Sinais e Sintomas: Aparecimento de bolhas e lesões na área genital. Tanto no
homem e na mulher, acompanhados de dor, prurido e ardor ao urinar, vómitos,
etc
 Transmissão: Penetração vaginal, de sexo anal, ou oral. A infeção pode também
ser por beijos e caricias, quando há contacto com lesões ou secreções de zonas
afetadas.

31
  Complicações: Aborto espontâneo, nado morto, parto prematuro, baixo peso,
endometrite pós-parto, infeções peri e neonatais, vulvite, vaginite, cervicite,
ulcerações genitais, proctite, complicações neurológicas.
 Prevenção: Uso de preservativo (mas não é 100%)
 Nota: não tem cura

 Hepatite B:
 Agente: Vírus (VHB)
 Afeta: Órgãos genitais
 Sinais e Sintomas: Falta de apetite, febre, náuseas, vómitos, astenia, diarreia,
dores articulares, icterícia, entre as mais comuns
 Transmissão: Esperma, secreções vaginais, sangue, urina, saliva e leite materno.
Pode ainda ocorrer a transmissão vertical, de mãe para filhos, nomeadamente
durante o parto.
 Complicações: Está na origem de complicações mais graves de saúde como cirrose
ou cancro do fígado, no entanto a infeção pode em certos casos ser eliminada pelo
organismo.
 Prevenção: Uso de preservativo e vacinação

 Vírus do Papiloma Humano (HPV):

 Agente: Existem mais de 100 tipos
 Afeta: Pele, e causa verrugas, cerca de 40 tipos afetam o aparelho genital,
causando condilomas ou verrugas genitais
 Sinais e Sintomas: Semanas a anos entre a contaminação e o desenvolvimento de
lesões, que pode ser de algumas semanas até anos ou décadas.
 Transmissão: Essencialmente sexual e vertical
 Complicações: Pode tornar-se uma infeção persistente e causar cancro do colo do
útero e vulva, raramente cancro do pénis e ânus.
 Prevenção: Uso de preservativo e vacinação (no entanto, as vacinas não cobrem
todos os tipos de HPV)

 Infeções por Tricomonas:

 Agente: Trichomonas vaginalis (protozoário)
 Sinais e sintomas: Normalmente não apresentam sintomas mas podem
manifestar-se:
 Nas mulheres – Corrimento e descarga vaginal, pequenas hemorragias,
prurido e comichão à volta da vagina, edema das virilhas e urina mais
abundante, necessidade de urinar com maior frequência.
 Nos homens – Corrimentos da uretra, urina mais abundante, associada a
ardor ou dor
 Transmissão: Essencialmente sexual
 Complicações: Prematuridade, baixo peso ao nascer, rutura prematura da bolsa,
etc.
 Prevenção: Uso de preservativo

32
 Papel do Enfermeiro:
 Criação de vínculos com os clientes como estratégia de construção de espaços
dialógicos que superem a normatização das condutas e possibilitem a construção
de saberes compartilhados.
 Desenvolver atividade de educação para a saúde sobre sexualidade responsável
(individual, grupos)
 Fomentar a integração da temática da sexualidade responsável nos programas de
saúde escolar.
 Personalizar EpS de acordo com a idade, necessidades, interesses e motivações
 Promover hábitos de vida saudáveis
 Promover a autonomia, criar oportunidades, reforçar convicções e competências,
respeitando as decisões e os ritmos de aprendizagem dos utentes.
 Realizar sessões de formações a professores, pares e família.
 Realizar dinâmicas de grupo de modo a identificar a vulnerabilidade
 Promover a vacinação (HPV)
 Promover o uso de preservativo

33
 3. Intervenções de enfermagem a clientes em situação de
vulnerabilidade social

3.1 Pobreza, exclusão social e desigualdades em saúde

3.1.1 Pobreza

a) Vulnerabilidade Humana

 Vulnerabilidade Humana:
 Vulnerabilidade e ser vulnerável não são o mesmo:
 Vulnerabilidade: é a dimensão antropológica essencial à existência
humana;
 Ser vulnerável: significa ser suscetível a ou em perigo de sofrer danos.

 Tipos de vulnerabilidade:

Vulnerabilidade Antropológica Vulnerabilidade Sócio-política

• Condição de fragilidade própria e
intrínseca ao ser humano e nas suas
dimensões biológica e psíquica;
• Vulnerabilidade intrínseca à existência
humana, comum a todos os seres
humanos.
• A que deriva da pertença a um grupo,
género, território, condição económica,
cultura ou ambiente, que determina a
vulnerabilidade do indivíduo;
• Vulnerabilidade socialmente
determinada que atinge as pessoas que
são afetadas por circunstâncias adversas
como a pobreza, a falta de educação,
difíceis condições geográficas, doença
crónica, dificuldades de acesso aos
cuidados de saúde, entre outras.

 A vulnerabilidade de uma pessoa/ grupo social específico deve-se: ao conjunto de fatores

determinantes individuais, macrossociais, contextuais, relacionais, políticos e
organizacionais que determinam tanto o nível de suscetibilidade dos indivíduos a riscos,
como a sua capacidade para o enfrentamento desses e para a tomada de decisão sobre a
sua vida e saúde.

 Intervenções:
 Não são centradas apenas num único ator;
 As intervenções para a diminuição da vulnerabilidade não se podem restringir a
uma reposta individual ou a uma ação única e isolada, mas requer a articulação
dos diversos atores sociais implicados e de distintas ações de modo a proporcionar
uma resposta social e interações em diferentes níveis.

34
  Exemplos:
i. Dificuldade motora em aceder aos serviços de saúde – os enfermeiros
devem providenciar transporte a essas pessoas que estão impossibilitadas
de se deslocar aos serviços de saúde.
ii. Criar condições para que as pessoas consigam aceder aos cuidados de
saúde juvenil.
iii. Criação de programas e projetos por exemplo de combate à obesidade,
HTA, diabetes, nas comunidades mais desfavorecidas, pois têm uma
vulnerabilidade mais acrescida

b) Saúde

 Conceito de Saúde:
 Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não uma mera
ausência de doença ou enfermidade.
 É o estado de adaptação ao meio e a capacidade de funcionar em melhores
condições nesse meio.
 Não é uma finalidade em si mesma mas um recurso que deve estar ao alcance de
todos para o desenvolvimento progressivo das comunidades.
 Segundo a Conferência de Ottawa:
 A Saúde é considerada um conceito positivo que dá ênfase aos recursos
pessoais e sociais, bem como às capacidades físicas.
 A saúde deixa de ser responsabilidade do setor da saúde. A sua promoção
requer uma ação concentrada de todos os setores, nomeadamente,
governos, setores de saúde, sociais e económicos, ONG’s, autoridades
locais, industriais e meios de comunicação social.

 Pré-requisitos para a saúde:

 Paz
 Habitação
 Educação
 Alimentação
 Rendimento
 Sustentabilidade dos ecossistemas
 Justiça social e jurídica
 Equidade

 Domínios da Carta de Ottawa:

 Políticas públicas de saúde
 Ambiente sustentável
 Reorientação dos serviços de saúde/construção de redes
 Competências pessoais e sociais/construção de parcerias
 Participação comunitária

35
 Fatores que afetam o estado de saúde das populações:

Pequeno impacto
Sem
intervenç.

Aconselhamento
e Educação

Intervenções Clínicas

Interv. de Proteção ao longo do

ciclo de vida (ex. aleitamento
materno) - Longa Duração

Mudança de Contexto

Fatores Socioeconómicos Grande impacto

 Conceito de Promoção da Saúde:

 A promoção da saúde é um processo que visa criar as condições que permitam aos
indivíduos e aos grupos controlar a sua saúde, a dos grupos onde se inserem e agir
sobre os fatores que as influenciam.
 A promoção da saúde é o processo que assegura as pessoas, os meios para terem
maior controlo sobre o seu nível de saúde e serem capazes de o melhorar.
 A promoção da saúde não é exclusiva do setor da saúde, vai para além dos estilos
de vida e visa o bem-estar.
 Tem como princípios básicos:
 Envolve a população como um todo no seu contexto do seu quotidiano,
mais do que focalizar-se em pessoas em risco de doenças específicas
(infeciosas);
 É uma atividade nos domínios social e da saúde, não do serviço médico. Os
CSP têm um importante papel no seu desenvolvimento;
 É dirigida para a ação sobre as causas ou determinantes da saúde;
 Combina diversos, mas complementares, métodos ou abordagens,
incluindo a comunicação, educação, legislação e desenvolvimento;
 A promoção da saúde é basicamente uma atividade no domínio social e da
saúde e não um serviço médico. Os profissionais de saúde, particularmente
nos CSP, têm um igual papel no seu desenvolvimento;
 A promoção da saúde visa em particular a participação efetiva e concreta
das pessoas.

36
  Da prevenção à promoção de saúde: distinção entre os dois conceitos: (Antonovsky, 1979)

 A prevenção primária, secundária e terciária têm como ponto de partida a

doença.
 A promoção da saúde desenvolve-se em torno dos conceitos de saúde ou de bem-
estar bio-psico-social, colocando a tónica no aumento das capacidades e resiliência
dos indivíduos e dos grupos para lidar de forma positiva com os fatores adversos
da vida.

 Modelo de Determinantes da Saúde: (Dahlgren e Whitehead)

Freq.  Intervenções sobre os Determinantes Sociais de Saúde baseadas em evidências e
promotoras da equidade em saúde.
 A nossa intervenção tem de ser nos determinantes mais proximais mas não
dispensando os mais distais.

Freq.  Perspetiva Salutogénica – Novo Paradigma:

 A mudança do paradigma, a salutogénese e empowerment e as abordagens
intersectoriais para lidar com os determinantes de saúde, conduzem ao Modelo de
Saúde Sócio-Ecológico (Bronfenbrenner) e ao conceito positivo de saúde.
 Abordagem tradicional – caráter preventivo, focaliza-se nos estilos de
vida.
 Abordagem sócio-ecológica e educativa – requer compreensão mais vasta
do que é a saúde e a doença, tendo em conta questões como as relações
sociais do poder ou as relações económicas e de equidade.

37
  O paradigma construtivista parece particularmente apropriado à
promoção da saúde em vez de um paradigma positivista. O educador para
a saúde é um facilitador/catalisador.
 A saúde é compreendida nas suas dimensões socioeconómica e socio-
ecológica e participação das pessoas cada vez mais valorizada.

c) Pobreza

 Estatísticas relacionadas com a Pobreza:

 Quanto maior for o nível educacional, menor será a probabilidade de ser
vulnerável à pobreza;
 A pobreza leva à desnutrição e, consequentemente, diminuição o sucesso
educativo da crianças.
 O investimento precoce e os gastos em saúde podem ser baixos.

 Pobreza e os Objetivos do Desenvolvimento do Milénio:

 Objetivos prioritários do Desenvolvimento para o Milénio (ODM), adotados por
189 países.
Em 2000, as Nações  Desenvolvimento económico e a erradicação da pobreza;
Unidas adotaram a  Garantia dos direitos humanos da democracia e boa governação;
Declaração do Milénio  Proteção dos mais vulneráveis;
 Defesa do ambiente comum
 1ª das 8 metas dos ODM: Erradicação da pobreza e da fome

38
  Meta para 2015: Diminuição para metade da percentagem de pessoas que vivem
com menos de 1,25 dólares americanos por dia face aos valores de 1990.
 Brasil, onde a percentagem da população que vive com menos de 1,25
dólares por dia passou de 17,2% para 6,1%, China de 60,2% para
13,1%, Índia de 49,4% para 32,7%. Por exemplo entre 1990 e 2008 só a
China conseguiu retirar da pobreza 510 milhões de pessoas.
 Objetivo alcançado 3 anos antes da data prevista, sobretudo devido ao
êxito de alguns países populosos.

 Medição da Pobreza:
 Pode ser medida de uma forma abrangente, recorrendo ao Índice de Pobreza
Multidimensional (IPM), que analisa a sobreposição das privações no que diz
respeito à saúde, educação e padrão de vida.
 Nos 104 países abrangidos pelo IPM, cerca de 1.56 milhões de pessoas, ou seja,
mais de 30% da população, vivem em situação de pobreza multidimensional. (ex.
África, Ásia do Sul e Bangladesh)

 Conceito de Pobreza:
 Indivíduos, famílias e grupos da população encontram-se em pobreza quando
carecem de recursos para obter os tipos de dieta, participar nas atividades e ter as
condições de vida e comodidades que são habituais, ou pelo menos, largamente
encorajadas ou aprovadas pelas sociedades a que pertencem.
 Os seus recursos estão tão seriamente abaixo daqueles de que dispõe o indivíduo
ou família médio, que são, de facto excluídos dos padrões de vida, costumes e
atividades correntes.
 O conceito tem vindo a alargar-se centrando-se na ausência de recursos
considerados estes numa perspetiva multidimensional, ou seja, incluindo os de
natureza económica, cultural, política e ambiental.
 A pobreza é uma situação de privação por falta de recursos:
Privação – não  A privação traduz-se em más condições de vida.
satisfação de  Normalmente trata-se de privação múltipla, isto é, em diversos domínios
necessidades das necessidades básicas: alimentação, vestuários, habitação, transporte,
humanas básicas. condições de trabalho, possibilidades de escolha, saúde, educação,
participação na vida social e politica, etc.
 Em Síntese:
 A pobreza deve ser encarada não tanto pelo seu lado monetário mas,
sobretudo, como um défice de capacidades relativo a uma pessoa ou
agregado familiar para levar uma vida decente segundo o padrão corrente
na respetiva sociedade
 Este conceito de capacidade coloca o acento no que está a montante da
situação de pobreza monetária e que, de algum modo, a determina e põe
em evidência não só a disponibilidade de recursos materiais como
também a disponibilidade de recursos humanos.
 A pobreza configura uma situação de negação dos direitos humanos
fundamentais, é uma situação de privação resultante da falta de recursos.
 É um fenómeno multidimensional. A situação de falta de recursos pela
qual ela primariamente se define está ligada à consequente privação e
exclusão, num grau de aspetos fundamentais de existência.
 Sem associação da pobreza à falta de liberdade.

39
  Diferentes visões do conceito:

Visão estrita: Visão ampla: Visão epidemiológica:

Traduz-se por um baixo

É também aquela que
abarca a relação com a
doença mental, pode ser
Falta de dinheiro ou
entendida como a falta de
bens materiais
meios (sejam estes
sociais, económicos,
educacionais)
nível socioeconómico,
privação, más condições de
habitação, desemprego,
menor escolarização e baixa
adesão familiar. Estes
fatores estão presentes não
apenas nos países com
menor nível de
rendimentos, como também
afetam uma minoria
significativa da população
em países ricos.

 Perspetivas Unidimensional e Multidimensional:

 Perspetiva Unidirecional:
 A definição de pobreza mais comum parte da observação da variável
rendimento como condição de recursos. (ex. a criança é pobre porque
pertence a um agregado familiar pobre).
 De acordo com esta abordagem, o rendimento constitui um fator preditivo
de bem-estar do individuo, possibilitando a gestão de recursos
económicos que permitem um determinado padrão de vida por referência
ao padrão de vida mínimo aceitável.

 Perspetiva Multidimensional (centrada na privação):

 Perspetiva mais lata da noção de recursos.
 Esta perspetiva tem implícita uma avaliação direta das condições de vida.
 Passa-se assim do conceito de pobreza (também designado por pobreza
monetária por se definir a partir da observação dos rendimentos) para o
conceito de privação.

 Abordagens:

 Centrada nas necessidades humanas básicas (NHB)

 Considera-se um certo nível de NHB relativas à alimentação, educação e outras
como mínimos necessários para prevenir doenças, malnutrição, ignorância.

 Centrada na exclusão social:

 Pobreza como a não disponibilidade de recursos necessários para fazer face às

condições de vida e de conforto e participar nas atividades sociais e culturais da
sociedade a que pertencem (Thousend, 1979)

40
  Centrada no conceito de pobreza humana:

 Abordagem mais atual;

 Desenvolvida pelo PNUD com base nos trabalhos de Amartya Sen, utiliza os
conceitos de capacidade (o que podemos fazer) e funcionamento (o que fazemos).
 Nesse sentido, a pobreza é a incapacidade de desenvolver uma vida longa,
saudável e criativa e de usufruir um nível decente de vida, com liberdade,
dignidade, respeito por si e pelos outros (Sen, 1993).

 Abordagem Participativa:

 A pobreza começa pela não participação pelo que, os aspectos mais relevantes
serão a falta de dignidade, de auto-estima, de segurança e de justiça, que
impedem a participação, para além do acesso à saúde e a uma vida social, mais do
que a um rendimento;
 Porque o pobre com esse mesmo estatuto de pobre acaba por não participar na
comunidade.

 Abordagem Subjetiva:

 Centrada na subjetividade da pobreza;

 Os pobres são os primeiros a reconhecer e experimentar as suas situações de
privação e a manifestaram a sua vontade de as superar. Os não-pobres têm uma
percepção de encorajamento ou de travagem das políticas de combate à pobreza;
 Só os pobres conseguem dizer o que é ser um pobre.

 O que é ser pobre ou socialmente excluído:

 O pobre na sua trajetória de pobreza:
 Modifica os hábitos;
 Altera os valores;
 Ensaia as estratégias de sobrevivência;
 A revolta dá lugar ao conformismo;
 Diminui o nível de aspirações, de iniciativa e de
auto-confiança;
 Modifica a rede de relações, perda de
identidade social e pessoal

 Nos meios rurais: as consequências da pobreza no domínio das relações sociais

são menos graves por efeito das solidariedades informais que existem nesses
meios;
 Nos meios urbanos: a exclusão territorial arrasta os pobres para bairros
degradados nas periferias das grandes cidades com más condições de habitação e
urbanismo e falta de equipamentos sociais e coletivos.

41
 Pobreza Infantil:
 Uma criança é pobre caso esteja inserida num agregado familiar pobre, ou seja,
cujo rendimento por adulto equivalente esteja abaixo do limiar de pobreza.
 Trata-se de um conceito de cariz estritamente monetário que tem implícita uma
repartição equitativa do rendimento por todos os membros do agregado familiar e
por isso, um estatuto da pobreza idêntica desses membros.
 A partir do cálculo do rendimento por adulto equivalente é possível aferir a
pobreza infantil em termos de incidência, intensidade e severidade, vertentes
comuns da sua mensuração.

 Transmissão Intergeracional da Pobreza: O risco de pobreza dos indivíduos tende a

reproduzir-se de pais para filhos, portanto, encontra-se associada ao contexto social,
económico, educacional da família de origem.

3.1.2 Exclusão Social

 Exemplos de grupos alvos de exclusão social:

 Pessoas com incapacidade (motora ou psicomotora) com limitações ao nível
cognitivo - doença mental, doentes psicológicos;
 Homossexuais e bissexuais (de acordo com a orientação sexual);
 Idosos;
 Pessoas com culturas diferentes ou emigrantes;
 Sem-abrigos;
 Guetização: criação de grupos/guetos dentro dos próprios bairros; as pessoas
acabam por se juntar e estar mais próximas das pessoas com que mais se
identificam.

 Exemplo de combate à exclusão social:

 Escolas multiculturais – Promovem a inserção e proíbem a exclusão dos indivíduos
por serem de diferentes culturas. (ex: Sintra)

 Taxa de Privação:
 Maiores taxas de risco de pobreza encontra-se nas crianças, nos desempregados e
nas famílias monoparentais e numerosas;
 Quanto mais baixa a intensidade de trabalho, maior a população em risco de
pobreza
 Taxa de privação material: corresponde à proporção da população em que se
verificam, pelo menos, 3 das 9 dificuldades;
 Taxa de privação material severa: corresponde à proporção de população em que
se verificam pelo menos 4 das 9 dificuldades;
1) Sem capacidade para assegurar o pagamento imediato de uma despesa
inesperada próxima do valor mensal da linha de pobreza (sem recorrer a
empréstimo);
2) Sem capacidade para pagar uma semana de férias, por ano, fora de casa,
suportando a despesa de alojamento e viagem para todos os membros do
agregado;

42
 3) Atraso, motivado por dificuldades económicas, em algum dos pagamentos
regulares relativos a rendas, prestações de crédito ou despesas correntes da
residência principal, ou outras despesas não relacionadas com a residência
principal;
4) Sem capacidade financeira para ter uma refeição de carne ou de peixe (ou
equivalente vegetariano), pelo menos de 2 em 2 dias;
5) Sem capacidade financeira para manter a casa adequadamente aquecida;
6) Sem disponibilidade de máquina de lavar roupa por dificuldades económicas;
7) Sem disponibilidade de televisão a cores por dificuldades económicas;
8) Sem disponibilidade de telefone fixo ou telemóvel, por dificuldades
económicas;
9) Sem disponibilidade de automóvel (ligeiro de passageiros ou misto) por
dificuldades económicas.

 Definição de Exclusão Social:

 A própria noção de exclusão está contida em algumas
definições de pobreza.
 São pobres “os indivíduos ou famílias cujos recursos são tão
escassos que os excluem do modo de vida mínimo aceitável
no estado em que vivem”.
 Foi esta definição política que serviu de referência à definição
de linha de pobreza.
 Seja qual for o conceito adotado para defini-la (absoluto,
relativo ou subjetivo), a pobreza preocupa-se com as
condições que têm que ser satisfeitas ou os recursos
necessários para se ter acesso a um dado padrão de vida.

 Tipos de Exclusão Social: (Costa)

 Por Origem:
 Fatores de natureza social – idosos;
 Fatores de origem legal – estatuto de legalidade dos imigrantes;
 Fatores de natureza cultural – origem étnico cultural, racismo, xenofobia,
preconceitos, pobreza, que se configuram em ruturas simultâneas com o
sistema económico (pobreza), territorial (degradação habitacional), o
emprego (insegurança laboral) e o simbólico (referências identitárias);
 Fatores psicopatológicos e de comportamento – doença psiquiátrica,
alcoolismo, toxicodependência.
 Pela Ausência de redes de Sociabilidade:
 Tipo Económico – pobreza, situação de privação múltipla por falta de
recursos e caraterizada por más condições de vida.
 Tipo Social – domínio dos laços sociais.
 Tipo Cultural
 De origem Patológica
 Comportamentos autodestrutivos – prostituição

43
 3.1.3 Desigualdades em Saúde

a) Saúde precária em grupos vulneráveis

 Saúde precária em grupos vulneráveis:

 Grupos de pessoas sujeitos a níveis de doença elevados e morte prematura:
 Pessoas que vivem em zonas deprimidas e em situação de pobreza;
Freq.  Desempregados, sem abrigo, deficientes;
 Doentes mentais e doentes crónicos;
 Idosos com baixas pensões e famílias monoparentais;
 Refugiados
 As desigualdades entre os nacionais e os grupos de migrantes persistem, tanto em
termos do estado de saúde como de acesso aos serviços de saúde. (Comissão
europeia, 2010).
 Os migrantes, pela combinação de fatores socioeconómicos e ambientais, podem
ser mais vulneráveis.
 As doenças transmissíveis (tuberculose, VIH/SIDA ou a hepatite) a defrontar-se
com riscos mais elevados de doenças não transmissíveis (cardiovasculares) e com
problemas de saúde mental.
 Parece ainda existir uma relação entre as desigualdades num país e a saúde global
da população. Quanto maiores as desigualdades, mais precária é a saúde da
população no seu todo.

44
 b) Desigualdades em Saúde

 Desigualdades em Saúde:
 Todas as diferenças sistemáticas em saúde, entre grupos socioeconómicos dentro
de um mesmo país, evitáveis, injustas e desnecessárias, podem classificar-se como
Freq. desigualdades em saúde. (Dahlgren & Whitehead, 2006)
 A sua existência não se deve a nenhuma razão biológica, mas sim uma
desvantagem social que agrava a sua desigualdade social.
 São produzidas por fatores sociais, económicos e ambientais modificáveis.
 Se os fatores são produzidos pelo homem, podem também ser modificados pelos
mesmos.

Nota: Quanto mais pobre, mais doente e quanto mais doente, mais pobre.

 Conceito de Desigualdades em Saúde:

 As desigualdades são diferenças consideradas injustas e percecionadas como uma
negação de igualdade e sendo criadas pelos homens, podem ser alteradas.
 Therborn coloca a ênfase na multidimensionalidade das desigualdades → a
desigualdade deve ser vista como plural.

 Dimensões das Desigualdades em Saúde: Segundo Goran, Therborn, existem três

dimensões da desigualdade:

Vitais:
• Diferenças na exposição ao risco de morte medidas, por exemplo, através do indicador,
esperança média de vida a nascença e taxa de mortalidade infantil
• Exemplo: desigualdades perante a vida, a morte e saúde

Existenciais:
• Reconhecimento dos indivíduos como pessoas com liberdade como sujeitos de direitos e
deveres
• Exemplo: situações de discriminação sexual, escravatura, racismo, desigualdades de
oportunidades e de mobilidade social

Recursos:
• O foco está nas diferenças, no que respeita a capacidade dos indivíduos para agir
• Estes recursos podem ser tanto materiais como simbólicos
• Exemplo: desigual distribuição dos recursos/ rendimentos, rendimento e riqueza,
qualificação profissional e escolar

45
 Disparidades em Saúde:
 Diferenças sistemáticas em saúde evitáveis que afetam negativamente grupos
socialmente desfavorecidos (ex: género, etnia, educação, rendimento,
incapacidade, localização geográfica ou orientação sexual);
 Estas disparidades afetam adversamente os grupos que já são desfavorecidos
socialmente, colocando-os em desvantagem adicional em relação à sua saúde,
tornando assim potencialmente mais difícil de superar a desvantagem social e a
vulnerabilidade. Este reforço ou combinação de desvantagem social é que faz com
que as disparidades de saúde sejam relevantes para a justiça social, mesmo
quando se desconhece a sua causa; (Broveman et al, 2014)
 Quanto mais baixo é o IDM, maior é o passo entre a pobreza de rendimento e a
pobreza multidimensional.

Notas:

 Quanto maior a desigualdade, mais se acentuam os problemas sociais e económicos e

de saúde;
 A dependência o álcool está dependente do nível de literacia;
 Quando menor o nível educacional, maior o no “briges drinking”

 Desigualdades na Saúde entre Estados-Membros e no seu Interior (Europa dos 27):

(Comissão Europeia)
 Há diferenças substanciais na esperança média de vida à nascença e mortalidade
infantil entre regiões da UE, o que significa diferenças dos níveis de saúde de
conjunto de populações.
 Em 2006, diferenças entre os estados-membros: 8 anos para mulheres e 14 anos
para os homens.
 Elevada mortalidade e morbilidade, resultante de:
 Doenças cardiovasculares, violência, cancro, doenças relacionadas com o
álcool, contribuem para as diferenças de esperança de vida

 Os fatores de risco subjacentes a estas condições:

 Condições de vida e de trabalho mais pobres, o tabagismo, os regimes
alimentares e o consumo de álcool, são mais evidentes em países com
menor esperança de vida.

 Baixo rendimento e baixa literacia:

 Aumentam a morbilidade e mortalidade.

 Desigualdades entre grupos sociais:

 Para além das diferenças entre estados-membros, também se verifica que o
estado de saúde das pessoas varia com o seu estatuto social.
 Pessoas com menos habilitações, menos qualificadas ou com menos
rendimentos, bem como algumas minorias étnicas em muitos estados-
membros, tendem a morrer mais jovens e registam uma maior
prevalência da maioria dos problemas de saúde.

46
  O impacto destas variáveis na saúde começa numa idade precoce e persiste ao
longo das diferentes etapas do ciclo de vida.
 As diferenças na esperança de vida a nascença entre grupos
socioeconómicos mais baixos e mais altos (ex: profissionais liberais e
manuais, entre pessoas com ensino primário e pós-secundário,
pessoas com rendimentos mais elevados e mais baixos) são de 4 a 10
anos para os homens e de 2 a 7 anos para as mulheres.
 Além disso a mortalidade infantil é mais elevada nos grupos
socioeconómicos mais baixos e as desigualdades relacionadas com
este fator têm vindo a aumentar.


 Gradiente Social:
 Para reduzir a inclinação do gradiente social na saúde, as ações devem ser
universais, mas como uma dimensão e uma intensidade proporcionais ao nível da
desvantagem. (The Marmot Review, 2010)
 Intervenções para a redução do Gradiente Social na Saúde:
 Promoção da saúde e de prevenção das doenças destinadas a zonas
desfavorecidas, famílias vulneráveis e grupos de baixo nível
socioeconómicos (ex: mães, crianças, pais, jovens e idosos).
 O objetivo é reduzir a desvantagem, as desigualdades e o gradiente social
em saúde, incidindo com maior intensidade nos mais desfavorecidos - são
os mais prioritários apesar da universalidade.


 Determinantes Sociais da Saúde:

 Conceito:
 As condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população
estão relacionadas com a sua situação de saúde. 
 Os DSS são os fatores sociais, económicos, culturais, étnicos/raciais,
psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de
problemas de saúde e seus fatores de riscos na população. 
 A OMS adota uma definição mais curta, segunda a qual os DSS são as
condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.

 Determinantes Sociais da Saúde e Desigualdades em Saúde:

 Comissão das DSS (CDSS) constituída no âmbito da OMS com a finalidade
de apoiar países e parceiros em saúde para enfrentarem os fatores sociais
que influenciam negativamente a saúde e que são responsáveis por
desigualdades e iniquidades.
 Abordagem política da CDSS para a ação sobre os DSS:
 Top-down: envolvimento de altos níveis de liderança política
 Bottom-up: a partir do conhecimento e das capacidades de
liderança da comunidade (papel mais interventivo do enfermeiro),
pede-se que as pessoas participem nos seus processos de saúde e
sejas lideres na comunidade. Os enfermeiros ligam-se a este!

47
  Existe uma abundante evidência sobre diferenças no estado de saúde
entre:
 Grupos populacionais em todos
os continentes
 Países
 Regiões dentro do país
 Cidades
 Bairros dentro de cidades

 Conclusões destes Estudos traduzem-se em: (Loureiro)

 Maior taxa de mortalidade;
 Menor esperança de vida;
 Mais incapacidade e em idades mais precoces;
 Mais morbilidade dos segmentos populacionais com menor rendimentos
económico;
 Mais morbilidade dos segmentos populacionais com menor nível
educacional;
 Mais morbilidade dos segmentos populacionais que residem em áreas
urbanas pobres.

 Em todo o Mundo, as pessoas mais vulneráveis e socialmente desfavorecidas:

 Têm menor acesso aos recursos de saúde, adoecem mais e morrem mais cedo do
que quem ocupa posições sociais mais privilegiadas;
 Nos países desenvolvidos, em desenvolvimento, os comportamentos que
comprometem a saúde estão concentrados sobretudo em grupos socialmente
desfavorecidos;
 Nos países em que se verificam grandes assimetrias quando ao rendimento da
população.

 Desigualdades Regionais em Portugal:

 Menor esperança de vida em idades jovens e regiões menos habitadas e rurais do
Alentejo e Algarve, regiões essas com taxas de mortalidade precoce e específicas
mais elevadas para os suicídios, a doença isquémica cardíaca e os acidentes de
viação. 
 Mais frequentes os internamentos por diabetes na região do Alentejo, e menos
frequentes no Algarve.
 Mais frequentes os internamentos por causa atribuível ao álcool no Norte e menos
no Alentejo.
 O baixo peso à nascença e a taxa de mortalidade são mais baixos no Alentejo e
mais elevados no centro.
 Acessos: os concelhos do interior e o sul do país são os mais envelhecidos e com
os locais de residência mais afastados dos serviços de saúde.
 As desigualdades Socioeconómicas: Melhor acesso à saúde, dos grupos de nível
socioeconómico mais elevado e com maior escolaridade.
 As desigualdades em grupo vulneráveis: Famílias imigrantes têm piores
indicadores de saúde devido a vários fatores que os afetam e as barreiras como:
socioeconómicas, culturais, linguísticas
 Doenças Infeciosas: África

48
 Doenças crónicas e desigualdades em saúde na Europa (países desenvolvidos):
 Tendência de crescimento das doenças crónicas não transmissíveis em todo o
mundo;
 Fatores major responsáveis pelas doenças crónicas;
 Envelhecimento da população;
 Educação e informação em ambientes específicos (escolas e locais de trabalho)
enquanto lugares de promoção da atividade física, alimentação saudável,
prevenção do tabagismo e álcool;
 Ritmo de urbanização;
 Estilo de vida: alimentação desequilibrada, escassa atividade física, tabagismo;
 O projeto do total de mortes por estas doenças é de um aumento maior de 17%
nos próximos 10 anos;
 Os países pobres estão a transitar para um padrão epidemiológico misto em que as
doenças crónicas não transmissíveis vão ganhando terreno;
 Esta situação, nas regiões mais pobres é grave porque acumula um quadro de
elevada prevalência.

Fatores Modificáveis: Fatores Protetores:

• TA elevada • Aleitamento materno
• Consumo de Tabaco • Ambiente seguro
• Consumo excessivo de Álcool • Adesão social
• Colesterol elevado no sangue
• Excesso de peso
• Menor ingestão de frutas e
vegetais
• Ausência de atividade física

Principais fatores de risco para doenças

cardiovasculares, neuropsiquiátricas e oncológicas

NOTA: Fatores de ordem estrutural, social, organizacional e económica que impossibilitam

a adoção de um estilo de vida saudável

 Estudo Clássico de Whitehall:

Estudo Clássico de Whitehall:

• O nível hierárquico no emprego provou ter uma influência mais forte no estado
de saúde do que a combinação dos fatores de risco clássicos, como o tabagismo,
o colesterol sérico e a pressão arterial alta.
• Num estudo sobre a relação entre classe social e mortalidade por doença
cardiovascular encontraram uma taxa de mortalidade 2 vezes maior na classe
social media comparativamente à classe alta e 4 vezes maior na classe social
baixa comparativamente à alta.
• A relação entre desigualdades económicas e a falta de coesão social, para todas
as causas de mortalidade e morbilidade observadas, foi comprovada por vários
autores.
• Quanto mais baixo o nível hierárquico pior o estado de saúde, devia-se as
condições sociais dos indivíduos.

49
 Desigualdades na Perspetiva do Género:
 Mulheres com maior esperança de vida ao nascer do que os homens (OMS) 
 Mulheres com menor mortalidade precoce por doença isquémica cardíaca e AVC,
mas pior esperança de vida saudável
 Relativamente a causas evitáveis, os homens apresentam maior mortalidade por
acidentes de trabalho, acidente de trânsito com veículos a motor, doenças
relacionadas com o álcool e por suicídio. No que diz respeito a fatores e risco, a
obesidade é mais prevalente nas mulheres e o tabagismo nos homens.
 Subsistem grandes disparidades de género na Ásia do sul, África subsariana e
estados árabes.
 Na Ásia do sul, os três fatores determinantes são
 Baixa representação parlamentar feminina (18.5%)
 Desequilíbrios de género no desempenho escolar (28% das mulheres
concluíram…)


 Intervenções:
 Prevenção primária das doenças crónicas
 Intervenções no âmbito da promoção da saúde e prevenção da doença em países
com sistemas de saúde frágeis e fracos recursos financeiros que não possam
comportar os custos elevados de tratamento, rastreio e utilização dos meios
complementares de diagnóstico
 Educação e informação em ambientes específicos (escolas e locais de trabalho)
enquanto lugares de promoção de atividade física, alimentação saudável,
prevenção do tabagismo e do álcool
 Controlo da publicidade de álcool e tabaco e produtos alimentares

 Modelos dos Determinantes de Saúde de Dahlgren e Whitehead:

 Patologia cardíaca, enfarte, obesidade – eram mais comuns entre os ricos.
Atualmente são mais comuns entre os pobres, tal como doenças mentais,
gravidez na adolescência, violência e insucesso escolar.
 Para lidar com as desigualdades segundo o modelo, devemos atuar a
vários níveis:
 Capacitar os
indivíduos, fortalecer
as comunidades.
 Melhorar infra
estruturas e o acesso
aos serviços.








50
 c) Equidade

 Conceito de Equidade: Princípio ético ligado ao cumprimento dos direitos humanos e

subordinado à ideia de justiça social.

 Equidade e Desenvolvimento Humano: Uma componente essencial de desenvolvimento

humano é a equidade. Todas as pessoas têm o direito de viver em vida plena de acordo
com os seus próprios valores e aspirações. Ninguém deve ser condenado a uma vida curta
ou miserável por ter nascido na classe ou no país errado, no grupo étnico errado ou com o
género errado.

 Equidade e Sustentabilidade Intergeracionais:

 No desenvolvimento humano sustentável são vitais as
interligações entre as escolhas temporais das diferentes
gerações e a atribuição dos direitos, simultaneamente, as
gerações atuais e futuras.

 Domínio Ambiental:
 Atualmente estamos perante graves danos causados
nos ecossistemas.
 Os países pobres não podem e não devem imitar os
padrões de produção e consumo dos ricos, pois são
estes os grandes causadores dos danos ambientais que
se fazem sentir no mundo e os principais afetados são
os países menos desenvolvidos que não tem recursos para combater esses
danos. Portanto, os países ricos devem diminuir a sua pegada ecológica.
 É vital que as capacidades dos indivíduos, especialmente daqueles que são
pobres ou vivem em múltipla provação com expressão nos direitos
fundamentais e portes da universalidade de defesa da vida.
 A pobreza hoje tem consequências no futuro.

 Equidade em Saúde:
 Conceito:
 O conceito de equidade em saúde implica que numa situação ideal
 Todas as pessoas alcancem um nível máximo de saúde e que nenhuma se
veja em situação de desvantagem por razoes de ordem social ou por
outras circunstâncias determinadas pelos fatores sociais.
 Equidade em saúde é o valor subjacente a um compromisso de reduzir e
finalmente eliminar as disparidades de saúde
 Segundo a Comissão Europeia todos deviam ter iguais oportunidades
sociais para atingirem o potencial máximo de saúde e bem-estar.

 Medidas de Promoção da Equidade Social:

 Criação de oportunidades e eliminação de barreiras para que todas as
pessoas alcancem um nível máximo de saúde
 Distribuição equitativa dos recursos necessários à saúde
 Igual acesso às oportunidades disponíveis

51
 Finalidades: (Comissão Europeia)
 Redução gradual das diferenças sistemáticas em saúde entre diferentes
grupos socioeconómicos
 Eliminar as desigualdades, desenvolvendo o máximo potencial de saúde de
toda a população.

 Eliminação de Barreiras:
 Os emigrantes evitam ter acesso aos cuidados de saúde por medo e por
vezes não são assistidos por falta de conhecimento por profissionais de
saúde ou nem se dirigem aos serviços com medo.
 Intervenção: realizar no Martim Moniz por exemplo sessões de EpS para
falar sobre a liberdade de acesso dos emigrantes aos serviços de saúde.

d) Justiça Social

 Conceito: Um ideal que corresponde à repartição equitativa dos recursos materiais e

simbólicos, como o poder, o prestígio e o reconhecimento social.

e) Igualdade

 Igualdade de Direitos:
 Quando todos os indivíduos são iguais perante lei que, em princípio deve ser igual
para todos;
 As desigualdades de direitos são injustas e devem ser suprimidas.

 Igualdade de Direitos e Igualdade de Oportunidades:

 Nas sociedades contemporâneas democráticas, existe consenso de que a justiça
social exige igualdade de direitos e igualdade de oportunidades.
 A igualdade de direitos não assegura a igualdade de oportunidades.
 Esta igualdade é conseguida quando a situação
atingida pelos indivíduos não fica presa a condições
estruturais que potenciam as situações de
desfavorecimento social ou mesmo de exclusão social,
sejam elas de natureza estritamente económica, ou de
caráter étnico, religioso e de classe.
 A igualdade de oportunidades é um ideal a atingir.
(Carapinheiro)

52
 4. Intervenções de enfermagem a clientes com
vulnerabilidade acrescida na transição saúde-doença, nos
processos de ajustamento à doença relacionados com o
ciclo de vida

4.1 Ser Criança e Jovem

4.1.1 Recém-nascido de Risco

a) Conceito de Recém-nascido de Risco

 Recém-nascido de Risco: Recém-nascido que, independentemente da idade gestacional ou

do peso à nascença, tem uma maior probabilidade de morbilidade ou mortalidade
decorrentes de condições ou circunstâncias associadas ao nascimento e ajustamento à
vida extra-uterina. (Hockenberry, 2011)
 Distress respiratório
 Hipoglicemia
 Icterícia
 Síndrome de Abstinência
 Dificuldade em alimentar
 Instabilidade hemodinâmica

b) Fatores Determinantes de Risco no Recém-nascido

 Fatores Obstétricos:
Obstétricos
 História de parto prematuro (anterior)
 Gravidez não vigiada
 Gravidez múltipla
 Gravidez na adolescência ou tardia
 Descolamento da placenta e placenta
prévia (muito situada ao nível do colo
do útero) Fisiopatológicos Maternos
 Quantidade anormal de líquido
amniótico
 Rutura prematura de membranas

 Fatores Maternos:
 Doença Materna Socioeconómicos
 Renal
 Pulmonar
 Cardíaca
 Infeção
 Diabetes
 Pré-eclâmpsia

53
  Uso de substâncias aditivos
 Tabaco
 Drogas
 Álcool
 Estupefacientes
 Outros

 Fatores Socioeconómicos:
 Pobreza: Influência no acesso à saúde, gravidez não vigiada, associada a más
condições habitacionais
 Maus Tratos
 Desemprego
 Instabilidade nos processos familiares

 Fatores Fisiopatológicos:
 Prematuridade
 Anomalias Congénitas
 Asfixia Neonatal

c) Problemas mais frequentes

 Padrão Respiratório Ineficaz

 Termorregulação Ineficaz
 Autonomia Alimentar Comprometida
 Hiperbilirrubinemia
 Hipoglicémia
 Síndrome de Abstinência Neonatal
 Imaturidade Neurocomportamental

 Padrão Respiratório Ineficaz:

 Padrão de respiração ineficaz está relacionado com imaturidade pulmonar e

neuromuscular, diminuição da energia e fadiga, manifestado por sinais de dificuldade
respiratória (ex. gemido ao respirar).

54
 Adaptação Cardio-respiratória:

Notas:

No coração
encerra-se o
forâmen ovale,
não havendo
mistura de sangue.

O canal arterial
encerra e
estabelece-se a
circulação normal.

 Desenvolvimento Pulmonar:
 5ª semana de gestação: Início do desenvolvimento da traqueia e brônquios
 11ª semana de gestação: Existência de movimentos respiratórios.
 Os movimentos respiratórios fetais parecem só ter interesse do ponto de
vista de “ensaio” e para o desenvolvimento da musculatura respiratória,
uma vez que o pulmão fetal não tem qualquer atividade de oxigenação
sanguínea até ao nascimento
 12ª – 20ª semanas de gestação: Crescimento do pulmão primitivo com alterações
morfológicas e diferenciação das estruturas pulmonares, vasculares e linfáticas
 21ª – 24ª semanas de gestação: Aparecimento de conductos alveolares
 25ª – 26ª semanas de gestação: Formação de alvéolos com diferenciação das
células epiteliais:
 TIPO I – intercâmbio de gases
 TIPO II – síntese e armazenamento de surfactante pela 1ª via enzimática
 28ª semanas de gestação: o pulmão poderá ser suficientemente maturo para
conservar a vida extra uterina. No entanto, do ponto de vista bioquímico, muito
vulnerável à hipoxia e à acidose
 29ª – 32ª semanas de gestação: Aumento do número de células Tipo II e início da
síntese de surfactante pela 2ª via enzimática (menos suscetível à hipoxia e
acidose)
 33ª – 36ª semanas de gestação: Maturação funcional e estrutural

 Orientações para a Prática:

 Posicionamento do RN de forma a otimizar as trocas gasosas
 Decúbito ventral (facilita o esforço do diafragma)
 Evitar a hiperextensão do pescoço
 Vigilância das alterações do esforço respiratório de forma a detetar
precocemente os sinais de agravamento da doença:
 Coloração da pele e mucosas

55
  Frequência respiratória
 Tiragem
 Gemido expiratório
 Manutenção da temperatura
 Manutenção da permeabilidade das vias áreas superiores
 Notas: Quanto mais prematura a criança, maior a apneia. Quando as vias aéreas
não estão permeáveis, devemos por soro no nariz da criança para desobstruir. A
humidificação do O2 previne a secura das secreções

 Termorregulação Ineficaz:

 Termorregulação:
 Capacidade para manter a temperatura corporal estável.
 O RN possui uma capacidade adequada para a produção de calor. Fatores que
predispõem a perda excessiva de calor:
 Superfície corporal relativamente ao peso
 Fina camada de gordura subcutânea
 Mecanismos de produção de calor imaturos (centro termorregulador
imaturo, facilmente perde ou ganha calor)

 Regulação da Temperatura: Conservação do equilíbrio térmico por dissipação do calor

- Mecanismo de gordura para o ambiente a uma magnitude igual à produção do mesmo.
castanha: vai produzir
calor e aumentar o
metabolismo basal;
- Termogénese sem
arrepio: o recém-
nascido não tem
arrepios

 Prevenção da Perda de Calor:

56
Mecanismo de Perca de Calor Prevenção
Evaporação
Perdas cutâneas e respiratórias  Secar rapidamente o bebé

Convecção
Perda para correntes de ar  Ambiente aquecido;
 Proteger das correntes de
ar
Condução
Perda para objetos por contacto  Roupa aquecida, com
direto várias camadas e justa;
 Toalhas aquecidas

Radiação
Perda para superfícies sólidas  Bancada aquecida;
próximas  Teto aquecido

 Fatores que favorecem a Instabilidade Térmica:

 Anomalias congénitas
 Septicemia
 Asfixia e hipoxia
 Comprometimento do sistema nervoso Central
 Aporte nutricional e calórico inadequado
 Diminuição dos movimentos voluntários
 Imaturidade do sistema de controlo térmico
 Quantidade de tecido adiposo subcutâneo insuficiente

 Orientações para a Prática:

 Manter um ambiente térmico neutro
 Monitorização da temperatura, e tomar medidas
 Hipotermia
 Extremidades e tórax frios
 Intolerância alimentar
 Letargia (quieto, sem forças, não chora)
 Coloração da pele (marmoreada ou pálida)
 Irritabilidade
 Apneia ou bradicardia
 Aumento dos sinais de SDR (Síndrome de
Deficiência Respiratória)

 Hipertermia
 Rubor Incubadoras: algumas têm
 Vermelhidão ambiente rico em O2 e são todas
 Taquicardia com ambiente aquecido
 Polipneia
 Irritabilidade Berço aquecido: alguns emitem
uma luz para o tratamento da
icterícia patológica

57
  Autonomia Alimentar Comprometida:

 Conceito: Incapacidade para se alimentar oralmente de forma autónoma e digerir os

nutrientes.

 Fatores de Risco:
 Imaturidade
 Anomalias congénitas (ex. fenda palatina)
 Septicemia
 Asfixia ou hipoxia
 Compromisso do SNC (a sução e deglutição têm de estar coordenados)

 Avaliação da Tolerância Alimentar: Sinais de Intolerância

 Distensão abdominal
 Resíduo Gástrico (> a 30% da alimentação administrada)
 Resíduo Bilioso (esverdeado)
 Ansas intestinais palpáveis e visíveis (altos no abdómen
quando passamos a mão)
 Vómito
 Irritabilidade
 Letargia
 Fezes líquidas e/ou com mau odor
 Presença de sangue nas fezes, oculto e/ou visível

 Competências do Padrão Digestivo e de Absorção no RN:

 Coordenação da sucção e deglutição (respirar pelo nariz)
 Esvaziamento gástrico eficiente
 Motilidade intestinal
 Regulação das enzimas digestivas
 Excreção

 Comportamentos de Prontidão para a Alimentação Oral:

 Capacidade para sugar com força e de forma vigorosa.
 Manter a concentração e a energia para se alimentar.
 Coordenação da sucção e deglutição.
 Proteger as vias aéreas e ter uma alimentação segura.
 Reflexo de vómito.
 Sucção presente na sonda de alimentação entérica, mãos ou chupeta.
 Estado de alerta pré-alimentação e sonolência
 Manter estável psicologicamente

58
 Desenvolvimento da Sucção e Deglutição:
 13 – 15 Semana de Gestação – Sucção
 30 – 34 Semanas de Gestação – Surtos/Grupos de sucções
 34 Semanas de Gestação – Sucção/Deglutição (coordenação
dos reflexos e respiração)
 36 – 40 Semanas de Gestação – Padrão maturo

 Caraterísticas das estruturas envolvidas na Sucção Nutritiva do RN Pré-termo:

 Cavidade oral pequena
 Mandíbula retraída
 Sucking pads pouco desenvolvidas (almofadas que dão estabilidade às bochechas
e ajudam na sucção)
 Respiração nasal
 Laringe elevada
 Trompa de eustáquio reta/ elevada

 Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva:

 Early Feeding Skills (EFS)
 Escala desenvolvida para avaliar as competências de alimentação do bebé pré-
termo, minimizando as sequelas do stress alimentar (Diminuição PO2, consumo
excessivo de energia, fadiga)
 A compreensão das capacidades para a alimentação de um prematuro, vai
permitir um planeamento individual, e desenvolver intervenções de suporte.

 Hiperbilirrubinemia:

 Conceito de Bilirrubina: A Bilirrubina é o produto final

resultante da decomposição da hemoglobina, quando
os glóbulos vermelhos terminam o seu período de vida.
Bilirrubina em excesso provoca alterações no S.
Nervoso.

 Icterícia Fisiológica:
1. Início nas 24 horas, diminuição entre o 5º e 7º
dia
2. Maiores cargas de bilirrubina para o fígado
3. Captação deficiente de bilirrubina do plasma
4. Conjugação deficiente de bilirrubina
5. Deficiente excreção de bilirrubina
6. Circulação hepática insuficiente

59
 Icterícia Patológica:
 Doença Hemolítica
 Persiste mais de 2 semanas.
 Níveis de bilirrubina sérica total superiores a 12.9mg/dl (RN termo) ou 15 mg/dl
(RN pré termo)
 Aumento da bilirrubina sérica em 5mg/dl/dia
 Bilirrubina direta > 1,5 a 2 mg/dl (Hockenberry, 2014)

 Orientações para a Prática:

 Detetar precocemente a Hiperbilirrubinémia de RN
 Intervir de modo a prevenir complicações, vigilância da coloração da pele e
escleróticas, alimentação precoce, esvaziamento intestinal e hidratação
 Bilisheck (valores ligeiramente mais baixos)
 Vigilância na evolução dos valores da bilirrubina para prevenir Kernicterus
(intoxicação cerebral)
 Tratamento:
 Monitorização da Bilirrubina sérica (bilisheck)
 Alimentação Precoce (elevado reflexo gastrocólico, estimula a excreção
das fezes, diminui a reabsorção intestinal do urobilinogéneo)
 Indução das dejecções com bebégel®
 Hidratação e Luz natural
 Fototerapia intermitente ou contínua
 Fototerapia: Ajuda a decompor a bilirrubina, por ação da
luz. Deve ter-se o mínimo de roupa possível e olhos
protegidos com uma proteção ocular. Visto também
provocar aquecimento deve fazer-se uma vigilância
contínua da temperatura e das perdas de água de modo a
compensá-las.

 Hipoglicémia:

 Hipoglicémia neonatal:
 2 avaliações com níveis < 35mg/dl nas primeiras 3 horas
 < 40mg/dl entre as 4 e as 24 horas
 < 45 mg/dl entre as 24 horas e 7 dias
 No prematuro: < 25mg/dl nas 72horas

60
 Fatores de Risco:
 Prematuridade
 Má nutrição intra-uterina (ACIU)
 Diabetes Materna
 Septicemia
 Anoxia perinatal
 Arrefecimento

 Manifestações Clínicas:
 Nas situações menos graves:
 Muitas vezes é assintomática
 Ligeira hipotonia

 Nas situações mais graves:

 Choro fraco/intenso
 Tremores
 Recusa alimentar
 Hipotonia generalizada
 Alterações da frequência respiratória (períodos
de apneia)
 Hipotermia
 Convulsão
 Coma

 Implicações:
 Hipoglicémia:
 A hipoglicemia grave não corrigida pode provocar lesões cerebrais
irreversíveis por destruição dos neurónios (na ausência de glicose) com
repercussões que dependem do grau de destruição.

 Hiperglicémia:
 Valores > 150mg/dl
 Aumento glicose no plasma → Aumento osmolaridade intravascular →
Hipertensão → Aumento hemorragias cerebrais como consequência de
uma grande fragilidade vascular do RN.

 Orientações para a Prática:

 Observação do RN (manifestações clínicas)
 BMTeste: Avaliação Glicémia Capilar 2/2h e S.O.S. (na presença de sinais e
sintomas sugestivos de hipoglicemia)
 Administração de glicose hipertónica P.O. em S.O.S.
 Alimentação precoce
 Nota: Os casos graves podem necessitar de infusão intravenosa de glucose

61
  Síndrome de Abstinência Neonatal

 Conceito: O síndrome de Abstinência Neonatal (SAN) está essencialmente associado à

exposição in útero aos opiáceos, mas existem outras substâncias consumidas pela grávida,
isoladamente ou em associação, que podem originar este síndrome
(benzodiazepinas, barbitúricos e álcool).

 Diagnóstico:
 História clínica
 Exames laboratoriais
 Mecónio (mais sensível que urina)
 Urina
 Sangue
 Sangue Escala de Finnegan

 Manifestações:
 O início dos sintomas de abstinência está associado ao tipo de droga
 Ex: heroina – 12 a 24 horas de vida
 Mãe em tratamento com metadona - de 1 a 2 dias até 2 a 3 semanas de vida
 As manifestações tornam-se mais marcadas entre as 48-72 horas de vida
 Escala de Finnegan
 Índice ≥ 8 – terapêutica farmacológica em 3
 Avaliações/≥ 12 em 2 avaliações/convulsões
 Sistema Nervoso Central
 Metabólicas, Vasomotoras e Respiratórias
 Gastrointestinais

 Prognóstico:
 Compromisso neurológico
 Diminuição do Q.I.
 Alterações do discurso, perceção e cognição
 Problemas comportamentais
 Dificuldade de aprendizagem e adaptação a novas situações
 Sensibilidade elevada ao ambiente (Irritabilidade, agitação, agressão e baixa
sociabilidade)
 Convulsões

 Orientações para a Prática:

 Redução de estímulos que possam desencadear a hiperatividade e irritabilidade
(ruído, luminosidade)
 Proporcionar conforto físico e medidas de contenção
 Promover a nutrição e hidratação adequada – refeições pequenas e frequentes
(se possível respeitar o apetite do recém-nascido)
 Promover a relação entra a mãe e o recém-nascido
 Facilitar comportamentos de auto-regulação e de autoconsolo
 Estimular a amamentação em mães que estejam em regime de metadona

 Imaturidade Neurocomportamental:
62
 4.1.2 Criança e Jovem com Necessidades de Saúde
Especiais

 O aumento da incidência da doença crónica/incapacidade na população pediátrica a que

temos assistido nas últimas décadas, deve-se essencialmente às alterações dos padrões de
morbilidade na infância, resultantes dos avanços tecnológicos e científicos na área de
Saúde da mãe e da criança…
 A maioria destas crianças requerem cuidados de saúde especiais de uma forma
continuada, levando um novo desafio para as famílias, profissionais de saúde e
educadores. (Malheiro e Cepêda, 2006)

a) Doença Rara (Mau prognóstico)

 Conceito de Doença Rara: Consideram-se doenças raras aquelas que têm uma prevalência
inferior a 5 em 10.000 pessoas, considerando o total da população da UE. Estima-se que
existam entre 5.000 a 8.000 doenças raras diferentes, afetando no seu conjunto até 6% da
população, o que significa que existirão até 600.000 pessoas com estas patologias em
Portugal. (EU 1999)

 Problemas mais comuns:

 Dificuldade no acesso a um diagnóstico correto
 Atraso no diagnóstico
 Pouca qualidade na informação sobre a doença e a maioria em língua estrangeira
 Pouca evidência científica sobre a doença
 Problemas a nível social
 Menos oportunidades no acesso a cuidados de saúde apropriados e com qualidade
 Desigualdades e dificuldades no acesso a tratamentos e cuidados de saúde
especializados

 Caraterísticas da Doença Rara:

Doença Doenças crónicas graves, degenerativas e que normalmente colocam a

vida em risco
Rara
Doenças em que o nível de dor e de sofrimento do individuo e da sua
família é elevado

Doenças para as quais não existe uma cura efetiva, mas os sintomas
podem ser tratados para melhorar a qualidade e a esperança de vida

Doenças incapacitantes, em que a qualidade de vida é comprometida

devido à dependência funcional associada, estando dependentes dos
seus cuidadores

63
 b) Deficiência

 Conceito de Deficiência: Considera-se pessoa com deficiência aquela que, por

motivo de perda ou anomalia congénita ou adquirida, de funções ou de
estruturas do corpo, incluindo funções psicológicas, apresente dificuldades
especificas suscetíveis de, em conjugação com fatores do meio, lhe limitar ou
dificultar uma atividade, e a participação em condições de igualdade com
demais pessoas.

c) Funcionalidade e Incapacidade

 Classificação Internacional de Funcionalidade:

 Introduz uma mudança radical de paradigma, do modelo médico para um modelo
bio psicossocial e integrado na funcionalidade e incapacidade humana. (CIF, OMS,
Freq. 2001)
 Define funcionalidade e incapacidade como conceitos multidimensionais e
interativos que relacionam:
 As funções e estruturas do corpo da pessoa
 Os fatores do meio ambiente que influenciam essas experiências (fatores
ambientais)
 As atividades e tarefas que a pessoa faz

Se os três parâmetros forem funcionais, não há incapacidade

 Definição de Funcionalidade (Hability):

 Corresponde aos aspetos positivos da interação entre um individuo (estrutura do
corpo) a realizar determinadas tarefas ou atividades e os seus fatores contextuais
(ambientais e pessoais).
 Se é capaz de fazer, mesmo com adaptações ou meios auxiliares ele é funcional,
ou seja, tem habilidade para.
 Há dispositivos que permitem que estas crianças se tornem funcionais.

 Definição de Incapacidade (Disability):

 É o termo genérico para deficiências, limitações de atividade e restrições na
participação.
 Corresponde aos aspetos negativos da interação entre o indivíduo (com uma
condição de saúde) e os seus fatores contextuais (ambientais e pessoais).
 Não é vista como uma mera consequência de uma deficiência, mas sim, como
resultado da interação da pessoa com o meio ambiente na realização de
determinadas tarefas.

64
 d) Criança com Necessidades de Saúde Especiais

 Conceito de Crianças com Necessidades Especiais:

 Segundo Msall et al. (2003) são crianças que apresentam ou que se encontram em
maior risco de apresentar uma condição física, evolutiva, comportamental, e que
também precisam de serviços de saúde e de outros serviços relacionados com um
determinado tipo ou quantidade além do que as crianças geralmente necessitam.
 O professor Luís de Miranda Correia refere-se a este conceito, afirmando que ele
se aplica a crianças e adolescentes com problemas sensoriais, físicos e de saúde,
intelectuais e emocionais e, também, com dificuldades de aprendizagem
específicas (problemas no processamento de informação) derivadas de fatores
orgânicos ou ambientais, definindo-o da forma seguinte: Os alunos com
necessidades educativas especiais são aqueles que, por exibirem determinadas
condições específicas, podem necessitar de apoios e serviços de educação especial
durante todo ou parte do seu percurso escolar, de forma a facilitar o seu
desenvolvimento académico, pessoal e socioemocional.

 Programa-Tipo com atuação em Saúde Infantil e Juvenil (2013):

 É o primeiro programa nacional de Saúde Infantil coordenado por uma enfermeira.
 Cabe à equipa de saúde identificar, numa perspetiva centrada na família, as
necessidades especiais de cada criança, sinalizá-las, proporcionar-lhes apoio
continuado e promover a articulação entre os intervenientes nos cuidados. Há que
definir um programa individual de vigilância e promoção da saúde, que facilite o
desenvolvimento de capacidades e potencialidades.
 As crianças com perturbações do desenvolvimento, deficiência ou doença cronica,
exigem, de facto, cuidados acrescidos, nomeadamente a continuidade de
intervenção dos vários serviços.

 Tendências no Cuidado à Criança com Necessidade Especiais:

1. Intervenção precoce (diferente de estimulação precoce, já que esta pode provocar
hiperatividade devido à hiperestimulação)
2. Abordagem positivista (foco na funcionalidade com base nas
capacidades/potencialidades)
3. Cuidados continuados
4. Empowerment
5. Normalização (inclusão na sociedade)
6. Reabilitação
7. Habilitação

1. Intervenção Precoce:

 Conceito de Intervenção Precoce:

 A intervenção precoce é uma medida de apoio integrado, centrado na família
 Diversos estudos demonstram que quanto mais cedo se iniciar a intervenção
maior é a sua eficácia. Assim sendo, a intervenção é iniciada logo após o
nascimento ou pouco tempo após ser feito o diagnóstico de deficiência ou de alto

65
 risco, os ganhos a nível do desenvolvimento são maiores e a probabilidade de se
manifestarem outros problemas é menor.
 Quando os neurónios e sinapses estão mais funcionais.
 Dec Lei nº 281/2008 de 6 de Outubro: é criado o sistema nacional de intervenção
precoce na infância – SNIPI (serviços educativos, terapêuticos e sociais a estas
crianças e suas famílias, de forma a minimizar os efeitos nefastos ao seu
desenvolvimento). Todos os centros de saúde têm um núcleo de SNIPI com um
enfermeiro obrigatório. 
 Apoio integrado: quando temos uma equipa multidisciplinar e onde os cuidados
devem ser integrados para dar resposta às necessidades da criança.


 Objetivos da Intervenção Precoce: Dimensões
 Prevenção:
 Promover a competência e independência
 Facilitar o desenvolvimento
 Promover a generalização das suas capacidades
 Proporcionar e preparar para experiências normalizadas
 Prevenir o aparecimento de futuras dificuldades
 Apoiar famílias na realização dos seus objetivos
 Apoiar as famílias de forma a melhorar as competências parentais na
facilitação do desenvolvimento dos seus filhos e na defesa dos seus
direitos
 Promover interações positivas no seio da família

 Habilitação

2. Abordagem Positivista:

Freq.
 Conceito de Abordagem Positivista: Focalizar a apreciação e os cuidados a estas crianças
ao nível evolutivo, ou seja, com base nas aquisições feitas e na motivação para
desenvolver as suas capacidades, de acordo com as suas potencialidades. É necessário dar
reforço positivo às crianças, de modo a motivá-las. (Hockenberry, 2014)

66
 Reforço Positivo:

Crise

Desenvolvimento Stress

Funcionalidade
Desorganização
Modificada

Estratégias de
Reorganização
Coping

 A chave do processo está numa intervenção baseada na filosofia dos cuidados

centrados na família:
 Os pais/criança e jovem são integrados nos cuidados especiais ao seu filho,
aprendem a executar e responsabilizam-se por eles, o enfermeiro
estabelece parcerias e assumem um papel de consultor (supervisão,
clarificação e orientação) (Schor, 2005)

3. Cuidados Continuados:

 Carta da Criança Hospitalizada

 1º Princípio “A criança só deve ser admitida no hospital se os cuidados não
puderem ser prestados em casa (UMAD – Unidade Móvel de Atendimento Domiciliário),
em consulta externa ou em hospital de dia”

 Permitir que estas crianças permanecem o menor tempo possível no

hospital e desta forma contribuir para a sua integração social e familiar e
promover ao máximo o crescimento e desenvolvimento o mais
harmonioso possível à criança/jovem.
 A intervenção dos CC hospitalares será de suporte numa fase inicial,
progressivamente a família e os cuidados de saúde primárias (CSP) são
responsabilizados pelos cuidados, cabendo à equipa dos CC hospitalares a
supervisão, vigilância e suporte quando requerida pela família ou CSP.

NOTA: não existem muitas unidades de cuidados continuados que deem apoio à
pediatria

67
 4. Empowerment:

 Empowerment:
 Quando a família se adapta à condição do seu filho e estão aptos a viver com isso,
seguem e acompanham a criança na sua vida familiar/social/escolar/espiritual
respeitando as suas limitações dando ênfase às suas competências e habilidades
(reforço positivo).
 Quando a família está preparada para tomar decisões, e dar resposta às
necessidades, afetivas e emocionais, de saúde, sociais, psicológicas de toda a
família (incluindo dos próprios).
 Quando a família estabelece uma rede a poio e procuram ajuda quando sentem
necessidade. São capazes de cuidar da criança, só pedindo auxílio às enfermeiras
quando sentem mesmo necessidade.
 É eficaz quando há capacidade de gerir toda a família, inclusive do progenitor que
cuida da criança.

5. Normalização:

 Importa distinguir “normalização” de “tornar normal”, este conceito refere-se à

integração da criança/jovem com necessidades especiais na sociedade.
 Inclusão na escola
 Atividades extra-curriculares
 Independência/Emprego

 Objetivos:
 Avaliar dos recursos externos e internos da família /comunidade e garantir que
estes têm o suporte necessário para dar resposta às suas necessidades.
 Colaborar no processo de reorganização da família e permitir sua funcionalidade
(equilíbrio) com as adaptações necessárias às necessidades especiais da
criança/jovem (Hockenberry).

 A inclusão da criança/ jovem na escola:

 Constitui um dos maiores obstáculos à “Normalização”, e a equipa de saúde
escolar em colaboração com, a família, o jovem e a comunidade escolar, tem um
papel fundamental neste processo.
 Exige uma intervenção multidisciplinar, antecipada e cuidadosa, de preparação da
escola para receber a criança/jovem com NE no início do ano letivo e manter uma
monitorização (bullyng, estigma que pode ser acentuado com uma intervenção da
equipa de saúde exclusiva para esta criança).

68
 6. Reabilitação:

 Conceito de Reabilitação:
 É um processo global e dinâmico orientado para a recuperação física e psicológica
da pessoa portadora de deficiência, tendo em vista a sua reintegração social.
 Está associada a um conceito mais amplo de saúde, incorporando o bem-estar
físico, psíquico e social a que todos os indivíduos têm direito.

7. Habilitação:

 Conceito de Habilitação:
 Consiste num processo interventivo cujo objetivo é desenvolver ao máximo as
capacidades de adaptação e autonomia de um indivíduo, em que todo este
processo implica, a “utilização de recursos metodológicos, ecológicos, relacionais e
materiais”
 Ex: Sistema de controlo do computador pelo olhar; Sistema de controlo do rato
por movimento da cabeça

e) Impacto da Doença Rara/ Incapacidade da

Criança/Jovem na Família e Comunidade

Organizações
Internacionais
OMS UNICEF
 Impacto da Doença Rara/ Incapacidade:
 O impacto que a doença crónica tem na Comunidade
família varia de acordo com:
 A família
 Características da doença Família
(gravidade e funcionalidade,
visibilidade, evolução, inicio,
etiologia, raridade tratamento)
 Características interpessoais da
Criança/
criança e da etapa de Jovem
desenvolvimento em que se encontra

 A condição crónica/incapacidade da criança/jovem constitui um fator de stress

para todos os membros da família e habitualmente provoca alterações no estilo de
vida que requerem uma adaptação. (Barros, 2005)
 O estilo de vida muda, tal como a atmosfera e relações interpessoais entre os
membros da família. Tudo isto tem um impacto direto ou indireto na família e
diferentes respostas são lhes exigidas para lidarem com a situação tais como:

69
  Alterações dos hábitos (alimentares, desportos…)
 Alterações financeiras (mais custos)
 Alterações ocupacionais (laborais /lazer)
 Alterações dinâmica familiar (Readaptação funcional)

 Variáveis:
 Processo de ajustamento da criança;  A resposta a esta crise familiar habitualmente é
 Estratégias de coping; caraterizada pelas seguintes reações: choque,
Freq.  Stress parental; negação, depressão/culpabilização, adaptação
 Ajustamento psicológico dos pais; e reorganização.
 Discórdia conjugal;
 Funcionamento familiar; “A aceitação não é mais do que uma miragem do
 Perceção materna/paterna profissional, na verdade muito pouco adequada”
(Barros, 2003)
 Recursos familiares

 Processo de Resposta nas Diferentes Fases:

Manutenção da
Diagnóstico saúde
Fase de Crises de
(Domicílio/
(crítico) adaptação agudização
cuidados de
saúde primários)

 Diagnóstico (crítico):

 O impacto que a doença crónica tem na família varia de acordo com:

 O choque é caracterizado por uma intensa emoção, sendo a negação a reação
inicial mais frequente.
 “O escudo mais comum e poderoso quando temos que lidar com uma situação
aterrorizante.”
 A negação é o mecanismo de coping em que existe uma tentativa de fuga à
realidade e uma manutenção da esperança, sendo esta reação considerada por
vários autores, adequada e necessária dentro de certos limites, podendo tornar-se
um sintoma mal adaptativo à crise por impedir os pais de reconhecerem as

70
 necessidades de saúde da criança imprescindíveis ao seu desenvolvimento
(Brazelton, 19993)
 Incapacidade (escutar e pensar) para responderem às solicitações sejam eles da
família ou da própria criança, tornando-se muito vulneráveis e dependentes do
contacto com a equipa de saúde.
 Importante! - Informação deve ser restrita, responder apenas às questões que os
pais fazem! (80 % do que lhes é transmitido não é assimilado)
 Outros sentimentos podem ocorrer como a descrença e o desespero, negociação
(muitas vezem recorrem a outros clínicos procurando alguém que lhes diga aquilo
que querem ouvir!)
 A idade do início da doença/incapacidade é determinante para o processo de
adaptação, no entanto este processo é contínuo e dinâmico ao longo de todo o
desenvolvimento da criança.
 Uma boa adaptação inicial, não significa que não ocorram problemas e
dificuldades mais tarde quando o seu crescimento lhe colocar novos desafios.
 A compreensão de todos estes fatores ajuda no planeamento das intervenções e
assim diminuir os riscos que daí advêm.

 As reações das crianças/jovens são influenciadas pelo:

 Modo de reagir das pessoas significativas em relação a si e à sua doença
/incapacidade
 Estadio de desenvolvimento
 Mecanismos que dispões para superar as dificuldades
 Própria doença

 No caso dos irmãos:

 Reações:
 Negligência e Abandono/ Isolamento
 Sentimento de culpa
 Alterações do comportamento/ chamadas de atenção
 Repercussões:
 Ausência de recursos adicionais que deem resposta às
necessidades do irmão (s)
 Maior exigências e rigor comparativamente à criança doente
 População em risco de desenvolver problemas psicológicos e de
comportamento devido às pressões e exigências

 Fase de Adaptação:

 Processo Contínuo
 As perturbações psicológicas na família vão diminuindo ao longo do processo de
adaptação à nova situação
 Existe uma relação direta entre o processo de adaptação dos pais e a do filho.
 Influencia mais positivamente uma boa relação pais - filho do que negativamente a
gravidade da doença (importância do vínculo)
 Sinais de adaptação:
 A adaptação ocorre quando os pais encaram as competências físicas e
psicossociais do filho, assim como as suas limitações.

71
  Há preocupação em promover o autocuidado de modo a favorecer ao
máximo o desenvolvimento da criança.
 Quando a família amplia as suas atividades e relacionamento fora de casa e
considera a criança um membro participante e aceite no grupo (participam nas
festas da comunidade, frequentam locais públicos…)

 Crises de agudização:

 Durante o desenvolvimento da criança, várias são as vezes em que os pais e a

própria criança são postos à prova quando se confrontam:
 Com as necessidades de saúde especiais assim como as hospitalizações,
cirurgias, tratamentos invasivos
 Com a impossibilidade de poderem ter as vivências características da
etapa de desenvolvimento em que se encontram
 Com a dificuldade em atingir os objetivos académicos e sociais inerentes à
idade cronológica da criança (quando comparados com os pares).

 Manutenção da saúde (Domicílio/cuidados de saúde primários)

f) Intervenções de Enfermagem

 Apreciação:
 Quais os efeitos físicos da doença/incapacidade na criança?
 Como é que a doença/incapacidade afeta o desempenho da criança em casa, com
os pares e nas escola?
 Como é que a criança se está a adaptar à situação de doença/incapacidade?
 Que impacto tem a doença/incapacidade na família?
 Como é que a família se está a adaptar à situação de doença/incapacidade da
criança/jovem?
 Quais os recursos disponíveis na família/comunidade?

 Objetivos dos cuidados de saúde:

 Promover o empowerment na família
 Facilitar a adaptação da criança/jovem e família à doença e limitações associadas
(modificações nas atividades de vida)

72
  Promover a autonomia da criança e família na satisfação
das suas necessidades
 Garantir que o crescimento e desenvolvimento da
criança/jovem seja o mais harmonioso possível
 Maximizar o potencial da criança em todas as áreas
 Facilitar uma adesão responsável ao tratamento e
recomendações dos técnicos de saúde
 Prevenir ou diminuir a disfunção familiar
 Minimizar as perturbações biológicas e as sequelas

 Papel do Enfermeiro:
 O papel do profissional de saúde não “é o de empurrar para a ilusória aceitação“
mas sim, facilitar o reconhecimento dos momentos de crise e a utilização das suas
competências de confronto para que sejam atividades quando as necessidades
específicas surgirem.
 Antecipação das crises/cuidados antecipatórios

 Em Suma:
 Ajudar a família e a comunidade em que está inserida a ultrapassar os receios de
não saber cuidar ou gerir bem a doença/incapacidade, dotando de competências
que lhes permitam cuidar da criança/jovem e sua família de um modo autónomo,
sem risco de agravamento da sua condição de saúde.

g) Recursos

 FEDRA: Federação de Doenças Raras de Portugal

 Linha Rara:
 Contacto: 707 100 200
 Os serviços de linha rara foram criados para o doente, familiar, amigo, profissional
de saúde ou de ação social, professos, estudante, responde em função das suas
necessidades:
 Informações personalizadas sobre patologias raras,
instituições/especialidades de acompanhamento médico, avanços
científicos/terapêuticos, ajudas técnicas/apoios sociais, e contactos de
associações Portuguesas/estrangeiras que se dediquem a estas patologias
raras
 Promoção de comunidades de doentes
 Educação para a saúde, material informativo de apoio

h) Legislação em Vigor

 Convenção sobre os direitos das pessoas com deficiência

 Dec.-Lei: primado de responsabilidade pública (é do estado)

73
 4.2 Ser Mulher

4.2.1 Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG)

 Tipos de Interrupções da Gravidez:

Interrupção da gravidez é a interrupção espontânea ou provocada de uma gravidez antes

do final do seu desenvolvimento normal, muitos definem como morte do embrião ou feto.
Aborto Espontâneo Aborto Induzido/ Interrupção Voluntária da
Gravidez
 Consiste na interrupção de uma gravidez  Causado por ação humana deliberada,
devido a uma ocorrência acidental ou também denominada aborto induzido,
natural. voluntário ou procurado, ou ainda
 Também pode ser denominado por Interrupção Voluntária da Gravidez
aborto involuntário ou causal. (IVG).
 Aborto induzido é um procedimento
usado para interromper uma gravidez.
 Quando realizado precocemente, em
serviços de saúde legais e autorizados, é
um procedimento médico seguro e com
reduzidos riscos para as mulheres.

 Razões que levam à IVG:

 Saúde: Mulheres com problemas de saúde que tornem perigosa a gravidez
 Malformações do feto: Lesões e/ou malformações do feto que comprometam o
seu desenvolvimento e a sua vida futura, se chega a nascer. Muitas vezes, para
evitar o sofrimento desnecessário, a si e à criança, optam por abortar
 Doença hereditária ou transmissível ao feto
 Violação: Se a gravidez for resultado de violação, prolongar a gravidez é prolongar
eventualmente por muitos anos a recordação de um ato bárbaro e inexplicável.
Para evitar o prolongamento do trauma da violação algumas mulheres optam por
abortar.
 Idade da mãe: Adolescência ou idade tardia
 Razões económicas: Em muitos casos uma gravidez não planeada torna-se
indesejável pela consciência de que dificilmente a família poderá suportar os
encargos que uma nova criança trará. A perturbação que uma gravidez destas
trará à vida familiar, nomeadamente no plano económico-financeiro, é razão
suficiente para a mulher decidir abortar.
 Razões profissionais: Estar pouco tempo num emprego ou
a perspetiva de promoção a curto-médio prazo podem
tornar uma gravidez não planeada grande inconveniente.
Para algumas mulheres esta é razão suficiente para abortar.
 Outras razões: Prendem-se por exemplo com a gravidez,
planeada ou não, acontecer numa altura de mudança
imprevisível, tal como o fim de uma relação; não
aceitamento do marido/ namorado.

74
 Mortalidade Materna:
 As causas da mortalidade materna são múltiplas. As mulheres podem morrer
durante a gravidez, no parto, ou IVG, quando não têm acesso a cuidados
apropriados de saúde. (DGS, 2007)
 Segundo a OMS, “cerca de 13% das mortes maternas conhecidas devem-se a
complicações resultantes de abortos em condições inseguras.” O aborto inseguro
pode também comprometer o futuro reprodutivo da mulher causando, por
exemplo, infertilidade.

 Legalidade do Aborto:
 Importância da legalidade:
 Segundo a DGS (2007), mesmo quando os métodos de planeamento
familiar são largamente acessíveis e utilizados, podem ocorrer gravidezes
inesperadas, que as mulheres não desejam prosseguir, recorrendo então
ao aborto.
 Por essa razão, a OMS recomenda que os países tentem leis que autorizam
a interrupção da gravidez em condições de segurança, que preservem a
saúde física, psíquica da mulher

 Lei 16/2007: Instituições prestadoras de cuidados de saúde oficialmente

reconhecidas

 Motivos para o aparecimento da lei:

 IVG ilegal
 Complicações de uma IVG
 Oportunidade de educação para o planeamento familiar
 Evolução do número da IVG – aumento e diminuição posterior

 Legislação:
 Qualquer que seja o método, atendimentos psicológicos ou sociais são
indispensáveis;
 As mulheres que tenham realizado uma IVG ou tenham um aborto espontâneo
têm direito a uma licença por um mínimo de 14 dias e um máximo de 30 dias.
 O aborto provocado por terceiros sem consentimento da grávida é punível com 2
anos de prisão e com 3 nos casos com consentimento da grávida. Estas penas são
aumentadas em caso de “morte ou ofensa à integridade física grave da grávida” ou
se for uma prática habitual. Caso seja a própria mulher grávida a realizar,
ilegalmente, punida com 3 anos.

 Aborto é permitido:
 Até às 10 semanas: por opção da mulher;
 Até às 16 semanas: em caso de violação ou crime sexual (não sendo necessária
que haja queixa policial);
 Atá às 24 semanas: em caso de malformação do feto (a todo o momento em
situações de feto inviável);
 Em qualquer momento: em caso de risco para a grávida (perigo de morte ou de
grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher
grávida) ou no caso de fetos inviáveis (sem cérebro por exemplo).

75
 Consulta Prévia:
 A consulta prévia marca o início formal do processo de IVG. É uma consulta de
caráter obrigatório. Nesta o técnico de saúde deve esclarecer todas as dúvidas da
mulher e fornecer informação necessária tendo em vista uma tomada de decisão,
livre, informada e responsável;
 Deve ser marcada num serviço de saúde legalmente autorizado, como centros de
saúde, maternidade, hospitais públicas ou em clinicas privadas devidamente
autorizadas;
 O período entre a marcação e realização da consulta não pode exceder 5 dias;
 A consulta deve garantir que a mulher se encontra livre de pressões durante todo
o processo de tomada de decisão;
 A mulher pode fazer-se acompanhar por terceiros durante todo o processo de IVG;
 Uma vez clarificado o pedido de IVG, é determinado o tempo de gestação
(ecografia) e explicados os diferentes métodos de IVG;
 No final, é marcada uma outra consulta para realização do IVG;
 Deve ser entregue à mulher um impresso de consentimento livre e esclarecido que
deverá ser assinado e entregue ao médico até à data de realização da IVG;
 Em caso de mulheres menores de 16 anos ou pessoas psiquicamente incapazes,
deve ser assinado pelo seu representante legal (mãe, pai ou tutor);
 Período de reflexão de 3 dias no mínimo entre a consulta e a IVG, durante a qual a
mulher pode solicitar apoio psicológico/aconselhamento ou apoio psicossocial;
 O período para a mulher refletir poderá ser mais ou menos longo conforme o que
a mulher desejar.

Locais em Lisboa e Vale do Tejo:

 Hospital de Santa Maria

 Hospital de Santarém
 Hospital de Torres Vedras
 Maternidade Alfredo da Costa

 Tipos de Métodos de IVG:

 De acordo com a legislação em vigor, a mulher pode escolher o método para
interromper a gravidez e deve de comunicar em consulta prévia;
 Existem dois métodos possíveis para a realização da IVG. Ambos podem ser feitos
em regime ambulatório, ou seja, sem necessário internamento, sendo que este
pode variar de mulher para mulher e de caso para caso.
 Qualquer que seja o método, a mulher pode sempre solicitar apoio (p.e. em caso
de complicações): atendimentos por psicólogos ou assistentes sociais sempre
disponíveis

76
  Método Cirúrgico:

 Aspiração ou dilatação e curetagem. Anestesia local ou geral;

 Após aborto cirúrgico, normalmente não há necessidade de ser novamente
observada;
 Complicações raras. Mas se tiver febre acima de 38º C ou perdas de sangue, fortes
dores abdominais ou mal estar acentuado deve contactar rapidamente o
estabelecimento de saúde porque pode tratar-se de uma complicação;
 A anestesia tem uma duração de poucos minutos e a hospitalização dura
normalmente uma manhã ou uma tarde. A anestesia local é só no colo do útero.
 Pode ser praticado até à 10ª semana de gravidez;
 Terá que ser feita obrigatoriamente num estabelecimento de saúde oficial ou
oficialmente reconhecido;
 O risco de falha de uma interrupção da gravidez por aspiração é mínimo (taxa de
sucesso média de 99,7 %);

 Método Medicamentoso:

 Consiste na administração de fármacos cuja ação é interromper a gravidez. Pode

ser realizada num centro de saúde ou hospital;
 Pode ser feito até à 9ª semana de gravidez em regime ambulatório ou num
estabelecimento de saúde oficialmente reconhecido;
 Complicações raras. Mas se tiver febre acima de 38º C ou perdas de sangue, fortes
dores abdominais ou mal estar acentuado deve contactar rapidamente o
estabelecimento de saúde porque pode tratar-se de uma complicação;
 Entre 2 a 5% dos casos a expulsão não é completa e terá de fazer aspiração ou
curetagem para concluir o processo;
 São feitos em regime ambulatório e não é necessário internamento;
 Qualquer que seja o método os atendimentos psicológicos ou sociais são
indispensáveis;
 Tem licença por um mínimo de 14 dias e um máximo de 30 dias;
 Sem consentimento é punível;
 Tem 98% de eficácia. Ocorre uma evacuação uterina sem necessidade de
internamento por eventual complicação, que pode acontecer (dor ou hemorragia);
 Após a IVG:
 É obrigatória uma consulta médica de controlo após a toma de
medicamentos para verificar se a interrupção foi bem-sucedida.
 Se a mulher não tiver ainda a usar um método contracetivo é também o
momento para se informar e iniciar a contraceção mais adequada ao seu
caso. Será marcada uma consulta de planeamento familiar.

 Do ponto de vista ético:

 Tema sensível
 Objeção de consciência (temos de informar o cliente)
 Objetor do ato de IVG
 Nunca estigmatizar, rejeitar, criticar ou negar informação ou prestação de
cuidados médicos na presença de IVG legalmente praticada

77
 Considerações Finais:
 As mulheres de imigrantes têm os mesmos direitos de acesso à interrupção da
gravidez
 Só pode ser realizada por um médico ou sob a sua orientação, em
estabelecimentos de saúde oficiais ou oficialmente reconhecidos.
 Medo, ansiedade, culpa e dor são alguns dos sentimentos que as mulheres que
fizeram IVG sentem, sendo necessário muitas vezes o apoio psicológicos.
 Algumas mulheres relatam alívio por acabarem com algo que não desejam

78
 5. Vulnerabilidade acrescida nos processos de ajustamento
à doença relacionados com condições específicas das
pessoas

5.1 Com Doença Mental

5.1.1 A pessoa com comportamentos aditivos

a) Conceitos-Base

 Conceitos:
 Fármaco: Substância que provoca alterações metabólicas ao ser administrada a
um ser vivo.
 Medicamento: composto por um ou mais fármacos e excipientes que se usa com
um fim terapêutico.
 Principio ativo: Substância química responsável pela atividade de um
medicamento ou droga.

b) Droga

 Conceito:
 Qualquer substância que pela sua natureza química afeta a estrutura e o
funcionamento do organismo (OMS)
 Todo o conjunto de substâncias químicas introduzidas voluntariamente no
organismo que é capaz de modificar as condições psíquicas e que enquanto tal,
criam mais ou menos uma situação de dependência no sujeito (Jervis, 1997 in Fonte,
2006)

 Atuação das Drogas: As drogas atuam no organismo, no SNC, sensivelmente do mesmo

modo, no entanto o efeito pode variar de pessoa para pessoa.

 Administração:
São administradas de 4 formas diferentes:
 Ingestão oral
 Inalação
 Absorção por mucosas (nasal, oral ou retal)
 Injeção (SC, IM ou EV)

 Problemas associados ao consumo de Drogas:

 Disfunção familiar e co-dependência
 Perturbações mentais e do comportamento – Síndrome Cerebral Orgânico

79
 Toxicodependência:
 Definição segundo OMS: Estado de intoxicação periódica ou crónica originada
pelo consumo repetido de uma droga e que é caracterizado por:
 Desejo ou compulsão de continuar a consumir (dependência psíquica)
 Tendência a aumentar a dose (tolerância)
 Dependência física (síndrome de abstinência)
 Efeito prejudiciais ao organismo

c) Substância Psicoativa (Psicotrópicos)

 Conceito:
 Substância que tem a capacidade de interferir com a capacidade de tomar
decisões (consciousness), o humor ou os processos de pensamento. (OMS)
 Substâncias com propriedades de alterar funções psíquicas, ao nível do Sistema
Nervoso Central:
 Humor
 Consciência
 Perceção
 Pensamento

 Classes:

Psicolépticos Psicoanalépticos Psicodislépticos

Depressores do SNC
• Opiáceos: ópio, morfina,
codeína, heroína,
metadona (substância
sintética)
• Benzodiazepinas (BZD)
• Sedativos, hipnóticos ou
ansiolíticos
• Álcool etílico
Estimulantes do SNC
• Anfetaminas e fármacos
do tipo anfetamínico
(ecstasy, dextrine)
• Derivados da coca:
cocaína, free base (crack)
• Cafeína
• Nicotina
Perturbadores do SNC
• Cannabis e derivados:
marijuana, haxixe
• Substâncias Voláteis e
inalantes
• Alucinogénios: cogumelo
mágico, LSD, pó de anjo
• Drogas de síntese
“designer drugs”

 Abuso de Substâncias:
 “Padrão mal adaptativo de utilização de substância manifestado por
consequências adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com a utilização
repetida da substância.” (DSM IV-B)
 Utilizar de modo errada a substância ou de modo a causar danos. (Townsend, 2011)
 Não inclui tolerância, abstinência ou padrão de utilização compulsiva

80
 Tolerância:
 Menor resposta ao efeito:
 Implica aumento da dose
 Permite suportar doses elevadas sem intoxicação
 Perda de tolerância após abstinência prolongada
 Diferente para os vários efeitos
 Tolerância cruzada (associada aos múltiplos consumos. Por exemplo,
quando se deixa de consumir álcool e heroína ao mesmo tempo, vamos
ter o síndrome de abstinência associado a cada uma das substancias)

 Dependência de Substâncias:
 Conjunto de sistemas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicativos de
que o sujeito continua a usar a substância apesar dos problemas significativos
relacionados
 Uma necessidade compulsiva ou crónica, tão forte ao ponto de gerar
tensão física ou psicológica) se não for satisfeita;
 Existe autoadministração repetida que resulta em tolerância, abstinência e
comportamento compulsivo (presente em todas as adições) quanto ao
consumo (ex. ansiolíticos)

 Tipos de Dependência:

Dependência Psicológica: Dependência Física:

Perturbações físicas quando há suspensão

Desejo de consumo
brusca

Síndrome de abstinência - varia de acordo

Compulsão para o consumo “craving”
com a substância

Medo e desconforto aumenta a

”A droga chama por mim.”
intensidade da procura

 Critérios de Diagnóstico (DSM IV-R): Padrão de utilização inadequada de uma

substância, levando a presença de três ou mais das seguintes situações durante o
ano anterior.
A. Tolerância definida por qualquer dos seguintes:
 Aumento significativo da quantidade de substância requerida para
atingir efeito toxico e o desejado
 Diminuição marcada do efeito com utilização continuada da
mesma quantidade de substância
B. Abstinência, definida por qualquer um dos seguintes:
 Presença de síndrome de abstinência característico da substância
 Consumo de substância ou similar de modo a evitar o
aparecimento de sintomas de abstinência

81
 C. Abandono ou diminuição significativa de atividades sociais, ocupacionais
ou recreativas pelo uso de substâncias
D. Persistência da utilização da substância não obstante o reconhecimento de
problemas físicos ou psicológicos relacionados com o uso da substância
E. A substância é tomada em quantidades maiores e durante mais tempo
F. Desejo persistente ou esforços mal sucedidos para acabar ou controlar o
uso da substância
G. Gasto importante de tempo em obter, usar ou recuperar dos efeitos da
substância

 Dependente versus Abusador: Fatores típicos da dependência que não

estão presentes no abuso
 Aumento da tolerância
 Sintomas de abstinência
 Obsessão

 Intoxicação:
 Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica da
substância causada pela ingestão recente (ou exposição) de uma
substância. (APA, 2000)
 As alterações do comportamento podem ser atribuídas aos efeitos fisiológicos
durante o uso da substância ou logo após o mesmo
 É um estado físico e mental de hilaridade e frenesim emocional ou letargia e
entorpecimento (Toownsend, 2011)

 Abstinência ou Privação:
 O reajustamento psicológico e mental que acompanha a descontinuação de uma
substância ativa. (Towsend, 2011)
 Desenvolvimento de alterações do comportamento com manifestações fisiológicas
e cognitivas, que se deve à cessação do uso de uma substância ou à sua redução
(APA, 2000)

 Sintomatologia:

Do Álcool Da Cannabis Dos Opióides Da Cocaína

 Início 4-6 h após o último consumo  Inquietação  Inicio 6-8h após último  Depressão
 Tremores grosseiros das mãos, língua  Irritabilidade consumo com pico ao  Ansiedade
ou pálpebras  Insónia 2º/3º dia  Irritabilidade
 Náuseas e vómitos  Perda de  Desejo pela substância  Fadiga
 Mal-estar, fraqueza apetite  Náuseas/vómitos  Retraimento social
 Taquicardia  Dores Musculares  Insónia ou hipersónia
 Sudorese  Lacrimejo ou rinorreia  Agitação psicomotora
 Aumento TA  Midríase  Apatia
 Ansiedade  Ereção dos pêlos  Ideação paranóide ou suicida
 Humor deprimido ou irritabilidade  Sudorese
 Alucinações transitórias  Diarreia
 Cefaleias  Bocejos
 Insónia  Febre
 Delirium (a partir de 2º/3º dia)  Insónia

82
 Alguns destes sinais e sintomas estão  Alguns sinais estão
presentes em situações de consumo presentes aquando do
excessivo (Náuseas, vómitos e aumento consumo abusivo.
da sudorese)

d) Adição-Evolução

 Adição:
 Perturbação com etiologia complexa, com manifestações múltiplas de doença e
evolução clínica variada.
 Fatores Predisponentes para a Adição:
 Fatores biológicos
 Genéticos e aspetos bioquímicos (o álcool produz substâncias
semelhantes à morfina)
 Fatores psicológicos
 Superego punitivo
 Fatores de personalidade
 Perturbação psiquiátrica pré-morbida
 Famílias multiproblemáticas
 Fatores Socioculturais
 Disponibilidades e custo da droga
 Aprendizagem social (quase por imitação)
 Influências culturais
 Ocupação
 Grupos de pares (identificação com os pares)

 Diferenças na Evolução da adição:

 Alcoolismo: desenvolve-se de modo lento ao longo da vida, podendo ter início em
qualquer idade e ocorrendo frequentemente em indivíduos que têm pouco
patologia psicossocial pré-mórbida
 Dependência da heroína: Começa normalmente em jovens adultos com
perturbações da personalidade comórbidas e ou depressão.

e) Bebidas Alcoólicas

 Tipos de Bebidas Alcoólicas:

 Fermentadas
 Água-pé (2º a 3º)
 Cerveja (3º a 8º)
 Vinho (6º a 15º)

 Destiladas
 Aperitivo (16º a 45º)
 Licor (30º a 45º)
 Aguardente ( > 45º)

83
  Alcoolismo:
 Doença em que o indivíduo é dependente de álcool
 Segundo a OMS, o alcoolismo constitui a totalidade dos problemas motivados pelo
álcool.
 Perturbações:
 Orgânicas
 Psíquicas Taxa de Alcoolémia
 Familiares
 Profissionais TAS = Peso de álcool puro consumido (em gramas)
 Sociais Peso corpo (Kg) x (0,7 homens; 0,5 mulheres)

 Manifestações Clínicas:
 Síndrome da Abstinência Fetal (ação tóxica na gravidez)
 Alcoolismo Crónico
 Alcoolismo Agudo – composto por 3 fases:

•Excitação psiquica,
euforia, baixa de
tensão e ansiedade,
diminuição das
inibições
•Aumento do
síndrome expansivo
1ª Fase
2ª Fase
(> 2gr/L) •Confusão, sono profundo, →
Coma ou morte
• Passando por: Hipoglicémia,
•Alterações marcadas depressão respiratória,
•Pensamento, atenção, esfera depressão cardiocirculatória,
sensorial, sensibilidade, coordenação hipotermia.
motora e equilibro
•Também sintomas vegetativos 3ª Fase
•Náuseas e vómitos
•Midríase e Taquicardia
(>5 a 6 gr/L)

 Tratamento:
 Desintoxicação
 Desabituação
 Farmacoterapia
 A família - envolvimento
 Comunidade – recurso
 Reabilitação psicossocial – autonomia e máximo de competências sociais
 Reabilitação profissional – emprego
 Prevenção da dependência do álcool – não ignorar é a primeira regra da
ajuda.
 Terapia individual
 Terapia de grupo
 Terapia familiar
 Grupo de auto ajuda

Prevenção da dependência do álcool: 84

Não ignorar é a primeira regra de ajuda!
 Opções estratégicas:
 Redução da procura
 Tipos de intervenção:
 Prevenção
 Dissuasão
 Redução dos riscos e minimização de danos
 Tratamento
 Reinserção
 Contextos de intervenção
 Objetivos por etapas de ciclo de vida
 Medidas estruturantes

 Redução da oferta
 Substâncias ilícitas
 Substâncias lícitas
 Jogo

85
 5.1.2 A pessoa com comportamentos suicidários

a) Suicídio e Doença Mental

 Suicídio e Perturbação/ Doença Mental: Mitos e Verdades

 A pessoa que fala sobre suicídio não fará mal a si próprio, apenas quer chamar a
atenção.
 Falso – Todas as ameaças devem ser encaradas com seriedade. Muitos
suicidas comunicam previamente a sua intenção.

 O suicídio apesar de muitas vezes parecer impulsivo pode obedecer a um plano e

ter sido comunicado previamente.
 Verdadeiro.

 Os indivíduos suicidas querem mesmo morrer ou estão decididos a matar-se.

 Falso – A maioria das pessoas que se suicida conversa previamente com
outras pessoas ou liga para uma linha de emergência, o que revela a
ambivalência que subjaz ao suicidio

 Os indivíduos que tentam ou cometeram suicídio têm sempre uma perturbação

mental.
 Falso – Os comportamentos suicidas têm sido associados à depressão,
abuso de álcool e outras substâncias psicoativas, esquizofrenia e outras
perturbações mentais. A proporção relativa destas perturbações varia de
lugar para lugar, havendo, todavia, casos em que nenhuma perturbação
foi detetada.

 Se alguém falar sobre suicídio com outra pessoa está a transmitir a ideia de
suicídio a essa pessoa
 Falso – Não se causam comportamentos suicidas por se falar com alguém
sobre isso. Na realidade, reconhecer que o estado emocional do individuo
é real e tentar normalizar a situação induzida pelo stress são componentes
importantes para a redução da ideação suicida.

 Uma pessoa que tem uma tentativa prévia apresenta um risco aumentado de
suicídio.
 Verdadeiro – Contraria o mito de que a pessoa após uma tentativa de
suicido nunca mais volta a tentar matar-se

 Conceitos sobre Suicídio:

 Atos suicida: tentativas de suicídio e suicídio consumado

 Ideação suicida: pensamentos e cognições sobre acabar com a própria vida, que
podem ser vistos como percursores de comportamentos autolesivos ou atos
suicidas. Podem apresentar-se sob a forma de desejos e/ou plano para cometer
suicídio, sem que haja necessariamente passagem ao ato.

 Comportamentos autolesivos: comportamentos sem intencionalidade suicida,

mas envolvendo atos autolesivos intencionais, como, por exemplo, cortar-se ou
saltar de um local relativamente elevado, ingerir fármacos em doses superiores às

86
 posologias terapêuticas reconhecidas, ingerir uma droga ilícita ou substâncias
psicoativas com propósito declaradamente autoagressivo, ingerir uma substância
ou objeto não ingeríveis (por exemplo, lixívia, detergente, lâminas ou pregos).

 Para-suicídio: Ato não fatal, através do qual o individuo protagoniza um

comportamento invulgar sem intervenção de outrem, causando lesões a si próprio
ou ingerindo uma substância em excesso, além da dose prescrita, reconhecida
geralmente como terapêutica, com vista a conseguir modificações imediatas com
o seu comportamento ou a partir de eventuais lesões físicas consequentes. Mais
frequentes no sexo feminino, comportamento que está, regra geral, associado a
um conjunto de perturbações emocionais, caracterizando-se pela prática de atos
que simulam longinquamente a vontade de terminar a vida, mas com a
peculiaridade de deixar pistas para que o ato não resulte na própria morte.

 Tentativa de suicídio: Ato levado a cabo por um indivíduo e que visa a sua morte,
mas que, por razões diversas, resulta frustrado.

 Suicídio consumado: Morte provocada por um ato levado a cabo pelo indivíduo
com intenção de pôr termo à vida, incluindo a intencionalidade de natureza
psicopatológica.

 Suicídio:
 As estatísticas oficiais não refletem a realidade, a verdadeira dimensão do
fenómeno suicídio é desconhecida:
 Porque o suicídio constitui um fenómeno reconhecido subdeclarado:
morte fortemente estigmatizada por razões de ordem religiosa,
sociocultural e política.
 A atribuição da etiologia suicida nem sempre é evidente
 O diagnóstico diferencial exige recursos e dispositivos nem sempre
disponíveis.
 Estima-se que cerca de 90% dos indivíduos que puseram fim às suas vidas
cometendo suicídio tinham alguma perturbação mental e que, na altura,
60% deles estavam deprimidos.
 Os suicídios resultam de uma complexa interação de fatores biológicos,
generativos, psicológicos, sociológicos, culturais e ambientais.

87
 Fatores de Risco (Segundo a OE):

Sinais de Risco Sinais de Alarme Fatores Risco Eminente

Precipitantes
- Problemas de Saúde - Desesperança - O fim de uma relação - Verbalização da
Mental - Sensação de - Perda de status e/ou intenção de morrer
- Sexo Masculino encurralamento (sem respeito ou - Ter um plano definido
- Conflitos familiares/ opções, sem saída) humilhação em - Acesso a métodos letais
violência/abusos - Inexistência de uma publico - Desenvolvimento da
- História de suicídio razão para viver, vida - Doença com capacidade de fazer mal a
na família sem sentido debilitação física ou si próprio
- Abuso de álcool ou - Aumento do consumo debilidade derivada de - Comportamento
outras substâncias de álcool ou drogas acidente impulsivo, antissocial e
- Grupos étnicos - Isolamento de amigos, - Morte ou suicídio de agressivo
- Pobreza e fracos da família ou sociedade amigo - Sensação súbita de
recursos - Para-suicídio e/ou - Suicídio de alguém calma e paz
- Isolamento social ou tentativa de suicídio famoso ou membro de
geográfico prévia algum grupo
- Perda de alguém - Ausência de crítica - Alta hospitalar
(luto) para o comportamento - Vítima de abuso ou
bullyng

88
 Fatores de Proteção (Segundo a OE): Os fatores de proteção não eliminam o risco de
suicídio, mas podem equilibrar o peso imposto por circunstâncias difíceis da vida. Incluem
recursos pessoais, familiares e sociais/comunitários.

Fatores de Proteção
- Atitude positiva face à vida, competências na resolução de problemas
- Uma vida social satisfatória
- Crenças religiosas, culturais e étnicas
- Apoio da família, de amigos e de outros relacionamentos significativos
- Envolvimento da comunidade
- Integração social como, por exemplo, através do trabalho e do uso construtivo do tempo
de lazer
- Acesso a serviços e cuidados de saúde mental

 Prevenção do Suicídio:
 Passos importantes:
 Melhorar deteção na comunidade, encaminhar para especialistas, gerir o
comportamento suicida
 Identificar as pessoas que estão em risco e a que a ele são vulneráveis.
 Entender as circunstâncias que influenciam o comportamento
autodestrutivo
 Estruturar intervenções eficazes

 Segundo o Guia da Ordem dos Enfermeiros:

 Diminuição do acesso aos meios letais
 Formação dos profissionais dos CSP
 Aperfeiçoar a ligação entre serviços da SC e da SM
 Desenvolver uma equipa ampla para a prevenção do suicídio
(conselheiros, porteiros sociais…)
 Educação pública/comunitária, combate ao estigma em torno da doença
mental e comportamentos suicidários.
 Formação dos media

b) Suicídio e Depressão

 Principais Características da Depressão:

 Depressão do humor
 Pensamento pessimista
 Baixa autoestima
 Energia reduzida
 Lentificação psicomotora
 Diminuição da concentração
 Anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)
 Perda de interesse

89
 Níveis de gravidade da Depressão:
A gravidade do episódio de depressão depende do:
 Número de sintomas
 Gravidade dos sintomas e grau de perturbação
 Impacto sobre o funcionamento e sobre o funcionamento social

 Episódio Depressivo Leve

 Os sintomas são menos intensos e têm algum impacto sobre a capacidade do
individuo para funcionar
 Muito frequente nos CSP 
 Apesar do nome não deixa de ser incapacitante
 Queixas características:
 Depressão do humor
 Diminuição da energia
 Anedonia
 Alterações do sono (em geral a insónia ou intermédia)
 Pode ser acompanhado por ansiedade que pode ser tão severa como em
episódios mais graves
 Se existir variações do humor é com agravamento noturno

 Episódio Depressivo Moderado

 Maior número de sintomas presentes e têm um maior impacto sobre a
capacidade do individuo para funcionar

 Episódio Depressivo Severo

 O individuo tem uma baixa de humor persistente e os sintomas são angustiantes a
tal ponto que o individuo tem dificuldade para funcionar. A presença de sintomas
psicóticos, como alucinações e delírios é sempre descrito como grave.

 Perguntas possíveis:
 Como tem estado de humor ultimamente?
 Tem-se sentido deprimido (triste, abatido, infeliz, como se nada lhe importasse)?
 É capaz de voltar a sua atenção para coisas mais agradáveis quando quer?
 Pensa ter perdido o interesse ou estar menos apegado às coisas que
habitualmente lhe davam mais prazer, como a família, os amigos, os passatempos,
ver televisão, comer?

 Depressão e Autocuidado:
 Criar relacionamentos de apoio: manter atividade social, falar com familiares e
amigos…
 Cuidar de si: gratificar-se com pequenos prazeres, ter regras saudáveis (sono,
relaxamento, dieta), perceber o que causa stress
 Fazer exercício: manter atividade física regular

90
  Contrariar o pensamento negativo (distorções cognitivas): lidar com a tríade
negativa (visão negativa de si, dos outros, do mundo)
 Aumentar a inteligência emocional: consciencializar e compreender o que se
sente e emoções associadas
 Saber pedir ajuda profissional: quando, como….

c) Suicídio nas diferentes etapas do ciclo de vida

 Crianças e Adolescentes:

 As crianças suicidas frequentemente experimentam uma vida em família

disfuncional e conflituosa onde mudanças, tais como o divórcio, podem resultar
em sentimentos de desamparo e de perda de controlo.
 Entre os adolescentes, uma história familiar com doenças psiquiátricas, a par de
níveis elevados de disfunção familiar, rejeição pela família, negligência e abuso na
infância aumentam o potencial para o suicídio.
 Entre os adolescentes de 16 anos e mais velhos, o álcool e o abuso de substâncias
aumentam significativamente os risco de suicídio em tempo de sofrimento.
 Perturbações do humor e da ansiedade, fugas de casa, e o sentimento de
desespero também aumentam o risco de tentativas de suicídio 
 As tentativas de suicídio de adolescentes estão muitas vezes associadas a
experiências de vida humilhantes, tais como fracassos na escola ou no trabalho,
ou conflitos interpessoais com um parceiro romântico

 Fatores de risco (Adolescentes):

 Suicídio em grupo, abuso de substâncias, bullying, cyberbullying,
pressão social, variações do humor, fracasso escolar, conflitos
interpessoais
 Personalidade boderline ou anti-social, história de comportamentos
suicidários anteriores, distúrbios de ansiedade ou stress
 Sentimentos de desesperança, menor suporte familiar/ social, menor
autoestima, menor capacidade de resposta ao problema,
acessibilidade a meios letais, dificuldades escolares

 Fatores de Proteção (Adolescentes):

 Recursos pessoais - resiliência, capacidade de resolução de problemas
 Recursos familiares - apoio familiar, boa comunicação,
relacionamentos estáveis
 Recursos sociais e comunitários - perceção de integração, inclusão,
serviços de apoio

91
  Idosos:

 De difícil diagnóstico porque pode ser confundido com demência,

isolamento, depressão.
 A depressão é amplamente reconhecida como sendo o principal fator associado
com o comportamento suicida na idade avançada. A doença crónica, a reforma e
eventual isolamento social, a viuvez, a perda de autonomia, são fatores
importantes. 
 Cerca de 70% dos idosos que comentem suicídio partilham as suas ideações
suicidas com um membro da família ou com outros indivíduos antes de
cometerem o seu ato fatal
 Deve entrevistar-se as pessoas que lhes são próximas, porque sempre constituem
um instrumento imprescindível para intervir junto desta população

 Fatores de Risco:
 Sexo masculino
 Perdas cumulativas
 Alcoolismo
 Solidão
 Desespero e angustia
 Acesso a recursos letais

d) Intervenções de Enfermagem no Suicídio

 Avaliação dos Comportamentos Suicidas:

 Todas as avaliações do suicídio devem incluir:
 Um levantamento dos fatores de risco relevantes
 História anterior de comportamentos suicidas
 Condições biológicas, psicossociais, mentais, situacionais, clínicas (doença
crónica)
 A magnitude dos sintomas suicidas atuais, incluindo o grau de
desesperança
 Fatores de stress que precipitem o suicídio
 Nível de impulsividade e de controle pessoal
 Outra informação atenuante
 Fatores de proteção contra o suicídio

 É fundamental classificar o risco total de suicídio em relação à sua severidade:

 O técnico deve avaliar um ponto na escala de letalidade do suicídio que
ajude a descrever o potencial do individuo para se autodestruir
 É melhor cometer um erro de julgamento de falso positivo do que falso
negativo
 Estima-se que cerca de 25% dos profissionais já tenha tido um cliente que
cometeu suicídio

92
  Os técnicos que passam por tal experiência referem sentir perda de
autoestima, experimentar pensamentos intrusivos e sonhos vividos, e
sentir, ao mesmo tempo, raiva e culpa em respeito à morte do seu cliente.

 Perguntar à pessoa:
 Se tem intenção suicida
 Se tem um plano 
 Se já fez tentativas de suicídio
 Se existe história familiar de tentativa de suicídio ou doença mental
 Se consome álcool, drogas

 Utilização de escalas para a avaliação do risco:

 QIS - Inventário de Ideação Suicida
 IRV - Inventário de Razões para viver (em validação)
 BPRS – Escala de Classificação Psiquiátrica Breve
 Muito Ligeiro – sensação ocasional de não merecer a pena viver.
Pensamentos suicidários não evidentes.
 Ligeiro – Pensamentos suicidários ocasionais sem intenção ou
projeto específico ou pensa que seria melhor estar morto
 Moderado – Pensamentos suicidários frequentes sem intenção ou
projeto
 Moderadamente grave – Muitas fantasias sobre métodos a adotar
para se suicidar. Pode considerar seriamente fazer uma tentativa
num momento preciso e com um plano específico ou pode efetuar
impulsivamente uma tentativa de suicídio usando um método não
letal ou tendo plena consciência de poder ser salvo
 Grave – Deseja decididamente suicidar-se e procura encontrar os
métodos apropriados e o momento certo para tal fim, ou
desencadeia um comportamento ou uma tentativa de suicídio
potencialmente grave sabendo poder ser salvo
 Muito Grave – Planos específicos e intenções suicidárias (por
exemplo, “Não só quero morrer, como fá-lo-ei do modo x”), ou
tentativa de suicídio projetada com a convicção de que será letal
ou ainda tentativa realizada num ambiente bem isolado.

 Identificação dos Sinais de Risco:

 Embora não exista um “estilo geral” para comunicar intenções suicidas, os sinais
de alerta do comportamento suicida incluem:
 Falta de interesse pelo próprio bem-estar
 Mudanças em padrões de comportamento social, declínio da
produtividade no trabalho ou do sucesso escolar
 Alterações nos padrões de sono e de alimentação
 Tentativas de pôr os assuntos pessoais em ordem ou de fazer as pazes
com outros
 Interesse fora do comum em como os outros se sentem

93
  Preocupação com temas de morte e violência
 Súbita melhoria no humor depois de um período de depressão
 Promiscuidade súbita ou aumentada

 Gestão de Comportamentos Suicidas através da análise dos níveis de risco;

 Indivíduos com risco leve de suicídio geralmente requerem reavaliações e
seguimento periódico do potencial suicida, pois deve ter-se presente que a
categoria leve pode elevar-se para risco moderado ou maior.
 Indivíduos de risco moderado necessitarão de avaliação recorrente para
hospitalização, de envolvimento ativo dos sistemas de suporte, de serviços de
emergência disponíveis 24 horas por dia, de avaliação para medicação, e
aconselhamento de seguimento se necessário.
 Se o risco se elevar a severo ou extremo, as intervenções restritivas são inevitáveis
e pode requerer-se internamento involuntário (compulsivos). É sempre melhor
que o tratamento seja facultado no ambiente menos restritivo que ainda seja
seguro e eficaz.

 Durante uma crise suicida é importante:

 Estar calmo e dar apoio
 Não fazer juízos de valor
 Encorajar a pessoa a expor os seus problemas e sentimentos
 Reconhecer o suicídio como uma escolha, mas não aceitar como uma escolha
“normal”
 Escutar atentamente o que a pessoa tem para dizer, e reforçar positivamente a
necessidade de se tratar bem a si mesmo
 Manter o processo de aconselhamento focado no momento e na situação atual
 Evitar aconselhar sobre problemas mais profundos até que a crise diminua
 Convidar outro profissional para ajudar a avaliar o potencial de autodestruição
 Fazer perguntas sobre a letalidade dos planos da pessoa
 Remover meios letais
 Tomar decisões eficazes para gestão da crise

94
 5.1.3 A reabilitação/ integração da pessoa com doença
mental grave

 Políticas da Saúde Mental:

 Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016)
 Ajudar a pessoa a recuperar plenamente a sua vida na comunidade, com
apoio especializado quando necessário, garantir o acesso a cuidados de
saúde mental a todas as pessoas que deles necessitem, fora das grandes
instituições e na proximidade dos locais onde as pessoas vivem e
promover a reabilitação e a integração na sociedade, em articulação com
outros serviços da comunidade

 Reabilitação Psicossocial:
 Segundo a OMS: processo que oferece aos indivíduos que estão debilitados,
incapacitados ou deficientes devido a perturbação mental, a oportunidade de
atingir o seu nível potencial de funcionamento independente na comunidade, o
que envolve tanto o incremento das competências individuais como a introdução
de mudanças ambientais.

 Os objetivos são:
 Criação de um sistema de suporte de longa duração
 Melhoria das competências sociais e individuais
 Redução da descriminação e do estigma
 Autonomização do cliente

 Ainda que a maioria das técnicas e terminologias sejam de alguma maneira

associada ao cuidado hospitalar, por ter surgido nos antigos hospitais, a RP é
fundamentalmente de aplicação na comunidade (settings individuais)
 Hirds e Kantorski entendem que as práticas da vida quotidiana constituem-se
como essenciais para a reabilitação psicossocial
 Inclui organizações dos serviços, de modo a assegurar a continuidade dos
cuidados, tratamento e intervenções, procurando aumentar as capacidades e
reduzir a tensão excessiva, com o objetivo de habilitar a pessoa para uma
participação social e evitar recaída.

 Intervenções em Internamento de Pessoa em Crise (Antony Mullen):

 Um dos principais benefícios da utilização de intervenções psicossociais na rotina
do enfermeiro é o desenvolvimento (envolvimento) e gestão da relação
terapêutica necessária para a efectividade das intervenções.
 Por outras palavras, esta relação traduz-se em altos níveis de interação com a
pessoa internada e no tempo com ela utiliza, traduzindo-se em redução do tempo
de resposta à crise e diminuição dos incidentes durante o internamento.

 Benefícios das intervenções psicossociais:

 Melhor compreensão da doença
 Reformulação de pensamentos perturbadores e cognições
 Identificação dos factores desencadeantes das crises
 Motivação para projetos pessoais
 Melhoria das estratégias de enfrentamento e responsabilidade
95
  Melhoria das competências nas Atividades de Vida Diária
 Diminuição/alívio e aumento do controle dos sintomas
 Maior capacidade de resolução de problemas
 Maior adesão ao tratamento
 Redução do tempo de recuperação
 Mudança de padrões de comportamento mal adaptado
 Avaliação biopsicossocial
 Terapia cognitiva comportamental
 Psicoreducação e prevenção da recaída
 Gestão de stress e resolução do problema
 Estratégias de adesão à medicação
 Entrevista Motivacional

 Princípios da reabilitação psiquiátrica:

 Individualização de todos os serviços
 Máximo envolvimento dos clientes, preferência e escolha
 Serviços centrados na comunidade
 Focalizar nos pontos fortes
 Avaliação situacional
 Integração tratamento/reabilitação, abordagem holística
 Serviços coordenados, acessíveis e contínuos
 Foco vocacional
 Treino de competências sociais
 Adaptações ambientais e suporte
 Envolvimento da família
 Foco na identificação, avaliação e resultado

 Profissional de reabilitação:
 Acredita que todas as pessoas têm o direito da autodeterminação,
incluindo a participação em todas as decisões que afetam suas vidas
 Acredita na dignidade e valor de todos os seres humanos, indiferente à
gravidade da sua situação clínica
 É otimista em consideração ao melhoramento e eventual recuperação de
pessoas com doença mental severa que estão sob os seus cuidados
 Assume que todas as pessoas têm capacidade de aprender e crescer
 É sensível no respeito individual, cultural e diferenças étnicas de cada
consumidor.

96
 Recuperação Pessoal:
 A ideia central baseia-se no pressuposto de que existe
vida para além da doença mental e que essa vida pode Valores-chave:
ter qualidade. Privilegiando o reforço da autoestima, da  Orientação para pessoa 
identidade e da recuperação dos diferentes papeis  Envolvimento da pessoa
sociais, mas partindo do próprio individuo que  Autodeterminação pessoal
determina o seu próprio destino com base naquilo que  Individualização
considera instrumental para si.  Potencial crescimento

 Tarefas:
 Desenvolver uma identidade positiva (o que é importante)
 Enquadrar a doença mental (dar o espaço adequado à doença)
 Autogerir a doença mental (assumir a responsabilidade)
 Desenvolver papeis sociais valorizados (velhos e/ou novos desígnios)

 Participação do Utente na Definição do seu Projeto de cuidados:

Processos de tomada de decisão: Participação:

•Identificação do problema • Permite oportunidades à pessoa
•Analise de alternativas • Possibilita maior capacidade aos
•Seleção de alternativas Serviços para responder de forma
•Implementação adequada às pessoas
• É um direito
• É uma forma de nivelar o
relacionamento entre técnicos e os
utentes
• A participação pode melhorar a
qualidade dos serviços e é parte da
avaliação de qualidade

 Princípios da Participação do Utente:

 Centralização na pessoa
 Recuperação (recovery, esperança,
responsabilidade)
 Relacionamento (aliança
terapêutica)
 Empowerment (empoderamento,
autonomia, autodeterminação)
 Autodeterminação (escola
individual, controle)
 Auto-eficácia (equilíbrio,
independência)

97
 Níveis de Suporte Social:
 Comunitário: reflete a integração na estrutura social mais ampla, ligado a um
sentimento de pertença e integração social
 Redes sociais: ligação mais frequente e específica a um número relativamente
amplo de pessoas (relações de trabalho, de amizade e parentesco), ligado a
sentimentos de vinculação.
 Relações de intimidade: ligado a sentimentos de compromisso (Guterres, 2002)

 Notas:
 Envolver cuidador/ familiar (coabitação não é necessária)
 Centralização: transforma-se num contrato entre o enfermeiro e utente onde a
pessoa valoriza o que é importante para ela
 Autodeterminação: a pessoa decide objetivos e como fazer estratégias
 Autoeficácia: valoriza a utilização dos recursos pessoas e aquisição de
competências
 Relação Terapêutica: valorização do papel de cada um dos intervenientes na
construção do plano de cuidados

98
 5.2 Situações que implicam risco de vida

5.2.1 Situações de urgência e de emergência

 Situações de Urgência e de Emergência: É importante a existência de uma linguagem

comum entre os profissionais de saúde

Situações de Urgência:
• Situação de saúde que tem que ser resolvida/contida em tempo útil para que
não se torne numa situação emergente.
• Priorizar – e existe uma linguagem para priorizar as situações (triagem de
Manchester)

Situações de Emergência:
• Situação de saúde (não é ausência de doença) em que o tempo de
atendimento não pode ser adiado porque compromete a vida da pessoa no
momento.
• Não se priorizam, desde que não ultrapassem os recursos disponíveis
• Gravidade: Juízo é baseado em critérios de gravidade; No exército o termo
de escolha não era por gravidade mas por salvabilidade, ou seja, salvavam
aqueles com melhores hipóteses de recuperação rápida para voltarem para a
guerra.
• Exemplo: paragem cardiorrespiratória.

5.2.2 Princípios gerais da Intervenção de enfermagem

na satisfação das necessidades específicas do
doente que requer suporte de funções vitais:
Ventilação Mecânica

a) Conceito de Ventilação Mecânica

 Conceito:
 A ventilação é uma área nobre do suporte de vida avançado. A possibilidade de
permitir a respiração a uma pessoa que nomeadamente não consegue realizá-la
 O cuidar de um doente submetido a ventilação mecânica tornou-se parte
integrante dos cuidados de enfermagem prestados em UCI’s, Unidades de
Cuidados Intermédios e até mesmo no domicílio. (Paulo Marcelino, 2008)
 Ventilador: aparelho/dispositivo mecânico ou eletrónico que circula o ar de um
lado para outro. Coloca ar num espaço.

Nota: pulmão importante para manter o pH normal (7.35-7.45); fossas nasais deixam de ser
usadas

99
 b) Breve revisão da anatomia do aparelho respiratório

c) Breve revisão da fisiologia do aparelho respiratório

 Respiração:
 Ato essencial à manutenção de vida, que pode ser definido como a troca gasosa
entre a atmosfera e o sangue venoso, através da membrana alvéolo-capilar.
 O aparelho respiratório está anatomicamente organizado para assegurar as trocas
gasosas, estando estas dependentes dos seguintes mecanismos:
 Ventilação
 Perfusão
 Difusão de gases

 Ventilação:

 Ambos os mecanismos são condicionantes pela concentração e relaxamento dos

músculos intercostais e diafragma, cujo movimento origina diferenciais de pressão
entre a atmosfera e o interior do tórax, levando à expansão e retração pulmonar e
consequentemente entrada e saída de ar nas vias aéreas.

100
  Difusão de gases:

 Passagem de O2 dos alvéolos para o sangue e do CO2 no sentido inverso

 A difusão passa de O2 e do CO2 entre o ar e os capilares pulmonares depende de:
 Equilíbrio entre a ventilação e o fluxo de sangue
 Troca de gases entre os alvéolos
 Disponibilidade de hemoglobina

 Regulação da Respiração:
 A ventilação é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no
bulbo
 Os sinais nervosos são transmitidos desse centro aos músculos da respiração
 Em condições normais o centro respiratório produz em cada 5 segundos um
impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do
diafragma, iniciando o processo de inspiração
 O processo de expiração é um processo passivo, que resulta da alteração de
pressão intra-torácica e do relaxamento dos músculos respiratórios
 O centro respiratório tem a capacidade de aumentar/diminuir tanto a frequência
(normal: 10-15 cr/m) como a amplitude dos movimentos respiratórios, devido à
sensibilidade dos seus quimiorreceptores ao pH do plasma

101
  Compliance Pulmonar:
 Capacidade de expansão e retração pulmonar. A maior ou menor capacidade de
expansão pulmonar é definida pela relação entre volume e pressão, sabendo-se
que uma pequena alteração da pressão resulta numa grande mudança de volume
 Num ciclo respiratório normal é necessário uma pressão de distensão negativa de
3 cm/H2O para se movimentar cerca de 500 ml de ar.

 Volumes e Capacidades Pulmonares:

Volume/Capacidade Definição Quantidade

Volume corrente Ar inspirado ou expirado durante 1 ciclo respiratório em repouso 500ml

Volume de reserva Volume máximo de ar inspirado numa manobra forçada, após 3000ml
inspiratória inspiração do volume corrente

Volume de reserva Volume máximo de ar expirado numa manobra forçada, após a 1100ml
expiratória expiração do volume corrente

Volume residual Volume de ar que permanece nas vias aéreas, após uma expiração 1200ml
mais forçada possível

Capacidade vital Corresponde à soma do volume de reserva, com o volume 4500ml

corrente e o volume de reserva expiratória, que é o volume
máximo de ar que uma pessoa consegue expirar, após uma
inspiração forçada

Capacidade inspiratória Corresponde à soma do volume corrente com o volume de reserva 3500ml
inspiratória, que é a quantidade máxima de ar que uma pessoa
pode inspirar, após uma expiração em repouso

Capacidade residual Corresponde à soma do volume de reserva expiratória com o 2300ml

funcional volume residual, que é a quantidade de ar que permanece nos
pulmões no final de uma expiração em repouso

Capacidade pulmonar A soma dos volumes de reserva inspiratória e expiratória, mais o 5800ml
total volume corrente e o residual.

d) História da Ventilação Mecânica

 Ventilação Mecânica:
 Todo o procedimento de respiração artificial que envolve um aparelho mecânico
para ajudar a auxiliar/ substituir a função ventilatória, podendo desde logo,
melhorar a oxigenação e influenciar a mecânica pulmonar
 Surge da necessidade de substituir a função ventilatória em determinadas
situações de doença ou traumatismo que levam à morte do paciente por
depressão desta capacidade vital

102
  A evolução desta matéria deu-se em paralelo com a história e com o
desenvolvimento de outras disciplinas como a medicina, a bioquímica e a biofísica.
 Pode ser usada como tratamento, ou seja, apesar do doente conseguir ventilar
adequadamente sozinho, no sentido de prevenir complicações, os doentes são
ventilados mecanicamente.

 Processo mais antifisiológico:

 Pressão de 0 da pressão barométrica é igual à pressão atmosférica
 A pressão na caixa torácica nunca é superior a 0, com exceção na
ventilação mecânica, onde o ar é forçado a entrar nos pulmões, criando
uma pressão positiva
 Vai ter consequências em todos os órgãos que estão dependentes da
pressão negativa.
 O coração é um órgão que está habituado a trabalhar com pressão
negativa.
 Se a caixa torácica recebe pressão positiva, o coração vai ter menos espaço
(devido ao volume dos pulmões) e terá que fazer um esforço maior para
trabalhar.

e) Drinker e Shaw (1928)

 Desenvolvimento de um ventilador conhecido como IIran Lung (pulmão de aço)

 Pressão positiva através da insuflação da ou nas vias aéras
 Vantagem: evitar efeitos secundários de insuflação do ar e contorna a teórica de
entubação traqueal
 Desvantagem: Dificuldade de higiene e alimentação

f) Servo 900 (Década de 70):

 Aparelho de Ventilação Invasiva:

 Eletrónico, pequeno e silencioso
 Possui alarmes (mais seguro)
 Maior possibilidade de ajuste de ventilação ao doente

103
 g) Objetivos e critérios para a ventilação mecânica

 Objetivos:
 Reverter a hipoxémia/oxigenação arterial Ventilação Psicológica
 Otimizar as capacidades pulmonares – Pressão Negativa
 Reduzir/aliviar o trabalho muscular respiratório
 Servir de suporte de vida até a recuperação do doente Ventilação Mecânica –
Pressão Positiva
 Tratar a acidose respiratória
 Prevenir e tratar a atelectasia
 Permitir a sedação e o bloqueio neuromuscular
 Diminuir o consumo sistémico de O2
 Reduzir a pressão intracraniana
 Estabilizar a parede torácica

 Critérios para a Ventilação Mecânica:

 Capacidade vital < 15 ml/kg (normal = 65-75 ml/kg)
 Força inspiratória < –25 cm/H2O (normal = –75 a –100 cm/H2O)
 Frequência respiratória > 35-40 cr/m
 PaO2 < 60 mmHg com O2 suplementar (normal = 70-95mmHg)
 PaCO2 > 50 mmHg com pH < 7,3 (normal – PaCO2 = 35-45 mmHg, pH = 7,35-7,45)
 Anestesia geral
 Doenças do SNC: afetação de estruturas reguladoras da respiração
 Doenças neuromusculares: quando a paralesia respiratória impeça a ventilação
adequada
 Doenças ou lesões músculo-esqueléticas: quando a expansão torácica seja ineficaz
ou limitada

h) Princípios da ventilação mecânica

 Princípios Gerais:
 A ventilação mecânica é feita basicamente através do uso da pressão positiva nas
vias aéreas. Princípio oposto à fisiologia normal, que recorre à pressão negativa
para a entrada de ar nos pulmões
 Essa pressão positiva exercida nas vias aéreas pelo ventilador, através de um
compressor de ar, gere sempre um determinado volume
 O ciclo de ventilação do ventilador divide-se em 4 fases:
1) Fase inspiratória
 O ventilador insufla os pulmões e vence as propriedades elásticas
e resistências do sistema respiratório
 No final desta fase pode utilizar-se um recurso denominado como
Pausa Inspiratória, a qual pretende prolongar esta fase de forma a
melhorar as trocas gasosas
 A fase inspiratória é iniciada de acordo com a modalidade
ventilatória escolhida para o doente (controlada/assistida)

104
 2) Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória
 Denominada por fase de ciclagem do ventilador, altura em que é
interrompida a fase inspiratória e iniciada a fase expiratória

3) Fase expiratória
 De forma passiva, o ventilador permite a saída de ar dos pulmões,
mas não na sua totalidade. É mantido um pequeno volume que
gera uma pressão positiva e residual na fase final da expiração –
PEEP (positive end expiratory pressure)
 A finalidade da PEEP consiste em prevenir o colapso alveolar,
permitindo também uma melhoria da oxigenação

4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

*TRIGGER (Sensibilidade):
- Modo como o ventilador
determina que o doente está a
iniciar uma inspiração:
- O TRIGGER pode ser regulado por
pressão ou por fluxo;
- Quanto maior for a sensibilidade,
menor será o esforço do doente;
- O TRIGGER é utilizado apenas nas
modalidades assistidas
 O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da
fase inspiratória de um novo ciclo
 Esta fase é definida pelo aparelho de acordo com a frequência
respiratória pré-programada
 Na presença de estímulo ventilatório do doente, a abertura da
válvula que permite a entrada de ar para o doente depende da
pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o doente faz, e isso é
determinada pelo TRIGGER*

i) Modos de Ventilação Mecânica

 Ventilação Controlada: Modalidade em que o ventilador assume um papel autónomo sem

que se pretenda a intervenção do doente

 Ventilação Assistida: Adaptação aos doentes com alguma capacidade de interagir com o
ventilador em que se pretende conjugar a capacidade do doente com a ajuda do
ventilador.

 Ventilação Espontânea: A ventilação depende quase inteiramente do doente

 Automode: Conjugação de modalidades assistidas e controladas, alternando entre elas, de

forma a que o ventilador se adapte à capacidade ventilatória do doente. Mais utilizado nos
desmames

j) Modalidades Ventilatórias

 As modalidades ventilatórias classificam-se quanto:

 Ao modo: controladas e assistidas
 Controle: Volume e pressão
 Mistas: junta as modalidades de controle por volume e pressão
 Combinadas: combinam príncipios de modalidades controladas e assistidas

105
 k) Parâmetros Ventilatórios

 Parâmetros Ventilatórios: De acordo com a modalidade escolhida e a condição do doente,

um ou outro destes parâmetros para programação adequada. Ao manusear um ventilador
existem determinados parâmetros ventilatórios a ser tomados em conta na programação
de uma determinada modalidade para que este dê resposta às necessidades do doente.

 Frequência respiratória: Representa a frequência da respiração controlada

 Volume corrente: Representa o volume de ar imobilizado por respiração
 Volume minuto: Representa o volume de ar mobilizado por minuto
 Relação Inspiração e Expiração: Relação entre o tempo de inspiração e a expiração
(na ventilação espontânea o tempo inspiratório é 1/3 do tempo expiratório, logo a
relação é de 1 para 2)
 FiO2 : representa o fornecimento de O2 entre os 21% e os 100%. A FiO2 deve ser
mantida ao mínimo para a prevenção da toxicidade do oxigénio
 Pressão platada ou meseta: representa a pressão existente no final da pausa
(pressão alveolar máxima nos pulmões
 Pressão controlada superior à PEEP: Nível de pressão inspiratória em cada
respiração, na pressão controlada.
 Pressão assistida superior à PEEP: Nível de pressão assistida inspiratória para
respirações desencadeadas pelo doente.
 Tempo de pausa: Tempo de alimentação do fluxo ou pressão (mediante a
modalidade)
 Pressão pico: Representa a pressão existente no final da inspiração (pressão
máxima)
 Frequência SIMV: Número de ciclos inspiratórios mandatórios por minuto.

SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)

 As respirações mandatórias são pré-programadas e as espontâneas são

auxiliadas com uma pressão assistida;
 Conforme o doente vai ganhando autonomia respiratória, diminui-se a
frequência mandatória para que possa ganhar frequência espontânea.
 SIMV (PRVC) + PA
 SIMV (VC) + PA
 SIMV (PC) + PA

106
 l) Volume Controlado

 O volume controlado é uma modalidade controlada na qual o doente é um agente passivo,

sendo o ventilador o único responsável pela ventilação.
 Neste tipo de ventilação é injetado nas vias aéreas do doente um determinado volume
corrente (pré-programado) com fluxo constante durante o tempo inspiratório (pré-
programado) e com uma determinada frequência respiratória (pré-programada).
 A pressão é determinada por um volume corrente, tempo de inspiração, resistência ou
compliance do sistema respiratório e das vias aéreas.
 O volume corrente é sempre debitado independentemente da pressão que seja atingida
nas vias aéreas, daí ser necessário programar adequadamente os alarmes do ventilador ,
para o caso de existirem intercorrências que possam aumentar a pressão nas vias aéreas
estas sejam rapidamente detetadas. (p.ex. obstrução por seccreções brônquicas ou
alteração da compliance pulmonar)

m) Complicações da Ventilação Mecânica:

 Complicações:
 Diminuição do débito cardíaco:
 A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica que
diminui o retorno venoso
 O compromisso do retorno venoso diminui a pré-carga , resultando na
dimunuição do débito cardíaco
 Aumento da PIC (pressão intra-craniana)
 A pressão positiva compromete o retorno venoso cerebral podendo levar
ao aumento da PIC
 Alcalose respiratória
 A alcalose respiratória pode decorrer da hiperventilação relacionada com
dor, ansiedade, dispneia, agitação e inadequação dos parâmetros
ventilatórios
 Infeção
 Alterações da função renal e hepática
 Resultante da diminuição do débito cardíaco
 Broncotrauma
 Decorrente da pressão nos alvéolos
 Autotrigger

n) Desmame Ventilatório

 Desmame Ventilatório:
 A transferência da autonomia ventilatória para o doente é um processo
personalizado sequencial e progressivo
 Os tipos de desmame a adotar depende de:
 Situação respiratória do doente
 Tempo de permanência sob ventilação mecânica.

107
 SIMV + PA
 O doente mantém-se ligado ao ventilador e o número de respirações
mandatórias sincronizadas vão sendo diminuídas
 Deste modo, o doente aumenta, de forma independente, o número de
respiracões, ganhando autonomia na respiração

 PA
 O doente mantém-se ligado ao ventilador e o nível de pressão assistida
pré-programada vai sendo gradualmente reduzida, durante a inspiração
até que o doente não necessite de ajuda

 CPAP
 Com esta modalidade o doente controla a FC e o fluxo inspiratório e a relação
I/E
 Este método permite a estabilização dos alvéolos, evitando o seu colapso
através da pressão positiva contínua.
 O suporte de pressão e o trabalho dos músculos inspiratórios e o consumo de
O2 permitindo assim uma transição gradual entre a ventilação assistida e a
ventilação espontânea

 Tubo em T
 O doente é desconectado do ventilador e começa a respirar
espontaneamente.

108
 5.3 Situações de fim de vida

5.3.1 Abordagem global no controlo da dor

a) Dor

 Conceito:
 Define-se como uma experiencia multidimensional desagradável, que envolve não
só a componente emocional da pessoa que a sofre. Por outro lado, a dor associa-
se, ou é descrita como associada a uma lesão tecidular concreta ou potencial.

b) Dor Total

c) Prevalência

 Revisões sistemáticas (cancro):

 48% Doença em fase inicial
 59% Sob tratamento
 64%-75% Com doença avançada

 Estudos (n=5000)
 72% dos doentes da comunidade Europeia
 77% no Reino Unido

109
 d) Intensidade/ Gravidade

 Cuidados secundários (n= 349) Escala 0-10

 Dor regular = 3,7
 Pior dor = 4,8
 Dois terços dos doentes com um valor superior a 5/10

 Comunidade (n=617, Reino Unido)

 Dor Regular = 6,4
 90% Classificaram < 5/10
 25% não fazem qualquer analgesia

e) Barreiras ao Controlo Adequado da dor

Profissionais dos Cuidados Sistema de Cuidados de

Doentes e Cuidadores
de Saúde Saúde

- Relutância em se
queixar dos sintomas - Avaliação inadequada
- Falhas no
- Medo da dor e não da dor
reconhecimento dos
saber como obter ajuda - Relutância em
doentes com dor
- Falta de conhecimento prescrever e
oncológica
acerca da analgesia monitorizar a analgesia
- Ineficácia na
com opióides fortes - Educação insuficiente
comunicação da
- Pouca adesão por para promover a
informação sobre a dor
medo dos efeitos autogestão
secundários

f) Avaliação da Dor

 Avaliação da Dor:
 Intensidade (0-10)
 Localização
 Qualidade
 Irradiação
 Fatores temporais
 Fatores de agravamento e alívio
 Necessidade de doses de resgaste (SOS) para a dor irruptiva (dor que ultrapassa o
limiar normal da pessoa – está estabilizada e de repente tem picos)
 Impacto no sono na função e na qualidade de vida

110
 Tipos de Dor:

Dor Somática:
• Descrição – monótona, em agulha, contínua e latejante
• Constante e bem localizada
• Dor óssea – a mais comum
• Geralmente bem controlada se a causa da dor for retirada

Dor Visceral:
• Descrição – profunda, monótona, contínua, em aperto ou com sensação de pressão
• Episódica ou em cólica
• Frequentemente mal localizada
• Reflexo cutâneo – diferencial difícil com dor somática
• Causada por extensão ou distensão de musculatura lisa visceral, isquemia ou irritação
mucosa ou serosa de vísceras

Dor Neuropática:
• Descrição – queimadura, pontada, choque constante ou esporádica
• Geralmente associada a sensações anormais como alodinia (estímulo não doloroso que
provoca dor no cliente, por exemplo, passar algodão pela pele provoca dor), hiperpatia
(aumento exagerado da dor), parestesia (sensação de formigueiro/choques elétricos)
hipoestesia (redução da sensação tátil)
• Causada por lesão neural, invasão tumoral de nervos, plexos ou resultados de
tratamentos (ex: fibrose porRT)
• Inclui dor fantasma, dor por desaferentação, dor central, nevralgia pós herpética,
disfunção do sistema simpático.

 Escalas de Avaliação:
 Escala Visual Analógica
 Escala Numérica
 Escala Qualitativa
 Escala de Faces
 As escalas devem ser acompanhadas por um diagrama corporal

111
  Escala Dolopus 2:

 Avaliação da Dor – Cliente não comunicativo ou com Alteração Cognitiva

 Dor Aguda:
 Expressão facial
 Vocalização
 Aumento da tensão muscular
 Reações neurovegetativas – pulso, TA, FR

 Dor Crónica:

112
  Comportamento deprimida
 Piora no estado mental

 Situação Clinica:
 Cancro metastático
 Doença articular com deformidades
 Pós-operatório de cirurgias torácicas, abdominais e ortopédicas
 Queimados
 Procedimentos dolorosos (inclui banho, alternância de decúbito e
realização de pensos)
 Presença de drenos

 Comportamento do Paciente:
 Adoção de postura de proteção, resistência a certos movimentos durante
os cuidados
 Movimento de retirada do estímulo doloroso
 Agitação persistente mesmo após adoção de medidas não farmacológicas
de conforto
 Diminuição do nível de atividade
 Vocalização – gemido, choro
 Alteração do padrão de sono
 Diminuição do apetite

g) Recomendações para a Prática Profissional

 Prestação de cuidados:
 Avaliação da dor
 Controlo da dor
 Ensino à pessoa/cuidador principal/família
 Documentação

 Avaliação da Dor:

1º Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor

2º Acreditar sempre na pessoa que sente dor
3º Privilegiar o auto-relato como fonte de informação da presença de dor na
pessoa com capacidades de comunicação e com funções cognitivas mantidas
4º Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde o primeiro contacto, pelo
menos uma vez por turno e/ou de acordo com protocolos instituídos
5º Colher dados sobre a história de dor considerando os seguintes parâmetros:
 Exame físico
 Descrição das características da dor:
Localização/Qualidade/Intensidade/Duração/Frequência
 Formas de comunicar a dor/expressões de dor
 Fatores de alívio e de agravamento
 Estratégias de coping
 Implicações da dor nas atividades de vida
 Conhecimento/entendimento acerca da doença

113
  Impacto emocional, sócio-económico e espiritual da dor
 Sintomas associados
 Descrição do uso e efeito das medidas farmacológicas e não
farmacológicas.
6º Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a:
 Tipo de dor, idade, situação clínica, propriedades psicométricas,
critérios de interpretação, escala de quantificação comparável,
facilidade de aplicação, experiência de utilização em outros locais
7º Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de auto-avaliação,
considerando a ordem de prioridade:
 Escala Visual Analógica (EVA)
 Escala Numérica (EN)
 Escala de Faces (EF)
 Escala Qualitativa (EQ).
8º Assegurar a compreensão das escalas de auto-relato pela pessoa/cuidador
principal/família, após ensino
9º Avaliar a dor nas crianças pré-verbais e nas pessoas com incapacidade de
comunicação verbal e/ou com alterações cognitivas, com base em indicadores
fisiológicos e comportamentais, utilizando escalas de hétero-avaliação
10º Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma
pessoa, exceto se a situação clínica justificar a sua mudança
11º Ensinar a pessoa/cuidador principal/família sobre a utilização de instrumentos
de avaliação da dor e sua documentação
12º Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da
equipa multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras
áreas de intervenção

 Controlo da Dor:

 Adotar uma estratégia terapêutica mista: métodos farmacológicos e não

farmacológicos
 Explicar de modo acessível ao doente e família a causa do sintoma e envolve-los
no plano terapêutico possível e a propor
 Rever… Rever… Rever: rever e avaliar periodicamente a dor, toda a atuação e a sua
eficácia
 Registar:
 Todas as ocorrências relativas à avaliação
 Medidas implementadas para a analgesia
 Resultados e eficácia obtida
 Reações e dúvidas do doente e da família
 Prescrever doses de resgate (SOS) para dor irruptiva
 Tratar a dor de acordo com as necessidades específicas de cada doente
 Pela boca: usar a via oral sempre que possível
 Pelo relógio: horário regular e não apenas doses em SOS
 Pela escada: seguir a escada analgésica da OMS

114
 Escada Analgésica da Dor:

 Analgesia de Largo Espectro:

 Tipos de Dor:

115
 Intervenções Farmacológicas:
 Fármacos Tratamento da Dor (1º e 2º Degrau)
 Fármacos Tratamento da Dor (3º Degrau)
 Início Tratamento com Morfina
 Opióides
 Dor Aguda
 Via SC – 2mg a cada 5 minutos até alívio da dor
 Morfina 1,5mg IV a cada 10 minutos
 Morfina oral 5mg a cada 30 minutos
 Titulação de dose: somar a dose de opiáceo recebida em 24h e
administrar sob solução de IV contínua ou opiáceo oral de longa
duração dividindo em 2 ou 3 tomas diárias 

 Falência Final de Ação

 Opióides de libertação normal
 Aumentar a dose em 50% mantendo o intervalo
 Opióides de libertação prolongada
 Manter a dose, reduzindo o intervalo (PO) – intervalos de
8h em vez de 12h
 Aumentar a dose de 12h em 50%, mantendo o intervalo
 TD – trocar a cada 48h ou 60h em vez de 72h

 Dose de Resgate – SOS

 Reavaliar a resposta em 15-20 minutos
 Se resposta de alívio < ou = 50% dobrar a dose de resgate
 Se resposta maior de que 50% e menor que 100% aumentar a
dose de resgate em 50%
 Se o alívio foi de 100% mas a dor voltar antes da próxima dose do
dia, dobrar a dose de resgate

116
 Intervenções Não Farmacológicas:
 Estimulação cutânea
 Calor local, frio
 Hidroterapia
 Ultrassom
 Exercício
 Acupuntura
 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Estimulation) 
 Massagem
 Técnicas de relaxamento e visualização
 Terapia cognitiva

 Controlo da dor:
 Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no
estabelecimento de um plano de intervenção para o controlo da dor,
coerente com os objectivos da pessoa
 Contribuir com dados relevantes sobre a individualidade da pessoa para a
selecção mais adequada dos analgésicos e das vias de administração
 Envolver a pessoa/cuidador principal/família/na definição e reajustamento
do plano terapêutico
 Ajustar o plano terapêutico de acordo com os resultados da reavaliação e
com os recursos disponíveis
 Conhecer as indicações, as contra-indicações e os efeitos colaterais dos
fármacos utilizados no controlo da dor e as interações medicamentosas
 Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes da terapêutica
analgésica
 Vigiar a segurança da terapêutica analgésica
 Prevenir e tratar a dor decorrente de intervenções de Enfermagem e de
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos
 Conhecer as indicações, as contra-indicações e os efeitos colaterais das
intervenções não farmacológicas
 Utilizar intervenções não farmacológicas em complementaridade e não em
substituição da terapêutica farmacológica
 Selecionar as intervenções não farmacológicas considerando as
preferências da pessoa, os objetivos do tratamento e a evidência científica
disponível.

117
 Ensino à pessoa/cuidador principal/família:

 Ensinar acerca da dor e das medidas de controlo

 Instruir e treinar para o auto-controlo na utilização de estratégias farmacológicas e
não farmacológicas
 Ensinar acerca dos efeitos colaterais da terapêutica analgésica
 Instruir sobre as medidas de controlo dos efeitos colaterais dos opióides
 Ensinar sobre os mitos que dificultam o controlo da dor
 Instruir sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de saúde
para o agravamento da dor, as mudanças no seu padrão, novas fontes e tipos de
dor e efeitos colaterais da terapêutica analgésica
 Fornecer informação escrita que reforce o ensino.

 Documentação:

 Incluir informação da história de dor no suporte de registo da apreciação inicial

 Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais em uso pelos
serviços prestadores de cuidados
 Registar sistematicamente as intervenções farmacológicas e não farmacológicas,
os seus efeitos, bem como as mudanças do plano terapêutico
 Fornecer à pessoa/cuidador principal/família uma estratégia simples de
documentar no domicílio o efeito da terapêutica analgésica e seus efeitos
colaterais
 Promover a utilização de um diário de dor como facilitador do autocontrolo e da
continuidade dos cuidados.

118
 5.3.2 Abordagem global no controlo de outros
sintomas

Considerado a base dos cuidados paliativos, o descontrolo sintomático é critério de

internamento em unidade de cuidados paliativos.

a) Controlo de sintomas

 Princípio: A abordagem científica para o controlo de sintomas pode ser apresentada sob o
acrónimo EEMMA
 Evaluation – Avaliação
 Explanation – Explicação
 Management – Controlo
 Monitoring – Monitorização
 Attention to details – Atenção aos pomenores

 Avaliação:

 Qual a causa do sintoma?

 Doença
 Tratamentos
 Debilidade
 Doença corrente
 Qual a fisiopatologia subjacente?
 O que foi tentado sem resultado?
 Qual o impacto do sintoma na vida do doente?

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton:

Esta escala permite saber quais são os principais sintomas que os doentes apresentam quando
são internados, se for regular. Pode ainda ser um indicador de resultados, permitindo
compreender como evolui a dor nos doentes. Escala de auto-avaliação (dito por o doente).

119
 Explicação:

 Explicar os mecanismos subjacentes em termos simples

 Discutir as opções terapêuticas com o doente
 Explicar o tratamento à família
 Fazer, por exemplo uma conferência entre a família e o doente, com os técnicos
de saúde. Permite manter todos informados e a discussão de assuntos acerca do
processo de saúde doença. Conforme o objetivo da conferência, assim as pessoas
que nela comparecem.

 Controlo:

 Corrigir o que é corrigível

 Tratamento não farmacológico
 Tratamento farmacológico
 Instruções escritas
 Por vezes é necessário o tratamento não farmacológico com o farmacológico.

120
  Monitorização:

 Rever! Rever! Rever! Rever!

 Variação individual
 Afeitos adversos
 Doenças progressivas
 Proceder à revisão da situação de forma programada.
 Efetuada mediante a utilização de instrumentos de avaliação estandardizados.
 Permite o controlo de efeitos indesejáveis
 Permite ajustar o tratamento

 Atenção:

 Manter uma atitude inquiridora:

 Todas as etapas do processo
 Não presumir
 Questionar
 Validar
 Contribui para diminuir a sensação de abandono e impotência que o doente possa
sentir

b) Dispneia (sintoma respiratório)

 Conceito:
 Sensação subjetiva de falta de ar, sensação de esforço ou dificuldade em respirar.
A dispneia é uma resposta fisiológica em situação de esforço, tornando-se
patológica quando limita as atividades usuais, ou está associada a ansiedade grave.
 Presente em 70% dos doentes com cancro nas últimas semanas de vida. É um fator
independe preditivo de sobrevivência.
 Pode ser um dos mais assustadores e difíceis sintomas que os doentes podem
experimentar.
 Contribui para uma incapacidade acentuada e compromisso da qualidade de vida.
 A dispneia e o medo da dispneia conduzem a um profundo sofrimento do doente e
seus familiares
 Quanto mais intensa é a dispneia menor a probabilidade de se conseguir atuar na
etiologia.

 Etiologia:
I. Consequência direta ou indireta da invasão local ou disseminação metastática de
uma neoplasia: obstrução das vias aéreas, invasão do parênquima pulmonar,
derrame pleural, síndrome da veia cava superior, derrame, pericárdia, ascite com
distensão abdominal e elevação do diafragma.

121
 II. Consequência de terapêutica antineoplásica:
 Amputação do parênquima pulmonar (pneumectomia)
 Lesões fibrosantes (radioterapia, quimioterapia)
 Lesões miocárdio (quimioterapia)

III. Outras causas: insuficiência cardíaca, caquexia, anemia, acumulação de secreções

brônquicas, tromboembolismo pulmonar, etc

 Os doentes e a dispneia:
 Modelada pelas experiencias previas do doente, expectativas, personalidade,
atitude e estado emocional. Os doentes frequentemente referem que a dispneia:
 É intermitente, ocorrendo em episódios (5-15 minutos) precipitados
pelo esforço, estar dobrado, falar, etc. Associada à sensação de
exaustão.
 Limita as atividades de vida diária e de âmbito social conduzindo á
perda de Independência e de papéis originando frustração, raiva e
depressão
 É indutora de sensação de ansiedade, medo, pânico e morte iminente

 Controlo da dispneia:
 Sempre que possível modificação ou remoção das suas causas
 Alívio do sintoma e não a correção de parâmetros analíticos
 Muitas vezes causas múltiplas e irreversíveis – ação dirigida exclusivamente ao
controlo sintomático:
 Quimioterapia ou radioterapia paliativa
 Correção das causas
 Toracocantese
 Paracentese evacuadora
 Colocação de próteses endobrônquicas
 Antibioterapia

 Também se podem introduzir fármacos ou

agentes terapêuticos, que até então não
tinham tido lugar. Se a meio do caminho de
um tratamento farmacológico se decide
iniciar quimioterapia, isso pode gerar
confusão no paciente.

122
 Abordagem Farmacológica: São usados essencialmente pelos seus efeitos
secundários

 Morfina:
 Diminuição da frequência respiratória
 Redução da sensibilidade à hipercapnia
 Redução da sensibilidade á hipoxemia
 Melhoria da função cardíaca (diminuição da pré-carga)
 Redução da ansiedade
 Sedação
 2,5 a 5mg oral de 4/4h, não esquecendo SOS
 Se já tomava morfina (dor), aumento da dose em 50%

 Benzodiazepinas:
 Lorazepam – ação mais rápida, duração curta – 1mg “per-os” ou sub-
lingual 2x dias ou SOS)
 Diazepam – 5 a 10mg de 8/8h ou 12/12h
 Midazolam – ação rápida e breve
 Utilizado em crises graves, especialmente com grande
ansiedade
 Bólus de 5 a 10mg IV lento (1mg/min)
 Quando o doente relaxado – pode iniciar perfusão SC ou
passar a via oral

 Corticóides:
 Obstrução, broncospasmos
 Indicados na asma e DPOC
 Prednisolona 30 a 60mg/dia PO
 Dexametasona 4 a 8mg/dia PO

 Broncodilatadores:
 Obstrução ou broncospasmo
 Salbutamol
 Brometo de Ipatrópio

 Oxigénio:
 Aumenta a tensão do O2 alveolar e diminuir o esforço respiratório
necessário para manter uma dada tensão de oxigénio arterial
 Controlar o débito de forma a obter saturações periféricas de O2
superiores a 90%. Se existe hipoxemia grave (saturação O2 inferior a
90% e/ou PaO2 inferior a 60mmHg)
 A maioria dos doentes que referem dispneia não estão em hipoxemia
 Contínuo (dispneia em repouso) ou intermitente (dispneia de esforç
 Evitar máscara (seca a boca, altera a comunicação e a alimentação)
 Doentes sem hipoxemia podem encontrar mais alívio ao receber ar
fresco na cara
 Ar fresco na face pode originar alívio devido à estimulação do
segmento V2 do V par craniano (Trigémio)
 Só se faz oxigénio quando é mesmo necessário: ou o doente desnatura
ou as outras medidas não estão a ser eficazes

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 Abordagem Não Farmacológica:

 Treino da Respiração:
 Promove um padrão suave e tranquilo da respiração
 Minimiza o trabalho da respiração 
 Cria uma sensação de controlo sobre a respiração que promove a
confiança em lidar com os episódios de dispneia
 Inclui:
 Técnicas de relaxamento que encorajam a respiração
profunda
 Respiração diafragmática
 Expiração com lábios semi-cerrados

 Posicionamento:
 Aumento da pressão abdominal: restituição da curvatura
diafragmática
 Maximizar a relação ventilação/perfusão decúbito sobre o lado são
 Local bem ventilado (janela, ventoinha)
 Decúbito para o lado são ou doente:
 Pode pôr-se a pessoa em decúbito para o lado são porque isso
permite que esse lado fique mais perfundido, e o outro lado
fica mais livre para expandir e é mais fácil de drenar do que se
estivesse sobre pressão.
 Pode acontecer exatamente o oposto, ao deitar o doente para
o lado são, comprimimos o único pulmão que ventila bem e
estamos a diminuir a disponibilidade de O2.
 O que se deve fazer é experimentar os dois lados, verificar a
oxigenação, para escolher o estado correto para o doente
consoante o seu estado.

 Dessensabilização:
 A exposição a níveis mais elevados que o habitual de dispneia num
ambiente seguro podem aumentar a confiança em lidar com este
sintoma. O exercício nem espaço sob supervisão capacita alguns
doentes e ultrapassara ansiedade provocada pela dispneia de esforço
aumentando a sua tolerância

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 c) Estertor Terminal “Death Rattle” (sintoma respiratório)

 Conceito:
 Corresponde ao termo utilizada para descrever o ruido provocado pelas secreções
na (hipo) faringe ao oscilarem com a inspiração e a expiração
 É habitualmente observado apenas em doentes extremamente debilitados e em
fase agónica
 Ocorre em 30 a 50% dos doentes e é um dos sintomas mais angustiantes para a
família e cuidadores
 Se o doente não estiver angustiado pelas secreções o tratamento é apenas
“cosmético” para beneficio dos familiares e cuidadores
 Explicar a família que o doente, estando perto da inconsciente, não é perturbado
pelo sintoma:
 Colocar o doente em posição de (semi) fowler ou lateral (drenagem)
 Cuidados à boca. Aspiração orofaríngea?

 Abordagem Farmacológica: Devem usar-se logo que se detetarem as secreções

(ou preventivamente), não atuam sobre as secreções já presentes. A hidratação
artificial tende a agravar este problema, por aumentar o volume das secreções

 Anticolinérgicos:
 Escopolamina – 0,5-1mg cada 4 a 6h, via SC (mais sedativo atravessa a
barreira hemato-encefálixa)
 Butilescapolamina – 20mg até cada 6 a 8h, via SC (menos sedativo)
 Devem usar-se logo que se detetem as secreções (ou
preventivamente) não atuam sobre as secreções já presentes
 A hidratação artificial tende a agravar este problema este problema
por aumentar o volume das secreções

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