Aula 04 – Insuficiência Adrenal e S. Cushing.

Profª Márcia Cunha

 Fisiologia da adrenal
 Síndrome de Cushing – que é o excesso de cortisol
 Insuficiência adrenal – que é a insuficiência da glândula adrenal tanto da parte do
cortisol, como da aldosterona.
CASO 01
 Corresponde à insuficiência adrenal primária – lesão das glândulas adrenais.

Observações:
Paciente tem DM1, passa a faser hipoglicemia, mas não consegue identificar o motivo.
Escurecimeno da pele da paciente.

O que chamam a atenção: DESIDRATAÇÃO, hiperpigmentação das linhas das palmas das
mãos, mucosa labial e gengival. Um pouco taquicárdica e hipotensa (desidratação) e uma
glicemia aleatória de 68mg/dl. Potássio alto (hipercalemia), ureia com padrão alto indicando
tendência pré-renal – desidratação – ureia maior que a creatinina.

CASO 02
 Insuficiência adrenal secundária – o problema não é na adrenal – o problema é a
falta do estímulo para adrenal, ou seja, o problema é na hipófise.

Estado confucional agudo – levou a procurar o PA.

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 O que chamam a atenção: Sódio baixo -128; confusão a esclarecer com a suspeita diagnóstica
P1 de hiponatremia. K normal e Hipoglicemia – 62mg/dl.

 Os dois casos têm alguns pontos parecidos, a questão dos sintomas constitucionais,
adinamia, anorexia, hipoglicemia.

 Mas o que leva a paciente do caso 01 à emergência é a desidratação com hipercalemia

e no caso 02 é a desorientação mental provavelmente decorrente da hiponatremia.

INSUFICIÊNCIA ADRENAL
1. Como é dividida a glândula adrenal e os seus setores de produção hormonal?
Córtex e medula.
2. Como se dá a regulação da produção dos hormônios da adrenais (sistema de feed-
back)?

 Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenal – regulação do cortisol.

 Sistema renina-angiotensina-aldosterona – regulação da aldosterona.

3. Qual a principal ação dos hormonios produzidos pela glandula adrenal?

Como é dividida a glândula adrenal e quais os setores de

produção hormonal? Sua divisão em córtex e medula.
O CÓRTEX possui três camadas distintas:
glomerulosa, fasciculada e reticular.
A primeira é responsável pela produção de
aldosterona (mineralocorticoide), e as duas últimas
produzem cortisol (glicocorticoide) e androgênios,
respectivamente.
A MEDULA produz catecolaminas.

A medula tem células cromafins - é constituída por células

derivadas da crista neural – tem uma correlação com o
sistema nervoso simpático, principalmente com os gânglios
simpáticos. Tanto as células cromafins da medula produzem
catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, dopamina como
os gânglios simpáticos.

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 CÓRTEX
Essas 03 zonas que produzem 03
principais hormônios.
Sobretudo a zona Fasciculada
produz mais Glicocorticoide;
Zona Glomerulosa produz mais
Mineralocorticoides.
ZONA FASCICULADA:
**Glicocorticoide – cortisol. Quem
regula o cortisol é o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal.
Hipotálamo produz o CRH –
estimula a Hipófise a produzir
ACTH – estimula a adrenal a produzir o Cortisol.
 Se o cortisol tende a cair vai uma sinalização para o eixo hipotálamo-hipófise que
vai aumentar o CRH, aumentar o ACTH e vai estimular a adrenal a produzir
cortisol.
 Se o cortisol subir vai uma sinalização para o eixo hipotálamo-hipófise, o ACTH
diminui para inibir mais a produção pela adrenal do cortisol.

ZONA GLOMERULOSA:
O antro mineralocorticoide é importante entender que essa relação não se faz pelo
ACTH. O mineralocorticoide – a aldosterona, seu principal representante vai ser
produzido fisiologicamente em função da quantidade de sódio e água no organismo.
Fisiologicamente falando desidratei ou sangrei e/ou choque hipovolêmico, cardiogênico
- minha volemia, meu volume efetivo para o rim diminui. Diante disso, meu aparelho
justaglomerular renal fica com menos aporte de sódio. O rim sente que tem menos sódio
e o rim produz pelo aparelho justaglomerular renina. A renina estimula a produção de
angiotensina que estimula a produção de aldosterona que vai reter sódio e água. A
aldosterona retém sódio e água e espolia potássio é numa resposta fisiológica ao
volume efetivo. Aqui temos o SRAA que é basicamente o sistema de regulação
hidroeletrolítica.
Lembrando que a aldosterona produzida nas 02 glândulas do córtex adrenal não
depende do ACTH hipofisário e sim da sua correlação com o sistema hidroeletrolítico -
SRAA.
ZONA RETICULADA:
Na zona reticulada temos a produção dos andrógenos – DHEA – testosterona. Homens
tem muita testosterona e as mulheres pouca. As mulheres têm um pouco de testosterona
dos ovários e um pouco da adrenal.
MEDULA

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 A medula é um setor a parte que produz adrenalina e noradrenalina e tem a ver com o
sistema nervoso simpático.

4. Qual a principal ação dos hormonios produzidos pela glandula adrenal?

Aqui iremos entender muita

das manifestações clínicas
tanto da insuficiência adrenal
quando do excesso de
cortisol que é a Síndrome de
Cushing.
CORTISOL – tem um efeito
multissistêmico.
É um hormônio muito vital – é
o hormônio do stress.
Nós todos sobrevivemos
durante séculos porque sempre
existiu o cortisol.
No metabolismo de
carboidrato o cortisol ele
aumenta um pouco a glicemia –
ele faz GLICONEOGÊNESE.
É o que nos motiva a caçar para comer se estivermos numa caverna sem alimento quando estou
em jejum e ficar alerta, e ir atrás da comida. Então como vou caçar com hipoglicemia? Acordo
pela manhã com meu cortisol e minha adrenalina um pouco alto e isso faz com que meu fígado
produza glicogênio, fazendo glicogenólise, neoglicogênese e aumenta a glicemia. O nosso
cortisol não faz diabetes, ele aumenta fisiologicamente. Fica aqui a explicação – quando falta
cortisol – caso dos 02 pacientes (caso clínico) temos tendencia a hipoglicemia, sobretudo a
hipoglicemia matinal. Lebrando que o paciente do caso 01 é um paciente diabético (DM I) e
começou a fazer hiploglicemia do nada e o paciente do caso 02 que não é diabético também
começou a fazer hipoglicemia.

O excesso do cortisol patologicamente leva a hiperglicemia. É clássico que na Síndrome de

Cushing pode acontecer intolerância a glicose ou DM.

Com relação ao metabolismo das proteinas há uma proteólise produzida pelo cortisol
para servir de substarto energético para essa pessoa acordar e ir caçar. Quando tenho
excesso de cortisol posso ter um aumento da proteólise e por exemplo na Síndrome de
Cushing é clássico a diminuição de massa muscular.

No metabolismo da gordura, preciso mobilizar ácidos graxos para ter um substrato energético.
O metabolismo dos carboidratos, proteínas e gordura serve para entender o acúmulo
periférico de gordura da Síndrome de Cushing, hipercortisolismo com perda de massa
muscular. Na insuficiência adrenal serve para entender a hipoglicemia.

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A mesma coisa acontece se o cortisol estiver excessivo no osso – Síndrome de Cushing,
hipercortisolismo dá osteoporose. Por que dar osteoporose? Existe uma inibição da síntese de
colágeno e osteoblasto e se for patológico vamos ter a osteoporose.

A ação do cortisol se dá também um pouco no equilíbrio hidroeletrolítico, isso leva ao

entendimento da insuficiência adrenal. Lembrando que o cortisol também é importante
para o equilíbrio hidroeletrolítico, não apenas os mineralocorticoides. Há importância
também do cortisol para a integridade dos vasos e reatividade. Então a falta do cortisol
tende a hipotensão – lembrando que nosso 1º paciente (caso 01), chegou hipotenso e
taquicárdico. E o 2º paciente (caso 02), apesar de não estar desidratado está levemente
hipotenso – ambos têm tendência a hipotensão. Com isso, a falta de cortisol pode levar a
um pouco de hipotensão.
O cortisol é um facilitador da ação das catecolaminas – se falta cortisol, tendo a
hipotensão. Cortisol também ajuda no volume hídrico.
O excesso de cortisol que é a Síndrome de Cushing vai justificar a retenção de sódio e água,
pletora facial, hipertensão arterial sistêmica – é o que acontece na Síndrome de Cushing.

ALDOSTERONA – age no túbulo contorcido distal e no ducto coletor aumentando a

reabsorção de sódio e água e aumentando a excreção de potássio.
Se falta aldosterona não retém sódio e água – tende a desidratar. Não espolia o potássio.
No paciente 01, ele tem uma expressão clínica da falta da aldosterona – chega
desidratado apresentando inclusive um aumento de ureia e não espolia potássio e chega
hipercalêmico.

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Uma doença que acomete as duas adrenais – insuficiência adrenal primaria – não temos
cortisol e nem aldosterona. Lembrando que no córtex da adrenal temos a produção do
cortisol e da aldosterona. Se há destruição desse córtex seja por inflamação ou demais
causas descritas no quadro acima perde-se cortisol e aldosterona.

Na insuficiência adrenal secundaria, só temos problemas com o cortisol, pois vão faltar
CRH e ACTH,e vai ter deficiência só de cortisol, visto que falta estimulo para as
adrenais. As adrenais estão integras, o que falta são os estímulos para elas. Lembrem
que o setor do mineralocorticoide está integro e há produção de aldosterona e também a
aldosterona não depende do ACTH. O setor aldosterona depende da sua relação com o
sistema hidroeletrolítico.

A principal causa da insuficiência adrenal é a retirada abrupta ou não desmame do

glicocorticoide – paciente do caso 02.

Ex: paciente do caso 02 com DPOC – protótipo da insuficiência adrenal secundária –

mais comum – com DPOC, e uso de corticoide por longo período e perdeu seguimento
nos últimos 02 meses. Quando usamos prednisona, meticorten nosso cortisol sérico
aumenta e nosso hipotálamo-hipófise percebe esse aumento e inibe, ou seja, suprime a
produção endógena – cai o CRH, cai ACTH e a produção de cortisol endógeno.

O paciente do caso 02 não tem problema nenhum na adrenal dele, o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal está tudo bem obrigado – o problema dele é o pulmão – DPOC. Esse
paciente tomou corticoide e como o seu eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é normal,
percebe que tem muito cortisol, em uma resposta fisiológica, baixa o CRH, baixa o
ACTH e vai suprimir a adrenal. E de repente ele para de usar esse corticoide – perde o
seguimento, ou seja, parou de vez o cortisol (prednisona, meticorten, decadron), com
isso o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal normal, porém supresso e não dar tempo de
voltar a funcionar rapidamente e por conta disso, falta cortisol endógeno – o eixo estava
supresso, adormecido.

Quando falta o cortisol endógeno, o corpo passa apresentar manifestações – lembrar que
o cortisol é o hormônio da disposição – o paciente passou a apresentar indisposição,
fadiga, anorexia e hipoglicemia. Vimos na fisiologia que o cortisol é importante
sobretudo para glicogenólise e a neoglicogênese matinal, até ele chegar na emergência
por hiponatremia. Esse é o protótipo da insuficiência adrenal secundária.

***Questão de prova – qual a principal causa de insuficiência adrenal secundária? O

não desmame do corticoide – uso crônico do corticoide por motivos farmacológicos/
terapêuticos e o não desmame, a retirada abrupta do cortisol.

A principal causa de Síndrome de Cushing não é um tumor produtor de ACTH na hipófise,

não é um tumor produtor de cortisol na adrenal – é o uso de corticoide nos vários setores –
dermato, pneumo, otorrino. A principal causa do hipercortisolismo, Síndrome de Cushing é o

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 uso exógeno de corticoide por motivos terapêuticos, consequentemente a principal causa de
insuficiência adrenal secundária que é a falta de ACTH é o não desmame do cortisol.

Insuficiência adrenal secundária é transitória – temos que dar tempo o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal se recuperar.
Os resultados laboratoriais não são
exatamente iguais, pois de um lado
tenho deficiência de glicocorticoide
e mineralocorticoide e do outro só
tenho deficiência de glico apenas.

Primária (cortisol e Secundária: (cortisol)

aldosterona)
 Adrenalite autoimune (Addison)  Retirada abrupta ou não desmame do
 Tuberculose glicocorticoide
 Paracoccidiodomicose
 Histoplasmose/ Blastomicose  Doença do hipotálamo-hipófise (tumores,
 AIDS (infecções oportunistas/ trauma, Síndrome Sheehan, hipofisite
TU/drogas/HIV) autoimune)
 Adrenal (sepse, anticoagulantes,
SAAF)  Congênitas (mutações envolvendo eixo)
 Metástase (pulmão, mama, linfoma,
melanoma, colon, estomago)
Falta o ACTH
Como falta cortisol tanto na
deficiência primária como
na secundária temos as
manifestações
constitucionais nos dois. Lembrar que o cortisol é o hormônio do stress – fraqueza,
astenia e anorexia. E a falta do glicorticoide mexe com o TGI. Na insuficiência adrenal
primária perde mais peso – associado a desidratação. Na primária falta aldosterona e
parte da perda de peso tem a ver com a desidratação.

Hipoglicemia – não tem cortisol, há uma limitação da glicogenólise e não se faz

neoglicogênese e tem uma tendência de fazer hipoglicemia.

Essas ++ a mais na insuficiência adrenal primária quando comparada com a secundária

já que falta cortisol nessas duas situações, o porquê disso? Quando lesiono a glândula, a
falência hormonal as manifestações costumam ser mais intensa. Agora se tenho uma
glândula e ela não está sendo estimulada por falta do estimulo do ACTH as
manifestações serão mais brandas. Além disso na insuficiência adrenal primária falta
aldosterona, catecolaminas, pois também perco um pouco da medula. A desidratação
ocorre não só pela falta do corticoide, como também pela falta da aldosterona. Na
insuficiente adrenal secundária as adrenais estão integras e, portanto, o SRAA funciona
normal. O cortisol serve como facilitador da ação das catecolaminas e a integridade dos
vasos e reatividade, e também ajuda no volume hídrico, diante da falta dele temos a
hipotensão.

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Paciente do caso 01 – desidratada, hipotensa, taquicárdica.
Paciente do caso 02 – normocárdico com FC=80, mas com a PA=120x70, que é
relativamente baixa para um paciente de 68 anos.

Na insuficiência adrenal primária – caso 01. DM1, autoimunidade, 07 anos após

começou a desenvolver insuficiência adrenal autoimune, começou a fazer hipoglicemia,
anorexia, adinamia – isso é adrenalite autoimune – síndrome poliglandular autoimune.
Essa pessoa tem uma genética que predispõe ela a ter autoimunidade no pâncreas nas
células beta e mais a frente uma autoimunidade na adrenal que é a síndrome
poliglandular autoimune. E pode ter também autoimunidade também na tireoide e pode
vir a ter no futuro hipotireoidismo ou até mesmo D.Graves.

Agora por que tenho uma presença de hiperpigmentação nas linhas da palma das mãos e
de mucosa labial e gengival? Destruiu as adrenais, aumento dos níveis de CRH, e tenho
aumento de liberação do ACTH e do hormônio MSH (hormônio estimulante dos
melanócitos). Ex: Adrenalite autoimune, tuberculose - cortisol cai, mas a hipófise está
funcionando – sobe o CRH (hipotálamo) que estimula a produção de precursores de ACTH –
parte desses precursores se quebra em ACTH e MSH.

Os hormônios melanotróficos aumenta a melanina na pele, então essa hiperpigmentação nada

mais é que o aumento do sistema MSH. Esse aumento do CRH e ACTH é fisiológico para tentar
resolver o problema, só que vai junto o aumento do MSH do setor melanotrófico. Isso é clássico
na chamada Doença de Addison – sinônimo de insuficiência adrenal primária - Adrenalite
autoimune é a causa mais comum da Doença de Addison – sinônimo de insuficiência adrenal
primária não é só autoimune. Então na Doença de Addison insuficiência adrenal primária é
clássico a presença da hiperpigmentação cutânea (ajuda no diagnóstico) – é obrigatória? Não.

Agora vamos entender o distúrbio

hidroeletrolítico.

Na INSUFICIÊNCIA ADRENAL
PRIMÁRIA falta a aldosterona.
Aldosterona retém sódio e água e espolia
potássio.

Não tem aldosterona – desidrata e não

espolia o potássio, com isso o sódio diminui
e o potássio aumenta.

SRAA retém sódio e água – água vai junto

com o sódio – solução soluto/solvente. O
que vai aparecer no laboratório do paciente
vai depender do quanto de sódio e água ele reteve. Ele pode estar muito desidratado, perdeu
mais água, ou seja, não reteve e pode apresentar-se até hipernatrêmico. O paciente do caso 01
não está hiponatrêmico, apresenta o sódio no limite inferior.

Desidratação a rigor não tem hiponatremia, tende até ficar hipernatrêmico. Na insuficiência
adrenal primária o sódio sérico não é muito chamativo, pois vai depender desse desbalanço
sódio/água – podendo aparecer essas 03 situações em relação ao sódio – baixo/ normal/alto. Por
conta disso, o sódio não chama muito atenção na insuficiência adrenal primária, chamando mais
atenção é a não espoliação do potássio.

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  Na insuficiência adrenal primária o marcador laboratorial é o potássio alto – paciente
do caso 01.
 Na insuficiência adrenal secundária não têm hipercalemia. Aqui tenho aldosterona.

Na insuficiência adrenal primária o sódio sérico vai depender do equilíbrio com a água. A
hipercalemia tende a ocorrer, ele está desidratado mesmo, vai ter sempre uma pré-renal com a
ureia um pouco maior que a creatinina, vai ter hipoglicemia. Terá uma hipercalcemia leve, pois
o cortisol também é importante para o metabolismo ósseo. A eosinofilia ocorre, pois, o cortisol
é importante para lise dos eosinófilos – não tem cortisol – ocorre a eosinofilia (aumento da
concentração de eosinófilos no sangue).

Na INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA – paciente do caso 02 – com DPOC. Usou

corticoide suprimiu o eixo hipotálamo-hipófise-cortisol e parou, faltando o cortisol.

Por que nosso paciente do caso 02 chegou na emergência com o estado confusional agudo e
com hiponatremia?

Esse paciente tem DPOC usou corticoide e perdeu seguimento – ele passa por um período com
indisposição, fadiga, anorexia, hipoglicemia – Passa até a se pensar que esse paciente está
deprimido, não quer comer, será NEO de pulmão, indisposto, tem uma infecção intercorrente?
Na maioria das vezes não percebe que ele está fazendo insuficiência adrenal. Associa a
hipoglicemia, porque ele não quer comer, não faz o diagnóstico e chega na emergência com
estado confusional agudo. Ele está com insuficiência adrenal, temos que repor um pouco de
corticóide, fazendo doses baixas e fazendo o desmame progressivo, para dar tempo a adrenal
dele se recuperar. Isso não foi detectado e ele foi direto para hiponatremia e chegou com
estado confusional agudo.

A pergunta é, por que ele fez hiponatremia? Hiponatremia é uma das situações chamativas para
a insuficiência adrenal secundária. Ela não acontece na primária necessariamente.

A hiponatremia da insuficiência adrenal secundária é dilucional – ela é uma intoxicação

hídrica. Insuficiência adrenal secundária, ele tem aldosterona, retém sódio e água, mas fica
intoxicado por água e a ureia cai – sendo um marcador de intoxicação hídrica. Ureia e ácido
úrico baixo são marcadores de intoxicação hídrica.

A falta de glicocorticoide interfere na ação do hormônio antidiurético ADH. A relação do ADH

é com a água - retém água. Não tendo corticoide, o ADH funciona demais. O glicocorticoide é
necessário para frear um pouco fisiologicamente a ação do ADH. Com isso, o ADH passa a
reter muita água e o indivíduo acaba ficando intoxicado por água diluindo o sódio.

 A dica para insuficiência adrenal secundária – hipoglicemia e a hiponatremia e não é

incomum eles chegarem com algum grau de confusão mental.

 Quanto a hipercalemia – marcador da insuficiência adrenal primária. Falta aldosterona,

não tem espoliação de potássio.

**A hiponatremia pode ser (não é obrigatório) um marcador muito interessante da

insuficiência adrenal secundária porque funciona como uma síndrome de secreção
inapropriada do hormônio antidiurético ADH levando a intoxicação hídrica. E sódio baixo
na cabeça cai mal, sódio alto na cabeça também cai mal, vide estágio hiperosmolar
hiperglicêmico não cetótico – hipernatremia, hiperosmolaridade leva ao coma – coma
hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico. Hipernatremia dar coma e hiponatremia cai mal para
o SNC.

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 Doença de Addison sinônimo de
insuficiência adrenal primária.
A pessoa pode ter adrenalite
autoimune e não ter mais nada.
50% adrenalite autoimune isolada.
50% a outras doenças autoimunes
associadas.
No paciente do caso 01 – DM tipo
1 e depois de 07 anos desenvolveu
a doença de Addison – adrenalite
autoimune.

Pessoa com hipoglicemia,

hipercalemia, com
hiperpigmentação cutânea,
desidratação – pensa em
insuficiência adrenal primária.
E como é feito o diagnóstico
hormonal?

Pensou em insuficiência adrenal,

coleta o cortisol sérico e já pode
pedir o ACTH também.
Existe o valor normal do cortisol
mais ou menos de 3 a 19mcg/dl.
Se pensa em insuficiência adrenal
não importa se primária ou
secundária, cortisol menos que
3mcg/dl – deve ser insuficiência
adrenal.
Cortisol maior ou igual a 19mcg/dl –
afasta insuficiência adrenal.

Agora entre 3 e 19mcg/dl pode ser

também insuficiência adrenal.
Se meu cortisol veio de 1mcg/dl e meu ACTH é alto o problema é na adrenal -
insuficiência adrenal primária.
Se o cortisol vier baixo e o ACTH vier baixo o problema é na hipófise - insuficiência
adrenal secundária, seja problema na hipófise, seja porque ele usou corticoide e não desmamou.

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Nosso caso 01 que é o protótipo da insuficiência adrenal primária – tem o cortisol baixo
com o ACTH alto.

Nosso paciente com DPOC do caso 02 tem o cortisol baixo com ACTH baixo.

Agora quando se tem dúvidas lança mão do teste do ACTH aguda ou Cortrosina
(ACTH venoso) – aplica o ACTH venoso ou IM e avalia se o cortisol sobe. Colhe o
cortisol basal antes de dar, aplica o ACTH IM ou EV e dosa o cortisol depois. Se o
cortisol vier acima de 20mcg/dl exclui a insuficiência adrenal. Se menor que 20mcg/dl
confirma a insuficiência adrenal e em seguida investiga se é primária ou secundária.

Outros testes provocativos.

Dosagem de anticorpos (ACA) para
Doença de Addison Autoimune –
insuficiência adrenal primária.

O exame de imagem serve no caso

de suspeita de insuficiência adrenal
primária, faz uma TC de adrenal e
tenho adrenais diminuídas
bilateralmente – pode ser uma
adrenalite autoimune.

Por outro lado, confirmo

laboratorialmente uma insuficiência
adrenal primária, faço uma TC e
tenho as adrenais aumentadas
bilateralmente, calcificadas – é metástase para adrenal? É TB das adrenais?
Depois que dou o diagnóstico de insuficiência adrenal primária – cortisol baixo, com o
ACTH alto – lembrando que na insuficiência adrenal primária o paciente chega a ficar
hiperpigmentado e na dúvida vai pela fisiopatologia – paciente com doença de Addison
insuficiência adrenal primária, aumenta tanto o CRH e o ACTH que chega a ficar
hiperpigmentado – primeiro se pensa nisso. Depois posso ter uma TC ou RM de
adrenais que pode ajudar.

Pensou na insuficiência adrenal secundária – cortisol baixo com ACTH baixo que
consegui através dos níveis basais ou através da Cortrosina. Começa a investigar se
usou corticoide, exemplo do paciente do caso 02. E se nunca fez uso de corticoide pode
ser um tumor hipofisário, pode ser uma Síndrome de Sheehan, sela túrcica vazia, uma
necrose hipofisária – faz a RM do hipotálamo- hipófise.

Dever de casa – emergência

endócrina. Vai trabalhar na última
aula.

SÍNDROME DE CUSHING

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Percebeu uma mudança corporal.
**Gibosidade - acúmulo de gordura na região cervical posterior.
Esse paciente traz um conjunto de sinais e sintomas que remete a Síndrome de Cushing.
Além do mais ele traz 02 comemorativos que ele não tinha – DM e HAS.
A principal causa de diabetes nesse caso é o DM tipo II. A principal cauda da HAS é a
hipertensão essencial. Mas existem as causas secundárias de diabetes e hipertensão.

A lista de problemas desse paciente seria:

 P1: Síndrome de Cushing?
 P2: DM secundário a Síndrome de Cushing?
 P3: HAS secundário a Síndrome de Cushing?

Síndrome de Cushing, interrogada, pois todas essas síndromes endócrinas precisam de

uma comprovação laboratorial.
Síndrome de Cushing – é um conjunto de sinais e sintomas resultante de um
hipercortisolismo.

Ainda não tenho uma documentação de um hipercortisolismo nesse caso, mas tenho um
conjunto de sinais e sintomas. Existe diabetes secundária as endocrinopatias e uma delas
é a Síndrome de Cushing. Assim como existe hipertensão secundária (não é essencial) a
Síndrome de Cushing.

Nem sempre o paciente aparece com esse fenótipo tão clássico de secundário a
Síndrome de Cushing, como no caso descrito acima – obesidade centrípeta, diminuição
de massa muscular, fragilidade capilar, equimose, estrias largas e violáceas, pletora
facial, gibosidade cervical – parece muito Síndrome de Cushing.

Sempre lembrar que a Síndrome de Cushing leva a diabetes e a HAS. Dentro daquelas
causas todas de DM e HAS que sabemos, quem poderia ser a Síndrome de Cushing? É
um olhar clínico um pouco mais específico.

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Na Síndrome de Cushing precisamos saber da fonte do cortisol, da onde vem esse
cortisol em excesso. O cortisol vem em excesso por que o problema é na hipófise, ou o
cortisol em excesso vem das adrenais?

Alguns comemorativos da Síndrome de Cushing é fácil de entender pois o excesso do

cortisol leva a DM (metabolismo dos carboidratos; excesso de cortisol leva a fraqueza
muscular (metabolismo das proteinas); excesso de cortisol leva a osteoporose
(metabolismo ósseo); excesso de cortisol leva a mobilização e distribuição de gordura
na região centrípeta (metabolismo das gorduras); excesso de cortisol aumenta a
reatividade vscular e a pressçao arterial.

Por que uma Síndrome de Cushing tem estrias violáceas, tem equimose? Porque ele tem
proteólise, colagenólise (perde colágeno vascular) e fragilidade capilar.
Por que a Síndrome de Cushing pode cursar com osteoporose? Porque inibe a síntese de
colágeno.
É o quadro clínico com o
hipercortisolismo.
Quando tenho excesso de corticoide
bagunça o eixo hipotálamo-hipófise e
adrenal e perco esse contrarregulação
fugindo do controle da fisiologia e se
perde a noção do ritmo circadiano do
nosso cortisol. E isso serve para os
métodos diagnóstico de Síndrome de
Cushing.
Na ausência da Síndrome de Cushing
nosso cortisol matinal é mais
elevado, baixando a partir das 18
horas e também em torno da meia-noite. No paciente com Síndrome de Cushing fica
com hipercortisolismo o dia todo.
Na definição quando se fala da exposição em quantidade excessiva de cortisol – esse
cortisol pode ser endógeno ou exógeno.
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 Aqui nós temos o hipotálamo produzindo o
CRH. A hipófise produzindo ACTH,
estimulando adrenal a produzir cortisol.
Quando nosso cortisol fisiologicamente cai,
nosso sistema faz com que o CRH suba,
estimule a hipófise a produzir mais ACTH
para estimular as adrenais a produzir
cortisol. O contrário é verdadeiro.
Vamos imaginar que aqui nessa imagem
temos também um pulmão, uma mama e
uma boca.
Essa imagem nos fala da fonte excessiva de
cortisol.
Posso ter um adenoma na adrenal
produzindo o cortisol em excesso – vou ter
Síndrome de Cushing. Por outro lado, posso
ter um adenoma na hipófise produzindo
ACTH em excesso e o ACTH vai estimular a adrenal a produzir cortisol em excesso -
Síndrome de Cushing, hipercortisolismo. Existem neoplasias malignas em pequenas
áreas do pulmão que produzem ACTH. E também posso tomar corticóide em excesso –
tudo levando a hipercortisolismo.
O uso de corticoide é a causa mais
comum. Toda vez que estivermos diante
de um fenótipo sugestivo da Síndrome de
Cushing, fácies Cushingoide – procurar
saber se está usando alguma medicação.
Questão de prova – qual é a principal
causa de Síndrome de Cushing?
A) Adenoma Hipofisário de ACTH
B) Adenoma de adrenal produtora de
cortisol
C) Neo de pulmão produtor de ACTH
ectópico
D) Uso exógeno de corticoide
A principal causa da insuficiência adrenal
secundária é o não desmame do corticoide. É lógico que se a principal causa da
Síndrome de Cushing é o corticoide e se por acaso não desmamo isso direito, tiro de
uma vez temos aquele painel do lado 02 que é a insuficiência adrenal secundária.
As outras causas endógenas – a Síndrome de Cushing endógena é mais comum em
mulher. E se divide em:
1. ACTH dependentes – o problema não está na adrenal. Adenoma hipofísário –
acusa mais comum de endógeno dependentes.
2. ACTH independentes – o problema está na adrenal. ACTH baixo.

Questão da prova anterior – qual a causa mais comum de Síndrome de Cushing e tirasse
a opção D como alternativa, a correta seria a letra A.
A causa mais comum da Síndrome de Cushing endógeno seria uma “bolinha” na
hipófise anterior, ou seja, um adenoma produtor de ACTH (70%) estimulando as

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adrenais a produzir cortisol. Temos a síndrome paraneoplásica que é a Síndrome de
ACTH ectópica (10%) é um tumor de pulmão, um tumor de mama que produz o ACTH
e estimula o cortisol. Existe, porém, rara a síndrome de CRH ectópica, o tumor maligno
produz o CRH que faz estimulo na hipófise, produz ACTH que estimula as adrenais a
produzir o cortisol.

ACTH independentes – adenoma na adrenal produtora de cortisol. A hiperplasia

adrenal é pouco comum.
Quando temos uma hiperfunção glandular a chance de ter um tumor produzindo aquele
hormônio é o de maior possibilidade.

** Entre as causas de Cushing endógena em crianças o carcinoma adrenal é a principal.

*Hisurtismo é mais em mulheres.
Atenção: a literatura fala que a
pletora facial (rosto bem
vermelho), a fraqueza muscular,
as estrias largas e violáceas,
equimoses ou fragilidade capilar
apesar de não serem presentes em
todos, são mais discriminatórias de
Síndrome de Cushing.
Nos artigos recentes chama atenção
para osteoporose. Quem é obeso
tende a ter menos osteoporose. A
presença de osteoporose meio que
inesperada no certo paciente obeso e hipertenso pode remeter a uma suspeita de
Síndrome de Cushing. Lembrando que nosso paciente do caso tinha tudo isso. Lembrar
também da síndrome metabólica.
A ausência dessas manifestações clinicas não exclui a Síndrome de Cushing.

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Esses são os 03 exames principais para confirmar o hipercortisolismo independente da
causa. Lembrando que a Síndrome de Cushing é hipercortisolismo.
 Cortisol urinário de 24 horas – vai dar aumentado.
 Cortisol Salivar noturno – colhe a saliva entre as 23 e 24 horas – vai dar
aumentado.
 Teste 1mg Dexametasona (decadron) a meia- noite, no dia seguinte coleta o
exame.

Se qualquer um de nós tomarmos 1mg de cortisol à noite, vai informação para meu
hipotálamo que informa a minha hipófise que tem muito corticoide, vai cair meu CRH
endógeno, meu ACTH e meu cortisol endógeno que vai está menor que 1,8mcg/dl pela
manhã – não tenho Síndrome de Cushing.

Agora se tenho Síndrome de Cushing e tomei 1mg de cortisol à noite, não vai suprimir
nada, pois vai está tudo “bagunçado”, meu eixo está todo atrapalhado e vou acordar com
o cortisol alto. Meu cortisol endógeno não vai ser supresso – ele amanhece alto
(1,8mcg/dl).

Importante: Cortisol sérico basal não serve para diagnóstico de Síndrome Cushing.
Muitas coisas aumenta o cortisol sérico como o estresse, medo, apneia do sono,
alcoolismo. Serve para diagnóstico de insuficiência adrenal. Mesmo assim se pede o
cortisol basal para se ter uma ideia. O que vai permitir o diagnóstico é se tiver o cortisol
urinário aumentado, cortisol salivar aumentado e a dosagem do cortisol do dito não
basal endócrino – teste de supressão de mg do Dexametasona e se vier alto fala a favor
de Cushing.

O ACTH alto ajuda a suspeitar nos casos de Adenoma de hipófise e se estiver muito alto
até mesmo ACTH ectópico (tumor produtor de ACTH). O ACTH ajuda para saber a
fonte do hipercortisolismo. Se for na adrenal pensar em adenoma da adrenal produzindo
cortisol, é um carcinoma na adrenal produzindo cortisol, com isso o ACTH da pessoa
vai estar baixo. O ACTH dar uma ideia da fonte do hipercortisolismo, lembrando aqui
da divisão clássica do ACTH dependentes e ACTH independentes (hipercortisolismo
com o ACTH baixo – adenoma adrenal, carcinoma adrenal e hiperplasia adrenal).

Resultado do exame do paciente do caso

clínico:
Tinha um cortisol basal alto – não posso
dizer que esse paciente com o cortisol
alto assim tem Cushing.
Cortisol urinário alto
Teste com 1mg de dexa também deu
alto.
Aqui estamos diante de um Cushing
com o teste urinário de 24 horas alto,
teste de 1mg de dexa não suprimiu.
Não fez o teste salivar.
Lembrando que o potássio na síndrome
de Cushing pode estar baixo – glicocorticoide e também um pouco de ação
mineralocorticoide (aldosterona espolia potássio).

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No basal desse paciente tinha um ACTH baixo – o diagnóstico – Síndrome de Cushing
secundário a adenoma de suprarrenal. Já poderia ter pedido também glicemia (virá alta),
colesterol, já teria um cortisol sérico alto, ACTH baixo, potássio baixo – já pensa que o
paciente tem um Cushing na adrenal – vem o cortisol urinário elevado, vem o teste 1mg
de dexa que não deprime com o ACTH baixo – o problema é na adrenal. Faz uma TC de
adrenal que revela um adenoma de adrenal.

Tratamento para Cushing – cirurgia via

transesfenoidal, visto que são
microadenomas.

Tem situação que após a retirada do

adenoma faz-se radioterapia
complementar.

Paciente com Síndrome de Cushing

muito comprometido, hipertenso, com
fragilidade capilar pode usar uma droga
que inibe a produção do cortisol para
preparar esse paciente para cirurgia –
temo um antifúngico – cetoconazol em doses elevadas.

Importante: prescreveu corticoide para um paciente que tem síndrome de Cushing.

Lembrando que a principal causa de Cushing é o uso exógeno de corticoide. Se estou
usando uma dose alta de corticoide por muito tempo e desenvolver Cushing e o paciente não vai
saber informar muito bem isso. Como vai estar o cortisol sérico, ACTH e o cortisol urinário
desse paciente?

Ex: tenho uma paciente que chega para mim com síndrome de Cushing e dizia que não
usava corticoide só que usava umas capsulas da Índia, ela tinha artrose e fazia uso
dessas cápsulas e passou a apresentar fácies cushingoide. Nessas cápsulas tinha
corticoide.
 O cortisol sérico – baixo
 O cortisol urinário – baixo
 O ACTH – baixo.
Quando pedimos nosso exame de sangue estamos dosando nosso cortisol endógeno – o
decadron, a prednisona, o meticorten não é lido no sangue como cortisol. Essas
medicações não cruzam com o cortisol sérico – nosso eixo vai estar supresso.
Essa paciente teve o quadro de síndrome de Cushing, teve seu eixo endógeno supresso
(insuficiência adrenal) – o hipotálamo, a hipófise e adrenal dela é saudável. Ela tomou
por muito tempo o corticoide exógeno e o CRH dela caiu, ACTH caiu e o cortisol
endógeno caiu. Se for dosar o cortisol sérico e urinário dessa paciente dará baixo – é
uma dica para a síndrome de Cushing exógena.
Síndrome de Cushing exógena que é a mais comum, nosso eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal vai estar supresso, com isso fisiologicamente estamos com a insuficiência
adrenal endógena. Não é à toa que a principal causa de insuficiência adrenal secundária
é a retirada abrupta do corticoide – pois o eixo está supresso.

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A única que não cruza com o cortisol sérico é a hidrocortisona formulada é lida como
cortisol.

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