QUESTIONÁRIO PRÉ-SONO

Nome:ZILNA BARBOSA BONFIM

Idade: 41 Peso: 62 Altura:1,65 IMC:
Data de Nascimento:18\08\1969
Profissão:PROFESSORA
Motivo do exame: DORES DE CABECA , FORMIGAMENTO
Médico solicitante: DRA. POLIANA

Assinale abaixo a ocorrência de:

1. Roncos:
( X ) sim ( ) não
Se sim a quanto tempo?__ 3 MESES

2. Apnéias durante o sono ( paradas de respiração )

( ) sim (X ) não

3. Sente sensação desprazerosas tipo formigamentos picadas ou agulhadas nas pernas,

combinadas com inquietude motora e urgência de se mexer?
( ) sim ( X ) não

4. Sonambulismo?
( ) sim ( X ) não

5. Bruxismo ( ranger dos dentes durante o sono ):

( ) sim ( X ) não

6. Paralisia do sono ( sensação que mesmo tendo despertado do sono não consegue se
mexer ) :

7. Fala durante o sono ?

( ) sim ( X ) não

8. Tem episódios onde acorda chorando como se estivesse em situação de desespero:

( X ) sim ( ) não

9. Pesadelos ou sonhos ao adormecer ou ao despertar:

( X ) sim ( ) não

10.Tem episódios ou ataques de queda ou perda de força muscular durante o dia,

geralmente associadas à emoções fortes:
( ) sim ( X ) não
11.Tem crises epiléticas ( convulsões ):
( X ) sim ( ) não

12. Sente sonolência, sono em excesso durante o dia:

( ) sim ( X ) não

13. Sente cansaço ou fadiga durante o dia?

( X ) sim ( ) não

14. Costuma cochilar durante o dia?

( ) sim ( X ) não

Se sim, acorda cansado após o cochilo?__________________________________

Especificar números de vezes e horários em que costuma cochilar________________

15. Tomou café, chá ou bebida alcoólica hoje?

( X ) sim ( ) não
Se sim especificar a quantidade e horário da última tomada 1 XICARA DE MANHA

16. Fuma:
( ) sim ( X ) não
Se sim, especificar a quantidade e horário da última tomada_____________________

17. Tem diagnóstico de “pressão alta” ou hipertensão arterial sistêmica?

( ) sim ( X ) não

18. Tem antecedente de alguma doença cardiológica como infarto cardíaco, angina,
arritmia cardíaca?
( ) sim ( X ) não
Se sim, especificar :___________________________________________________
Data do(s) episódio (s) : _______________________________________________

19. Tem antecedente pessoal ou familiar de Acidente Vascular Cerebral (“derrame

cerebral”)?
( X ) sim ( ) não
Se sim, especifique há 6 anos pai

20. Já submeteu-se a alguma cirurgia cardíaca ou neurológica?

( ) sim ( x ) não

21. Já submeteu-se a alguma cirurgia com otorrinolaringologista para tratamento de ronco

e/ou apnéia do sono?
( ) sim ( x ) não
Se sim especificar o tipo de cirurgia (s) e a(s) data(s):______________________________
22. Listar os medicamentos de uso crônico e regular e doses diárias, caso faça uso:
GARDENAL 100MG P\ EPELEPSIA ,

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (ESS)

Com que frequência você cochila ou adormece nas situações abaixo, comparando
com as ocasiões em que você se sente apenas cansado (a)?
Use a seguinte escala para escolher o número apropriado para cada situação:

0 = NUNCA
1 = PEQUENA
2 = MODERADA
3 = GRANDE

SITUAÇÃO CHANCE DE COCHILAR

1- Sentado e lendo ____00____

2- Assistindo TV ____00____

3-Sentado calmamente em local __00______

Público ( Teatro, sala de espera, etc.)

4-Como passageiro de carro durante uma ____00____

viagem de uma hora sem intervalo.

5-Deitado para descansar à tarde quando ___01_____

As circunstância permitem .

6- Sentado e conversando com alguém ____00____

7- Sentado calmamente após almoço onde __00______

não houve ingestão de bebida alcoólica.

8- No carro como motorista , durante uma ___00_____

parada de alguns minutos no tráfego.

TOTAL ___01______
 QUESTIONÁRIO PÓS-SONO – AO ACORDAR

1) Hora em que foi se deitar:____________________________________________

2) Hora em que adormeceu: ____________________________________________
3) Horário que acordou e hora em que se levantou:__________________________
4) Número de despertares durante a noite:_________________________________
5) Sonhou durante o noite? Quantas vezes?________________________________
6) Em relação às noites dormidas em casa esta noite foi:
( ) Pior ( X ) Igual ( ) Melhor

7) Acordou cansado ou com sono ? ( ) sim ( X ) não

8) Se possível teria permanecido mais tempo dormindo ? ( X ) sim ( ) não
9) Teve dificuldade em iniciar o sono ? ( X ) sim ( ) não

RELATÓRIO PARA O TÉCNICO

1) Hora de início do exame. Houve alguma dificuldade ?_______________________

2) No. De vezes que acordou e o motivo:____________________________________
3) Se roncou, marcar. ( ) Leve X ) Moderado ( ) Alto
( ) Esporádico ( ) Freqüente
4) Decúbito Preferencial:
( ) Dorsal ( ) Lateral Direito ( ) Esquerdo ( ) Ventral

5) Movimentos anormais / Movimentos de membros : ( ) sim ( ) não

Descreva:__________________________________________________

6) Exame com CPAP:___________________

- Dificuldade em adaptar a máscara. Qual?_______________________________
- Queixas do Paciente________________________________________________
- Outras OBS.______________________________________________________
___________________________________________________________________

7) Horário que terminou o exame:__________________________________________

Paciente acordou espontaneamente ou pela técnico?_________________________