PREFEITURA MUNICIPAL DE PAULO AFONSO FOTO 3X4

SECRETARIA MUNICIPAL DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL

PROGRAMA ESTAÇÃO JUVENTUDE

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE OFICINAS/CURSOS/WORKSHOP

Data da inscrição:_____/____/_____
OFICINA/CURSO REQUERIDO:
Nome: Data de Nascimento:____/___/_____

RG/SSP:_________________________ CPF: ______________________ Cor: ( )Branco ( )Negro ( )Pardo ( )Outros:_____

Endereço: Nº: Bairro: Sexo: ( ) M ( ) F
Cidade: Estado: Fone: Cel:

Condição de Moradia: ( )Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros Escolaridade:

Recebe bolsa família? ( ) Sim ( ) Não. Número do NIS:

Nome do Responsável: Fone: Cel:

DADOS DE ENCAMINHAMENTO SITUAÇÃO DE PRIORIDADE

( ) CREAS ( ) SITUAÇÃO ISOLAMENTO
( ) CRAS ( )VIVENCIA DE VIOLÊNCIA (FISICA/PSICOLÓGICA)
( ) CONSELHO TUTELAR ( )EGRESSO DE MEDIDA SOCIOEDUCATIVA
( ) DEAM ( )PORTADOR DE DEFICIENCIA FISÍCA
( ) OUTRO. QUAL? ( ) SITUAÇÃO DE ACOLHIMENTO
SUGESTÕES DE OFICINAS, CURSOS, PALESTRAS E WORKSHOP.

Observações:_________________________________________________________________________________________________
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ASSINATURA DO ALUNO (A):________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO (A):________________________________________________________________________