CASO CLÍNICO imediatamente,
automáticos da paciente durante esses
Denise, viúva de 59 anos, informou que
havia morado sozinha no último ano. Seu
marido foi diagnosticado com câncer no
cérebro três anos antes e morrera há um
ano. Ela tinha dois filhos solteiros (de 25 e
27 anos) que estavam morando em outras
partes do país por questões profissionais.
Denise tinha curso superior incompleto e
havia trabalhado até os 30 anos, mas parou
depois de se casar. Ela descrevia seus
principais problemas como depressão (no
último ano e meio), dificuldade de dar
conta da vida cotidiana e solidão. Ela
informou um episódio intenso de depressão
maior próximo aos 25 anos, depois da
morte de seu pai. Denise disse que tinha se
tornado cada vez mais isolada socialmente,
com o início da doença de seu marido
(câncer no cérebro). Informou ter tido
amizades normais quando criança,
adolescente e adulta. Ela e o marido
tiveram uma vida relativamente tranquila
juntos, direcionada em sua maior parte a
criar os filhos e a trabalhar. Quando tinham
tempo livre, gostavam de fazer atividades
intelectuais e culturais juntos (museus,
palestras, concertos e bons restaurantes).
Os poucos amigos próximos com os quais
conviviam haviam se aposentado e ido
morar longe durante a época da doença de
seu marido. Denise foi diagnosticada com
transtorno depressivo maior, recorrente. Os
escores de seus testes confirmavam o
diagnóstico de depressão. Seu escore no
Inventário de Depressão de Beck (BDI-II)
era 28, situando- a na faixa da depressão
moderada a grave. Seus sintomas mais
proeminentes de depressão eram falta de
prazer, irritabilidade, retraimento social,
incapacidade de tomar decisões, fadiga,
culpa, dificuldade de se motivar para
desempenhar as funções diárias e solidão.
Sessão 1
A sessão começa com Denise descrevendo
a “tristeza” que tem sentido. O terapeuta
começou a evocar, quase que
Referência: Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a
passo. Artmed Editora.
os pensamentos
períodos:
TERAPEUTA: Que tipo de pensamento
passou pela sua cabeça quando você sentiu
essas coisas na última semana?
DENISE: Acho que fico pensando qual é a
razão de tudo isso. Minha vida acabou.
Não é mais a mesma coisa. Penso coisas
como “o que eu vou fazer?”. Às vezes
sinto raiva dele, de meu marido. Como ele
foi me deixar?… Isso não é uma coisa
horrível da minha parte? O que está
acontecendo comigo? Como posso ter
raiva dele? Ele não queria ter morrido
dessa maneira horrível. Eu deveria ter feito
mais. Eu deveria ter feito ele ir ao médico
quando começou a ter dor de cabeça... Ah,
mas de que adiantaria?
TERAPEUTA: Parece que você está se
sentindo muito mal agora. É isso?
DENISE: É.
TERAPEUTA: Conte o que mais está
passando pela sua cabeça agora.
DENISE: Não posso mudar nada. Acabou.
Não sei... parece tudo tão sem graça e
triste. O que eu tenho para esperar do
futuro... doença e depois, morte?
TERAPEUTA: Então, um dos
pensamentos é que você não pode mudar
as coisas, e que elas não vão melhorar?
DENISE: É.
TERAPEUTA: E às vezes você acredita
nisso completamente?
DENISE: É, acredito, às vezes.
TERAPEUTA: Neste momento, você
acredita?
DENISE: Acredito, sim,
TERAPEUTA: Neste momento, você
acredita que não tem como mudar as coisas
e que isso não vai melhorar?
DENISE: Bom, tem uma pontinha de
esperança, mas é mais...
TERAPEUTA: Existe alguma coisa que
você talvez espere, em termos de sua vida
daqui para frente?
DENISE: O que eu espero é... eu gosto de
ver meus filhos, mas eles andam muito
ocupados. Meu filho é advogado e minha
filha está estudando medicina. Então eles
estão muito ocupados, e não têm tempo
para estar comigo. Ao interrogar sobre os
pensamentos automáticos de Denise, o
terapeuta começou a entender sua
perspectiva de que ficaria para sempre, na
maior parte do tempo, sozinha. Isso ilustra
a desesperança em relação ao futuro que é
característica da maioria dos pacientes
deprimidos. Uma segunda vantagem dessa
linha de investigação é que o terapeuta
apresentou a Denise a ideia de observar
seus próprios pensamentos, que é central à
terapia cognitiva. À medida que a sessão
continuava, o terapeuta investigou a
perspectiva que Denise tinha com relação a
sua vida cotidiana. Ele escolheu se
concentrar em sua inatividade e
retraimento. Esse é com frequência o
primeiro objetivo terapêutico ao se
trabalhar com um paciente gravemente
deprimido. Na sequência a seguir o
terapeuta orientou Denise a examinar as
vantagens e as desvantagens de ficar em
casa o dia todo.
DENISE: Geralmente, eu não quero sair de
casa. Eu quero ficar lá, simplesmente
deixar as persianas baixas, sabe como é, a
gente não quer fazer nada. Só quero deixar
tudo lá fora, tudo longe de mim.
TERAPEUTA: Você se sente melhor
quando fica em casa todo o dia tentando
deixar tudo lá fora?
DENISE: Um pouco...
TERAPEUTA: O que você quer dizer?
DENISE: Bom, eu posso assistir à
televisão todo o dia e simplesmente me
perder nesses programas bobos. Me faz
Referência: Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a
passo. Artmed Editora.
sentir menos sozinha, e que meus
problemas não são tão ruins.
TERAPEUTA: E quanto tempo você fica
fazendo isso?
DENISE: Ultimamente?... a maior parte do
tempo. Ficar em casa e ver televisão é
seguro, meio que protegido, tudo... como a
minha solidão, parece mais distante.
TERAPEUTA: Depois de passar um tempo
assim, como você se sente?
DENISE: Depois? Geralmente, eu tento
não prestar muita atenção em como estou
me sentindo.
TERAPEUTA: Mas quando presta, como
se sente?
DENISE: Sinto-me mal. Mal por
desperdiçar o dia. Não faço as coisas que
tinha de fazer... como as minhas contas,
limpar, tomar banho. Geralmente, acabo
me sentindo meio patética... e culpada.
TERAPEUTA: Por um lado, você se sente
aliviada e, por outro, depois, é meio crítica
em relação a si mesma?
Observe que o terapeuta não tentou debater
ou exortar Denise para que saia de casa ou
se envolva com as tarefas necessárias do
cotidiano, e sim, por meio de
questionamento, estimulou-a a examinar
mais de perto seu pressuposto de que
estava melhor assistindo à televisão todo o
dia em sua casa. Esse é o processo a que
chamamos de “empirismo colaborativo”.
Na segunda sessão, Denise já tinha
reexaminado sua hipótese sobre assistir
televisão e ficar em casa todo o dia.
DENISE: Sobre assistir à televisão em casa
e sair, eu pensei nisso outro dia. Lembro-
me de dizer que ficar em casa me fazia
sentir melhor. Quando prestei atenção ao
que eu realmente sentia, não me fazia
sentir melhor, só meio que bloqueava o
sentir mal, mas não me sentia melhor.
TERAPEUTA: É engraçado. Quando você
fala nisso, sua lembrança da experiência
foi mais positiva do que realmente tinha
sido, mas isso acontece com as pessoas às
vezes. Acontece comigo, também. Eu acho
uma coisa boa e não é tanto quando vou
conferir de verdade. Voltamos agora à
primeira sessão. Depois de um pouco de
investigação por parte do terapeuta, Denise
mencionou que às vezes é como se a
terapia cognitiva fosse sua “última
esperança”. O terapeuta usou isso como
uma oportunidade de explorar sua
desesperança e sua ideação suicida.
TERAPEUTA: O que estava passando pela
sua cabeça quando você disse “Essa é a
minha última esperança”? Você teve algum
tipo de visão em sua mente?
DENISE: Tive, se isso não funcionar, eu
sinto que não consigo viver assim pelo
resto da vida.
TERAPEUTA: E se não funcionar, o que
acontece?
DENISE: Ah, eu não me importo com o
que aconteça comigo...
TERAPEUTA: Você tinha alguma coisa
mais concreta em mente?
DENISE: Bom, neste momento eu não
acho que conseguiria cometer suicídio,
mas se continuar me sentindo assim por
muito tempo, talvez sim. Mas não sei. Já
pensei em suicídio antes, mas nunca pensei
realmente em como faria. Sei que algumas
coisas me impedem, como os meus filhos,
acho que machucaria eles de verdade, e
outras pessoas, como a minha mãe. A
minha mãe está bem de saúde agora, mas
pode precisar de mim algum dia... Essas
coisas me impedem, meus filhos e minha
mãe.
TERAPEUTA: Então essas são as razões
para não cometer suicídio. E quais seriam
algumas das razões pelas quais você
poderia querer fazer isso?
DENISE: Por que às vezes tudo parece tão
vazio e sem esperança. Não há nada para
esperar, todo o dia é a mesma coisa. A
Referência: Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a
passo. Artmed Editora.
minha vida é um desperdício, então por
que não acabar com ela, simplesmente? O
terapeuta queria que Denise se sentisse o
mais livre possível para discutir
pensamentos suicidas, então se esforçou
para entender as razões de sua
desesperança e o que a impedia de se
suicidar. Após determinar que ela não tinha
planos iminentes de fazer uma tentativa, o
terapeuta disse que trabalharia com ela
para fazer algumas mudanças. A seguir,
pediu que escolhesse um pequeno
problema em que eles pudessem trabalhar
juntos.
TERAPEUTA: Tem alguma coisa pequena
que você possa fazer que afetasse a sua
vida imediatamente?
DENISE: Não sei. Bom, acho que
simplesmente ligar para a minha amiga
Diane, na Flórida. Ela me telefonou faz um
mês e depois de novo na semana passada.
Nas duas vezes, eu disse que estava
ocupada e que ligaria para ela, mas não
liguei. Tenho me sentido tão para baixo.
Não tenho nada para dizer a ela.
TERAPEUTA: Quando ela morava perto,
sobre quais coisas vocês conversavam?
DENISE: Temos filhos mais ou menos da
mesma idade, então falávamos dos nossos
filhos. Ambas gostamos de ler e
frequentávamos um clube de leitura juntas
e depois falávamos dos livros que
estávamos lendo. Nós duas gostamos de
arte. Assistíamos a palestras no museu
durante a semana e depois falávamos de
arte e comentávamos as palestras.
Tínhamos planos de fazer coisas juntas em
nosso tempo livre. Sempre era muito
interessante quando eu passava algum
tempo com ela. Tínhamos tanta coisa em
comum! Eu tenho saudades dela.
TERAPEUTA: Parece que você costumava
fazer muitas atividades interessantes. E
agora?
DENISE: Depois que o meu marido ficou
doente e os meus amigos se mudaram, eu
simplesmente parei. Faz tempo que não
faço nada disso.
TERAPEUTA: O que você acha de
participar de um ciclo de palestras agora?
DENISE: Não sei.
TERAPEUTA: Bom, o que você acha da
ideia?
DENISE: Certo, é uma ideia, mas
simplesmente parece demais. Não acho
que eu vá me divertir... do jeito que me
sinto... não sei.
TERAPEUTA: Você estaria disposta a
testar esse pensamento de que não iria se
divertir com isso atualmente?
DENISE: Não sei... acho que sim.
TERAPEUTA: Isso é um “sim”?
DENISE: É, mas não sei como vou fazer
para conseguir.
TERAPEUTA: Bom, como você iria ficar
sabendo que há um ciclo de palestras?
DENISE: É só olhar na internet, na página
do museu e ver o que está disponível.
TERAPEUTA: Certo, você tem
computador?
DENISE: Tenho.
TERAPEUTA: Está funcionando?
DENISE: Está.
TERAPEUTA: E como você se sente para
fazer isso?
DENISE: Acho que posso fazer... eu sou
tão patética, sei o que fazer. Eu não preciso
que você me explique. Por que eu
simplesmente não fiz isso antes?
TERAPEUTA: Bom, você provavelmente
teve boas razões para não fazer isso antes.
Provavelmente estava muito presa na
desesperança.
DENISE: Acho que sim.
Referência: Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a
passo. Artmed Editora.
TERAPEUTA: Quando está sem
esperanças, você tenta negar, por assim
dizer, ou cortar possíveis soluções ou
opções.
DENISE: É verdade.
TERAPEUTA: Quando você fica presa na
desesperança, não tem nada que possa
fazer. É isso que você acha?
DENISE: É.
TERAPEUTA: Então, em vez de se acusar
de não ter feito isso antes, porque não vai e
faz isso agora? Esse trecho ilustra o
processo de exercícios graduais que é tão
importante nas primeiras etapas da terapia
com um paciente deprimido. O terapeuta
fez à paciente uma série de perguntas para
desmembrar em passos menores o processo
de participar de um ciclo de palestras.
Denise se deu conta de que todo o tempo
sabia o que fazer, mas, como mostrou o
terapeuta, sua desesperança a impedia de
ver as opções.
DENISE: Dar esse passo vai ser difícil
para mim.
TERAPEUTA: Os primeiros passos são
mais difíceis para todo mundo, mas tem
uma expressão antiga: “Uma caminhada de
mil quilômetros começa com o primeiro
passo”.
DENISE: Isso é bem verdade.
TERAPEUTA: É o primeiro passo que é
tão importante, e depois você pode se
preparar para o segundo, depois o terceiro
e assim por diante. Com o tempo, você
pega o ritmo, e cada passo parece ser uma
consequência mais natural. Mas, primeiro,
tudo o que você tem que fazer é dar um
pequeno passo. Você não tem que dar
passos gigantes.
DENISE: Bom, sim entendo. Acho que
estava achando que cada passo fosse tão
difícil quanto o primeiro. Talvez vá
ficando mais fácil. Na segunda sessão,
Denise relatou ter tido sucesso.
DENISE: Verifiquei na internet sobre o
ciclo de palestras e me surpreendi. Tinha
uma que parecia ser interessante, e estou
pensando que vou me inscrever pela
internet mesmo. Eu realmente não achava
que algum desses sentimentos ainda
estivesse presente. Estou com expectativas
para o segundo passo.
No fim da primeira sessão, o terapeuta
ajudou Denise a preencher o Plano de
Atividades Semanais para a semana
seguinte. As atividades eram bastante
simples, como levantar e tomar um banho,
fazer comida, ir às compras e verificar o
ciclo de palestras na internet. Por fim, o
terapeuta pediu a Denise uma opinião em
relação à sessão e sua desesperança.
TERAPEUTA: Você tem alguma reação?
DENISE: Ainda estou me sentindo para
baixo, mas me sinto um pouco melhor. É
interessante que só a ideia de olhar quais
palestras podem estar disponíveis já esteja
me fazendo sentir um pouco mais leve. Até
fiquei com vontade de ligar para Diane e
comentar as alternativas... Isso é um sinal
de coisas melhores que estão vindo?
TERAPEUTA: O que você acha?
DENISE: Pode ser.

Referência: Barlow, D. H. (2016). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento passo a

passo. Artmed Editora.