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Instituto Morita Hayashi RESIDENTE:

Data:.. ....../.........../......... Pressão arterial:................. / ..................... BPM: ......................


Evolução:................................................................................................................................................
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Locais de dor Escala de dor Pulso Pontos MU

0 – sem dor ( ) Rápido ( ) Lento ( ) Moderado


1 – bem fraca ( ) Forte ( ) Fraco ( ) Fino
2 – fraca
3 – fraca ( ) Profundo ( ) Forte ( ) Fraco
4 – moderada ( ) Superficial ( ) Forte ( ) Fraco
5 – moderada
6 – moderada ( ) Escorregadio
7 – forte ( ) Macio
8 – forte ( ) Em corda
9 – muito forte ( ) Em arame
10 - insuportável ( ) Tenso

Características da dor Sono


Intestino: ......................................
( ) Em queimação ( ) Pesada ( ) Dorme bem ( ) Acorda cansado Bexiga: .........................................
( ) Em distensão ( ) Profunda e pontual ( ) Sono pesado ( ) Sono leve Suor:..............................................
( ) Em facada ( ) Intermitente ( ) Insônia inicial ( ) Insônia terminal Est. Emocional:.............................
( ) Movimento restrito ( ) Dor ao movimentar ( ) Sonhos ( ) Pesadelos ......................................................
( ) Dor local ( ) Dor irradiada ( ) Sudorese noturna ( ) Acorda para urinar ......................................................

Síndromes de excesso Síndromes de deficiência

Nº 1ª parte Manipulação 2ª parte Manipulação


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Frase de hoje:.............................................................................................................................................
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Nível de melhora ao final do tratamento: ................................................................................................
Sugestões para o próximo atendimento: .................................................................................................
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Instituto Morita Hayashi RESIDENTE:

Data:........../.........../......... Pressão arterial:................. / ..................... BPM: ......................


Evolução:................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................

Locais de dor Escala de dor Pulso Pontos MU

0 – sem dor ( ) Rápido ( ) Lento ( ) Moderado


1 – bem fraca ( ) Forte ( ) Fraco ( ) Fino
2 – fraca
3 – fraca ( ) Profundo ( ) Forte ( ) Fraco
4 – moderada ( ) Superficial ( ) Forte ( ) Fraco
5 – moderada
6 – moderada ( ) Escorregadio
7 – forte ( ) Macio
8 – forte ( ) Em corda
9 – muito forte ( ) Em arame
10 - insuportável ( ) Tenso

Características da dor Sono


Intestino: ......................................
( ) Em queimação ( ) Pesada ( ) Dorme bem ( ) Acorda cansado Bexiga: .........................................
( ) Em distensão ( ) Profunda e pontual ( ) Sono pesado ( ) Sono leve Suor:..............................................
( ) Em facada ( ) Intermitente ( ) Insônia inicial ( ) Insônia terminal Est. Emocional:.............................
( ) Movimento restrito ( ) Dor ao movimentar ( ) Sonhos ( ) Pesadelos ......................................................
( ) Dor local ( ) Dor irradiada ( ) Sudorese noturna ( ) Acorda para urinar ......................................................

Síndromes de excesso Síndromes de deficiência

Nº 1ª parte Manipulação 2ª parte Manipulação


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03
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08
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Frase de hoje:.............................................................................................................................................
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Nível de melhora ao final do tratamento: ................................................................................................
Sugestões para o próximo atendimento: .................................................................................................
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Instituto Morita Hayashi RESIDENTE:

NOME:...........................................................................................................DATA:......./......../.......
DATA DE NASCIMENTO: ......../......../.......... TELEFONES:...........................................................
ENDEREÇO:....................................................................................................................................
EMAIL:..............................................................................................................................................
Queixa principal:...............................................................................................................................
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Pressão Arterial:........./........... BPM: ............Diabetes:.................. Alergia:..................................
Atividade física: ................................................................................................................................
Locais de dor Escala de dor Pulso Pontos MU
0 – sem dor ( ) Rápido ( ) Lento ( ) Moderado
1 – bem fraca ( ) Cheio ( ) Fraco ( ) Fino
2 – fraca
3 – fraca ( ) Profundo ( ) Forte ( ) Fraco
4 – moderada ( ) Superficial ( ) Forte ( ) Fraco
5 – moderada ( ) Escorregadio
6 – moderada ( ) Macio ................................
7 – forte ( ) Em corda
8 – forte ( ) Em arame ...............................
9 – muito forte ( ) Tenso
10 – insuportável

Características da dor Alimentação: Sono


( ) Em queimação ( ) Pesada Número de Refeições no dia:................................... ( ) Dorme bem
Preferência: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Acorda cansado
( ) Em distensão ( ) Profunda e pontual
( ) Amargo ( ) Azedo ( ) Picante ( ) Sono leve
( ) Em facada ( ) Intermitente Hortaliças: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pouco ( ) Insônia inicial
Tubérculos: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pouco ( ) Insônia terminal
( ) Movimento restrito ( ) Dor ao movimentar
Proteína animal: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sonhos
( ) Dor local ( ) Dor irradiada Grãos: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pesadelos
Frutas ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico ( ) Sudorese noturna

Estado emocional Outros dados


( ) Ansioso ( ) Pessimista Intestino:................................................................................
( ) Depressivo ( ) Triste Sudorese:..............................................................................
( ) Angustiado ( ) Irritado Respiração: ..........................................................................
( ) Com medo ( ) Preocupado Menstruação: ........................................................................
( ) Impaciente ( ) Eufórico Veias/artérias:.......................................................................
Pele e Cabelos:.....................................................................

Outras queixas: ......................................................................................................................................


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Tratamento e cirurgias: ..........................................................................................................................
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Medicamentos utilizados: ......................................................................................................................
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Instituto Morita Hayashi RESIDENTE:

Síndromes diagnosticadas e princípio de tratamento para hoje:


Síndrome de excesso Síndrome de deficiência

Nº Ponto Nome do ponto Manipulação Justificativa


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Resultado ao final do tratamento: ...........................................................................................................


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Sugestões para o próximo atendimento: .................................................................................................
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