ASO - PCMSO

JOSE MARIA DE FREITAS -ME

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
SITIO CABEÇA SANTA CRUZ, S/N
LIMOEIRO DO NORTE /CE
CEP: 62930-000 Fundamentaçã o legal: Art 168 da CLT combinado pela Norma
Regulamentadora nº 7, com redaçã o dada pela Portaria SST.
1. IDENTIFICAÇÃO: Nº. 24, 28/12/1994. Alterada pela Portaria Nº. 8 de 08/05/
CNPJ: 09.446.063/0001-40
Registro Nº: 1996. Data de Admissão: ___/___/___
Nome do (a) Trabalhador (a): _____________________________________________________________________
Identidade RG Nº: __ CTPS: Data do Nascimento: ______/______/______
Função que irá exercer exerce ou exerceu:
2. RISCOS OCUPACIONAIS ESPECÍFICOS EXISTENTES:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. MOTIVO DA AVALIAÇÃO MÉDICA:
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trabalho

( ) Mudança de Função ( ) Dimensional ( ) Mudança de Setor

4. PROCEDIMENTOS MÉDICOS A QUE FOI SUBMETIDO:
Data
( ) Avaliação Clínica e Anamnese Ocupacional ___/___/______
( ) Exame de Aptidões Física e Mental ___/___/______

4.1. EXAMES COMPLEMENTARES: Data

_________________________________________________________________________________ ___/___/______
_________________________________________________________________________________ ___/___/______
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5. CONCLUSÃO SOBRE A CAPACIDADE LABORATIVA:

( ) APTO para a função que irá exercer, exerce ou exerceu

( ) INAPTO
6. VALIDADE DO EXAME MÉDICO:

( ) 6 Meses
(X) 1 Ano
( ) _______________

Médico: CRM:
Endereço: Data: ___/___/______
Fone: Assinatura: ________________________

Declaro ter recebido em ___/___/_____ a segunda via deste atestado. OBS: O exame médico deve ser custeado
pelo empregador. (Art. 168 da CLT)
Ass.: _____________________________________________________