ESTADO DO MARANHÃO

PREFEITURA DE TRIZIDELA DO VALE

CNPJ. 01.558.070/001-22
SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
CNPJ. 20.539.983/0001-46
Rua Cândido Nunes, Nº 01 - Jerusalém
Trizidela do Vale-Maranhão

FICHA DE ATENDIMENTO PARA O BENEFÍCIO DE

PRESTAÇÃO CONTINUADA –BPC

Dados Pessoais:
Nome: Data de Nascimento:
____/_____/______
CPF: RG: NIT:
Naturalidade: Grau de Instrução:
Nome da Mãe: Nome do Pai:
Dados de Contato
Endereço: CEP:
Cidade:
Email: Telefone: ( )
Tipo de Atendimento:
( ) Informação ( ) Agendamento ( ) Recurso
Dados do Agendamento:
Data de Agendamento : ____/___/____ horário:
Agência do INSS: _______________________

( ) BPC IDOSO ( ) BPC PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Dados para controle do Atendimento

( ) Benefício Concedido ( ) Benefício indeferido: motivo:
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OBS:
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___
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Endereço: Rua Av. Deputado Melo, nº 1670 Bairro Aeroporto Trizidela do Vale-
Maranhão CEP: 65727-000/ Tel. /e-mail
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PREFEITURA DE TRIZIDELA DO VALE
CNPJ. 01.558.070/001-22
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Trizidela do Vale-Maranhão

_______

Trizidela do Vale de de .

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Responsável pelo Atendimento

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Maranhão CEP: 65727-000/ Tel. /e-mail