O Complexo do Cotovelo

Cotovelo
• Para o controle dos sintomas do cotovelo necessita:
• Avaliação abrangente da anatomia e da biomecânica do complexo articular;
• Diagnóstico correto da causa.
(NETTER, 2015)
(NETTER, 2015)
 Articulação do cotovelo
• As extremidades ósseas
são recobertas por
cartilagem hialina e uma
cápsula articular;
• Articulação em dobradiça
modificada;
• Movimento no plano médio
lateral, passando pelo
epicôndilo lateral do úmero:
(NETTER, 2015)
• Leve rotação axial
Cápsula articular reforçada por bandas de tecido movimentando-se lateralmente
durante a extensão e flexão do
fibroso por uma membrana sinovial. cotovelo.
(REGINA, 2015)
(NETTER, 2015)
Articulação do cotovelo
• Plano frontal:
• Ângulo cubital valgo:
• Ângulo entre o úmero e a
posição do antebraço.
• Normal: 13° homens, pode
ser maior nas mulheres.
• Ajuda a distanciar os objetos
da coxa.
• Ângulo cúbito varo:
• Acima de 20° - quando o
antebraço é desviado para a
linha média.

(REGINA, 2015)
 OBS: O ligamento anular possui uma
superfície interna coberta por cartilagem
para reduzir a compressão durante os
movimentos de pronosupinação.
(REGINA, 2015)

(NETTER, 2015)
 • Ligamento colateral ulnar:
• Reforça a cápsula articular;
(NETTER, 2015)
• Resiste as forças compressivas em valgo do
cotovelo e na flexão de cotovelo, principalmente
as fibras posteriores.
(REGINA, 2015)

• Ligamento colateral radial:

• Feixe radial:
• São tensionados durante a flexão total de cotovelo.
• Feixe ulnar:
• Guia de movimento para o cotovelo;
• Estabilidade no plano sagital.
• Juntamente com o ligamento colateral mais a cápsula
posterior resiste contra as forças aplicadas em varo.

(REGINA, 2015)
• O nervo mediano cruza o
cotovelo medialmente e passa
pelas duas cabeças do pronador
redondo, local potencialmente
propenso a compressão.
• Nervo ulnar passa ao longo
da região medial do braço
e, posteriormente do
epicôndilo medial, pelo
túnel cubital, um possível
local de compressão.
• O nervo radial desce pelo braço lateralmente. Se divide nas
ramificações superficial (sensorial) e profunda (motora ou interóssea
posterior).
Exame
• A maioria das condições do cotovelo podem se corretamente
diagnosticadas quando o examinador:
• obtém uma boa história;
• conhece bem a anatomia do cotovelo e do antebraço;
• conhece os diagnóstico diferenciais.
História
• O fisioterapeuta tem de determinar qual é a principal queixa, sua
cronicidade e se há um mecanismo específico de lesão;
• Informações sobre:
• Mecanismo específico;
• Atividades de lazer ou trabalho que envolvam uma carga repetitiva capaz de iniciar
um ciclo de microtrauma;
• Inflamação crônica;
• Degeneração do tecido;
• Necrose;
• Ruptura do tendão;
• Mão dominante
• Fatores que aliviam ou agravam a condição;
História
• Lesão traumática – determinar o mecanismo:
• Flexão;
• Lesão no bíceps braquial, braquial e braquirradial, ligamento colateral medial (LCM),
ligamento colateral lateral, cápsula articular e/ou nervo ulnar;
• Extensão:
• Lesão no tríceps, ligamento colateral lateral, cápsula articular e nervo mediano.
• Pronação:
• Estruturas do epicôndilo lateral, túnel radial, nervo interósseo posterior, pronador
redondo, braquiorradial e ligamento colateral lateral.
• Supinação:
• Estruturas do epicôndilo medial, supinador, braquiorradial e bícepes braquial; podem
estar associados com as síndromes do supinador e do túnel radial.
Umas as lesões traumáticas mais comuns no
cotovelo é a queda sobre a mão estendida.
Lesões
• Fratura, luxação ou ruptura do tendão/ligamento:
• Dor aguda e edema após uma lesão.
• As condições mais crônicas:
• Lesões por esforço repetitivo no trabalho ou no esporte.
• Restrição ou travamento:
• Corpos livres que se desenvolvem-se em cotovelos artríticos.
Determinar a localização dos sintomas
• Dor na parte posterior do cotovelo:
• Tendinose no tríceps;
• História de extensão repetitiva do cotovelo, com sensibilidade no tendão do tríceps, logo
acima da sua inserção com o olecrano.
• Impacto ou fratura por estresse do olecrano;
• Associada com estalido ou travamento do cotovelo na extensão terminal;
• Fratura por estresse do olecrano com frequência está associada a aumento da dor na
extensão resistida do cotovelo.
• Bursite do olecrano:
• Com frequência associada a edema localizado e sensibilidade sobre o aspecto posterior
do cotovelo.
Determinar a localização dos sintomas
• Dor medial no cotovelo:
• Epicondilite medial:
• Um tendinose do grupo pronador do antebraço/flexor do cotovelo associada com
queixas em atividades que requerem flexão rápida do punho e pronação do antebraço;
• A dor pode aumentar com a flexão do punho ou com a pronação do antebraço contra
uma resistência;
• Entorse do ligamento colateral ulnar - caracterizada pelo surgimento
insidioso de dor na parte medial do cotovelo que piora com a atividade;
• Compressão do nervo - dor na parte medial do cotovelo, acompanhada de
parestesia distal ao longo do aspecto ulnar do antebraço e da mão e fraqueza
na preensão. O sinal de Tinel no cotovelo é positivo.
Determinar a localização dos sintomas
• A dor na parte lateral do cotovelo, exacerbada pela
pronação/supinação do antebraço, provavelmente é causada por
artrite na articulação umerorradial.
Investigar
• Gravidade:
• Se ocorrem após a atividade (crônica);
• Durante a atividade (subaguda);
• Repouso (aguda).
• Duração:
• Os sintomas presentes por semanas ou meses apontam para esforço
repetitivo;
• Informações sobre as atividades de lazer e trabalho;
• Identificar as estruturas musuclotendinosas específicas que correm o risco de
esforço repetitivo ou que já foram lesionadas por esse mecanismo.
Investigar
• Tempo:
• Momento do surgimento dos sintomas com frequência é útil na
identificação da atividade ofensiva e, portanto, dos tecidos sob
risco de esforço repetitivo.
• Natureza:
• patologia intra-articular
• Sintomas mecânicos, com estalido durante a movimentação, travamento
na hora da extensão e restrições.
Investigar
• Patologia extra-articular:
• Dores agudamente localizadas - cotovelo de tenista.
• Dores que surgem no próprio cotovelo - natureza “profunda” e
podem estender-se ao compartimento extensor.
• As dores reflexas - difusas.
• Distúrbio da coluna cervical:
• Sintomas que se originam no pescoço e irradiam para baixo do cotovelo.
• Síndromes de compressão de nervos periféricos:
• Fraqueza ou parestesia.
Observar fraqueza ou rigidez
• História de dores no pescoço e
de lesão prévia no pescoço, bem
como perguntas que buscam
estabelecer uma relação entre
os movimentos da cabeça e do
pescoço e a reprodução dos
sintomas.
Revisão de sistemas
• Dores reflexas do pescoço, do
ombro, do punho e da mão;
• Dor cardíaca referida na parte
medial do cotovelo.
Testes de medidas
• Observação;
• Palpação;
• Teste de amplitude de movimento (ADM);
• Avaliação neurológica;
• Testes especiais pertinente;
• Avaliação de áreas relacionadas:
• Pescoço;
• Ombro;
• Punho;
• Mão;
• Etc.
Observação e palpação
• Estruturas ósseas – duras;
• Estruturas ligamentares – firmes;
• Visualizar os dois braços;
• Cicatrizes;
• Vermelhidão;
• Nódulos;
• Atrofia;
• Deformidades;
• Edemas.
Edema
• Perda das suas reentrâncias:
• Sinal mais precoce de efusão do cotovelo.
• Infecção, inflamação ou gota:
• edema súbito do cotovelo na ausência de trauma.
• A efusão articular anterior é evidência de edema significativo.
• Inflamação ou infecção da bolsa do olecrano ou por esporão de tração do
olecrano:
• Edema gradual sobre a ponta posterior do cotovelo, que, às vezes, pode ter o
tamanho de uma bola de golfe e não se mostrar macio na palpação.
• As causas intra-articulares da sinovite aguda do cotovelo incluem artrite
séptica reumatoide ou doenças de deposição de cristais (gota).
Aspecto anterior
• Alinhamento axial do cotovelo:
• Cotovelo estendido e o antebraço posicionado em supinação, o úmero e o
antebraço normalmente ficam em posição valga – ângulo de carregamento.
• Ângulo de carregamento do cotovelo:
• 5 a 16° para mulheres (médio 13°) e de 5 a 14° para homens (médio 10°);
• Qualquer diferença nesse ângulo fica óbvia quando o cotovelo está em
extensão.
• Causa mais comum de alteração do ângulo:
• Distúrbios pós-trauma ou de crescimento epifisário;
• A deformidade valga é caudada pela não união de um côndilo lateral fraturado e pode
estar associada com a paralisia tardia do nervo ulnar.
Aspecto anterior
• Tendão do bíceps:
• Palpado no meio da fossa cubital;
• flexionar o cotovelo contra uma resistência com o antebraço supinado.
• A artéria braquial é profunda e medial ao tendão do bíceps.
• Nervo mediano é medial à artéria braquial.
Aspecto posterior
• A ponta do olecrano costuma ser visível subcutaneamente.
• Um edema súbito sobre essa área, acompanhado de uma história de
trauma, provavelmente é resultado de fratura do olecrano,
subluxação ulnar posterior ou ruptura do tendão do tríceps (defeito
palpável).
• A diminuição da ponta do olecrano pode ser resultado de uma
excisão parcial anterior ou de subluxação ou luxação da parte anterior
do cotovelo.
• Entre o olecrano e o epicôndilo, pode-se apalpar o músculo ancôneo.
• A relação triangular entre os epicôndilos e o olecrano a 90° de flexão
do cotovelo em extensão completa, com frequência, perde-se quando
há fratura, luxação ou degeneração.
• A 90° de flexão, as três marcas ósseas formam um triângulo isósceles
e, quando o braço está estendido, formam uma linha reta.
• Nódulos na superfície extensora do cotovelo podem indicar a
presença de doença reumatoide, gota ou outros processos sistêmicos.
Aspecto medial
• O epicôndilo medial é visível no aspecto medial do cotovelo.
• Sensibilidade é comum no caso de epicondilite medial.
• Logo na parte posterior ao epicôndilo medial fica sulco do nervo
ulnar, que é palpável.
• Neurite ulnar, o nervo ulnar pode parecer maior do que o normal.
• Teste de Tinel.
• Na parte anterior e distal ao epicôndilo medial:
• da região proximal à distal as origens:
• músculo pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos
dedos e flexor ulnar do carpo.
Túnel cubital
• Síndrome do túnel cubital:
• Mononeuropatia causada por compressão,
alongamento, aprisionamento, isquemia,
infecção ou inflamação do nervo ulnar no túnel
cubital ou do tecido circundante.
• Inicialmente - dor, sensibilidade e edema no
aspecto medial do cotovelo, que progridem para
dormência e formigamento no terço medial
distal do antebraço e nos dedos mínimo e anular.
• A combinação de flexão sustenta (teste de flexão
do cotovelo) e restrição no jogo articular reduz o
volume geral dentro do túnel cubital, o que pode
aumentar os sintomas.
• Os diagnósticos diferenciais incluem disfunção
da coluna cervical, epicondilite medial, síndrome
do desfiladeiro torácico, lesão no plexo braquial,
artrite reumatoide e tumores.
Aspecto lateral
• O epicôndilo lateral - grande massa do músculo extensor.
• Sensibilidade no epicôndilo lateral na epicondilite lateral -
especialmente sobre a origem do extensor radia curto do
carpo.
• Supracondilar lateral para o epicôndilo lateral:
• Da área proximal para a distal:
• O braquiorradial, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto
do carpo e o extensor comum dos dedos.
Aspecto lateral
• A maior parte do edema do cotovelo aparece na área do centro do
triângulo formado pelo epicôndilo lateral, pela ponta do olecrano e
pela cabeça radial.
• Proliferação sinovial:
• Sensação de volume na região do processo infracondilar lateral;
• Edema - consistência esponjosa.
• Aumento do líquido sinovial:
• Edema completamente obliterado com pressão e, particularmente, se ocorre
flutuação móvel.
Aspecto lateral
• O ligamento anular:
• Distalmente ao epicôndilo lateral;
• A supinação e a pronação passiva do antebraço podem facilitar a sua palpação.
• A cabeça radial na articulação umerorradial:
• Colocar o indicador sobre o epicôndilo umeral lateral.
• deslizar posterior e distalmente até o capítulo e, distalmente, 2 cm adiante, até a cabeça
radial.
• Edema ósseo duro nessa região é associada com patologia da cabeça radial, como uma
fratura o com subluxação posterior prévia.
• Sensibilidade e crepitação junto de limitação na pronação/supinação do
braço sugerem fratura da cabeça radial (se agudas) ou artrite (se crônicas).
Estruturas neurovasculares
• Palpar a turberosidade radial:
• Encontrar o nervo interósseo posterior a não menos de 2 cm da tuberosidade,
na direção posterior, como antebraço pronado.
• Artéria braquial pode ser palpada anteriormente ao cotovelo; o pulso
pode ser palpado e comparado bilateralmente.
Amplitude de movimento ativa com pressão
excessiva passiva
• É importante determinar a quantidade de ADM necessária para que o
paciente realize suas atividades de trabalho e de lazer;
• A maioria das atividades cotidianas pode se feita em um arco
funcionalidade 100°, a partir dos 30° até os 130° e com 50° de
pronação e supinação.
• Dores na flexão/extensão do cotovelo sugerem envolvimento da
articulação ulnaumeral, enquanto dores na pronação/supinação do
antebraço devem chamar atenção para as articulações umerorradial e
radiulnar proximal.
ADM
• Flexão – 152°;
• Extensão/hiperextensão – 0 a 10°;
• Supinação – 85°;
• Pronação – 75°.
Padrões capsulares e não capsulares
• O movimento ativo acentua quaisquer crepitações relativas a dano na
superfície articular, corpo livre o osteófitos.
• Lesões no nervo reduzem o movimento ativo, mas não o passivo.
• As sensações de final de movimento do cotovelo devem ser
classificadas como complacentes e sugestivas de restrição do tecido
mole ou rígidas e sugestivas de limitação óssea mecânica.
• A flexão passiva do cotovelo deve ter uma sensação de final do
movimento de aproximação do tecido mole.
• A flexão passiva do cotovelo pode agravar a neuropatia do nervo
ulnar.
• Extensão passiva do cotovelo:
• Deve ter uma sensação e final do movimento óssea.
• Final do movimento da flexão passiva do cotovelo:
• for elástica (tipo mola) - a indicação será de corpo livre.
• É comum que a extensão do cotovelo seja o primeiro movimento a
sofre limitação e o último a se recuperar em caso de problemas
articulares intrínsecos. Serve como o mediador mais sensível das lesão
e da recuperação do cotovelo.
• O edema ou a efusão pode impedir a extensão completa do cotovelo,
mesmo que mínimo.
• O fisioterapeuta deve ter especial cuidado com cotovelos que
sofreram grande perda de extensão pós-trauma, sobretudo se a
condição for acompanhada de fraqueza com dor na extensão do
cotovelo, pois isso pode indicar fratura do olecrano.
• Perdas significativas de movimento sem fraqueza concomitante podem
indicar miosite ossificante.
• Dores no limite do movimento sugerem impacto ósseo.
• Dor em todo o arco centra de flexão e extensão ou pronação e supinação
implica a degeneração das articulações ulnotroclear ou do radioulnar
proximal, respecivamente.
• A causa predominante de contraturas de flexão fixas pode se determinada
pela aplicação de pressão excessiva passiva na extensão e pela observação
do local da dor.
• Dores posteriores indicam que a causa provável é um impacto posterior,
enquanto dores anteriores indicam que a principal causa é um
encurtamento adaptativo da cápsula anterior.