Ficha de entrevista Previdenciária

Ficha de entrevista com informações colhidas de ________________________________________,

______________, ___________, RG___________, CPF___________________________, residente e
domiciliado ______________________________________Cidade_______________________,
CEP:______________________ telefone ____________________.

Autorizo as pessoas abaixo listadas a terem acesso a qualquer informação sobre meus dados e
processos relativos à Direito Previdenciário neste escritório e declaro que as informações
abaixo são
verdadeiras. /////////////////////////////////////////////////////////

Nome completo do responsável pela entrevista:________________________________________

1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais

1.1 Você está trabalhando no momento

( ) Sim
( ) Não

1.2 Você recebe algum desses benefícios?

( ) Aposentadoria. Qual tipo:_______________________
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Não recebo nenhum

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?

( ) Aposentadoria. Qual Tipo?_______________________
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca pedi estes benefícios

1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?

( ) Aposentadoria. Qual tipo? __________________________
( ) Pensão por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca entrei com processo contra o INSS

2 – Histórico de trabalho Especial

2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Do lado
escreva o nome da empresa que você estava em contato com este agente.
( ) Muito ruído
( ) Muito calor
( ) Muito frio
( ) Eletricidade
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas, combustível)
( ) Trabalho em altura
( ) Com porte de arma de fogo
( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.)

2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega? ______________________________________tel_________
( ) Não

2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial?

( ) Sim. Qual o nome desse colega? _______________________________________tel________
( ) Não

2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?

( ) Sim. Qual? _________________________________________________________________
( ) Não

3 – Histórico de trabalho rural

3.1-Nasceu em zona rural e trabalhou em regime de economia familiar?

Sim ( )

Não ( )

-Na ordem, qual o nome das propriedades e a data em que laborou nelas? (Data de início e de
fim)

• Nome da Propriedade 01 -__________________________________________;

• Nome do proprietário:_____________________________________________;

• Localização______________________________________________________;

• Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou
criação de animais? __________________________________________________;

• Ano de início do trabalho ______/_______/________

• Ano de término do trabalho______/______/_______

• O que cultivava/Criava: mandioca ( ), milho ( ), arroz ( ), feijão ( ), hortaliças( ),

cana ( ), galinha ( ), porco ( ), gado leiteiro ( ), gado de corte ( ), animais domésticos ( ),
peixe( ), fazia queijo ( ). Outros. Quais? _______________________________________________;

• Com quem morava na propriedade?

( ) esposa. Nome:_________________________________________________
 ( ) companheira. Nome:____________________________________________

( ) pais. Nomes: ____________________________________________________

( ) Filhos. Nomes:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Se houver mais filhos, anotar no verso)

 Qual sua função na propriedade?

( ) proprietário

( ) meeiro

( ) parceiro

( ) arrendatário

( )membro da família

 Quantos empregados tinha na propriedade rural?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

• Nome da Propriedade 02 -__________________________________________;

• Nome do proprietário:_____________________________________________;

• Localização______________________________________________________;

• Ano de início do trabalho ______/_______/________

• Ano de término do trabalho______/______/_______

• O que cultivava/Criava: mandioca ( ), milho ( ), arroz ( ), feijão ( ), hortaliças( ),

cana ( ), galinha ( ), porco ( ), gado leiteiro ( ), gado de corte ( ), animais domésticos ( ),
peixe( ), fazia queijo ( ). Outros. Quais? ___________________________________;

• Com quem morava na propriedade?

 ( ) esposa. Nome:_________________________________________________

( ) companheira. Nome:____________________________________________

( ) pais. Nomes: ____________________________________________________

( ) Filhos. Nomes:___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Se houver mais filhos, anotar no verso)

 Qual sua função na propriedade?

( ) proprietário

( ) meeiro

( ) parceiro

( ) arrendatário

( )membro da família

 3.4 Quantos empregados tinha na propriedade rural?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

• Nome da Propriedade 03 -__________________________________________;

• Nome do proprietário:_____________________________________________;

• Localização______________________________________________________;

• Ano de início do trabalho ______/_______/________

• Ano de término do trabalho______/______/_______

• O que cultivava/Criava: mandioca ( ), milho ( ), arroz ( ), feijão ( ), hortaliças( ),

cana ( ), galinha ( ), porco ( ), gado leiteiro ( ), gado de corte ( ), animais domésticos ( ),
peixe( ), fazia queijo ( ). Outros. Quais? _______________________________________;

• Com quem morava na propriedade?

( ) esposa. Nome:_________________________________________________
 ( ) companheira. Nome:____________________________________________

( ) pais. Nomes: ____________________________________________________

( ) Filhos. Nomes:___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

( Se houver mais filhos, anotar no verso)

Qual sua função na propriedade?

( ) proprietário
( ) meeiro
( ) parceiro
( ) arrendatário
( )membro da família

 Quantos empregados tinha na propriedade rural?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período rural?
Qual o nome delas? (Devem morar na zona rural/vizinhas próximas)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Qual o nome dos vizinhos confrontantes da sua terra atual?

1-
_______________________________________________CPF____________________RG__________

2-
_______________________________________________CPF____________________RG__________

4 – Histórico de trabalho Contribuinte individual/Facultativo e outros

4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4.2 - Foi autônomo ou contribuinte individual?

( ) Sim
( ) Não

4.3 - Serviu ao exército? (Caso tenha servido, pedir a reservista e Declaração de Tempo de
Serviço Militar)
( ) Sim. Onde?________________________
( ) Não

3 - Fez escola técnica ou agrícola?

( ) Sim. Onde?_____________________
( ) Não

4.4 - Foi jovem aprendiz?

( ) Sim. Onde____________________
( ) Não

54. - Exerceu serviço público concursado?

( ) Sim. Onde?_________________________________________________________________
( ) Não

4.6 - Tem certidão de tempo de contribuição (CTC)?

( ) Sim
( ) Não

4.7 - Teve contrato de experiência?

( ) Sim. Onde:_________________________________________________________________
( ) Não

4.8 - Teve risco de saúde ou integridade física?

( ) Sim
( ) Não
4.9 - Algum colega de trabalho conseguiu reconhecer atividade especial?
( ) Sim. Nome, endereço, telefone________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( ) Não

4.10 - Teve processo judicial trabalhista?

( ) Sim. Onde?____________________________________________
( ) Não

4.11 - Teve processo judicial previdenciário?

( ) Sim. Onde?___________________________________________
( ) Não

4.12 - Recebeu ou pediu benefício previdenciário?

( ) Sim. Qual?_______________________________
( )Não recebi ou pedi benefícios
( ) Foi negado no INSS? Conte como foi?_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4.13 - Já recolheu contribuição em GPS (carnê)?

( ) Sim
( ) Não

4.14 - Trabalhou como pessoa com deficiência?

( ) Sim
( ) Não

4.15 - Sofre ou sofreu doença que dificulta trabalhar?

( ) Sim
( ) Não

4.16 – Alguém de sua família é aposentado ou recebe BPC? Quem?

Nome:__________________________________________________________________
Qual o Tipo de aposentadoria?
Rural ( );
Especial ( );
Tempo de contribuição ( );
Por idade ( );
Proporcional ( );
Por invalidez;
BPC ( ).

Nome:___________________________________________________________________
Qual o Tipo de aposentadoria?
Rural ( );
Especial ( );
Tempo de contribuição ( );
Por idade ( );
Proporcional ( );
Por invalidez;
BPC ( ).

5 - Conte sua história de trabalho? (Principalmente rural - ano que começou a trabalhar, para
onde mudou-se, propriedade, com quem, o que plantava, se era casado, convivente, tinha
filhos, tinha contrato, tinha/tem documentos da terra, os pais são rurais, os filhos são rurais,
os anos dos acontecimentos, nome de proprietários de terra onde laborou, o que plantava,
etc...).

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___________________________________________________________________________________

Eu, ________________________________________, declaro sob minha responsabilidade que as

informações deste formulário são verdadeiras.

___________________,______,_______________20_____

____________________________________________

CLIENTE

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