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PROTOCOLOS DE TRIAGEM

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PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO
CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO

Fga. Dra. Renata Guedes

PORQUE ESTUDAR FISIOLOGIA?

DEGLUTIR!

§ Um dos mais básicos requisitos da vida

- ingestão de substâncias nutritivas PROVER ENERGIA

> complexidade do organismo

> complexidade dos órgãos que provêm a nutrição


adequada

- humanos: funções múltiplas da laringe e faringe

- controle refinadíssimo do SNC

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PORQUE ESTUDAR FISIOLOGIA?

passagem do alimento da boca


até o estômago
transporte seguro do alimento
integridade do SNC e das estruturas
envolvidas neste processo

§ Ato de deglutir

- 600 x por dia homem adulto sadio

- processo dinâmico e rápido – 20 segundos!!!

GROHER (1992); CARRARA-DE ANGELIS; JOTZ & DORNELLES (2009)

CONTROLE NEUROFISIOLÓGICO

§ Ato de deglutir

- complexo grupo de estruturas

- mecanismo neuronal
nervos cranianos

sistema sensório-motor

sistema límbico

BASS & MORRELL (1992); CARRARA-DE ANGELIS (2000)

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CONTROLE NEUROFISIOLÓGICO

• CÓRTEX
CENTRAL • TRONCO ENCEFÁLICO

• NERVOS CRANIANOS
PERIFÉRICO • AFERÊNCIA
SENSORIAL

= DEGLUTIÇÃO NORMAL

MACHADO, 2006

PRINCIPAIS EVENTOS DA DEGLUTIÇÃO

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DEGLUTIÇÃO E SUAS FASES

• Preparatória Oral

• Oral

• Faríngea

• Esofágica

PENETRAÇÃO x ASPIRAÇÃO

ANOS 80

Penetração
laríngea

Aspiração
laringotraqueal

Aspiração
Penetração
Entrada de alimentos ou
Entrada de alimentos secreção após o nível
ou secreção até o das ppvv, podendo
nível das pregas atingir traquéia e/ou
vocais brônquios e/ou pulmão

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PENETRAÇÃO x ASPIRAÇÃO

RESPOSTA

elimina
• Reação – tosse, pigarro
não elimina

• Silente

ESTASE OU RESÍDUO

ANOS 80

Estase ou Resíduo
É o que fica parado após a primeira deglutição do alimento

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COMPLICAÇÕES POTENCIAIS

Penetração / Aspiração

Complicações pulmonares
Pneumonias Rotina e
Desnutrição vida diária
Desidratação

QUALIDADE
DE
Via alternativa de alimentação VIDA

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ANTES DA AVALIAÇÃO CLÍNICA…

Anamnese

ü Identificação (idade, escolaridade, profissão...)


ü Motivo da internação: diagnósticos de base
ü Equipe médica
ü Motivo da avaliação
ü Queixas anteriores (voz, fala/lgg, deglutição)
ü Hábitos alimentares atuais
ü Queixas atuais

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O QUE É O
QUE???

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Triagem (rastreamento) – vem do inglês “screening”;


desenvolvidos para identificar pacientes com risco para um
problema específico e direcionar para um procedimento diagnóstico

ü rápidos (15-20min) Triagem não

ü não invasivos dá
diagnóstico!!!!
ü baixo risco para o paciente

Avaliação - procedimento diagnóstico desenvolvido para identificar


a anatomia ou a fisiologia alterada que causa o problema!

ü mais demorada e completa


ü realizada pelo especialista
ü oferta de alimentos em diferentes quantidades, consistências
ü uso de estratégias
Kertscher et al. 2014

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PROTOCOLOS DE TRIAGEM

• Objetivo?

• Screening em disfagia reduzir o risco de pneumonias

• Equipe multiprofissional

• Avaliação precoce pelo fonoaudiólogo

• Reabilitação à restaurar a deglutição o quanto antes

• Nutrição à prevenir desnutrição e desidratação

• Financeira à limitar gastos com saúde

Martino et al. 2000

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2013

• E quem aplica?
- Enfermagem: excelente desempenho, SE bem
treinada
- Estudo Leder et al. 2013: 98% de concordância com
Fonos

***Hospitais EUA: 2/3 feitos são feitos pela enfermagem

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PROTOCOLO DE TRIAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

PADRÃO OURO: AVAL CLÍNICA + INSTRUMENTAL

MAIOR SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

MAIOR EFICÁCIA

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SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE

• Sensibilidade
– proporção de pessoas com a doença
(disfagia) que possuem um teste positivo
* verdadeiramente positivo

• Especificidade
– proporção de pessoas sem a doença
(disfagia) com um teste negativo
* verdadeiramente negativo

Padrão Ouro: exame objetivo da deglutição

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Estou vendo aspiração


durante a deglutição!
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

Avaliação de deglutição + satO2 94% - 98% 63% - 70%

* tosse, engasgo, voz molhada (?)

Protocolos definidos 58% - 93% 30% - 63%

Protocolo ideal: 100% de sensibilidade e de especificidade

Identificar corretamente os que aspiram e os que


não aspiram!
EXAME OBJETIVO!!!

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PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO
• Protocolo de avaliação?

• Avalia estruturas e sua funcionalidade (além do risco)!


• Parâmetros e registros confiáveis!!!
Documentar!!!
• Auxílio na definição de conduta e tratamento

• Dados comparáveis pré/pós terapia e entre pacientes


• Identificação precoce do risco de aspiração

DISFAGIA PRECISA SER


BEM
DIAGNOSTICADA

MARCHESAN 2003; CLAVÉ 2004; WARNECK 2008; TURNER-LAWRENCE 2009; CICHERO 2009

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AVALIAÇÃO CLÍNICA

Conhecimento das estruturas e processos


da dinâmica da deglutição

Anatomia + Neurofisiologia

Raciocínio Clínico e Terapêutico

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AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DADA DEGLUTIÇÃO
DEGLUTIÇÃO

§ Avaliação clínica

- à beira do leito (enfermaria ou UTI)


- ambulatorial

SEMPRE
SOBERANA

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METAS DA AVAL CLÍNICA

• Identificar a causa da disfagia

• Identificar capacidade de proteger as vias aéreas

• Identificar capacidade de se alimentar por via oral

• Segurança e Eficiência da deglutição

Segurança Eficiência
= =
ausência de nutrição e
aspiração hidratação Furkim, 2012

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AVALIAÇÃO DA
AVALIAÇÃO DEGLUTIÇÃO
ESTRUTURAL

• Sensibilidade
• Mobilidade OFAS
• Força

• Fala (disartrofonia)
• Voz (soprosa/astênica; molhada)
• Linguagem (coerente? orientado? afasia)
• Possibilidade de oferta VO???
» alteração da qualidade vocal (“molhada”)
» ausculta cervical ruidosa
» alteração do padrão respiratório
Netto, 2015

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AVALIAÇÃO ESTRUTURAL

COMUNICAÇÃO

- FALA: principal alteração!


* Disartrofonias

- LINGUAGEM: afasias (expressão


ou compreenssão)

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

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AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DAFUNCIONAL
DEGLUTIÇÃO

AVALIANDO A DEGLUTIÇÃO

Oferta de bolos alimentares em


diferentes quantidades e consistências,
que busca analisar a dinâmica da
deglutição, inter-relacionando suas
diferentes fases

Santoro et al 2011

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National Dysphagia Diet (NDD) 2002


Líquido espessado

Líquido fino

néctar

Sólido macio

mel

Sólido seco
pudim

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MATERIAIS NECESSÁRIOS

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MATERIAIS NECESSÁRIOS

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SINAIS CLÍNICOS DE PENETRAÇÃO OU
ASPIRAÇÃO
TOSSE
DISPNÉIA
VOZ MOLHADA

• GRADUAÇÃO (discreto,
moderado ou grave?)
- Sistematicidade
- Capacidade de proteção das VAIs
- Gravidade do paciente
- Fases comprometidas
- Consistências que consegue deglutir
- Uso de manobras

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Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação


do Risco para Disfagia (PARD)
PADOVANI et al. - Rev Soc Bras Fonoaudiol 2007

• Protocolo piloto – avaliar risco para disfagia


• Baseado na literatura

• Auxiliar o fonoaudiólogo:

- identificar e interpretar as alterações na dinâmica da


deglutição
- caracterizar os sinais clínicos sugestivos de
penetração/aspiração

- definir a gravidade da disfagia e estabelecer condutas

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ATIVIDADE EM GRUPO – Leitura de artigo PARD

• G1: Introdução
• G2: Métodos + Resultados até “Refluxo nasal”
• G3: Resultados de “Número de deglutições” até
“Elevação laríngea”
• G4: Resultados de “ausculta cervical” até “saturação de
oxigênio”
• G5: Resultados de “qualidade vocal” até “engasgo”
• G6: Resultados “Outros sinais”

• G7: Resultados de “Resíduo em CO” até antes dos níveis


• G8: Níveis de classificação

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SUCESSO DA REABILITAÇÃO

RISCO IDENTIFICADO
PRECOCEMENTE
+
AVALIAÇÃO CLÍNICA
BEM FEITA

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VIDEO AVALIAÇÃO HOSPITAL

https://www.youtube.com/watch?v=sx36Nas4YTc

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DÚVIDAS?

Monet, C. Series: Water Lilies, 1916

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