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Integralidade, uma diretriz do SUS para a vigilância sanitária

ARTIGO ARTICLE
Integral care, a SUS (Brazilian Unified Health System) guideline
for the sanitary surveillance

Gisele O’Dwyer 1
Daniela Carla de Souza Reis 1
Luciana Leite Gonçalves da Silva 1

Abstract The sanitary surveillance (Visa) per- Resumo A vigilância sanitária atua através de
forms several practices, on different objects and práticas e objetos diversos e suas ações são orienta-
its actions are guided by principles and guidelines das pelos mesmos princípios e diretrizes do Siste-
of the SUS. It was done a critical reflection on the ma Único de Saúde (SUS). Propusemos uma refle-
interaction conditions of practice in Visa, with a xão crítica sobre as condições de interação da prá-
constitutional proposition of the SUS: integral tica de vigilância sanitária com uma proposição
care. The analysis was based on the theory of constitucional do SUS, a integralidade. Realizou-
structuration (Giddens) that considers mobili- se uma análise baseada na Teoria da Estrutura-
zation of structural resources as dimensions of ção, de Giddens, que considera a mobilização de
social interaction, which would justify the legiti- recursos estruturais como uma dimensão de inte-
macy exercised since the standards. Have been ração social que justifica a legitimação exercida
analyzed the following categories: Visa and its pela sanção de normas. Foram ordenadas como
insertion within the SUS; the integral care and categorias de análise: Visa e sua inserção no SUS;
the Visa; and political impediments. The Visa o princípio da integralidade e a Visa; e entraves
has been organized by National Health Surveil- políticos. A vigilância sanitária vem-se organi-
lance Agency. Nowadays it has as sanitary re- zando a partir da Anvisa e atualmente assume novas
sponsibilities, communication with society and responsabilidades sanitárias, entre elas a comuni-
health promotion. The proposal of the literature cação com a sociedade e ações de promoção da saú-
concerning integral care is based on the assistance de. A discussão na literatura para a integralidade
issue. The organization of the services in the dif- baseia-se no aspecto assistencial. A organização
ferent federative entities is the sense of integral dos serviços nos diferentes entes federativos é o sen-
care most adopted by Visa. Political impediments tido de integralidade mais incorporado pela Visa.
1
focus on the institutional renewal, on the con- Os entraves políticos estão na renovação institu-
Departamento de
Administração e flicts of interest arena, on the distance between cional, na arena de conflitos de interesses, na dis-
Planejamento em Saúde, formulated policies and established practices and tância entre políticas formuladas e instituídas, e
Escola Nacional de Saúde
gaps concerning work management and the in- nas lacunas referentes à gestão do trabalho e à in-
Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz. sufficiency of financial support. suficiência do financiamento.
Rua Leopoldo Bulhões Key words Sanitary surveillance, Integral care, Palavras-chave Vigilância sanitária, Integrali-
1.480, sala 727,
Health policies dade, Políticas de saúde
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ.
odwyer@ensp.fiocruz.br
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O’Dwyer G et al.

Introdução valor que supera um projeto de saúde restritivo


em direção a um projeto político emancipador,
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído sendo um traçador importante de inovações na
em um momento de conjuntura econômica glo- gestão do cotidiano da saúde3.
bal em que o Estado mínimo era indicado como Como metodologia, foi feita uma reflexão
o ideal. Esse “ideal” também era proposto para a crítica sobre as condições de interação da prática
saúde como política social. Mesmo assim, em- de vigilância sanitária, com a proposição consti-
bora concebidas com perspectivas contraditó- tucional da integralidade. A análise foi baseada
rias, a proposta universalista expressa na Cons- na Teoria da Estruturação4, que considera a es-
tituição do Brasil e algumas propostas mais res- trutura como o conjunto de regras e recursos
tritivas (como as defendidas pelo Banco Mun- implicados de modo recursivo na reprodução
dial nos anos 90) partilhavam de algumas dire- social. As estratégias normativas para gestão e
trizes comuns: a defesa da descentralização e da regulação do sistema compuseram a estrutura.
participação popular. Com isso, podemos pen- Para tal, foram analisados documentos (inclu-
sar que muitas das diferenças dessas propostas indo alguns que compõem as políticas públicas
antagônicas girem em torno da adesão ou não de saúde) e publicações científicas que são refe-
ao princípio da integralidade1, identificado como rência no tema. Posteriormente, agrupamos ele-
um importante diferencial entre propostas con- mentos em razão de sua significação para análise
correntes, em especial pelo caráter ético-político do material, que foram ordenados em categori-
desse princípio. as nucleares a partir do critério de relevância. São
As ações de vigilância sanitária (Visa) estão elas: a Visa e sua inserção no SUS; o princípio da
alocadas no campo de atuação do SUS, portanto integralidade e a Visa; e entraves políticos.
devem estar pautadas nos mesmos princípios e
diretrizes. A Visa, no Brasil, assume um amplo
escopo de ações diferenciado em relação a ou- A vigilância sanitária
tros países. Seu arcabouço institucional também e sua inserção no Sistema Único de Saúde
tem peculiaridades, com destaque para a Agên-
cia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que Em suas origens, o que se denomina vigilância
tem possibilitado avanços nas formas de gestão sanitária no Brasil constitui a configuração mais
da vigilância. antiga da Saúde Pública5. Apesar disso, até recente-
Costa2 apresenta, de forma esquemática, a mente, A vigilância sanitária permaneceu, no Bra-
“nova vigilância sanitária”, em oposição à tradi- sil, por muito tempo esquecida como um componente
cional. O sujeito da ação deixa de ser o fiscal para do sistema de saúde. Sua face mais visível restrin-
incorporar a equipe de saúde/vigilância sanitá- gia-se a intensa produção normativa e à fiscaliza-
ria, representante das distintas instâncias do Sis- ção de produtos e serviços, embora insuficientemente
tema Nacional de Vigilância Sanitária e da popu- exercida. Contemporaneamente, no entanto, os sa-
lação organizada. O objeto de ação evolui de pro- beres e práticas da área de vigilância sanitária vêm
dutos e serviços para riscos, danos, necessidades se tornando cada vez mais relevantes5.
sanitárias e determinantes do processo saúde/ Atualmente a Visa é a face mais complexa da
doença, cuidado e qualidade de vida. Os meios Saúde Pública5. Um dos motivos dessa comple-
tradicionais de trabalho não são mais fundados xidade pode ser atribuído à diversidade de obje-
em inspeção, fiscalização, blitz, e sim em tecnolo- tos (alimentos, agrotóxicos, saneantes, cosméti-
gias sanitárias ampliadas e tecnologias de comu- cos, medicamentos, múltiplos serviços de saúde,
nicação social. As formas de organização dos meios diagnósticos, equipamentos, derivados do
processos de trabalho ultrapassam o gerencia- tabaco e tantos outros) e práticas (normatiza-
mento por áreas (produtos, serviços) e atendi- ção, autorização de funcionamento de empre-
mento à demanda espontânea. São mais inte- sas, licença de estabelecimentos, registro de pro-
grais na medida em que promovem a integração dutos, inspeção, fiscalização, monitoramento de
setorial e ações intersetoriais orientadas por po- qualidade e outros atributos, de efeitos adver-
líticas públicas saudáveis. sos, controle de propaganda, rótulos, bulas e
Nosso propósito neste artigo é reafirmar a embalagens, entre outras) que a compõem2.
prática de vigilância sanitária como prática de De acordo com o GT Visa/Abrasco (grupo
Saúde Pública, em que a “nova vigilância sanitá- temático da Associação Brasileira de Pós-Gra-
ria” está substancialmente implicada com a inte- duação em Saúde Coletiva), criado em 2004, da
gralidade. A integralidade é destacada como um mesma forma que a densidade tecnológica não
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guarda relação direta com a complexidade das tão e financiamento do SUS. Atualmente, o Pacto
ações de Visa, o risco sanitário também segue pela Saúde define a gestão e pactos de regionaliza-
esse padrão, podendo ser elevado, mesmo para ção da assistência. Entretanto, a revisão dos me-
objetos/ações de baixa complexidade. Essa com- canismos regulatórios para a atuação da Visa
plexidade é, em grande parte, decorrente da di- proposta por essas normas e pactos não é sufici-
mensão e diversidade territorial do país e exige ente para desvendar os seus modos de atuação.
abordagem intersetorial, mesmo para ações/ob- Revendo os caminhos de instituição da Visa,
jetos de baixa densidade tecnológica. os anos 90 foram marcados por um grande nú-
Concorre para essa complexidade a repercus- mero de escândalos no setor sanitário do Brasil,
são política e econômica que pode ter a atuação especialmente nas áreas de serviços e medicamen-
da vigilância sanitária e os conflitos de interesses tos, evidenciando um sistema sanitário ineficien-
que podem ser suscitados. Esse cenário complexo te, frágil e suscetível a várias ações criminosas.
exige competência técnico-científica e política do Esses escândalos fizeram com que a sociedade
profissional para atuação em um intricado apa- tomasse conhecimento da fragilidade do sistema
rato institucional, que representa o Estado na de- sanitário do país8. Assim, foi promulgada a Lei
fesa não neutra de interesses públicos. no 9.782/99, que criou a Agência Nacional de Vi-
O trabalho de controle sanitário é fragmenta- gilância Sanitária8. Sua criação foi um marco para
do em ações interdependentes e intercomplemen- a vigilância sanitária, constituindo-se a primeira
tares2. No exterior, os arranjos institucionais des- agência de regulação social no país.
tinados ao exercício da função essencial de Saúde Atualmente, o Sistema Nacional de Vigilân-
Pública de regulação e fiscalização variam de país cia Sanitária (SNVS) brasileiro possui os seguin-
para país. Podem ocorrer por meio de uma agên- tes componentes8: no nível federal, a Anvisa e o
cia ou da administração direta e se desmembrar Instituto Nacional de Controle de Qualidade em
em alimentos e medicamentos ou medicamentos Saúde (INCQS), vinculado administrativamente
e alimentos isoladamente. No caso de serviços de à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e tecnica-
saúde, em alguns países a regulação se apoia em mente à Anvisa; no nível estadual, os 27 órgãos
mecanismos de mercado, tais como a acredita- de vigilância sanitária das secretarias estaduais
ção. Nesse sentido, há carência de experiências de saúde, que contam com um suporte de labo-
internacionais que sejam coerentes com o mode- ratório em cada estado, com grandes diferenças
lo brasileiro e que sirvam de referência para ele6. de capacidade analítica; e no nível municipal, os
De modo geral, as práticas em saúde manti- serviços de vigilância sanitária, que variam mui-
veram um caráter muito fragmentado até a ins- to em termos de estrutura, recursos e capacidade
tituição do SUS. Eram planejadas de forma iso- operativa. Tradicionalmente, a Visa trabalha com
lada, e a vigilância sanitária não fugia à regra. Se o conceito de território como divisão político-
na assistência havia um predomínio de ações administrativa, ou seja, jurisdição, o que é neces-
curativas para uma pequena parcela da popula- sário pelo componente fiscal de sua ação. Nesse
ção, havia na Visa um claro predomínio de res- sentido, é possível a ocorrência simultânea de
postas a demandas do setor produtivo. ações das três esferas de governo numa mesma
Entretanto, mesmo após a reforma sanitá- localidade6.
ria, as ações de vigilância sanitária eram nortea- Ao considerar a baixa cobertura das ações de
das por lógicas distintas, como analisaram De Visa, as diversidades locais, os problemas de saú-
Seta e Silva: no que se refere à vigilância sanitária, de e as necessidades de intervenção, foi apontado
os princípios e as diretrizes do SUS não integra- que um “elenco básico” de vigilância sanitária deve
ram sua agenda de prioridades, e ela permaneceu à ser construído e pactuado loco-regionalmente.
margem do processo político de negociação e pac- Esse elenco básico, portanto, precisa não apenas
tuação no âmbito do setor saúde. Na prática, a incluir ações importantes para o desenvolvimento
VISA permaneceu como um espaço restrito e res- do componente municipal do Sistema Nacional
guardado, pouco permeável à participação da co- de Vigilância Sanitária, mas assegurar, dentro do
munidade, consolidando uma atuação na esfera princípio da complementaridade, a efetividade da
federal que se pautava pela fragmentação das ações ação da Visa, para contribuir para a melhoria da
e pela prioridade atribuída ao campo da vigilância qualidade de vida da população. Assim, a defini-
de produtos e, em menor grau, à área de portos, ção de um elenco básico de ações difere substan-
aeroportos e fronteiras7. cialmente do chamado elenco mínimo, encarado
Como instrumentos de regulação, as Normas como a “oferta obrigatória”, a totalidade de ações
Operacionais definiram regras e fluxos para ges- a serem desenvolvidas pelos municípios.
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Nesse contexto, pressões para reformulação ção nas políticas de saúde. Esse movimento é
do sistema sanitário nacional culminaram com conduzido pela academia e sua produção e pelos
a ocorrência da I Conferência Nacional de Vigi- centros colaboradores em vigilância sanitária,
lância Sanitária. Diante desse quadro, uma das cooperadores técnicos da Anvisa para o desen-
reivindicações da conferência foi a criação do Pla- volvimento da área5.
no Diretor de Vigilância Sanitária, o PDVisa Paim9 indaga sobre como organizar e inte-
(www.anvisa.gov.br), que é um plano integrado grar ações de vigilância sanitária ao conjunto das
às demais ações de saúde desenvolvidas no SUS. intervenções do sistema de saúde. Segundo ele,
A função do PDVisa era estabelecer diretrizes Presentemente, pode-se afirmar que muito se avan-
para a solução de alguns problemas inerentes à çou na descentralização, através da política de mu-
atuação da Visa no Estado, com o objetivo de nicipalização das ações e serviços de saúde, bem como
fortalecer o sistema e garantir uma política nor- em relação à participação da comunidade, medi-
teadora no intuito de transformar, de modo po- ante os conselhos e conferências de saúde. Entre-
sitivo, o contexto sanitário nacional. Portanto, a tanto, a diretriz da integralidade de atenção não
construção do Plano Diretor de Vigilância Sani- obteve o mesmo empenho político-institucional9.
tária reafirmou a Visa no campo da Saúde Públi- É exatamente esse empenho, o de destacar a
ca e foi o documento base para a análise das pro- consonância entre os dois campos, que será dis-
postas de integração das ações de Visa com os cutido a seguir.
princípios do SUS.
As diretrizes do PDVisa estão dispostas por
eixos. O eixo III enfoca a Visa no contexto da O princípio da integralidade
atenção integral à saúde. Esperavam-se, com isso, e a vigilância sanitária
além de ações assistenciais, ações de promoção
de saúde e de prevenção de agravos, incluindo o É necessário que se tenha clareza de que os limites
consumo de bens e serviços e interações com o da construção da integralidade estarão relacio-
ambiente de trabalho e o ambiente de vida, ações nados em grande medida à permeabilidade das
próprias do campo da vigilância sanitária. Essa instituições públicas e sociais aos valores demo-
ampliação do modo de atuação da Visa é funda- cráticos defendidos no texto constitucional. Essa
mental, já que ainda constatamos ações não pau- permeabilidade supera a definição de “papéis”
tadas no caráter preventivo, adotadas mediante por nível federativo. O estilo de gestão, a cultura
a ocorrência de um agravo ou denúncia quanto política e os programas de governo, quando po-
à iminência do risco, o que frustra terminante- rosos a esses valores, elevam possibilidades de
mente a proposta constitucional do sistema. surgimento de um agir em saúde capaz de reno-
Independentemente das regulamentações e var e recriar novas práticas, mediante a inclusão
formas de gestão, a Visa deve ampliar seu objeto de diferentes conhecimentos, fruto das interações
de ação e seu modo de trabalho. Deve incluir técni- possíveis. Há efetivação da integralidade da aten-
cas de comunicação (com a sociedade e com ou- ção como um valor democrático, constituindo-
tros profissionais de saúde) e ações intersetoriais. se em um verdadeiro amálgama dos demais prin-
Enfim, é necessário que a Visa supere a pequena cípios norteadores do SUS3.
visibilidade social que teve até o momento6. Portanto, a aproximação entre esses dois
Utilizando-se dessa premissa, o Centro Co- campos deve dar-se na dimensão ético- política,
laborador em Vigilância Sanitária da Escola Na- na qual deve haver responsabilidade pública, ins-
cional de Saúde Pública Sergio Arouca (Cecovi- tituída pela saúde como direito de cidadania. A
sa/Ensp/Fiocruz) idealizou a Mostra Cultural tradução dessa dimensão ético-política está na
Vigilância Sanitária e Cidadania como um espa- centralidade do usuário.
ço de comunicação com a sociedade para forta- A maior parte da produção sobre “integrali-
lecimento da cidadania (http://www.ccs.saude. dade” refere-se à assistência e ao cuidado em saú-
gov.br/visa/homepage.html). A mostra preten- de. Apesar dessa centralidade de abordagem da
deu sensibilizar a população e os diversos profis- produção científica, defendemos a ideia de que
sionais (da área da saúde e da educação) para o incorporar o princípio da integralidade qualifica
capital político da atuação em Visa valorizando as ações de vigilância, assim como as tipicamente
sua amplitude de atuação. assistenciais.
Além desse movimento político de institucio- Em concordância com Mattos10, podemos
nalização da vigilância, existe um movimento dizer que o princípio da atenção integral (que
político-ideológico em defesa dela e sua valoriza- comumente chamamos de integralidade) apre-
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senta-se como um imperativo que confere uma evolução do sistema de Visa nos últimos anos. É
certa qualidade à assistência, exigindo a articula- mais característico, porém não exclusivo, do ní-
ção entre a dimensão preventiva e a assistencial vel central. Essa discussão foi parcialmente apre-
das ações e dos serviços de saúde. Integralidade sentada na seção anterior e será ampliada nos
como um princípio de direito aberto, pronta a “entraves políticos”.
comportar vários sentidos, todos eles vincula- Como apontado até o momento, a apreen-
dos a valores que merecem ser defendidos10. são da “integralidade” é complexa e diversa em
Um primeiro sentido está contido no encon- razão de contextos, valores e racionalidades. Mas,
tro profissional-paciente. A integralidade seria sem dúvida, essa apreensão é necessária para um
uma assistência que não reduziria o paciente ao projeto político de qualidade de vida e saúde para
sistema biológico “em desordem” ou “doente”, e a população.
incluiria ações de prevenção1. Pinheiro e Mattos3 também propõem a inte-
Esse é um sentido da integralidade necessário gralidade como um dispositivo político, de críti-
de ser apropriado pela Visa, que prioriza o inte- ca de saberes e poderes instituídos, por práticas
resse coletivo em detrimento do individual. Uma cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaços
atuação de Visa representativa desse sentido se- públicos, a engendrar novos arranjos sociais e
ria a ação educativa, atuação cada vez mais estra- institucionais em saúde.
tégica e que ocorre também a partir de deman- O discutido até então realça a importância de
das individuais. Por exemplo, o profissional de o PDVisa ter tido na integralidade um eixo nor-
Visa pode atuar atendendo a necessidades indi- teador e ter pontuado sua expectativa de incor-
viduais de um dentista com dificuldades de cum- poração da integralidade. Destacamos alguns tre-
prir a normatização para consultórios dentários chos desse documento, de 2007, identificados
ou de uma equipe de PSF (Programa/Estratégia como uma proposta de qualificação e institucio-
de Saúde da Família) com um problema especí- nalização da Visa:
fico no seu ambiente de atuação, como uma in- A adoção de práticas de saúde resolutivas, se-
toxicação por alimentos produzidos localmente. guras, éticas e humanizadas, acompanhadas de
Um segundo sentido da integralidade relaci- iniciativas para a qualificação dos trabalhadores
ona-se com a organização dos serviços e das prá- de saúde e a consolidação do controle social, cons-
ticas de saúde. Seria o princípio de integrar ações tituem dimensões essenciais para a qualidade e a
assistenciais referidas ao modo de organizar o integralidade da atenção à saúde prestada à popu-
processo de trabalho de um determinado servi- lação (PDVisa, p. 39).
ço, de forma a assimilar novas necessidades, que Essa primeira afirmação ainda muito centra-
devem ser consideradas de forma abrangente1. da na atenção à saúde sugere que a integralidade
Esse sentido, também pensado para a assistên- foi destacada no seu sentido de valor emancipa-
cia, é decisivo para a atuação da Visa nos níveis dor11, que se daria pela responsabilidade do agen-
municipal e estadual. A incorporação de novas te advinda da qualificação e pela conta pública
ações em cada serviço de Visa é dinâmica em ra- das ações em saúde através do controle social11.
zão da sua capacidade operacional, incorporan- O avanço para a integralidade na atenção de-
do “necessidades”, como indicado pelo autor. Para verá estar expresso prioritariamente na estrutura
além da questão federativa, é fato que a vigilân- e na organização dos serviços, nos instrumentos de
cia é uma atuação tipicamente interdisciplinar. planejamento e gestão adotados nos três níveis de
Outra questão muito importante para as prá- governo, nos processos de trabalho (...) e no estí-
ticas em serviços de Visa é a complementaridade mulo ao desenvolvimento de pesquisas intersetori-
da atuação dos diferentes profissionais, qualifi- ais. Essas diretrizes devem gerar as condições ne-
cando a equipe a partir da integração do trabalho cessárias para a inserção da VISA nos distintos
e não da incorporação de novas categorias que níveis de complexidade da atenção à saúde do SUS
persistem trabalhando de forma segmentada. (PDVisa, p. 39).
Um terceiro sentido de integralidade trata das Essa referência já prevê a incorporação da Visa
respostas governamentais a certos problemas de no sentido de integralidade de organização dos
saúde, ou às necessidades de certos grupos espe- serviços a partir dos diferentes entes federativos.
cíficos1. Esse sentido diz respeito ao elenco de ações Trabalhar a integralidade no SUS não é apenas
contempladas numa política especial e enfatiza favorecer o trabalho conjunto de setores nos dife-
em que medida a resposta governamental incor- rentes níveis de complexidade da assistência, mas
pora ações voltadas à prevenção e ações voltadas descompartimentalizar as diversas ações locais,
à assistência. Esse é um sentido que justificou a desenvolvendo um processo de trabalho de acordo
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com a realidade local na constituição da qualidade sanitária) porque sua viabilidade política não foi
de vida e cidadania (PDVisa, p. 40). sustentada como projeto de toda a sociedade.
Nesta afirmação, há a implicação territorial Apesar das instâncias de participação popu-
da ação, caracterizando-a como uma prática lar instituídas no SUS, o movimento popular na
eminentemente política. saúde não foi capaz de garantir a real universali-
A integralidade é entendida como um processo dade, já que houve em paralelo ao movimento
de construção social, que tem na idéia de inovação sanitário o desenvolvimento do sistema privado
institucional grande potencial para sua realiza- de saúde no país. Portanto, o alcance dos objeti-
ção, pois permitiria inventar novos padrões de vos do SUS passa pela politização da questão da
“institucionalidades”3. saúde14.
Esta é a descrição que melhor traduz os atu-
ais desafios para a assistência e para a Visa.
Apesar da referência à integralidade como Entraves políticos
integração entre níveis de governo e entre ações
de diferentes setores (e reconhecida a importân- Essa análise está centrada em três questões: a re-
cia dessa integração para a gestão), é no sentido novação institucional, o SUS como arena de con-
emancipatório e de compromisso público com a flitos e a distância entre políticas formuladas e
saúde que a integralidade produz transforma- práticas implantadas.
ções sociais. A implantação do SUS foi uma renovação
Encerramos este tópico descrevendo a integra- institucional revolucionária para a assistência à
lidade na Visa de forma mais operativa e apoiada saúde. O SUS logrou, nos seus mais de vinte anos
em considerações mais práticas. O escopo de de existência, avanços efetivos em relação ao aces-
ações que estão abrigadas sob essa prática no so e à integralidade, que devem ser comemora-
Brasil sugere a integralidade ao abordar o risco dos14. Entre eles destacamos a ampliação do PSF,
de forma tão ampla e em tantos espaços com os do acesso à saúde bucal e a organização do aten-
seguintes: o da produção; o do ambiente; o do dimento às urgências através do acesso ao leito
trabalho; o de serviços de saúde; o das tecnolo- hospitalar, a partir do Serviço de Atendimento
gias médicas; o da territorialização (portos, aero- Móvel às Urgências (Samu). Entretanto, o SUS
portos); o da comunicação (propaganda), entre sofre restrições políticas por competir com o sis-
outros. tema privado de saúde na alocação dos profissio-
A forma com que a Visa aborda alguns dos nais e recursos financeiros14.
seus objetos, sendo o medicamento o mais em- No que diz respeito à vigilância sanitária, sua
blemático, também é integral. Ela atua sobre o renovação institucional vem sendo dinâmica e
medicamento desde a produção até o consumo, teve como marco a criação da Anvisa. Outro
da autorização de funcionamento da indústria importante destaque organizacional, que não
farmacêutica, passando pela propaganda, até a atinge só a Visa, é a atual organização das diver-
farmacovigilância. A abordagem integral sobre sas vigilâncias. Os termos “vigilância da/na/em
o medicamento implica responsabilidade com o saúde” ainda causam muita polêmica, e não se-
seu consumo, em um contexto de utilização assi- rão aqui abordados em perspectiva teórica.
métrica de tecnologias médicas influenciada pelo Segundo Teixeira 15, houve, a partir do IV
poder econômico e cultural (fenômeno que vem Congresso Brasileiro de Epidemiologia, uma de-
sendo identificado como medicalização)12,13. finição de três vertentes da vigilância da saúde:
Uma característica da Visa, que legitima o SUS como análise de situações em saúde; como pro-
e que está muito longe de ser realizada pelo SUS posta de integração entre as práticas de vigilância
assistencial, é o alcance de suas ações para toda a epidemiológica e a vigilância sanitária; e como
população brasileira, ou seja, a universalidade. uma proposta de redefinição das práticas sanitá-
Todos estão sujeitos às normatizações sobre ali- rias. Para a autora15, essa última configuração
mentos, medicamentos, ambientes, tecnologias tem a concepção fundamentada no debate do
médicas e assim por diante. Talvez seja essa uni- princípio de integralidade. Integralidade de ações
versalização da Visa que a diferencie no SUS como em vista dos distintos objetos e finalidades ou
projeto político, independentemente da fragmen- integralidade dos serviços de saúde em relação
tação apontada e dos conflitos de interesses ine- aos níveis de complexidade. Mais recentemente,
rentes à sua atuação. considera-se a intersetorialidade das ações como
O projeto de um SUS realmente universal não uma das dimensões da integralidade do sistema
foi realizado (mesmo que desejado pela reforma de saúde. O debate sobre a vigilância da saúde,
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como referência para a construção de um mode- Existem inúmeros desafios na implementação da
lo de atenção integral, incorpora a reflexão em regulação pública, entre eles a sua finalidade, ou
torno da adequação de ações e serviços aos pro- quem seria o beneficiário desta ação. O pressupos-
blemas, necessidades e demandas da população15. to da regulação pública nem sempre comanda e
A principal questão envolvida nessa nova for- define a ação. Muitas vezes, o aparelho de estado
ma de instituição das diferentes vigilâncias é a encontra-se refém de outros interesses disputantes
falta de legitimidade de uma proposta central para e define a regulação e seus mecanismos ancorado
os diferentes municípios com diversas capacida- nesses pressupostos18.
des operativas. Talvez não haja real oposição em Por isso, as atuações do Executivo (exercer o
relação à proposta, e sim engessamento da pro- papel principal na condução das políticas públi-
posta em situações estruturais muito diversas. cas) e do Legislativo (legislar e controlar) devem
A diversidade entre os entes federativos pro- ser compreendidas a partir do contexto político
picia distorções nas necessidades e capacidades e institucional do próprio Estado e dos arranjos
operacionais de cada um, que nem sempre são de poder estabelecidos.
consideradas quando há condução centralizada, Identifica-se, nesse contexto, a ação do Judi-
o que é corrente no Brasil. ciário e do Ministério Público como mediador
A distância entre as políticas formuladas e as de conflitos políticos, defensor das regras consti-
instituídas gera uma desconfiança em relação ao tucionais e assegurador de direitos de cidadania,
proposto. Outra fonte de desconfiança está na com atuação em áreas não equacionadas pela
burocracia e na corrupção. A imagem da vigilân- política nacional de saúde. Entretanto, sua ação
cia sanitária como agente burocrático e sujeito à também é fragmentada entre milhares de autori-
corrupção também pode ser um elemento que dades que, para decidir e julgar, operam com cri-
potencializou alguma hostilidade por parte da térios definidos por técnicos, que disputam e re-
população. presentam diferentes interesses.
No que diz respeito às relações entre esferas Uma ação do Ministério Público, atualmente
de governo, o Brasil caracteriza-se por um fede- emblemática no SUS, refere-se ao acesso a medi-
ralismo diferenciado pelas desigualdades sociais camentos. Cabe à Visa favorecer o uso racional
e regionais existentes, mas igualado pelos meca- dos medicamentos e a ação do Ministério Públi-
nismos de descentralização, pactuação e partici- co, no intuito de garantir ao consumidor o aces-
pação que geram novas capacidades locais16. so a certos medicamentos com base em critérios
Pelo exposto, as políticas são direcionalida- técnicos de uso racional deles. Essa é uma discus-
des propostas por grupos com forças e interes- são complexa, que não será abordada neste tra-
ses diversos e instáveis ao longo do tempo, em balho, mas que com certeza exige participação
contextos políticos, administrativos e culturais da vigilância sanitária. A formulação de política
também diversos. Por serem direcionalidades, sua tem que ser entendida essencialmente como um
implementação realizada na prática depende de processo político, em vez de um processo analítico
distintos processos de relações de poder. de solução de problema. É um processo de negocia-
O SUS, como política pública, constitui uma ção, barganha e acomodação de muitos diferentes
arena de conflitos em que atuam diversos gru- interesses que refletem a ideologia do governo em
pos de interesse, que ora contribuem para dar poder19 (tradução das autoras).
sustentação e legitimidade à política, ora estabe- Cabe reconhecer que se entendemos que as
lecem tensões para a sua implementação17. políticas são instrumentos que sugerem uma in-
Precisamos distinguir política institucional e tencionalidade dos governantes, a constatação que
prática institucional principalmente para a vigi- fizemos é que superou-se o anonimato da vigilân-
lância sanitária, que tem entre as suas atribui- cia sanitária até a criação da Anvisa, mas os atuais
ções regular o mercado, o que aprofunda a ques- instrumentos de gestão ainda são insuficientes.
tão da oposição de interesses. Portanto, outras Outros entraves políticos centrais que preci-
forças políticas, com forte poder de negociação, sam ser enfrentados são o financiamento e a ges-
têm que ser levadas em consideração na análise tão do trabalho para a vigilância sanitária.
da regulamentação estatal, como os grandes la- A Norma Operacional Básica (NOB) no 91
boratórios farmacêuticos e as corporações mé- omitiu a vigilância sanitária e a epidemiológica,
dico-hospitalares. que poderiam estar completando a visão da inte-
Além das ferramentas e estratégias de regula- gralidade das ações de saúde como preceito cons-
ção, outra questão imbricada nessa ação do Es- titucional, cristalizando, mais uma vez, a visão,
tado é o interesse ideológico que a fundamenta. apenas e exclusiva, assistencialista20. A partir da
3358
O’Dwyer G et al.

NOB 96, o município, dependendo da sua habili- de escolaridade. Com base na pesquisa, foram
tação, teria a responsabilidade de execução de considerados desafios para recursos humanos
ações básicas de vigilância. O gestor estadual seria em vigilância sanitária: formar os trabalhadores
responsável pela coordenação e execução das ativi- com escolaridade de ensino médio; ajustar o qua-
dades de Visa, além de ter a responsabilidade de dro de trabalhadores às necessidades e atribui-
cooperar técnica e financeiramente com o conjun- ções dos serviços; formular e implantar progra-
to de municípios. Já o gestor federal teria o papel ma de educação permanente; e criar mecanismos
de implementar sistemas de vigilância sanitária21. de fixação e de valorização dos trabalhadores23.
A Norma Operacional de Assistência à Saúde Esse quadro não favorece a integralidade a
(Noas) 2001 definiu, para os municípios habili- partir da integração de saberes das diversas cate-
tados em gestão plena da atenção básica amplia- gorias, muito menos a qualificação da Visa como
da, a transferência regular e automática dos re- privilegiado espaço de comunicação com a po-
cursos correspondentes ao financiamento do pulação e com os outros profissionais de saúde.
Elenco de Procedimentos Básicos e do incentivo Também não favorece a dimensão política de uma
de Visa. ação que exige competência técnico-científica e
Com o Pacto pela Saúde, algumas alterações política por ser pautada em diversos interesses
ocorreram no que tange o financiamento das econômicos e sanitários2.
ações de vigilância sanitária. Foi alterada a for- A Anvisa, que é menos frágil na questão de
ma de transferência de recursos federais para contratação e qualificação dos seus profissionais,
custeio das ações de Visa, uma vez que o repasse permitiu uma evolução no repasse de recursos
dos recursos passou a ser efetuado através de para os estados5. Porém, a Visa deve funcionar
“blocos de financiamento”. Foram definidos cin- como um sistema, por isso o investimento em
co blocos, sendo um deles “vigilância em saúde”. recursos humanos e financeiros tem que ser co-
Os recursos destinados às ações de vigilância sa- mum a todos os níveis federativos.
nitária são transferidos para esse bloco, sendo Uma questão que vem impactando a prática
que a utilização deles é compartilhada com a vi- de Visa nos municípios e estados é a integração
gilância epidemiológica e ambiental, obtendo a das vigilâncias sem os devidos investimentos se-
Visa recursos específicos provenientes de taxas. toriais necessários e sem discussão prévia em es-
A partir dos Pactos da Saúde, em 2006, o paços adequados sobre as práticas nos diferen-
Ministério da Saúde tenta substituir a estratégia tes serviços. Parece necessário delimitar os obje-
de induzir decisões com base em incentivos fi- tos específicos das vigilâncias, bem como ampli-
nanceiros para estados e municípios pela estra- ar as concepções e práticas nelas implicadas. Ain-
tégia da negociação permanente entre gestores da que um grande esforço teórico se realize em
centrada no compromisso político22. A estraté- todas elas e no campo da Saúde Coletiva como
gia indutora a partir de compromissos estabele- um todo, pode-se ver que ainda não se traduzem
cidos é mais consistente porque exige negocia- em resultados concretos na melhoria das condi-
ções e produção de pactos, só que em cenários de ções de vida da população brasileira, de forma a
subfinanciamento a indução financeira tende a cumprir os preceitos constitucionais24.
prevalecer.
Outro grande impasse para a instituição de
ações de Visa qualificadas é o déficit qualitativo e Conclusão
quantitativo de profissionais. Para garantir a
universalidade e a integralidade propostas cons- Pelas questões levantadas, a qualificação das ações
titucionalmente no SUS, uma das exigências era de Visa exige um investimento organizacional, já
uma política de recursos humanos consistente. que as definições jurídico-institucionais foram
Reis et al.23 realizaram o Censo Nacional dos constituídas. Para cumprir com as atividades co-
Trabalhadores de Vigilância Sanitária de 2004. municacionais e educacionais, além da organiza-
Concluíram que as equipes tinham constituição ção do processo de trabalho, é necessário inves-
diferenciada em relação ao nível de escolaridade timento na gestão do trabalho.
do profissional (nível médio e superior) e em re- A atual vigilância sanitária, principalmente
lação ao tipo de graduação. após a criação da Anvisa, busca fortalecer a cida-
O Censo mostrou que 80,4% dos municípios dania com ações efetivas e tem propiciado espa-
tinham trabalhadores de vigilância sanitária, sen- ços de reflexão acadêmica.
do que em 23,7% havia apenas um trabalhador Buscamos refletir sobre as implicações da in-
e, do total, apenas 32,5% tinham nível superior tegralidade como princípio do SUS. A integrali-
3359

Ciência & Saúde Coletiva, 15(Supl. 3):3351-3360, 2010


dade na vigilância sanitária tem-se expressado
principalmente na estruturação do sistema, na
organização dos serviços e no estímulo à interse-
torialidade, mas não pode restringir-se a esses
aspectos. Entendemos que a integralidade é um
elemento intrínseco do SUS e da vigilância sani-
tária, que se constitui em uma ação em saúde de
relevância coletiva e individual.
Assim como Pinheiro e Mattos3, defendemos
a integralidade como importante eixo organiza-
tivo de prática de gestão das ações e que essa
prática requer posturas solidárias. A aplicação
da integralidade pode ser entendida como uma
recusa ao reducionismo1. E é essa transforma-
ção que a vigilância sanitária (e o SUS, de forma
mais geral) almeja para legitimar-se perante a
população através da efetividade e eficiência de
suas ações.

Colaboradores

G O’Dwyer, DCS Reis e LLG Silva participaram,


igualmente, de todas as etapas de elaboração do
artigo.
3360
O’Dwyer G et al.

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