URGÊNCIAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

Urgências em C. Paliativos – Porquê?

• Alterações graves e irreversíveis

• Sintomas intensos

• Grande impacto emocional no doente e família

Não se intervém porque as situações ameaçam a vida, apenas

para aliviar o intenso sofrimento associado
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• Hipercalcemia
• Hemorragias
• Síndrome da veia cava
• Convulsões
• Sufocação
• Compressão medular
• Delirium
• Crises de claudicação familiar
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HIPERCALCÉMIA

Transtorno metabólico mais comum nas doenças neoplásicas.

Define-se como concentração de cálcio iónico > 2,54 mmol/L

Os laboratórios habitualmente medem o cálcio total:

Cálcio total = cálcio iónico + cálcio unido às proteínas

Só o cálcio iónico ou livre é activo, ou seja fisiologicamente

importante e causador de sintomas.
Valores normais:
Cálcio total – 2,2 a 2,6 mmol/L ou 9 a 10,5 mg/dl
Calcio ionico – 1,1 a 1,4 mmol/L ou 4,5 a 5,6 mg/dl
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HIPERCALCÉMIA

Como os doentes neoplásicos apresentam frequentemente

hipoalbuminemia , deve efectuar-se a correcção do cálcio pela
albumina plasmática.

Cálcio corrigido (mmol/L) =

cálcio medido + [0,02 x (42 – albumina (g/L)]

Cálcio corrigido (mg/dl) =

cálcio medido + [0,8 x (4 – albumina (mg/dl]

Conversão de unidades: Ca (mmol/L) x 4,01 = Ca (mg/dl)

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HIPERCALCÉMIA

Fisiopatologia

Incremento da reabsorção óssea (causa principal nos doentes

com cancro):
• Destruição óssea provocada pelo tumor ou metástases
• Secreção por parte do tumor de mediadores

Factores potenciadores:
Imobilidade, desidratação, e insuficiência pré-renal,
tratamentos hormonais, diuréticos tiazídicos)
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HIPERCALCÉMIA

Frequência

Ocorre entre 10 a 30% nos doentes com cancro avançado,

sendo :
Muito frequente nos doentes com mieloma múltiplo, Ca da
mama, Ca epidermoide do pulmão,;
Relativamente frequente nos tumores da cabeça e pescoço,
linfomas e tumores do rim;;
Pouco frequente no Ca da próstata, Ca microcítico do pulmão e
Ca colorrectal (apesar de poderem metastizar no osso)
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HIPERCALCÉMIA

Sintomas
De início insidioso, inespecificos e difíceis de distinguir dos da
doença de base, dependem dos níveis plasmáticos indo de
hipercalcémia ligeira a hipercalcémia intensa.

Genéricos – astenia, anorexia, sede, desidratação, perda de

peso;
Neuromusculares – debilidade muscular, hiporreflexia,
cefaleias, convulsões., alterações mentais e da consciência,
sonolência, coma;
Gastrointestinais – náuseas, vómitos, obstipação,
gastroparésia,
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HIPERCALCÉMIA

Tratamento

Os doentes que correm risco de desenvolver hipercalcémia,

devem receber ensinos para tomarem medidas preventivas :

• Reforço hídrico adequado – 3 a 4 litros de água/dia

• Consumo adequado de sal
• Incentivar a que caminhem e se mantenham activos
• Vigiar episódios febris
• Eliminar fármacos que possam complicar o controlo do
cálcio
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HIPERCALCÉMIA

Tratamento

A decisão de tratar deve ter em conta :

• Níveis do cálcio corrigido (sempre se Ca > a 3,5 mmol/L)
• A rapidez de instalação do quadro e clónica que produz
• Prognóstico da doença de base
• Qualidade de vida do doente e a sua vontade
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HIPERCALCÉMIA

Tratamento

1º - Corrigir a desidratação e favorecer a excreção renal de

cálcio
• Soro fisiológico 3 a 4 L/ dia EV ou SC (1,5 a 2 L/dia)
• Furosemida par a controlar a sobrecarga de volume (se
se verificar) e acelerar a excreção de cálcio
Deve avaliar-se a função renal e os electrólitos
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HIPERCALCÉMIA

Tratamento

2º - Tratamento hipocalcemiante específico

• Bifosfonatos – Pamidronato é o mais usado – 90 mg em
250 ml de soro fisiológico, em infusão EV durante 2
horas.
• Iniciar depois de 8 a 12 horas de hidratação.
• Pode repetir-se passada 1 semana e depois de 4/4
semanas.
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HEMORRAGIAS

As hemorragias terminais agudas acontecem em cerca de 10%

dos doentes com cancro.

Causas:
• Sistémicas – alterações da coagulação, anticoagulantes,
AINE)
• Locais – tumores, efeitos tardios da RT

As Hemorragias são complicações frequentes dos tumores da

cabeça e pescoço.
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HEMORRAGIAS

Controlo da Hemorragia

Hemorragias locais:
• Compressão local firme
• Aplicação de esponja de gelatina embebida em Adrenalina
• Tamponamento (hemorragias nasal ou órgãos genitais
femininos)
• Acompanhar medidas locais de medidas sistémicas
- ácido aminocaproico (ev inicialmente e depois oral
para manutenção)
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HEMORRAGIAS

Hemorragias internas
• Cateterizar veia periférica (hemorragia previsível)
• devem ser controladas com medidas sistémicas:
- ácido aminocaproico em perfusão EV e depois oral
• Controlar ansiedade do doente
- Lorazepam, Diazepam, Midazolam
• Usar panos e toalhas verdes ou azuis
• Informar familiares – risco de Hemorragia terminal

Nunca deixar estes doentes sós

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HEMORRAGIAS

Hemorragias graves, em que são atingidos vasos de grandes

calibres, ou em que os volumes de sangue são contínuos ou
muito elevados
• Usar panos verdes
• Sedação (Diazepam rectal ou EV, Midazolam EV
- Uso da via SC pouco eficaz nestas situações
• Acompanhar doente e família
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HEMORRAGIAS

Hemorragias massivas

São as hemorragias que derivam do atingimento de grandes

vasos, e que podem ser fulminantes
• Muitas vezes não temos temo de fazer nada
• Se houver tempo, efectuar sedação
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SUFOCAÇÃO

Obstrução ou compressão irreversível das vias respiratórias

altas.
Pode acontecer por invasão luminal do tumor, ou compressão
por crescimento tumoral em estruturas contíguas.
Situação de sofrimento oque requer intervenção imediata no
sentido de retirar estado de consciência, através da
SEDAÇÃO PALIATIVA
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SUFOCAÇÃO
SEDAÇÃO
___________________________________________________
• Não existe acesso venoso
- Midazolam 15 mg IM ou SC
- Diazepam – 10 a 20 mg R
• Existe acesso venoso
- Midazolam – 1 mg/min EV
- Diazepam 5 mg/min EV até doente encerrar as pálpebras
____________________________________________________
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SUFOCAÇÃO

Por se tratar de situação de grande impacto emocional,

sobretudo na presença de familiares:

• Imprescindível a presença física dos profissionais de saúde,

junto do doente e família até ao falecimento
• Dar suporte emocional imediato aos familiares
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CONVULSÕES

Alteração abrupta da actividade cortical elétrica que se

manifesta clinicamente por alteração do estado de
consciência, sintoma motor, sensorial ou conductual.

Diferentes estímulos podem produzir uma descarga

hipersincrónica rítmica e repetitiva de múltiplos neurónios
numa área localizada do cérebro.

As causas mais frequentes nos doentes oncológicos são os

tumores cerebrais e as alterações bioquímicas
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CONVULSÕES

Urgência em Cuidados Paliativos

• Primeira crise convulsiva

- desconforto no doente
- grande impacto emocional na família
Importante:
- Conseguir controlo o mais rápido possível
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CONVULSÕES

Tratamento:
• Diazepam EV 5-10 mg lento ou 10 mg Rectal
• Midazolam IV ou IM 10g, depois 10 mg IM ou SC/hora
enquanto persistirem as crises

Depois da crise controlada:

• Anticonvulsivantes em doses adequadas para manter
níveis plasmáticos terapêuticos (Valproato, Fenitoína)
• Dexametasona – tumores cerebrais c/ edema
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CRISES DE CLAUDICAÇÃO FAMILIAR

• Crises de descompensação do doente ou dos familiares, em

que se verifica a acentuação dos problemas ou do seu
impacto
• Desajustes de adaptação originados por situações novas ou
reaparição de problemas
- importante reconhecer
- dão lugar a procura de intervenções médicas
- primeira causa de ingresso hospitalar
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CRISES DE CLAUDICAÇÃO FAMILIAR

Causas:

• Sintomas mal controlados ou aparecimento de novos

sintomas
• Sentimentos de perda, medos, temores, incerteza
• Depressão, ansiedade, solidão
• Dúvidas sobre o tratamento prévio ou evolução
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CRISES DE CLAUDICAÇÃO FAMILIAR

Orientação terapêutica
• Instaurar medidas de controlo de sintomas
• Mostrar disponibilidade
• Rever últimos acontecimentos – esclarecer dúvidas
• Recordar objectivos terapêuticos
• Dar orientações sobre como comunicar e estar com o
doente
Não devemos surpreender-nos por termos de repetir as
mesmas coisas em situações parecidas várias vezes durante o
internamento
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SÍNDROME DA VEIA CAVA

Conceito

“Impedimento do fluxo venoso de retorno da cabeça,

pescoço, tórax e membros superiores ao átrio direito.”
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SÍNDROME DA VEIA CAVA

Etiologia
Doença oncológica é quase sempre a causa (95% neoplasias
intratoráxicas) – Compressão extrínseca ou infiltração neoplásica
• Ca bronquico
• Linfoma
• Ca mama, Colon, esófago, testículos
Doença benigna
• Histoplasmose,
• Trombose associada a cateteres
SÍNDROME DA VEIA CAVA

Clínica

• tosse (seca; irritativa) e dispneia

• engorgitamento venoso dos vasos do pescoço e

membros superiores

• edema facial e dos membros superiores; cianose

• disfagia
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SÍNDROME DA VEIA CAVA

Comentários

• Urgência resulta do compromisso das vias aéreas, não da

compressão dos grandes vasos
• Existe risco de hemorragia associado
Tratamento:
SEDAÇÃO PALIATIVA
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COMPRESSÃO MEDULAR

Conceito

Compressão da espinal medula (ou cauda equina) por

uma massa extrínseca resultando em lesão directa dos
neurónios e também em lesão indirecta por
compromisso da irrigação sanguínea da espinal medula
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COMPRESSÃO MEDULAR
Quadro Clínico
• Dor como primeiro sintoma
Localizada ao nível da compressão
Dor radicular
• Dor pior em decúbito dorsal
Precede o déficit neurológico em dias ou meses

Valorizar a dor no doente com cancro

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COMPRESSÃO MEDULAR
Quadro Clínico
Abaixo do local de compressão
1. Diminuição da força e do tonus muscular (paraparésia
/paraplégia ou tetraparésia/tetraplégia)
2. Diminuição de sensibilidade (nível de sensib.)
3. Abolição de reflexos
4. Incontinência de esfínteres (retenção urinária)
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COMPRESSÃO MEDULAR

Adultos

Cancro do pulmão, da próstata e da mama

Crianças

Neuroblastoma, osteossarcoma e linfoma/leucemia

A compressão medular não é normalmente a primeira

manifestação clínica da doença oncológica
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COMPRESSÃO MEDULAR
Mecanismo da Compressão
• Metástase óssea (envolvimento do corpo vertebral;
adultos)
• Massa para-espinhal (tumor penetra buracos de
conjugação; linfomas e tumores pediátricos)
• Carcinomatose Meníngea
• Metástase intramedular
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COMPRESSÃO MEDULAR

Compressão Medular = Emergência

Em C. Paliativos, estamos atentos ao sofrimento/desconforto

que pode causar:

- Vigiar aparecimento de retenção - algaliação

- Vigiar aparecimento de obstipação (imobilização, défice

autonómico, opiáceos)
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COMPRESSÃO MEDULAR

Tratamento:

• Corticoterapia – Dexametasona EV nas situações

agudas e PO para manutenção
• Imobilização para conforto
• Laxantes
• Vigiar efeitos da corticoterapia que poderão trazer
sintomatologia (Agitação, hiperglicémia)
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DELIRIUM

A insuficiência cognitiva é muito comum nos doentes com

doenças avançadas.
O delírio é das insuficiências cognitivas o distúrbio mais
frequente na fase final de vida.
O termo Delirirum vem do latim - De afastado lira trilho, ou
seja “fora do trilho”.
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DELIRIUM

Trata-se de uma perturbação da consciência com uma

alteração da cognição, que se desenvolve num curto espaço de
tempo (horas ou dias) com tendência a flutuações no decorrer
do da., com evidência de causa de consequência fisiológica
directa de uma condição médica geral, substância intoxicante,
uso de medicação.
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DELIRIUM

Sintomas:
• Alteração do sono/vigília
• Alterações do comportamento psico-motor
- hiperactividade/hipoactividade ou ambos
• Delírio hiperactivo: agitação, alucinações, ilusões
• Delírio hipoactivo: lentificação, letargia, confusão, sedação
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DELIRIUM

Avaliação diagnóstica:
• Difícil de reconhecer (vários factores)
• Instrumentos de avaliação de alterações cognitivas
- Mini exame do estado mental
- Questionário de Pfeifer
• Identificar causas subjacentes (hipercalcémia, desidratação,
fármacos) – situações mais reversíveis
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DELIRIUM

Objectivos do tratamento:
• Melhorar a agitação
• Recuperar a cognição

O uso da contenção física está desaconselhado porque

geralmente aumenta a ansiedade dos doentes e é
emocionalmente forte para as famílias.
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DELIRIUM

Medidas não farmacológicas:

• Quarto calmo, bem iluminado, com objectos familiares

• Presença de família, enfermeiros de referência
• Controlo de outros sintomas
• Actividades realizadas cedo, e estímulos reduzidos ao final
da tarde
• Musicoterapia (música suave) – Desligar a TV
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DELIRIUM

Medidas farmacológicas:

• Controlo do sono – Neurolépticos (Haloperidol – oral, SC;

Olanzapina – oral; Risperidona – oral; Levomepromazina –
oral, SC
• Controlo de urgência da agitação – As benzodiazepinas
podem agravar o delírio, mas podem ser necessárias para
controlar a agitação, em conjunto com o Haloperidol.
URGÊNCIAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

DELIRIUM

Controlo de urgência da agitação

• Haloperidol 5 mg IM + Midazolam 5 mgIM
30’ depois se a situação não estiver controlada
• Haloperidol 2 mg SC + Midazolam 5 mg SC (até 2 doses)
Depois se situação não estiver controlada:
• Midazolam 5 mg SC de 1/1 hora até controlo

Se após controlo, voltar a ficar agitado, verificar quanto tempo decorreu

desde a última dose do protocolo. Se tiverem decorrido 2 horas, iniciar do
princípio, senão retomar no ponto em que se parou.
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DELIRIUM

Repercussão na família e pessoal

• Elevado grau de sofrimento no doente e família

• Alterações cognitivas dificultam comunicação entre ambos
e geram por vezes conflitos com a equipa.
• Interpretação da agitação motora e da labilidade emocional
como expressão de sofrimento, pode comprometer a
correcta avaliação dos sintomas
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DELIRIUM

Repercussão na família e pessoal

Intervenções
• É necessário intensificar a comunicação com a família, ara
que entendam a situação, suas causas, e explicar o que está
a ser feito e os objectivos
• Implicar os familiares nos cuidados não farmacológicos,
parte fundamental no controlo deste sintoma