Sumário

Apresentação������������������������������������������������������������������������������������������������ 6

Prefácio (SOBRAFO)���������������������������������������������������������������������������������������7

Prefácio (SBTMO)������������������������������������������������������������������������������������������ 8

Acompanhamento farmacêutico antes e durante o

transplante de células-tronco hematopoéticas����������������������������������� 9

Cuidados farmacêuticos pós-alta hospitalar�������������������������������������� 22

Medicamentos com monitoramento sérico utilizados na

prática clínica do TCTH������������������������������������������������������������������������������ 33
Transplante de células-tronco
hematopoéticas: Medicamentos utilizados em TCTH��������������������������������������������������������46

Introdução para farmacêuticos Interações medicamentosas clinicamente relevantes em TCTH�������84

Vol II Incompatibilidades físico-químicas em TCTH������������������������������������94

5
 Acompanhamento farmacêutico
antes e durante o transplante de
células-tronco hematopoéticas
Introdução
O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) é uma terapia complexa cujo sucesso en-
volve diretamente a atuação de uma equipe mul-
tidisciplinar com olhar e cuidados centrados no
paciente. Neste cenário, o farmacêutico é parte
do time e contribui em diversas etapas, desde a
avaliação pré-transplante, acompanhamento du-
rante a internação, alta hospitalar e pós-TCTH. Em
2016, o grupo Pharmacy Special Interest Group, da
Sociedade Americana de Transplante de Medu-
la Óssea (ASBMT, do inglês American Society for
Blood and Marrow Transplantation), definiu as
competências essenciais para os farmacêuticos
que atuam no cenário do TCTH, como: manejo de
medicamentos, que inclui conhecimento em te-
rapia antineoplásica de altas doses e de doenças
infecciosas; aconselhamento no uso de antineo-
plásicos e de outros medicamentos; manejo de
sintomas; monitoramento terapêutico de fárma-
cos; elaboração do plano de alta e de transição
de cuidado e educação da equipe multiprofissio-
nal, de pacientes e familiares.1
Neste capítulo abordaremos a atuação do farma-
cêutico nas fases do pré-transplante e durante o
período de internação do paciente. Com o obje-
tivo de auxiliar na elaboração e implantação do
acompanhamento farmacêutico durante estas
fases do tratamento, abordaremos os principais
pontos de atenção.
Avaliação farmacêutica
pré-TCTH
Na fase que antecede o TCTH, o paciente deve
passar por consulta médica e acompanhamento
por toda a equipe multidisciplinar para orienta-
ções e esclarecimentos a respeito do tratamento
proposto. Munir o paciente e o familiar/cuidador
de informações seguras, claras e objetivas pode
garantir maior adesão ao tratamento e diminuir
9 10
medos e anseios quanto aos próximos passos do
procedimento. Neste momento, cabe ao farma-
cêutico atuar como educador, orientando pacien-
tes e familiares em relação aos medicamentos
que serão utilizados na fase da internação e
após a alta, enfatizando suas principais caracte-
rísticas e reações adversas esperadas. O farma-
cêutico deve, ainda, levantar informações sobre o
histórico de saúde do paciente, seja durante
o atendimento farmacêutico, ou buscando infor-
mações em seu prontuário. Dados relevantes in-
cluem: informações sobre medicamentos em uso
e possíveis interações; presença de infecções e
realização prévia de tratamento quimioterápico;
presença de morbidades como hipertensão, dia-
betes, obesidade. Também é importante fornecer
especial atenção para dados de funções renal e
hepática, ambas relacionadas com a metaboliza-
ção e excreção dos medicamentos, possibilitan-
do assim seu uso racional e contribuindo para
maior segurança do paciente.
Levantamento de histórico de saúde
do paciente
Sugere-se como primeiro passo para a atuação
farmacêutica pré-TCTH levantar todos os medi-
camentos em uso, dosagens e horários de ad-
ministração. Esses dados podem ser obtidos
durante a consulta farmacêutica, ao solicitar que
o paciente traga, no dia da consulta, todos os
medicamentos de que faz uso. Assim, é possível
avaliar as apresentações, dosagens e viabilidade
para o uso e, ainda, verificar se as embalagens
(caixas, porta-comprimidos) são adequadas
para acondicionamento, entre outras avaliações.
Uma importante ferramenta, que pode auxiliar
o farmacêutico a realizar o acompanhamento
farmacoterapêutico de forma sistemática e do-
cumentada, é o método Dáder, desenvolvido
pelo Grupo de Investigação em Atenção Farma-
cêutica da Universidade de Granada em 1999.2
Com a introdução dos protocolos de condiciona-
mento de intensidade reduzida, um maior núme-
ro de pacientes idosos é submetido ao TCTH. Um
terço dos pacientes em transplante alogênico e
dois terços em transplante autólogo têm idade
superior a 50 anos,3 o que requer o manejo não
só de medicamentos prescritos pós-transplante,
mas também daqueles indicados para condições
preexistentes.4 Pacientes em transplante alogê-
nico frequentemente ingerem mais de 15 dife-
rentes medicamentos diariamente, que incluem:
imunossupressores, antimicrobianos, anticoagu-
lantes, anti-hipertensivos e hipoglicemiantes.5
Assim, o risco de interações medicamentosas é
maior e é necessária uma avaliação farmacêuti-
ca criteriosa com o objetivo de otimizar a terapia
medicamentosa.4
Após elencar todos os medicamentos em uso
contínuo pelo paciente, é importante fazer a
análise de possíveis interações e das toxicida-
des associadas. Para essa análise é possível usar
ferramentas on-line como UpToDate® e Micro-
medex®, ou bases de sua preferência. Neste mo-
mento o farmacêutico deve realizar intervenções
junto à equipe médica e sugerir, caso necessário,
modificações na terapia medicamentosa com o
objetivo de diminuir ou evitar problemas rela-
cionados a medicamentos (por exemplo, uma
reação adversa indesejada ou potencializada por
interações fármaco-fármaco). Outra observação
importante é verificar, entre os medicamentos
em uso, aqueles com maior risco para causar to-
xicidade hepática e renal, uma vez que tais efei-
tos podem ser potencializados durante a fase
de condicionamento, levando a condições mais
sérias de saúde, como insuficiência renal aguda
ou síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS).6 Estas
e outras complicações serão abordadas adiante.
Em TCTH alogênico, é importante avaliar previa-
mente fatores de risco para SOS, os quais incluem:
idade, aumento do nível basal de transaminases,
taxa de bilirrubinas maior que 26 µmol/L prévia ao
TCTH, doença hepática preexistente (hepatite vi-
ral, positividade para citomegalovírus), doença de
base (mielodisplasias, erro inato do metabolismo,
leucemia, imunodeficiência e talassemia), baixo
desempenho na escala de Karnofsky (menor que
90%), irradiação abdominal ou hepática, exposi-
ção a alguns medicamentos hepatotóxicos (par-
ticularmente ao gentuzumabe ozogamicina), uso
de contraceptivos orais e nível sérico elevado de
ferritina. Outros fatores de risco incluem uso de
antibióticos (alguns de terceira geração, como
as cefalosporinas) e de nutrição parenteral, pré-
vios ao transplante.7 Com o intuito de minimizar
o risco do paciente para SOS na fase pré-TCTH,
algumas ações profiláticas podem contribuir para
um desfecho positivo, como: minimizar exposição
a agentes hepatotóxicos (o que inclui suspender
o consumo de álcool e o uso de paracetamol,
anti-inflamatórios não esteroidais e anticoncep-
cionais orais); promover a quelação de ferro em
pacientes com disfunção hepática (decorrente da
sobrecarga de ferro) e evitar consumo de suple-
mentos alimentares e ervas naturais que são co-
mumente associadas a dano hepático.8
Também é importante avaliar fatores de risco
para outras complicações muito comuns e asso-
ciadas à mortalidade após o TCTH, como as infec-
ções bacterianas, virais e/ou fúngicas. Assim, no
momento da consulta farmacêutica, é importante
investigar a ocorrência de infecções prévias, os
patógenos isolados e os antimicrobianos ou an-
tifúngicos utilizados, com o objetivo de direcio-
nar a terapia empírica em caso de neutropenia
febril, e a escolha do melhor perfil de profilaxia
antimicrobiana e antifúngica durante o TCTH.
A profilaxia anti-infecciosa geralmente é inicia-
da durante o período de risco (início do con-
dicionamento ou após a infusão das células).
É importante lembrar que pacientes em uso
profilático de sulfametoxazol-trimetoprima, em
razão de suas características mielossupressoras,
devem suspender o uso antes do início do
condicionamento, pois o medicamento pode
interagir de modo deletério com o regime de
condicionamento, afetando o enxerto das célu-
las que serão infundidas.9
Orientação sobre os medicamentos
que serão utilizados durante e após
o TCTH
Como abordado no início deste capítulo, o farma-
cêutico, em seu papel de educador, deve orientar
pacientes e familiares quanto aos medicamentos
que serão utilizados na fase da internação e após
a alta hospitalar. Essa comunicação deve ser rea-
lizada por meio de um discurso claro e objetivo,
evitando termos muito técnicos ou jargões mé-
dicos, pois facilita o entendimento pelo pacien-
te e por seus familiares. É importante abordar
as principais toxicidades e complicações pelas
quais o paciente pode passar e que envolvam
efeitos adversos a medicamentos. Entre os pos-
síveis efeitos indesejados, citam-se os mais co-
muns: mucosite, dor abdominal, diarreia, náusea
e vômito, perda de cabelos, infertilidade e toxici-
dade em órgãos como fígado, pulmões e ossos.
Sugere-se consultar o capítulo “Medicamentos
utilizados em TCTH” deste material, que aborda
os principais fármacos utilizados e suas reações
adversas mais comuns.
Muitos serviços de TCTH elaboram cartilhas ex-
plicativas de todo o processo do transplante, que
podem ser ferramentas valiosas no auxílio de pa-
cientes e familiares, pois esclarecem as principais
dúvidas sobre o procedimento. É importante que
o farmacêutico participe na elaboração das car-
tilhas, pois ele pode contribuir com informações
relacionadas aos medicamentos, às toxicidades
esperadas do tratamento e às etapas do TCTH.
Uso de imunossupressores –
orientações e aquisição após
tratamento
Em TCTH alogênico, o uso de imunossupressores
é parte do tratamento para prevenir uma compli-
cação muito comum, conhecida como doença do
enxerto contra o hospedeiro (DECH ou GVHD, do
inglês graft-versus-host disease). A DECH ocorre
quando células T do doador reconhecem a pre-
sença de antígenos de histocompatibilidade nas
células do hospedeiro que diferem das células do
doador. A DECH é classificada em aguda ou crônica,
dependendo do momento de sua manifestação. A
proliferação de células T ativadas leva à produção
e secreção de diversas citocinas, as quais são res-
ponsáveis por efeitos inflamatórios e danos teci-
duais associados à DECH. Neste cenário, o uso de
imunossupressores como ciclosporina, tacrolimo
e sirolimo tem como objetivo delimitar eventos
críticos que dão origem à ativação das células T
CD4+ alorreativas e à consequente amplificação
de sinais envolvendo a proliferação de células T.10
Na fase pré-TCTH, é importante orientar os pacien-
tes sobre a importância de adesão ao tratamento
com imunossupressores, os riscos da não adesão
e as complicações que podem decorrer de seu
uso. Medicamentos como ciclosporina podem ser
11
adquiridos por intermédio de programas do Siste-
ma Único de Saúde (SUS), e cabe ao farmacêutico
orientar quanto ao processo de aquisição. É im-
portante que o paciente, ao receber alta hospita-
lar, já possua os medicamentos em mãos e tenha
recebido todas as orientações para não compro-
meter o tratamento.
Avaliação da prescrição de
condicionamento
É também na fase pré-TCTH que a equipe médica
discute e define qual o melhor regime de con-
dicionamento a ser utilizado. Esses regimes en-
volvem o uso de altas doses de antineoplásicos,
associadas ou não à radioterapia, e provocam
diversas toxicidades que exigem profissionais es-
pecializados para seu manejo. Assim, com o obje-
tivo de evitar erros de medicação, o farmacêutico
deve conferir o protocolo prescrito e refazer os
cálculos das doses.1,4
Para a maioria dos agentes antineoplásicos cito-
tóxicos, a dose é prescrita em gramas, miligramas
ou unidades internacionais por metro quadrado,
representando a superfície corpórea (SC) do pa-
ciente. O cálculo para determinar a SC baseia-se
em dados de peso e altura do paciente, como
mostra a fórmula de Mosteller, em que:11
SC (m2) = [altura (cm) × peso (kg)]
3600
O farmacêutico deve conferir o peso e a altura
atuais do paciente para determinar corretamen-
te sua SC, o que possibilita a dupla conferência
das doses prescritas pelo médico. Alguns es-
tudos avaliam o uso de “peso ajustado” versus
“peso real” do paciente para o cálculo da SC,
dado especialmente importante para obesos,
pois o número de pacientes nessa condição
cresce em todo o mundo.12 Para determinar o
peso ajustado, conforme fórmula abaixo, utilizar
peso em quilogramas (kg):13
peso ajustado =
peso ideal + 0,25 (peso real – peso ideal)
Um artigo de revisão publicado pela ASBMT em
2014 mostrou que ajustes de dose para pacien-
tes obesos foram realizados empiricamente ou
extrapolados a partir de dados publicados para
a população não obesa. Evidenciou-se também
que não existe um parâmetro único de dosagem
para descrever a farmacocinética em pacientes
obesos, uma vez que tais métodos são pouco va-
lidados, não disponíveis ou ambos.12
Um exemplo que ilustra a ausência de parâme-
tro na determinação da dosagem é o medica-
mento bussulfano. Recomenda-se que, quando
estipulada em mg/kg, a dose seja calculada com
base no peso ajustado, independentemente da
presença da obesidade. Já para dose total maior
que 12 mg/kg, sugere-se que o cálculo seja feito
conforme a farmacocinética, nível sérico e área
sob a curva (AUC, do inglês area under the curve)
alvo. Tal medida pode reduzir a taxa de incidên-
cia de SOS de aproximadamente 20% para me-
nos de 5%.12
Embora a obesidade não seja uma barreira para
bons desfechos clínicos em TCTH, os dados são
insuficientes para determinar doses ideais de
medicamentos para o condicionamento de indi-
víduos obesos. Até o momento não há recomen-
dação definitiva devido a limitações na literatura
e evidência insuficiente para propor recomenda-
ções nível I ou II.12-14
No Brasil, o ajuste de dose de bussulfano ba-
seado no nível sérico e AUC alvo não é prática
comum em todos os centros que realizam TCTH.
No Estado de São Paulo, apenas uma instituição
privada realiza a dosagem de nível sérico, que
é medido após a administração de bussulfano
intravenoso. Amostras de sangue são coletadas
em tempos predeterminados para dosagem dos
níveis séricos correspondentes que são utiliza-
dos em uma fórmula complexa para determinar
o ajuste da dose prescrita. A AUC alvo varia de
acordo com a doença, regime de condicionamen-
to escolhido e estado clínico do paciente. Para
facilidade de cálculo da dose é possível utilizar
ferramentas específicas desenvolvidas para sis-
temas Android® e IOs®.
Recomenda-se a leitura do material “Trans-
plante de células-tronco hematopoéticas: intro-
dução para farmacêuticos”,1 bem como outras
literaturas, para auxiliar na compreensão sobre
regimes de condicionamento, classificação e
particularidades.
12
Acompanhamento farmacêutico
durante o TCTH
Após realização de todas as avaliações pré-TCTH e
sua liberação, inicia-se então a programação para
internação, data de início do condicionamento e a
infusão de células. Durante esse período, pacien-
tes submetidos ao TCTH estarão sujeitos a inúme-
ros desafios, passando por períodos de citopenias
profundas e frequentemente prolongadas, com
riscos de infecções, sangramento e anemia; possi-
bilidade de desenvolvimento de disfunção hepá-
tica e/ou renal; isolamento, que pode exacerbar o
estresse social e emocional; perda de condiciona-
mento físico e diversos outros fatores que podem
afetar sua qualidade de vida.14
Ao ser internado, geralmente o paciente vai para
uma unidade de cuidados especiais que garanta
algumas medidas adicionais de proteção, como a
limitação de contato com pessoas. Frequentemen-
te, neste período também é realizada a colocação
de cateter de inserção central de longa permanên-
cia, com múltiplos lúmens, para facilitar a admi-
nistração dos diversos medicamentos que serão
utilizados. É importante que o farmacêutico rea-
lize a reconciliação medicamentosa, para garantir
que todos os medicamentos em uso habitual se-
jam prescritos e os horários sejam corretamente
aprazados, além de fazer o acompanhamento far-
macoterapêutico durante todo o período.1,6,14
Manejo de toxicidade relacionada
aos medicamentos antineoplásicos
Ao iniciar o regime de condicionamento, o far-
macêutico deverá estar atento às toxicidades re-
lacionadas aos antineoplásicos utilizados nesta
fase e saber o seu correto manejo. É necessário
atentar-se também à terapia de suporte com
intuito de minimizar eventos adversos, como
garantir o uso de antieméticos, uso de mesna
concomitante à ciclofosfamida em altas doses,
uso de anticonvulsivantes profiláticos (como fe-
nitoína, benzodiazepínicos etc.) associados ao
bussulfano, entre outros cuidados.15 O quadro 1
elenca alguns medicamentos e suas principais
toxicidades relacionadas não hematológicas.
Para mais informações, sugere-se consultar o ca-
pítulo “Medicamentos utilizados em TCTH”.
Quadro 1. Medicamentos utilizados em TCTH e suas principais toxicidades6
Medicamento Toxicidade limitante não hematológica
Bussulfano Gastrintestinal, hepatoxicidade, toxicidade pulmonar
Carboplatina Hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, ototoxicidade
Carmustina Hepatoxicidade, toxicidade pulmonar
Ciclofosfamida
Citarabina
Etoposídeo
Fludarabina
Melfalana
Tiotepa Mucosite, neurotoxicidade
Manejo de náuseas e vômitos
associados ao regime de
condicionamento
Como os regimes de condicionamento envolvem
o uso de altas doses de quimioterapia associadas
ou não à radioterapia, seu risco emetogênico va-
ria de moderado a alto. Entretanto outras causas,
como o uso de antibióticos profiláticos e opioi-
des (prescritos para o manejo de dor relacionada
à mucosite, por exemplo), podem também con-
tribuir para indução de náuseas e vômitos, além
do efeito já associado à quimioterapia e à radio-
terapia. Desse modo, medidas de suporte devem
ser empregadas para prevenir ou melhorar os
efeitos de toxicidade. Em atualizações recentes,
European Society for Medical Oncology (ESMO),
Multinational Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC) e American Society of Clinical
Oncology (ASCO) recomendam como profilaxia
de náuseas e vômitos para pacientes adultos
submetidos ao TCTH a combinação de três medi-
camentos: um antagonista de receptor NK1 + de-
xametasona + um antagonista de receptor 5-HT3.
O quadro 2 apresenta um resumo de possíveis
13
Cardiotoxicidade
Neurotoxicidade
Mucosite
Neurotoxicidade
Mucosite
combinações de acordo com essas recomenda-
ções.16,17 Vale ressaltar que a ASCO sugere, ainda,
associar olanzapina profilática para pacientes
que não a receberam previamente e que apre-
sentaram náuseas e vômitos mesmo em uso de
terapia antiemética profilática adequada.16
No cenário do transplante haploidêntico, é prá-
tica habitual evitar o uso de corticosteroides na
fase de condicionamento, pois acredita-se que
interfiram na produção de linfócitos T alorreati-
vos, diminuindo o efeito anti-DECH da ciclofosfa-
mida. Entretanto, artigo publicado por Saad et al.
demonstrou apenas um maior risco de reativa-
ção de citomegalovírus.18
Início de profilaxias antibacteriana,
antiviral e antifúngica
O início da profilaxia de infecções deve ocorrer
na fase de condicionamento. Complicações infec-
ciosas são muito comuns e estão associadas a
maior mortalidade no TCTH, sendo crítica a etapa
entre o início do condicionamento até a recupe-
ração de granulócitos, chamada de fase pré-pega.
Quadro 2. Terapia antiemética em TCTH recomendada pela ASCO16
ANTAGONISTA DE RECEPTOR NK1 (escolher um)
125 mg, VO, 30 minutos antes da quimioterapia no primeiro dia, e
Aprepitanto
80 mg/dia, VO, nos 2 dias subsequentes.
Fosaprepitanto 150 mg, IV, 30 minutos antes da quimioterapia no primeiro dia.
300 mg netupitanto + 0,5 mg palonosetrona, VO, 1 hora antes da
Netupitanto + palonosetrona quimioterapia no primeiro dia (cápsula única contendo ambos os
medicamentos). Deve ser associado à dexametasona.
ANTAGONISTA DE RECEPTOR 5-HT3 (escolher um)
8 mg, VO, duas vezes ao dia; ou 8 mg, IV, três vezes ao dia; ou
Ondansetrona
0,15 mg/kg, IV, três vezes ao dia, nos dias da quimioterapia.
Granisetrona 1 mg ou 0,01 mg/kg, IV, nos dias da quimioterapia.
Palonosetrona 0,25 mg, IV, 30 minutos antes da quimioterapia, no primeiro dia.
DEXAMETASONA
12 mg, VO ou IV, no primeiro dia antes da quimioterapia; e 8 mg, VO
Associada a aprepitanto
ou IV, uma vez ao dia nos três dias subsequentes.
12 mg, VO ou IV, no primeiro dia antes da quimioterapia; 8 mg, VO ou
Associada a fosaprepitanto IV, uma vez ao dia no segundo dia; e 8 mg, VO ou IV, duas vezes ao
dia nos dois dias subsequentes.
Associada a netupitanto + 12 mg, VO, 30 minutos antes da quimioterapia no primeiro dia, e
palonosetrona 8 mg, VO, duas vezes ao dia nos três dias subsequentes.
OLANZAPINA
10 mg, VO, uma vez no dia da quimioterapia, e 10 mg, VO, uma vez ao
Olanzapina
dia nos três dias subsequentes.
IV: intravenoso; VO: via oral.
Nessa fase, comumente os pacientes estão em de Farmacêuticos em Oncologia (SOBRAFO),
ambiente hospitalar e os principais fatores que “Transplante de células-tronco hematopoéticas:
contribuem para maior risco de infecção são: uso introdução para farmacêuticos”. Como parte do
de cateteres venosos centrais, mucosite e neu- acompanhamento farmacoterapêutico, será dado
tropenia, sendo as infecções bacterianas, virais foco aos medicamentos utilizados, início de ad-
e fúngicas as mais comuns. Ações profiláticas as- ministração e alguns pontos de atenção. Lem-
sociadas ao manejo dos cateteres incluem: higie- brando que cada instituição deve seguir diretrizes
ne das mãos, limpeza do local da inserção com e protocolos previamente estabelecidos para sua
clorexidina, manter barreira íntegra, evitar cate- realidade.
teres em sítios femorais e remoção de cateteres
desnecessários.19 Assim, a equipe multiprofis- Profilaxia infecciosa antibacteriana é recomen-
dada em pacientes submetidos ao TCTH autólo-
sional deve estar atenta quanto à ocorrência de
go ou alogênico com expectativa de neutropenia
infecções, monitorando sinais e sintomas relata-
superior a 7 dias, assim como uso empírico de
dos pelo paciente, e o farmacêutico deve acom-
panhar os dias de início/término das profilaxias. antibióticos de amplo espectro na abordagem da
neutropenia febril. É importante observar que a
No quadro 3 apresenta-se apenas um resumo escolha deve considerar fatores epidemiológicos
das profilaxias recomendadas por se tratar de do local, histórico de infecções prévias (coloni-
tema amplo e já abordado em material ante- zação ou infecção documentada por bactérias
riormente publicado pela Sociedade Brasileira resistentes) e avaliação de risco.19,20 Em caso de
14
Quadro 3. Profilaxias e opções de tratamento nas infecções bacterianas, virais e fúngicas em TCTH
Infecções bacterianas19,20
Profilaxia: Uso de fluoroquino-
lonas (ciprofloxacino ou levo-
floxacino). Iniciar junto ao
condicionamento até a recu-
peração de granulócitos ou
surgimento de febre e início de
terapia antimicrobiana empírica.
Neutropenia febril: Uso de an-
tibióticos de amplo espectro
como os betalactâmicos, prefe-
rencialmente cefepima ou pipe-
racilina-tazobactam.
Opções de tratamento: Ceftazi-
dima e os carbapenêmicos (er-
tapeném, imipeném e merope-
ném).
* Deve iniciar-se a partir da enxertia até aproximadamente 6 meses pós-TCTH, conforme evolução do paciente.
Infecções fúngicas19,21
Profilaxia: Uso de fluconazol.
Iniciar junto ao condicionamen-
to até a enxertia podendo es-
tender-se até o D+75.
Opções incluem: equinocandi-
nas (micafungina, caspofungina
e anidulafungina), voriconazol,
posaconazol.
Para profilaxia de pneumonia
por Pneumocystis jirovecii: sul-
fametoxazol-trimetoprima*.
Opções de tratamento: Sulfame- Opções de tratamento: Aciclo-
toxazol+trimetoprima, pentami- vir, valaciclovir, ganciclovir, val-
dina, equinocandinas, anfoteri- ganciclovir, foscarnet e cidofovir.
cina B lipossomal, voriconazol e
posaconazol.
Infecções virais19
Profilaxia: Uso de aciclovir. Ini-
ciar junto ao condicionamen-
to até a enxertia neutrofílica
(no TCTH autólogo) e até 3 a 5
semanas após o transplante
(alogênico).
Opções incluem: valaciclovir e
ganciclovir.
tratamento para DECH. Assim, outras opções de
profilaxia devem ser avaliadas considerando o
histórico de saúde do paciente e fatores epide-
miológicos locais. Neste cenário e em casos de
infecção prévia por Aspergillus, o uso de vorico-
nazol é uma alternativa para profilaxia antifúngi-
ca. Porém o voriconazol pode causar distúrbios
visuais transitórios (que não são permanentes
ou graves), maior toxicidade hepática que o flu-
conazol e variabilidade nos níveis sanguíneos,
o que justifica um monitoramento farmacêutico
efetivo. Recomenda-se cautela no uso concomi-
tante dos triazóis de espectro estendido com os
antineoplásicos que sofrem metabolização hepá-
tica, especialmente aqueles metabolizados pelas
isoenzimas do citocromo P450.19,21
Em relação às infecções virais, o risco na fase
pré-pega relaciona-se principalmente às rea-
tivações de infecções por vírus herpes simples
(HSV, do inglês herpes simplex virus), vírus sin-
cicial respiratório (RSV, do inglês respiratory
syncytial virus) e citomegalovírus (CMV). Mas pode
ainda ter origem em decorrência da exposição
ambiental ou através da infusão de células do
doador ou de transfusões de sangue. A profilaxia
Quadro 4. Resumo das recomendações gerais para profilaxia de DECH
é recomendada em TCTH autólogo e alogênico, e
a escolha do melhor tratamento dependerá do
agente causador.19
Início de imunossupressores em TCTH
alogênico
O uso de imunossupressores em TCTH alogêni-
co tem o objetivo de evitar a DECH, que repre-
senta uma das principais causas de morbidade
e mortalidade em TCTH alogênico. Ela pode ser
classificada em DECH aguda (geralmente ocor-
re em até o D+100 após o transplante) ou DECH
crônica (ocorre após 100 dias do transplante).19
A profilaxia envolve o uso de inibidores de cal-
cineurina (ciclosporina ou tacrolimo), metotrexa-
to em dose baixa, ciclofosfamida em alta dose
pós-transplante e micofenolato de mofetila.22
Para o tratamento da DECH, a ASBMT considera
como primeira linha o uso de metilprednisolona
ou prednisona.19,23 É importante que o farmacêu-
tico acompanhe a graduação de DECH aguda para
definir o tratamento a ser adotado. De maneira
geral, as profilaxias de DECH seguem as recomen-
dações apresentadas no quadro 4.

neutropenia febril é necessário realizar coleta
de hemocultura antes do início da terapia em-
pírica e, após o resultado do antibiograma, deve
ser feito o ajuste do antimicrobiano. Entretan-
to deve-se manter o uso do antimicrobiano de
amplo espectro iniciado (como cefepima, pipe-
racilina-tazobactam ou carbapenêmicos) até
a recuperação neutrofílica. É necessário ainda
considerar a associação de aminoglicosídeo
(amicacina ou gentamicina), tigeciclina, polimixi-
na B ou colistina em pacientes colonizados por
enterobactérias resistentes a carbapenêmicos
(KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemase).
Considerar o uso de linezolida em infecções
por bactérias gram-positivas incluindo estafi-
lococos meticilino-resistentes (MRSA, do inglês
methicillin-resistant Staphylococcus aureus),
Enterococcus faecalis e E. faecium resistentes à
vancomicina (VRE).19
Também é na fase pré-pega que os pacientes
têm maior risco de desenvolver infecção fúngi-
ca invasiva (IFI), principalmente por Candida spp.
e fungos filamentosos, sendo Aspergillus spp.
e Fusarium spp. os dois principais. Mas há ris-
co também na fase pós-enxertia, especialmente
para paciente em uso de corticosteroides devido
à DECH. Como em TCTH autólogo o risco é menor,
a profilaxia antifúngica deve ser adotada apenas
em situações de risco. Em neutropenia associada
à febre persistente (após 4 a 6 dias), mesmo com
uso de antimicrobiano de amplo espectro, consi-
derar terapia empírica para IFI.19,21
O fluconazol apresenta algumas desvantagens,
como espectro de atividade mais estreito con-
tra Candida spp. do que as equinocandinas; apa-
recimento de espécies de Candida resistentes ao
fluconazol, especialmente C. krusei e C. glabrata;
além de não possuir atividade contra Aspergillus.21
A aspergilose invasiva é uma causa comum de
mortalidade associada ao TCTH e aos fatores
que contribuem para o aumento do risco, como
doença subjacente (quimioterapia citotóxica pré-
via e neutropenia recente), idade do paciente,
sexo, função pulmonar pré-TCTH, índice de mas-
sa corporal, tipo de condicionamento pré-TCTH,
uso de corticosteroides, profilaxia e terapia de
Profilaxia de DECH em regimes de condicionamento mieloablativo19,22,23
A profilaxia padrão é realizada com ciclosporina associada a metotrexato. Pode-se associar também
a imunoglobulina antitimócito (ATG de coelho) em transplantes alogênicos com doadores não apa-
rentados, com o objetivo de diminuir a incidência de DECH crônica.
Ciclosporina – início em D-1
Dose: 1,5 mg/kg IV a cada 12h. A administração é alterada para VO quando a ingestão oral é possível.
A conversão para VO é feita da seguinte maneira: dose VO deve ser duas vezes o valor da última dose
IV e mantida a cada 12h. Duração: cerca de 6 meses na ausência de DECH.
Monitoramento: o nível sérico deve manter-se na faixa de 200 a 300 μg/L nas primeiras 3 a 4 sema-
nas. Após esse período, entre 100 e 200 μg/L nos meses seguintes, na ausência de DECH ou toxicida-
de. A coleta de amostra para dosagem do nível sérico deve ser realizada 12h após uma dose, ou seja,
imediatamente antes da próxima dose programada.
Metotrexato – D+1, D+3, D+6 e D+11
Dose: 15 mg/m² em D+1 e 10 mg/m² em D+3, D+6 e D+11. A dose do D+11 poderá ser omitida em caso
de toxicidade grau II ou superior. Conforme diretrizes de cada instituição, resgate com folinato de
cálcio poderá ser realizado 24h após cada dose de metotrexato, sendo recomendadas 3 doses de
15 mg a cada 6 horas após a dose D+1; e 4 doses de 15 mg a cada 6 horas, após as doses D+3, D+6 e
D+11 de metotrexato.

15 16
Quadro 4. Resumo das recomendações gerais para profilaxia de DECH (Cont.) No início do uso de imunossupressores, o acom-
panhamento farmacoterapêutico está principal-
Profilaxia de DECH em regimes de condicionamento mieloablativo 19,22,23 mente direcionado a monitorar os níveis séricos,
realizar intervenções para ajuste de dose, acom-
Imunoglobulina antitimócito (ATG de coelho) - D-3, D-2 e D-1 panhar o surgimento de possíveis reações adver-
Dose: 2,5 mg/kg/dia em D-3, D-2 e D-1 (dose total de 7,5 mg/kg). A primeira dose deve ser infundida sas e seu manejo. A checagem do nível sérico do
em 6h e as demais doses em 4h, se bem toleradas. Recomenda-se pré-medicar com anti-histamínico, imunossupressor deve ocorrer 2 ou 3 dias após o
corticoide e antipirético 1h antes do início da infusão, com o objetivo de evitar reações infusionais início da profilaxia, após sua alteração ou após
graves. Em regimes de condicionamento contendo bussulfano, o uso de paracetamol deve ser evita- introdução de algum medicamento que possa in-
do para diminuir a possibilidade de toxicidade hepática. teragir com o imunossupressor. As principais rea-
ções adversas associadas ao uso de ciclosporina
Profilaxia de DECH em regimes de condicionamento de intensidade reduzida
ou tacrolimo são nefrotoxicidade, hipertensão e
A profilaxia padrão é realizada com ciclosporina associada a micofenolato de mofetila. Pode-se neurotoxicidade. Em caso de hipertensão asso-
associar também a imunoglobulina antitimócito em transplantes alogênicos com doadores não apa- ciada ao uso de ciclosporina, bloqueadores de
rentados, com o objetivo de diminuir a incidência de DECH crônica.22 canais de cálcio (como anlodipino) são a terapia
Ciclosporina – início em D-1 anti-hipertensiva de escolha.25
Dose: a dose pode ser administrada tanto por via oral quanto intravenosa. Dose inicial de 1,5 mg/kg, Interações medicamentosas relevantes são ob-
IV, a cada 12h, ou 6 mg/kg, VO, a cada 12h. Duração de uso: cerca de 6 meses na ausência de DECH. servadas entre antifúngicos azólicos (como flu-
Monitoramento: o nível sérico deve manter-se na faixa de 200 a 300 μg/L nas primeiras 3 a 4 sema- conazol e posaconazol) e imunossupressores
nas. Após esse período, entre 100 e 200 μg/L nos meses seguintes, na ausência de DECH ou toxicida- inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacroli-
de. A coleta de amostra para dosagem do nível sérico deve ser realizada 12h após uma dose, ou seja, mo), associadas a maior risco de nefrotoxicidade.
imediatamente antes da próxima dose programada. As doses dos imunossupressores, quando em uso
concomitante a estes antifúngicos, devem ser re-
Micofenolato de mofetila
duzidas em 50% e manter o monitoramento do ní-
Dose: 15 mg/kg, VO, a cada 12 horas, que pode ser ajustada em caso de toxicidade. Duração de uso: vel sérico. Itraconazol, metabolizado pela CYP450,
1 mês em transplante alogênico aparentado e 3 meses em transplante alogênico não aparentado.
interage com a ciclofosfamida resultando em au-
Imunoglobulina antitimócito (ATG de coelho) – D-3, D-2 e D-1 mento de hepato e nefrotoxicidade. Nos pacientes
Dose: 2,5 mg/kg/dia em D-3, D-2 e D-1 (dose total de 7,5 mg/kg). A primeira dose deve ser infundida que recebem ciclofosfamida pós-transplante, os
em 6h e as demais doses em 4h. Recomenda-se pré-medicar com anti-histamínico, corticoide e azólicos de espectro estendido devem ser evita-
paracetamol 1h antes do início da infusão, com o objetivo de evitar reações infusionais graves. Em dos até o término das doses de ciclofosfamida.21
regimes de condicionamento contendo bussulfano, o uso de paracetamol deve ser evitado para di- Aqui abordamos, resumidamente, os princi-
minuir a possibilidade de toxicidade hepática. pais pontos de atenção relacionados ao uso
Profilaxia de DECH em TCTH haploidêntico 24 de imunossupressores. Para mais informações
sugerimos a leitura das seções “Medicamentos
Estudos demonstraram que o uso de ciclofosfamida pós-TCTH haploidêntico associada a tacrolimo e
com monitoramento sérico utilizados na prática
micofenolato de mofetila é seguro e eficaz na prevenção de DECH e rejeição do enxerto.
clínica do TCTH” e “Interações medicamentosas
Ciclofosfamida pós-TCTH – em D+3 e D+4 clinicamente relevantes em TCTH”, bem como
Dose: 50 mg/kg/dia em infusão de 90 minutos em D+3 e D+4. Uso concomitante com mesna (80% da outras referências em literatura para ampliar a
dose de ciclofosfamida, dividida em quatro doses, sendo uma imediatamente antes da ciclofosfami- compreensão do tema.
da e as demais doses a cada 8h).
Tacrolimo – início em D+5 até D+180 Complicações durante o TCTH e
Dose: 0,015 mg/kg em infusão contínua de 24h a partir de D+5. A conversão para VO é feita da se- acompanhamento farmacoterapêutico
guinte maneira: a dose VO deve ser quatro vezes o valor da última dose IV e dividida em duas doses Complicações são comuns no TCTH em razão
(uso a cada 12h). da complexidade do procedimento. Duas delas
Monitoramento: o nível sérico deve manter-se na faixa de 5 a 15 ng/mL. Quando em uso oral, reco- já foram abordadas: as complicações infeccio-
menda-se que a coleta para dosagem de nível sérico seja realizada 30 minutos antes da próxima dose. sas e a DECH. A seguir, serão apresentadas ou-
tras complicações às quais o farmacêutico deve
Micofenolato de mofetila – início em D+5 até D+35
atentar-se.
Dose: 15 mg/kg, VO, três vezes ao dia (dose total máxima de 3 g/dia) em D+5 até D+35.
Todos os regimes de condicionamento para o
TCTH apresentam efeitos adversos de curto e de
17
longo prazo, além da mielotoxicidade. Outras to-
xicidades comuns incluem mucosite, náusea e
vômito, alopecia, diarreia, erupção cutânea, to-
xicidade pulmonar, disfunção renal e hepática,
microangiopatia trombótica, SOS, neuropatia pe-
riférica, infertilidade, entre outras.15
A SOS, antes denominada doença veno-oclusiva
(DVO), é uma complicação que pode ocorrer,
principalmente, após o condicionamento mie-
loablativo e, em menor frequência, após regimes
de intensidade reduzida. É uma das principais
causas de morte no período pós-transplante
juntamente com a pneumonia intersticial, in-
fecções e DECH. A SOS decorre da obstrução do
fluxo venoso hepático e geralmente é caracte-
rizada por hepatomegalia, dor no quadrante
superior direito, icterícia e ascite. Foram abor-
dados, no início deste capítulo, os fatores de ris-
co e a prevenção anteriores ao TCTH. Profilaxias
incluem uso de ácido ursodesoxicólico na dose
de 12 mg/kg/dia ou 600 mg, dividida em duas
doses, com início no dia anterior ao primeiro dia
do condicionamento e término 3 meses após o
transplante. Em algumas situações, recomenda-
-se o uso de baixa dose de heparina (100 uni-
dades/kg/dia em infusão contínua) com início
no primeiro dia do condicionamento e término
após a enxertia neutrofílica. Alguns estudos têm
demonstrado a eficácia de defibrotida na profi-
laxia em pacientes pediátricos com alto risco de
desenvolver SOS, porém são necessárias inves-
tigações mais aprofundadas que estão em an-
damento em estudos de fase III. Assim, de modo
geral, reserva-se o uso de defibrotida para tra-
tamento de SOS, aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA), pela European Medicines
Agency (EMA) e pela Agência Nacional de Vigi-
lância Sanitária (Anvisa). A dose utilizada é de
6,25 mg/kg, IV, a cada 6 horas, por um período
de 21 dias, podendo chegar até o máximo de 60
dias. Sintomas comuns de toxicidade ao uso de
defibrotida são hipotensão, diarreia, náusea, vô-
mitos e epistaxe.7,8
Outra complicação comum está associada à le-
são do microendotélio vascular, principalmente
dos rins, denominada microangiopatia trombóti-
ca (MAT). Ela ocorre quando a lesão do endotélio,
no contexto do TCTH, causa anemia hemolítica
microangiopática e consumo de plaquetas, re-
sultando em trombose e deposição de fibrina na
microcirculação. Sua causa é multifatorial e pode
18
estar relacionada a radioterapia, quimioterapia
citotóxica, infecção disseminada (viral, fúngica) e
uso de inibidores de calcineurina. O diagnósti-
co geralmente é clínico, porém há divergências
quanto aos critérios e escores a serem utilizados.
Características clínicas incluem anemia hemolí-
tica microangiopática, plaquetopenia, aumento
de lactato desidrogenase ou outro marcador de
hemólise, hipertensão, disfunção renal ou anor-
malidades neurológicas. O manejo inclui cuida-
dos de suporte como transfusões, tratamento de
infecções, diálise em caso de insuficiência renal
grave e suspensão do uso de inibidores de cal-
cineurina (considerar esquema imunossupressor
alternativo).6,14,15
A estas complicações associa-se também a mu-
cosite, que, conforme a gravidade, requer inter-
venção das equipes de nutrição, odontologia e
farmácia para manejo adequado.15 Se a mucosi-
te for grave a ponto de impedir a ingestão oral,
é necessário o uso de nutrição parenteral total
(NPT) até que a ingestão oral seja restabelecida.
Ao iniciar a NPT, é importante acompanhar diaria-
mente os exames de função hepática (aspartato
aminotransferase [AST], alanina aminotransfe-
rase [ALT] e bilirrubinas), eletrólitos e o balanço
hídrico. Em algumas situações é necessário o uso
de opioides intravenosos e medicamentos tópi-
cos para manejo da dor, sendo necessária aten-
ção para risco de queda, constipação e possíveis
interações medicamentosas.
Acompanhamento farmacêutico
diário durante o TCTH
Descreveu-se até aqui uma linha de raciocínio
para auxiliar o farmacêutico a traçar uma estraté-
gia de acompanhamento no pré-TCTH e durante
o procedimento. De maneira simples, o acom-
panhamento inicia-se pela consulta farmacêu-
tica, levantamento de medicamentos em uso e
histórico de saúde. Segue-se então o período de
internação, checagem do protocolo e doses pres-
critas no regime de condicionamento, indicação
de profilaxia antiemética adequada, acompanha-
mento da profilaxia infecciosa, profilaxia para
DECH e manejo de toxicidades e complicações
que possam surgir.
Somam-se a essas atividades farmacêuticas o
acompanhamento diário da prescrição e de exa-
mes laboratoriais como hemograma, função renal
19
e hepática, eletrólitos. Tais atividades são muitas
vezes desafiadoras, pois requerem conhecimento
de todo o cenário do TCTH para garantir atuação
farmacêutica eficaz.
Acompanhar alterações das funções renal e he-
pática impacta diretamente no tratamento, como,
por exemplo, no ajuste de dose de alguns medi-
camentos, e pode predizer o surgimento de com-
plicações como SOS e insuficiência renal aguda,
as quais requerem cuidados e tratamentos espe-
cíficos. Neste cenário, o farmacêutico deve atuar
de modo direto, auxiliando a equipe médica nos
cálculos para reposição de eletrólitos e ajustes
quando necessários. Para tanto, o farmacêutico
deve ter uma visão geral dos princípios fisioló-
gicos que justificam a prescrição de fluidos, al-
terações fisiopatológicas que afetam o balanço
hídrico e os princípios de avaliação desse balan-
ço. Em condições normais, a maioria das perdas
de eletrólitos (principalmente sódio e potássio)
ocorre através da urina, com menor contribuição
da pele e do trato gastrintestinal. Pacientes hos-
pitalizados afebris, que não se alimentam e estão
inativos fisicamente requerem menos de um litro
de água sem eletrólitos (sódio e potássio) como
fluido de manutenção diária. Assim, manter uma
terapia de manutenção de fluidos tem o objeti-
vo de preservar o equilíbrio de água e eletrólitos
e fornecer nutrição entre os pacientes que não
conseguem comer ou beber. É importante atentar
ao fato de que a necessidade pode ser maior se
houver perda de fluidos, como no caso de febre
ou perdas gastrintestinais significativas (como
diarreia e vômitos), ou menor, como em situações
de insuficiência renal e edemas, por exemplo.26
O farmacêutico precisa, ainda, acompanhar dia-
riamente o peso e as medidas da circunferência
abdominal do paciente e compreender a impor-
tância da manutenção desses parâmetros du-
rante todo o processo, uma vez que alterações
podem contribuir para piora de eventos, como
SOS e MAT. Outra forma de contribuição na revi-
são diária da prescrição é garantir que medica-
mentos intravenosos sejam utilizados de modo
racional com a menor diluição possível, manten-
do uma oferta hídrica favorável ao paciente. Des-
se modo, estabelecer protocolos de diluição para
uso na unidade de internação, bem como proto-
colos de compatibilidade para uso concomitante
dos diversos medicamentos prescritos, garante
maior segurança ao paciente transplantado.
Alta hospitalar – transição de cuidado
A programação de alta hospitalar é uma fase ex-
tremamente importante, pois haverá a transição
dos cuidados realizados pelos profissionais de
saúde, no ambiente hospitalar, para o próprio
paciente, familiar e/ou cuidador, no seu ambien-
te domiciliar. Esse paciente retornará para casa e
terá sua rotina modificada em alguns aspectos,
que incluem desde adaptação aos medicamen-
tos que continuarão sendo utilizados, até rotinas
de consultas, exames e acompanhamento am-
bulatorial pós-TCTH. Neste cenário, é importante
a atuação do farmacêutico como educador, in-
formando ao paciente, familiar e/ou cuidador os
eventos adversos relacionados aos medicamen-
tos em uso, bem como a necessidade de ade-
são à terapia proposta, contribuindo assim para
maior segurança e continuidade do tratamento.
As orientações sobre aquisição de medicamen-
tos no pós-alta, inicialmente passadas no perío-
do de pré-TCTH, devem agora ser retomadas, e o
farmacêutico deve acompanhar, junto ao familiar
ou cuidador, o processo de aquisição dos itens
que irão compor a farmacoterapia no pós-alta.
É importante que as informações sejam forneci-
das em impressos próprios e não só de forma
verbal, para assim facilitar a compreensão sobre
a terapia prescrita. O paciente deverá ter alta já
com todos os medicamentos adquiridos, horá-
rios e dias de administração definidos em uma
linguagem adaptada ao seu nível de entendi-
mento. O paciente deverá ser acompanhado pelo
farmacêutico durante suas consultas de retorno,
tema que será abordado em capítulo posterior.
Resumidamente, apresentou-se uma sugestão
para organização do acompanhamento farma-
cêutico, que deve ocorrer durante todo o período
de internação, passando pelo condicionamento,
“pega” da medula, programação de alta hospita-
lar e, finalmente, pela transição de cuidados.
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Cuidados farmacêuticos
pós-alta hospitalar
Introdução
O sucesso do transplante de células-tronco he-
matopoéticas (TCTH), mesmo após a enxertia
neutrofílica e plaquetária, depende de monitora-
mento constante e adequado por parte da equi-
pe multiprofissional com objetivo de identificar
precocemente possíveis complicações decorren-
tes do TCTH como também uma possível recaída,
e acompanhar a manutenção da enxertia.
Nesta seção, serão abordados temas que mere-
cem a atenção do farmacêutico ao paciente de
TCTH após a alta hospitalar, como: avaliação ade-
quada da enxertia; monitoramento, tratamento e
detecção precoce de infecções; manejo de com-
plicações do transplante e de reações adversas
a medicamentos de uso crônico; desmame de
medicamentos; recomendações de imunização
passiva e adesão ao tratamento medicamentoso.
As complicações do TCTH, a curto e a longo pra-
zos, são inúmeras e influenciadas por fatores,
como tipo de TCTH, presença de doença prévia
e de comorbidades, estado clínico do paciente e
do doador no momento do TCTH. Entre as princi-
pais complicações, fatores de morbidade e mor-
talidade, citam-se a doença, aguda e crônica, do
enxerto contra o hospedeiro (DECH) e as infec-
ções que podem ocorrer tardiamente.1
Análise do quimerismo
Entre os dias 10 e 14 pós-TCTH, podem ser ob-
servados pequenos clusters de células hemato-
poéticas na medula óssea (MO). A celularidade
da MO aumenta rapidamente depois de 2 a 4 se-
manas com evidências morfológicas de todos os
componentes mieloides, mas podem ser ne-
cessários cerca de 6 a 12 meses para que a
celularidade atinja a densidade normal. É impor-
tante monitorar se o novo sistema hematopoético é
de origem do receptor ou do doador; a investiga-
ção da origem genotípica da hematopoese pós-
-transplante alogênico é denominada análise de
quimerismo. A análise é feita por meio da quan-
tificação da porcentagem de células do doador e
22
do paciente utilizando metodologia de biologia mo-
lecular para análise de marcadores STRs (do inglês
short tandem repeats), que são regiões altamente
polimórficas de repetições sequenciais no genoma
humano. Por esse motivo, a probabilidade de en-
contrar o mesmo padrão em dois indivíduos é míni-
ma, o que permite a diferenciação entre as células
do receptor e do doador.2
O quimerismo é classificado como completo
(100%), parcial ou misto. O valor prognóstico da
detecção de quimerismo misto ainda não está
bem definido, mas pode sugerir risco de recaída
ou perda da enxertia, o que depende, também,
de cada doença de base.3 A quantificação do qui-
merismo pós-transplante não mieloablativo tem
guiado as decisões terapêuticas, como a infusão
de linfócitos do doador, o que pode ser uma ferra-
menta fundamental no seguimento do paciente.4
Profilaxia das complicações
infecciosas pós-transplante
Complicações infecciosas constituem uma das
maiores preocupações da equipe multiprofis-
sional, com grande impacto na morbidade e
mortalidade de pacientes pós-TCTH, e são acom-
panhadas de exames médicos específicos e uso
de medidas profiláticas.
O risco de desenvolver infecções é menor no
transplante autólogo em comparação ao alogê-
nico. Pacientes que apresentam DECH e um pe-
ríodo maior de neutropenia tendem a ser mais
suscetíveis às infecções bacterianas, fúngicas e
virais. Regimes de condicionamento que podem
provocar mucosite consistem em fator agravante
para complicações infecciosas.5
Algumas das medidas profiláticas utilizadas du-
rante e após o transplante têm como objetivo
prevenir complicações advindas de infecções por
estes patógenos. Por esse motivo, o paciente e
seus familiares/cuidadores devem compreender
a necessidade de adesão a esses medicamentos.
Seguem as principais recomendações profiláticas
conforme o tipo de infecção.
Infecções bacterianas
A profilaxia antibacteriana deve ser iniciada junto
com a infusão de células hematopoéticas e man-
tida até a recuperação de neutrófilos, ou até o
início de terapia antibacteriana empírica em caso
de febre durante a neutropenia. Pacientes sub-
metidos a TCTH autólogo não possuem nenhuma
recomendação de profilaxia, exceto vacinação.6
ƒ Streptococcus pneumoniae: a profilaxia esten-
dida (> 100 dias após o transplante) só é re-
comendada para a prevenção de infecções
pelo Streptococcus pneumoniae em pacientes
de TCTH alogênico e com DECH crônica ativa.5
Para adultos, recomenda-se o uso de penicili-
na, 250 a 500 mg, por via oral, duas vezes ao
dia, e como alternativa a administração de ma-
crolídeos, quinolonas ou de cefalosporinas de
segunda geração.6
Infecções por fungos e/ou
protozoários
ƒ Pneumocystis jirovecii e Toxoplasma gondii:
sulfametoxazol-trimetoprima, geralmente por
6 meses no transplante alogênico e de 3 a 6
meses no transplante autólogo. O período de
profilaxia pode se prolongar em casos de DECH
em razão do uso de imunossupressores.5,7
ƒ Candida: recomenda-se o uso de fluconazol
até D+75 (exceto para Candida krusei e Candida
glabrata), micafungina ou outras equinocan-
dinas (primeira escolha para Candida krusei e
para Candida glabata).5,8
ƒ Fungos filamentosos (espécies de Aspergillus
e/ou Fusarium): voriconazol ou posaconazol
durante o período de risco (imunossupressão
causada pelo tratamento de DECH crônica, por
exemplo).5,8
Infecções virais
Citomegalovírus (CMV): pacientes com risco de
desenvolver infecção por CMV (doador ou recep-
tor com sorologia positiva para CMV) devem pas-
sar por algum tipo de abordagem para prevenção
de eventos adversos relacionados, seja profilaxia
ou terapia “preemptiva”, do período da pega até,
pelo menos, 100 dias após o transplante.
A estratégia de terapia “preemptiva” implica tra-
tar pacientes com evidência de replicação viral
23
após o transplante e prevenir altos níveis de vi-
remia. Isto requer o uso de testes laboratoriais
sensíveis e específicos, capazes de detectar re-
plicação viral rapidamente, permitindo a admi-
nistração de terapia antiviral efetiva.5
Vírus do herpes simples (HSV, do inglês herpes
simplex virus): a profilaxia após mais de 30 dias
pós-TCTH só é recomendada para pacientes com
infecções recorrentes pelo HSV. Opções disponí-
veis: aciclovir ou valaciclovir.5
Vírus varicela-zóster (VZV, do inglês varicella
zoster virus): a profilaxia de pacientes e/ou doa-
dores com aciclovir ou valaciclovir é recomen-
dada durante o primeiro ano após o transplante
(autólogo ou alogênico) com sorologia positiva
para VZV. A profilaxia pode se estender ainda
mais em pacientes que passaram por TCTH alo-
gênico e desenvolveram DECH crônica, ou que
ainda requerem imunossupressão.5
Para a detecção das infecções mais frequentes
em pacientes pós-TCTH, a estratégia da equipe
médica é a prescrição de exames laboratoriais.
Usualmente são solicitados exames de reação em
cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase
chain reaction) específicos (CMV, BK vírus, ade-
novírus, vírus Epstein-Barr [EBV] e outros), que
são ferramentas primordiais, pois mostram-se
altamente eficazes e sensíveis na detecção de in-
fecções. Existem recomendações para realização
do teste de PCR para CMV e EBV semanalmente,
ou em semanas alternadas, no período de pós-
-transplante, podendo ser reduzido após o D+100
de TCTH. Já o adenovírus deve ser monitorado se-
manalmente por até 6 meses após o transplante,
ou até o fim do uso de imunossupressores e re-
cuperação linfocitária.5
Caso algum exame esteja alterado, devem-se ini-
ciar os protocolos de tratamento preemptivo, po-
dendo haver necessidade de internação.
Monitoramento das
complicações não infecciosas
pós-transplante
Complicações não infecciosas, apesar de menos
comuns, são de extrema importância e necessitam
ser acompanhadas no período pós-TCTH; é reco-
mendado acompanhamento semestral e/ou anual.9
Apesar de mais comumente observadas no pe-
ríodo pós-transplante imediato, as lesões renais
agudas também podem acontecer após os 100
dias de transplante, apresentando-se como mais
severas nos pacientes que fizeram transplan-
te mieloablativo. Múltiplos fatores podem estar
relacionados com o aumento de risco de lesão
renal aguda, como SOS e DECH.10 Essa complica-
ção é preocupante, principalmente pelo risco de
uma lesão renal grave, e o acompanhamento é
realizado a partir de testes laboratoriais de dosa-
gem de creatinina, ureia e proteinúria.9
Pacientes que passaram por tratamento prolon-
gado para DECH, em decorrência do uso de cor-
ticosteroides, devem ser acompanhados para
possíveis complicações relacionadas à absorção
de cálcio, como osteopenia e osteoporose.9
Recomenda-se, também, a realização de acom-
panhamentos oftálmico e odontológico para pre-
venir e diagnosticar complicações oculares, como
catarata, retinopatia microvascular e síndrome
de Sjögren (Sicca), que se manifesta com sinto-
mas como secura na boca e olhos.9
Pacientes de transplante alogênico têm maior
risco de complicações pulmonares tardias, que
incluem: síndrome de pneumonia idiopática, sín-
drome de bronquiolite obliterante e pneumonia
em organização criptogênica.9
Complicações cardíacas tardias são raras, mas
é provável que sejam subestimadas, podendo
apresentar-se como qualquer disfunção cardía-
ca, anomalia valvar e anomalia de condução.9
Monitoramento do uso de
imunossupressores
A ciclosporina e o tacrolimo são os imunossu-
pressores mais comumente utilizados no TCTH.
A necessidade de controle do nível sérico des-
ses fármacos está associada tanto ao alvo te-
rapêutico desejado como ao monitoramento de
toxicidade. O manejo do nível sérico dos imu-
nossupressores está descrito na seção “Medica-
mentos com monitoramento sérico utilizados na
prática clínica do TCTH”.
Manejo da doença do enxerto
contra hospedeiro
A DECH é uma complicação comum em TCTH alo-
gênico e uma das principais causas de morbidade
24
e mortalidade; ocorre quando os linfócitos T do
doador reconhecem os antígenos do hospedeiro
como estranhos.1
Inicialmente, a DECH era classificada levando-se
em consideração o tempo de início das manifes-
tações. Portanto, quando estas apareciam até 100
dias após o transplante, era classificada como
aguda e, após os 100 dias, como crônica.1
No acompanhamento após alta hospitalar, é ne-
cessária atenção para o desenvolvimento e trata-
mento da DECH crônica. Os fatores de risco para
a manifestação de DECH crônica são:11
ƒ Grau de incompatibilidade antígeno leucocitário
humano (HLA, do inglês human leukocyte antigen);
ƒ Idade avançada (doador ou receptor);
ƒ Diferença de gênero entre doador/receptor;
ƒ Fonte das células;
ƒ Manifestação prévia de DECH aguda;
ƒ Infusão de linfócitos;
ƒ Sorologia positiva para citomegalovírus no
doador e/ou receptor;
ƒ Doador com sorologia positiva para o EBV.
Os principais órgãos envolvidos e suas manifes-
tações em pacientes com DECH crônica são:11
ƒ Pele: líquen plano ou manifestações cutâneas
de esclerodermia;
ƒ Trato gastrintestinal: mucosa oral seca que
pode evoluir para o aparecimento de úlceras,
disfagia e perda de peso, náusea, vômito, diar-
reia crônica e má absorção;
ƒ Fígado: elevação nos níveis séricos de fosfatase
alcalina e bilirrubina;
ƒ Pulmão: alterações obstrutivas e/ou restritivas.
As alternativas de tratamento para a DECH crôni-
ca dependem de uma série de fatores, como ór-
gãos acometidos, gravidade, profilaxia utilizada, e
podem ser classificadas como locais ou sistêmi-
cas, de acordo com a gravidade.
Embora haja variações, conforme os órgãos
acometidos, os corticosteroides são a terapia
de escolha inicial para o tratamento dos pa-
cientes com DECH crônica de grau moderado a
grave. Pode ser necessário um curso prolongado
de tratamento, e a redução de dose deve acon-
tecer de forma gradual (conforme apresenta-
do adiante). Geralmente é iniciada prednisona
na dose de 1 mg/kg/dia, e a redução se dá a
partir da estabilidade, melhora e resolução dos
sintomas.12
Cuidados de suporte de acordo com o órgão
acometido:12
ƒ Pele: esteroides tópicos e tacrolimo tópico,
emolientes, filtro solar;
ƒ Boca: higiene bucal, fluoretos tópicos, esteroi-
des tópicos (clobetasol), saliva artificial;
ƒ Olhos: lágrimas artificiais sem conservantes,
esteroides e tacrolimo tópico;
ƒ Vagina: esteroides tópicos e estrogênio podem
diminuir a progressão da estenose vaginal;
ƒ Gastrintestinal: dilatação mecânica em caso
de disfagia por estenose esofágica, cultura e
pesquisa de patógenos em caso de diarreia;
ƒ Pulmonar: oxigênio, broncodilatadores, corti-
costeroides inalatórios, reabilitação pulmonar;
ƒ Musculoesquelético: fisioterapia e terapia
ocupacional.
Reações adversas ao uso de
corticosteroide e desmame
As terapias com glicocorticoides têm como obje-
tivo o efeito terapêutico máximo com o mínimo
de efeitos adversos. Inúmeros efeitos adversos
foram atribuídos aos glicocorticoides, porém,
além da dose e tempo de tratamento, outros
fatores podem contribuir para tais toxicidades,
como: a doença e sua gravidade, comorbidades,
uso concomitante de medicamentos e alimenta-
ção. Os glicocorticoides sintéticos potentes (como
prednisona, metilprednisolona, dexametasona),
normalmente utilizados em tratamentos crôni-
cos, possuem pouca atividade mineralocorticoi-
de, androgênica ou estrogênica. Portanto seus
principais efeitos colaterais sistêmicos estão re-
lacionados à supressão da função hipotálamo-
-hipófise-adrenal (HHA) e à síndrome de Cushing.13
Os efeitos adversos relacionados ao uso de gli-
cocorticoides podem atingir diversos sistemas
em intensidades diferentes – desde leves a seve-
ras, conforme demonstrado no quadro 1. Alguns
efeitos, como redução acelerada da densidade
mineral óssea e catarata precoce, podem ser, em
sua grande maioria, assintomáticos até que se
desenvolvam manifestações que requerem aten-
ção médica e intervenção. Com exceção da ca-
tarata, da doença vascular aterosclerótica e dos
eventos ósseos (osteoporose e osteonecrose), a
toxicidade relacionada ao uso dos glicocorticoi-
des é parcialmente reversível com o tempo, após
a interrupção do seu uso.13
A retirada de corticosteroides deve ser feita as- O esquema de desmame implica uma grande or-
ganização do paciente, visto que haverá alteração
sim que possível. Ela deve ser realizada gradual-
mente e com cautela, para evitar a reativação da de dose em curtos intervalos, sendo, portanto,
doença que estava sendo tratada ou uma defi- uma etapa com alta probabilidade de ocorrên-
ciência de cortisol, resultando em supressão do cia de erro no uso do medicamento. É essencial
eixo HHA.14 Esse processo é comumente chamado que o farmacêutico oriente adequadamente o
de “desmame de corticoide”. paciente quanto à importância da redução gra-
dual das doses e dos riscos decorrentes da inter-
Há relativa ausência de dados na literatura so- rupção abrupta. Recomenda-se reforçar as datas
bre recomendações de esquemas adequados de em que a dose do corticoide deve ser reduzida e
desmame de corticosteroides. Algumas sugerem garantir que o paciente entenda a orientação
que, caso o corticoide tenha sido usado por cur- e que não haja dúvidas. Uma boa alternativa é a
to tempo (até 3 semanas), é possível a interrup- elaboração de calendários junto com o paciente,
ção abrupta. No entanto, para pacientes críticos, para que ele possa visualizar os dias de alteração
como os submetidos ao TCTH, recomenda-se da posologia e, se quiser, riscar a data após o uso
maior cautela.14 Um exemplo de esquema de re- do medicamento, conforme exemplo apresen-
dução de corticoide está proposto no quadro 2. tado no quadro 3.
Quadro 2. Esquema de desmame de corticoide, com base em tratamentos com prednisona14
DOSE INICIAL REDUÇÃO PROPOSTA
40 mg prednisona/dia (ou equivalente) 5 a 10 mg/dia a cada 1 ou 2 semanas
20 – 40 mg prednisona/dia 5 mg/dia a cada 1 ou 2 semanas
20 – 10 mg prednisona/dia 2,5 mg/dia a cada 1 ou 2 semanas
10 – 5 mg prednisona/dia 1 mg/dia a cada 1 ou 2 semanas
0,5 mg/dia a cada 1 ou 2 semanas. Isto pode ser alcança-
<5 mg prednisona/dia do alternando doses diárias (por exemplo, 5 mg no pri-
meiro dia e 4 mg no segundo)

Quadro 3. Sugestão de ferramenta de orientação de desmame de prednisona a ser entregue ao paciente14

Quadro 1. Efeitos adversos relacionados ao uso de glicocorticoides13

EFEITOS ADVERSOS D S T Q Q S S
Adelgaçamento da pele e equimoses, aparência cushingoide, acne, ganho
Dermatológicos 24 25 26 27 28 29
de peso, hirsutismo leve, eritema facial e estrias
Oftalmológicos Risco aumentado de catarata e glaucoma dose-dependente
2 cp de 2 cp de 2 cp de 2 cp de 2 cp de 2 cp de
Cardiovasculares Retenção de líquidos, doença aterosclerótica prematura e arritmias 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
Gastrintestinais Gastrite, formação de úlcera e sangramento gastrintestinal ˜˜ ˜˜ ˜˜ ˜˜ ˜˜ ˜˜
Musculoesqueléticos Osteoporose, necrose avascular, miopatia
30 31 1 2 3 4 5
Labilidade emocional, disforia, mania, depressão, psicose, delírio, confusão ou
Neuropsiquiátricos
desorientação (mais comuns em pacientes idosos) e alterações cognitivas
1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de
Endócrino-metabólicos Hiperglicemia, supressão do eixo HHA 2 cp de
10 mg e 1 de 10 mg e 1 de 10 mg e 1 de 10 mg e 1 de 10 mg e 1 de 10 mg e 1 de
10 mg
Imunológicos Maior risco de infecções bacterianas, virais e fúngicas ˜˜
5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg
˜— ˜— ˜— ˜— ˜— ˜—
Hematológicos Leucocitose

25 26
Quadro 3. Esquema de orientação de desmame de corticosteroides a ser entregue para o paciente (Cont.) contagem de CD4 (valor acima de 200 células/μL) contribuem para que haja um número grande de
em 6 a 9 meses após o transplante, enquanto prescrições de medicamentos não licenciados
os adultos, particularmente os que apresentam ou de uso não padronizado em crianças (uso off
D S T Q Q S S DECH crônica, precisam aguardar até 2 anos para label de medicamentos).18
recuperação da contagem dessas células. Para
pacientes que recebem rituximabe após o TCTH, Ao tratar pacientes pediátricos, há a necessidade
6 7 8 9 10 11 12
a recuperação da célula B é retardada.17 A partir de dispor de doses fracionadas de medicamen-
do momento da identificação dessas células, a tos para atingir os efeitos desejados sem causar
1 cp de 10 equipe começa a suspender as profilaxias que toxicidade, o que gera maior demanda das equi-
1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de
mg e 1 de são mais duradouras e a avaliar a possibilidade pes, seja na administração ou na manipulação
10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
5 mg de prescrição de vacinas.5,17 de soluções. A diluição de medicamentos oferece
˜ ˜ ˜ ˜ ˜ ˜
˜— enormes riscos, uma vez que erros podem levar
Em caso de necessidade de outras vacinas, à administração de sub ou sobredoses de medi-
deve-se avaliar e discutir o risco e o benefício camentos, acarretando ineficácia terapêutica ou
13 14 15 16 17 18 19
caso a caso.
toxicidade medicamentosa.19
1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de 1 cp de
10 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg Adesão ao tratamento Graves consequências para o paciente e sua fa-
mília podem ser geradas a partir de erros rela-
˜ — — — — — — pós-TCTH em pediatria e cionados à utilização de medicamentos, como:
orientações de administração prolongamento do tempo de internação e re-
20 21 22 23 24 25 26 A falta de apresentações farmacêuticas adequa- cuperação; exposição do paciente a um número
das e a falta de informações dos medicamen- maior de intervenções e procedimentos; incapa-
1 cp de Suspender o tos comercializados para pacientes pediátricos cidade ou morte do paciente.19
5 mg uso do me- – – – – –
— dicamento
Quadro 4. Esquema sugerido para reiniciar vacinação, 3 a 12 meses após o TCTH15

Vacina Número de doses Intervalos de doses

Recomendações para vacinação
Pacientes de TCTH autólogo ou alogênico perdem
a imunidade protetora, portanto necessitam ter
seu esquema vacinal refeito (Quadro 4).15
Quando o sangue periférico do receptor come-
ça a ser restaurado, surgem os primeiros granu-
lócitos, durante a segunda ou terceira semana
após o transplante. Os neutrófilos e monócitos,
recentemente formados, já parecem ser capazes
de executar as suas mais importantes funções,
como a fagocitose dos antígenos.16
Os linfócitos T e B, no entanto, demoram um pou-
co mais para se recuperarem, e a atividade fun-
cional dessas células permanece suprimida por
um período maior em razão da administração
de agentes imunossupressores pós-transplante
que o receptor precisa receber, com o objetivo
principal de minimizar os efeitos e a gravidade
da DECH que resultam na destruição seletiva de
linfócitos-T antígeno-específicos.16
A reconstituição do sistema imune do recep-
tor exige a formação de novos linfócitos-T
antígeno-específicos, derivados das células pro-
genitoras hematopoéticas do doador. A formação
desses novos linfócitos é dependente da função Três doses, mais uma dose de
DTP, DTPa*, dTpa*, dT Mínimo de 30 dias entre cada dose
tímica do receptor. O sistema linfoide do receptor reforço a cada 10 anos
pode ser prejudicado também pelas manifesta-
ções da DECH, pois o timo pode ser selecionado
como um órgão-alvo, assim como a pele, o fígado HIb Três doses Mínimo de 30 dias entre cada dose
e o intestino. Manifestações como hipocelulari-
dade linfoide e atrofia, com destruição tissular,
VIP Três doses Mínimo de 30 dias entre cada dose
são características histológicas marcantes da
DECH em grau moderado ou grave.16
HB Três doses com dose simples 0, 1 e 6 meses
Em geral, as células NK (natural killer) são o pri-
meiro subconjunto de linfócitos a se recuperar,
seguidas pelas células T CD8+, pelas células B e, HA Duas doses 0 e 6 meses
finalmente, pelas células T CD4+. O ritmo e a ex-
tensão da recuperação de cada subconjunto de
Duas doses, sendo a primeira 12 a 24
linfócitos são altamente dependentes de vários Tríplice viral** 30 a 60 dias entre cada dose
meses após o transplante
fatores.5
A recuperação e a contagem das células CD4 e
Pneumo 10 <5 anos de idade, três doses 30 a 60 dias entre cada dose
CD8 são utilizadas como marcadores da reconsti-
tuição imunológica pós-TCTH. A maior parte dos
pacientes que recebem o TCTH com menos de Pneumo 13 A partir de 5 anos de idade, três doses 30 a 60 dias entre cada dose
18 anos e não desenvolvem a DECH recuperam a

27 28
Quadro 4. Esquema sugerido para reiniciar vacinação, 3 a 12 meses após o TCTH15 (Cont.) Quadro 5. Apresentações para adequação em pediatria e aromas

Vacina Número de doses Intervalos de doses Princípio ativo Apresentações Aromas

100 mg/mL
Aciclovir 20
Morango, tutti-frutti
Duas doses, para maiores de 2 anos 200 mg/mL
Pneumo 23 5 anos
de idade
50 mg/mL
Ácido ursodesoxicólico21 Morango, baunilha
100 mg/mL
Duas doses, sendo a primeira dose <13 anos, 90 dias entre cada dose
VZ**
24 meses após o transplante ≥ 13 anos, 30 dias entre cada dose 50 mg/mL
Baunilha, chocolate, cookie com
Ciprofloxacino21 100 mg/mL
baunilha, morango
Uma dose: ≥ 9 anos de idade 500 mg/5 mL
INF Duas doses: <9 anos de idade, Anualmente
20 mg/mL
primeira dose após transplante
Fluconazol22 50 mg/mL Tutti-frutti
100 mg/mL
Uma dose, a partir de 24 meses após
FA** N/A 50 mg/mL
transplante Levofloxacino23 Morango, tutti-frutti, framboesa
100 mg/mL
8 a 12 semanas entre cada dose
Meningo C/MenACWY Duas doses Micofenolato de mofetila24
100 mg/mL
Morango, cookie, tutti-frutti
Revacinar após 5 anos 200 mg/mL
Três doses, para indivíduos de 9 a 26 1 mg/mL
HPV 0, 2 e 6 meses Ondansetrona25,26 Tutti-frutti, laranja, limão
anos de idade 2 mg/mL
Baunilha, chocolate, cookie
* Em <7 anos de idade, administrar preferencialmente DTPa. A partir de 7 anos de idade, administrar duas doses de dT e uma Sirolimo21,26 1 mg/mL
dose de dTpa. **Contraindicadas em pacientes com DECH ou na vigência de terapêutica imunodepressora. dT: dupla bacteriana com baunilha, morango
do tipo adulto; DTP: tríplice; DTPa: tríplice bacteriana acelular infantil; dTpa: tríplice bacteriana tipo adulto; FA: febre amarela; HA:
hepatite A; HB: hepatite B; HIb: Haemophilus influenzae tipo B; HPV: papilomavírus humano; INF: influenza inativada; MenACWY:
0,1 mg/mL
meningocócica conjugada quadrivalente; VIP: vacina inativada poliomielite; VZ: varicela-zóster. 1 mg/mL
Tacrolimo21,27 Morango, tutti-frutti
3 mg/mL
5 mg/mL

As dificuldades citadas tornam o uso de medi- como Medscape® e Micromedex®. Além disso, far- Valganciclovir28 60 mg/mL Morango, chocolate, menta
camentos na população pediátrica menos pre- macopeias podem também direcionar o estudo Voriconazol29 40 mg/mL Tutti-frutti, morango, chocolate
visível e confiável, ao comparar com o uso em sobre as soluções orais para pediatria.
adultos.18
À parte todos os problemas técnicos que en- Quadro 6. Interação com alimentos
Como forma de minimizar esses problemas, a volvem a administração de medicamentos para
utilização de soluções orais extemporâneas para crianças (forma de apresentação inadequada, Há
a população pediátrica tem sido uma alternati- falta de dados para preparação de soluções ex- interação Diluição para administração
Princípio ativo Observações
va, embora represente um risco reconhecido em temporâneas, ausência de informações de segu- via oral
razão da dificuldade de acesso às informações rança e eficácia em crianças), há ainda um fator Sim Não
técnicas, como biodisponibilidade, estabilidades importante no sucesso da terapia com essa faixa Aciclovir30,31 X Sem dados.
físico-química e microbiológica.18 da população: a palatabilidade. Nesses casos, a
utilização de aromas ou flavorizantes ainda pode Ácido
X Sem dados.
No entanto, farmácias de manipulação e/ou cen- proporcionar melhor aceitação do paciente pe- ursodesoxicólico31
trais de diluições hospitalares podem obter infor- diátrico, porém são poucas as informações en- Interação apenas com ca-
mações de diversas fontes para manipular alguns contradas em literatura. feína, derivados do leite e
medicamentos de forma segura. As fontes para
bebidas enriquecidas com
consulta de concentrações ideais e estabilidade O quadro 5 apresenta as opções de concentra- Ciprofloxacino30,31 X Sem dados.
minerais. Exceto nessas si-
são bem heterogêneas e podem variar para cada ções de soluções orais e os aromas/flavorizantes
tuações, administrar o me-
medicamento pesquisado. São utilizados artigos que melhor disfarçam o sabor do medicamento,
dicamento com alimentos.
científicos retratando a experiência da utiliza- sem interferir na ação farmacológica, de acordo
ção de determinada solução, bulas, bibliografias com a experiência de alguns centros. O quadro 6 Fluconazol30 X Sem dados.
mais especializadas como as disponibilizadas traz a interação de alimentos com os principais Pode ser misturado em leite, acho- Não administrar com suco
pelo Lexicomp®, e bases de dados internacionais medicamentos utilizados em TCTH em pediatria. Ciclosporina 30,31
X
colatado ou suco de laranja. de toranja.

29 30
Quadro 6. Interação com alimentos (Cont.) de Medula Óssea 2012. Angra dos Reis: Palavra 19. Harada MCJ, Chanes DC, Kusahara DM, et al.
Impressa Editora; 2012. Disponível em: <http:// Segurança na administração de medicamentos
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Princípio ativo Observações Medula_Óssea_2012_ISBN_978-85-88902-17-6.pdf>. 20. Lund W. The Pharmaceutical codex. 12. ed.
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Não administrar com suco 7. Wingard JR. Prevention of infections in 21. Allen L. Stability of extemporaneously prepared
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Ciclosporina de toranja. hematopoietic cell transplant recipients.
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neoral30,31 Utilizar copo de vidro para UpToDate. 2019. 22. Yamreudeewong W, Lopez-Anaya A, Rappaport H.
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31 32
 Medicamentos com monitoramento
sérico utilizados na prática clínica
do TCTH
Introdução
O corpo humano limita o acesso de moléculas
estranhas; por essa razão, para alcançar seu alvo
no interior do corpo e produzir um efeito tera-
pêutico, a molécula de um fármaco precisa atra-
vessar algumas barreiras teciduais até seu local
de ação. Depois da administração, o fármaco
precisa ser absorvido e, então, distribuído, o que
geralmente ocorre através de vasos dos sistemas
circulatório e linfático. Além de atravessar as bar-
reiras das membranas, o fármaco precisa resistir
ao metabolismo e à eliminação.1
Absorção, distribuição, metabolismo e elimi-
nação dos fármacos são as etapas da farmaco-
cinética. A compreensão desses processos e de
suas inter-relações e a aplicação dos princípios
de farmacocinética aumentam as chances de su-
cesso do tratamento e reduzem a ocorrência de
reações adversas aos medicamentos.1
A farmacocinética clínica relaciona os efeitos farma-
cológicos de um medicamento com sua concentra-
ção em um determinado compartimento acessível
do corpo (por exemplo, sangue ou plasma), na
medida em que sofre alteração com o tempo. Na
sua grande maioria, a concentração do fármaco,
nos seus locais de ação, está relacionada com sua
concentração na circulação sistêmica, e o efeito far-
macológico resultante pode ser a resposta clínica
desejada ou um efeito tóxico ou adverso. A farma-
cocinética clínica tem como objetivos estabelecer:1
ƒ Uma relação quantitativa entre dose e efeito;
ƒ Uma estrutura básica para interpretar as men-
surações da concentração do fármaco nos
líquidos biológicos e seu ajuste por meio de al-
terações das doses para benefício do paciente.
A importância da farmacocinética na assistência
ao paciente relaciona-se com o aumento da efi-
cácia terapêutica e a redução dos efeitos indese-
jáveis, que podem ser obtidos pela aplicação dos
33
seus princípios durante a seleção e modificação
dos esquemas posológicos.1
Os quatro parâmetros mais importantes que de-
terminam a disposição de um fármaco são:1
ƒ Biodisponibilidade, ou fração inalterada de
uma dose administrada de medicamento que
atinge a circulação sistêmica;
ƒ Volume de distribuição, termo utilizado farma-
cologicamente para quantificar a distribuição
de um fármaco pelo corpo após administração
oral ou injetável;
ƒ Depuração (clearance), uma medida da capaci-
dade do organismo em eliminar o fármaco da
circulação sistêmica;
ƒ Tempo de meia-vida de eliminação, que repre-
senta o tempo gasto para que a concentração
plasmática ou a quantidade original de um fár-
maco no organismo se reduza à metade.
Enquanto a farmacocinética está relacionada com
a entrada do fármaco e o caminho percorrido, a
farmacodinâmica estuda sua concentração no
organismo e os efeitos provocados ao longo do
tempo. Basicamente tem como objetivo estudar o
mecanismo de ação dos medicamentos e suas in-
terações com os receptores fisiológicos, bem como
com os aceptores, que não causam diretamente
alteração da resposta biológica ou fisiológica.2,3
Um dos principais dogmas da oncologia é a re-
lação linear existente entre o desfecho clínico e
a dose do medicamento antineoplásico adminis-
trado, que geralmente é determinado por meio
da superfície corpórea ou do peso corporal.4 En-
tretanto o efeito farmacológico exercido pelos
antineoplásicos pode ser influenciado por varia-
bilidades farmacocinéticas e farmacodinâmicas.4
Fatores farmacocinéticos e/ou farmacodinâmicos
desfavoráveis podem estar relacionados tanto à
falha terapêutica quanto à toxicidade grave.4
No cenário do TCTH, em que o equilíbrio entre
a eficácia e a toxicidade é necessário para o su-
cesso terapêutico, a monitorização terapêutica
de alguns fármacos visa melhorar a assistência
prestada ao paciente, ajustando individualmen-
te a dose do medicamento.5 Para a obtenção de
concentrações plasmáticas efetivas e seguras, a
monitorização é sugerida para alguns medica-
mentos e classes farmacológicas, os quais serão
abordados neste capítulo: quimioterápicos, imu-
nossupressores, antifúngicos e antimicrobianos.
Fármacos utilizados no
condicionamento
Bussulfano
O bussulfano é uma molécula pequena (peso
molecular de 246,3 Da) e altamente lipofílica,
que apresenta eliminação essencialmente hepá-
tica através da enzima glutationa-S-transferase
(GST), que o converte em metabólitos inativos.6
Em 1954, foi registrado na agência americana FDA
com a indicação para terapia de manutenção da
leucemia mieloide crônica, mas desde a década
de 1980 passou a ser utilizado mais comumente
nos regimes de condicionamento no TCTH alogê-
nico ou autólogo.6,7
A formulação oral do bussulfano possui uma
grande variação na biodisponibilidade, sendo
definida em torno de 68%.8 Essa variabilidade in-
terfere diretamente em sua farmacocinética, um
fator intimamente relacionado com o desfecho
clínico e toxicidades.8,9
Diante da variabilidade extrema na farmacociné-
tica do bussulfano oral, desenvolveu-se uma
formulação intravenosa que possui menor va-
riação na área sob a curva (AUC, do inglês area
under curve) e melhor exposição sistêmica.8,10 A
formulação intravenosa possibilita maior previsi-
bilidade da AUC, uma vez que as influências dos
efeitos de primeira passagem não existem.10 Sen-
do assim, a dosagem de bussulfano dirigida pela
sua farmacocinética é capaz de alcançar a má-
xima eficácia terapêutica, mediante manutenção
da exposição dentro da janela terapêutica com a
mínima incidência de efeitos adversos.
34
Manter a dose administrada de bussulfano
dentro de sua estreita janela terapêutica é um
grande desafio no TCTH adulto e pediátrico.
A exposição farmacoterapêutica ideal do bus-
sulfano, determinada pela AUC da concentração
em relação ao tempo (0 a 8 horas) varia de 900
a 1.500 µMol/min, considerando a administra-
ção de 6/6 horas, ou 3.600 a 5.000 µMol/min
em 24 horas, totalizando uma AUC entre 14.400
e 24.000 µMol/min para os 4 dias do regime de
condicionamento com bussulfano.8,10,11 Logo, al-
tos níveis plasmáticos estão relacionados com
toxicidades importantes, como a síndrome obs-
trutiva sinusoidal (SOS) e a neurotoxicidade,
enquanto níveis plasmáticos baixos são asso-
ciados com falha de enxertia e recaídas.8,11
Segundo Esteves et al., os pacientes que rece-
beram protocolos de AUC> 5.000 µMol/min por
dia tinham maior risco de desenvolver SOS, o
que aumentou o risco de morte, ou seja, do-
ses <5.000 µMol/min por dia são mais seguras
em relação às toxicidades e não impactam na
sobrevida.12
A Sociedade Americana de Transplante de Medu-
la Óssea (ASBMT, do inglês American Society for
Blood and Marrow Transplantation) considera não
ser necessário avaliar o nível sérico de bussulfa-
no nos condicionamentos de baixa intensidade
(RIC, do inglês reduced intensity conditioning),
porém a recomendação de monitorização de
bussulfano nesta condição é para determinar se
as doses mais baixas ou a menor exposição de
bussulfano comprometem a eficácia. A monito-
rização terapêutica deve ser considerada para
minimizar a ocorrência de SOS, diminuir as taxas
de rejeição do enxerto contra o hospedeiro e as
taxas de recidiva em certas situações.13
Em estudo com bussulfano oral, as crianças apre-
sentam um clearance aumentado em relação aos
adultos, possivelmente por causa da maior for-
mação do complexo bussulfano GST hepático e
intestinal.8 A monitorização terapêutica de bus-
sulfano deve ser considerada em crianças que
recebem altas doses de bussulfano injetável an-
tes do transplante alogênico para reduzir o risco
de rejeição do enxerto.13 O quadro 1 apresenta a
monitorização plasmática de bussulfano.
Quadro 1. Monitorização plasmática de bussulfano10,14,15
Bussulfano
Mieloablativo: 3,2 mg/kg/dia por 4 dias.
Dose
Não mieloablativo: 3,2 mg/kg/dia por 2 dias.
A dose-alvo deve ser estabelecida para cada paciente de acordo
Nível sérico
com a doença de base e alvo de AUC.
Amostras de 5-10 mL de sangue nos tempos 0; 30; 45; 60; 90; 120;
Coleta/frequência 180; 240; 300; 360 e 480 minutos: antes, durante e após a infusão do
medicamento.
Cardiovasculares: taquicardia, hipertensão arterial, edema. Derma-
tológicos: rash cutâneo, prurido. Endócrino-metabólicos: hipomag-
nesemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
Gastrintestinais: náusea, mucosite e estomatite, vômito, anorexia,
dor abdominal, diarreia, dispepsia, constipação e xerostomia. Hema-
tológicos: mielossupressão, neutropenia, trombocitopenia, linfope-
Sinais clínicos de
nia e anemia. Hepáticos: hiperbilirrubinemia, aumento de ALT, SOS e
toxicidade
icterícia. Musculoesqueléticos: fraqueza, dorsalgia ou lombalgia, mi-
algia, artralgia. Renais: aumento da creatinina, oligúria. Respiratóri-
os: rinite, distúrbio pulmonar, tosse, epistaxe, dispneia, pneumonia
(em crianças). SNC: insônia, febre, ansiedade, crise convulsiva, ce-
faleia, calafrios, depressão, tontura. Outros: infecção e reação alér-
gica.
Monitorar:
ƒ Hemograma completo;
Parâmetros de ƒ Plaquetas;
monitorização/
ƒ Função hepática (avaliar transaminases, fosfatase alcalina
seguimento clínico
e bilirrubinas diariamente por, no mínimo, 28 dias após o
transplante);
ƒ Interações medicamentosas.
ALT: alanina aminotransferase; AUC: área sob a curva; SNC: sistema nervoso central; SOS: síndrome obstrutiva sinusoidal.
35
Imunossupressores
A imunossupressão pós-enxerto tem como obje-
tivo garantir a enxertia e prevenir o desenvolvi-
mento de doença do enxerto contra o hospedeiro
(DECH) enquanto mantém o efeito enxerto con-
tra o tumor.16 A imunossupressão, nos casos de
condicionamento mieloablativo, tipicamente in-
clui um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou
tacrolimo) associado a um ciclo curto de meto-
trexato.17 Após o condicionamento de intensidade
reduzida, a imunossupressão geralmente consis-
te na associação de um inibidor de calcineurina e
micofenolato de mofetila ou de ciclosporina
e sirolimo.16,18
INIBIDORES DE CALCINEURINA: CICLOSPORINA E
TACROLIMO
Os regimes baseados em inibidores de calcineuri-
na (ciclosporina e tacrolimo) são considerados o
ponto-chave da profilaxia contra DECH.19 A ciclos-
porina liga-se à ciclofosfina A, enquanto o tacro-
limo liga-se à enzima FKBP12.19 Esses complexos
são capazes de inibir a calcineurina, bloquean-
do a desfosforilação do fator nuclear das célu-
las T ativadas (NFAT, do inglês nuclear factor of
activated T cells) e, consequentemente, inibindo
a ativação das células T por meio da supressão
da produção de citocinas, incluindo interleuci-
na-2 e interferon-gama.19,20
A ciclosporina é iniciada a partir do dia –2 ou –1
do condicionamento para transplante aparenta-
do e não aparentado. Nas primeiras semanas, a
ciclosporina é geralmente administrada por via
endovenosa, pois, neste período, a absorção oral
da ciclosporina pode ser errática, em decorrên-
cia da presença de mucosite e de lesões do trato
gastrintestinal.21 A concentração terapêutica alvo
da ciclosporina varia de acordo com o período
do pós-transplante. Nas primeiras 3 a 4 semanas,
a concentração alvo é de 200 a 300 µg/L; se não
houver o aparecimento de DECH agudo, a con-
centração é diminuída para 100 a 200 µg/L até
completar 3 meses após o transplante, quando
então se inicia nova redução, com suspensão de
ciclosporina no final do sexto mês, nos trans-
plantes com doadores irmãos idênticos.17,21 Nos
36
transplantes com doadores irmãos não compatí-
veis, ou doadores não aparentados compatíveis,
pode ser necessário um período maior de utiliza-
ção,18 conforme demonstrado no quadro 2.
Inicia-se a administração de tacrolimo no dia an-
terior à infusão do enxerto no transplante apa-
rentado e no não aparentado (D-1).17 Inicialmente,
a administração é endovenosa, sendo alterada
para oral quando o paciente torna-se capaz de
tolerar a ingesta.17 A concentração-alvo do tacroli-
mo é de 5 a 15 ng/mL ou menos, ajustada de acor-
do com a concentração sérica no sangue total.17
Na transição para a dose oral, a primeira dose é
de quatro vezes a dose endovenosa, dividida em
duas doses diárias (0,06 mg/kg, 12/12h).17 A dura-
ção da profilaxia com tacrolimo é cerca de 6 me-
ses, iniciando a redução a partir do terceiro mês
na ausência de DECH e toxicidade.17
Tanto a ciclosporina quanto o tacrolimo possuem
formulações endovenosas e orais disponíveis no
mercado.
SIROLIMO
O sirolimo, também conhecido como rapamicina,
é estruturalmente semelhante aos inibidores de
calcineurina e liga-se à enzima FKBP12, porém
não interage com a calcineurina, mas forma um
complexo com o receptor mTOR.22 Tal complexo é
capaz de inibir múltiplas vias do ciclo celular esti-
muladas por citocinas, além de inibir a sinalização
de proliferação mediada por interleucina-2, dan-
do origem à apoptose. Portanto a associação de
sirolimo e os inibidores de calcineurina atuam
de forma sinérgica, aumentando a imunossu-
pressão das células T.22
Sirolimo está indicado, segundo as diretrizes
publicadas no Consenso 2015 da SBTMO, no tra-
tamento de segunda linha para pacientes com
DECH agudo de graus II a IV. Em adultos, sirolimo
é administrado uma vez ao dia, sendo necessária
uma dose de ataque de 6 a 12 mg, seguida por
doses de manutenção de 4 mg/dia.17
O quadro 2 apresenta a monitorização plasmáti-
ca dos imunossupressores.
Quadro 2. Monitorização plasmática dos imunossupressores14,17,18 Quadro 2. Monitorização plasmática dos imunossupressores14,17,18 (Cont.)

Ciclosporina Tacrolimo
0,03 mg/kg, EV, contínuo em 24h.
Dose
Mieloablativo: 3 mg/kg/dia, EV, divididos em duas doses diárias. A dose 0,06 mg/kg, VO, 12/12 h.
Dose oral é o dobro da EV em duas doses diárias.
Nível sérico 5-15 ng/mL, se não houver DECH ou toxicidade.
Não mieloablativo: 12 mg/kg, VO.
ƒ Tacrolimo EV: pode ser coletado a qualquer momento, em razão de a
infusão ser de 24h;
200 a 300 µg/L durante as primeiras 3 a 4 semanas. 100 a 200 µg/L até 3 ƒ A coleta de nível sérico deverá, de preferência, ser por via periférica;
Nível sérico
meses após o transplante, se não houver DECH ou toxicidade. ƒ Realizar a coleta após a quarta dose de tacrolimo, VO (pré-quinta
Coleta/frequência dose). No caso de tacrolimo EV, esperar no mínimo 48h para dosar o
nível sérico;
ƒ Deve ser medido 1h antes da administração da ciclosporina, VO ou EV;
ƒ Frequência da coleta: 2×/semana, enquanto dose terapêutica; dosar
ƒ Realizar a coleta após a quarta dose de ciclosporina, VO ou EV (pré- fora desses dias se houver mudança de dose, interação medicamento-
-quinta dose); sa (principalmente antifúngicos) ou suspeita de toxicidade (insuficiên-
ƒ A coleta de nível sérico deverá, de preferência, ser por via periférica; cia renal, microangiopatia trombótica, problemas neurológicos).
Coleta/frequência Cardiovasculares: derrame do pericárdio, dor torácica e hipertensão arte-
ƒ Frequência da coleta: 2×/semana, enquanto em dose terapêutica.
Dosar fora desses dias se houver mudança de dose, interação medi- rial. Dermatológicos: prurido e rash cutâneo. Endócrino-metabólicos: di-
camentosa (principalmente com antifúngicos) ou na suspeita de to- abetes melito, hipercalemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipocalemia,
xicidade (insuficiência renal, microangiopatia trombótica, problemas hipofosfatemia e hipomagnesemia. Gastrintestinais: constipação, diar-
Sinais clínicos de
neurológicos). reia, dispepsia, dor abdominal, náusea e vômito. Hematológicos: anemia,
toxicidade
leucocitose, leucopenia, trombocitopenia. Musculoesqueléticos: pareste-
sia, tremores, neuropatia de extremidades. Renais: aumento de creatini-
na, aumento da ureia, função renal anormal. SNC: PRES, crise convulsiva,
Renais: aumento de creatinina, diminuição do magnésio. Gastrintesti-
cefaleia, insônia. Outros: infecção.
nais: náusea, vômito, aumento da bilirrubina sérica ou de transaminases,
Sinais clínicos de pancreatite, hiperplasia gengival. Neurológicos: tremor, parestesia, alte- Monitorar:
toxicidade rações visuais, cefaleia, convulsões, ansiedade, desorientação, depressão, ƒ Função hepática;
PRES. Vasculares: hipertensão, síndrome hemolítico-urêmica, tromboem-
ƒ Função renal;
bolismo. Outros: hiperglicemia, hipertricose.
ƒ Eletrólitos séricos (principalmente potássio e magnésio);
ƒ Glicemia em jejum;
Monitorar:
ƒ Pressão arterial;
ƒ Pressão arterial; Parâmetros de
monitorização/ ƒ ECG;
ƒ Creatinina sérica após qualquer modificação da dose de ciclosporina
seguimento clínico ƒ Nível sérico de antifúngicos;
ou adição, modificação ou suspensão de outros medicamentos;
Parâmetros de
ƒ Eletrólitos séricos; ƒ Interações medicamentosas.
monitorização/
seguimento clínico ƒ Função hepática; Atenção:
ƒ Alimentos reduzem a velocidade e a extensão da absorção. Administrar
ƒ Perfil lipídico; comprimidos 1 hora antes ou 2 horas após as refeições;
ƒ Nível sérico de antifúngicos; ƒ Para evitar a nefrotoxicidade excessiva, não administrar tacrolimo si-
ƒ Interações medicamentosas. multaneamente à ciclosporina.
Sirolimo
DECH aguda: dose de ataque, 12 mg, VO, seguida de dose diária de 4 mg,
Dose
VO.
Nível sérico 5-10 ng/mL.

37 38
Quadro 2. Monitorização plasmática dos imunossupressores14,17,18 (Cont.)
Sirolimo
ƒ Dosar 1 hora antes da administração da próxima dose;
ƒRealizar a coleta após 3-7 dias do início do sirolimo ou se ajuste de
dose. O steady-state demora para ser atingido (meia-vida longa –
Coleta/frequência 57-63h);
ƒ Frequência da coleta: 1×/semana enquanto dose terapêutica;
ƒ Dosar fora desses dias se houver mudança de dose, interação medica-
mentosa (principalmente com antifúngicos) ou suspeita de toxicidade.
Hematológicos: neutropenia, plaquetopenia. Endócrino-metabólicos:
hiperlipidemia, hipercolesterolemia. Renal: aumento da creatinina séri-
Sinais clínicos de
ca. Cardiovasculares: hipertensão arterial, edema periférico, dor torácica.
toxicidade
Respiratório: dispneia. SNC: cefaleia, dor, insônia. Vasculares: síndrome
hemolítico-urêmica, síndrome da obstrução sinusoidal hepática.
Monitorar:
ƒ Níveis séricos de colesterol e triglicerídeos;
ƒ Pressão arterial;
ƒ Creatinina sérica;
ƒ Nível sérico de antifúngicos;
Parâmetros de
ƒ Interações medicamentosas.
monitorização/
seguimento clínico Atenção:
ƒ A ingestão com refeições ricas em gorduras diminui as concentrações
máximas, mas aumenta a biodisponibilidade em 35%. O sirolimo deve
ser tomado de modo consistente (sempre com ou sem alimentos) para
minimizar as variabilidades.
ƒ Alterações pulmonares e úlceras orais e genitais podem estar relacio-
nadas ao sirolimo.
Antifúngicos/antimicrobianos
Especificidade de tratamento
antifúngico
As infecções fúngicas invasivas (IFI) estão entre as
maiores causas de morbidade e mortalidade en-
tre indivíduos imunocomprometidos. Os pacientes
graves, principalmente os submetidos a tratamen-
to com antibacterianos de amplo espectro ou a
altas doses de corticosteroides e imunossupres-
sores, são os que estão sob maior risco de de-
senvolver quadros fúngicos de maior gravidade,
a exemplo da candidíase invasiva.23 Os pacientes
podem ser classificados em: baixo risco ou alto
risco para desenvolvimento de IFI.19
Pacientes com baixo risco, como os que realizam
o TCTH autólogo, podem ter indicação de flu-
conazol para profilaxia de candidíase invasiva.
Também é indicado fluconazol nos receptores
de TCTH alogênico com expectativa de neutrope-
nia <14 dias, que estejam em ambiente filtrado
e não apresentem outro critério de risco. A dose
recomendada para adultos é de 400 mg/dia de
fluconazol. O início deverá ser concomitante ao
condicionamento, podendo se estender até o
D+75 pós-TCTH.19
Para pacientes com alto risco para infecção por
fungo filamentoso (neutropenia prolongada> 10
dias, febre persistente em presença de antimi-
crobianos), o uso de azólicos de espectro esten-
dido, como voriconazol e posaconazol, torna-se
alternativa interessante para profilaxia.19,24
Os triazólicos inibem a ligação da 14-α-demeti-
lase com o grupo heme, enzima necessária para
converter o lanosterol em ergosterol. A ausência
de ergosterol na membrana fúngica dá início à
atividade fungistática dos triazólicos.26
A dose recomendada de voriconazol é de 6 mg/kg,
EV, a cada 12 horas no dia 1, como dose de ata-
que, seguida por 4 mg/kg, EV, a cada 12 horas,
enquanto a administração por via oral é de
200 mg a cada 12 horas.27
Monitorização terapêutica
A variação dos níveis séricos de voriconazol de-
corre de diversos fatores, entre eles: variações
na absorção intestinal quando da administra-
ção oral, interações medicamentosas com os
inibidores de calcineurina, diarreia, peso, idade
e quimioterapia concomitante.27 A concentração
mínima para minimizar a toxicidade relacionada
ao voriconazol deve ser <4-6 μg/L.28
POSACONAZOL
Posaconazol é uma opção terapêutica no caso
de infecções fúngicas em indivíduos severamen-
te imunocomprometidos.29 Isso se deve à ativi-
dade contra a maioria das espécies de Candida,
Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., várias
espécies de Zygomycetes, fungos endêmicos e
dermatófitos.30
A dose recomendada de posaconazol (suspensão
oral) é de 400 mg, duas vezes ao dia, para IFIs
refratárias; 200 mg, três vezes ao dia, na profilaxia
de IFI.29

DECH: doença do enxerto contra hospedeiro; ECG: eletrocardiograma; EV: endovenoso; PRES: síndrome da encefalopatia poste-
Antes de considerar qualquer profilaxia ou tera-
rior reversível (do inglês posterior reversible encephalopathy syndrome); SNC: sistema nervoso central; VO: via oral.
pia antifúngica prolongada, é importante obser-
var que algumas classes de medicamentos (por
exemplo os inibidores de calcineurina) são me-
tabolizados pelo citocromo P450, possibilitando
uma série de interações farmacocinéticas com
outros medicamentos, como o voriconazol e o
posaconazol; por isso é fundamental a monitori-
zação sérica durante a sua administração.25
VORICONAZOL
O voriconazol é um agente  antifúngico  triazóli-
co ativo contra um amplo espectro de espécies
fúngicas, tais como: Aspergillus spp., Candida
spp. e Fusarium spp., não sendo efetivo contra
Zygomycetes.23,26
Monitorização terapêutica
A variação dos níveis séricos de posaconazol
está relacionada com os mesmos fatores do
voriconazol.27
Há um aumento da biodisponibilidade da sus-
pensão oral com alimentos gordurosos ou su-
plementos nutricionais.31 Posaconazol possui
um tempo de meia-vida longo (± 34 horas) e
não atinge concentrações séricas no estado de
equilíbrio até o final da primeira semana de ad-
ministração.31 Medicamentos como inibidores
da bomba de prótons demonstraram diminuir
significativamente a exposição ao posacona-
zol em decorrência do aumento do pH gástrico,
assim como a ranitidina, a metoclopramida e a

39 40
fenitoína.  Fatores clínicos como mucosite, diar- redução da exposição ao posaconazol.32 O qua- Quadro 3. Monitorização plasmática dos azólicos14,27,28,31 (Cont.)
reia e o início da fase pós-transplante em re- dro 3 apresenta a monitorização plasmática dos
ceptores de TCTH também foram associados à azólicos. Posaconazol

Quadro 3. Monitorização plasmática dos azólicos14,27,28,31 Coletar após 7 dias do início da terapia. Repetir a coleta de nível sérico dos
azólicos sempre que houver:
ƒ Alteração da dose do posaconazol;
Voriconazol Coleta/frequência
ƒ Alteração da condição clínica do paciente;
Ataque EV: 6 mg/kg, 12/12h.
Dose Manutenção EV: 4 mg/kg, 12/12h. ƒ Sinais de hepatotoxicidade.
Manutenção VO: 200 mg, 12/12h.
Cardiovasculares: tromboflebite, hipertensão, edema periférico, hipotensão,
Profilaxia:>0,5 µg/L. taquicardia. SNC: cefaleia, tremores, fadiga, insônia, edema dos membros
Nível sérico
Terapêutico em adulto: 2,0-5,5 µg/L. inferiores, tonturas, dor. Dermatológicos: erupção cutânea, prurido. Endo-
Realizar a coleta 5-7 dias durante a dose de manutenção. Repetir a coleta de crino-metabólicos: hipocalemia, hipomagnesemia, perda de peso, hiper-
nível sérico dos azólicos sempre que houver: glicemia, desidratação. Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômitos, dor ab-
Sinais clínicos de
ƒ Alteração de dose do voriconazol; dominal, obstipação, anorexia, mucosite, estomatite, diminuição do apetite,
Coleta/frequência toxicidade
candidíase oral, dor abdominal superior. Hematológicos: trombocitopenia,
ƒ Alteração da via de administração; anemia, neutropenia febril, petéquias. Hepático: aumento da ALT sérica. In-
ƒ Alteração da condição clínica do paciente. fecção: bacteremia, infecção por herpes simplex, doença de citomegalovírus.
Musculoesqueléticos: dor musculoesquelética, fraqueza, artralgia. Respi-
Oculares: alterações visuais – discriminação de cores alteradas, visão bor- ratórios: tosse, dispneia, epistaxe, faringite.
rada, fotofobia na primeira semana de terapia, sintomas que se atenuam e
desaparecem a seguir. SNC: alucinações, convulsões. Cardiovasculares: hiper-
Sinais clínicos de tensão ou hipotensão arterial, vasodilatação e taquicardia. Dermatológico: Monitorar:
toxicidade rash cutâneo. Endócrino-metabólico: hipocalemia. Gastrintestinais: náusea, ƒ Função hepática (por exemplo, AST/ALT, fosfatase alcalina e bilirrubina)
vômito, dor abdominal. Hepáticos: aumento da fosfatase alcalina, aumento antes do início e durante o tratamento;
da ALT, icterícia colestática. SNC: febre, calafrios, cefaleia. Renal: aumento de ƒ Função renal, distúrbios de eletrólitos (por exemplo, cálcio, magnésio,
creatinina. Parâmetros de potássio);
Monitorar: monitorização/ ƒ Infecções por fungos;
ƒ Função hepática; seguimento clínico
ƒ Ingestão oral adequada;
ƒ Avaliação oftalmológica se a duração do tratamento for superior a 28 dias;
Parâmetros de ƒ Função renal; ƒ Imunossupressores em decorrência de interação medicamentosa.
monitorização/ ƒ Imunossupressores em decorrência de interação medicamentosa. Atenção:
seguimento clínico Sempre administrar com alimentos gordurosos ou suplementos vitamínicos.
Atenção:
Alimentos podem reduzir a absorção do voriconazol. O voriconazol de uso
oral deve ser tomado 1h antes ou 1h depois das refeições. IFI: infecção fúngica invasiva.

Posaconazol

Profilaxia IFI: 200 mg, 3x ao dia. A duração da terapia se baseia na recupera- Especificidade de tratamento
Dose ção da neutropenia ou da imunossupressão. antimicrobiano
IFI refratária/ pacientes com IFI intolerantes: 400mg, 2x ao dia.
VANCOMICINA
Profilaxia em adultos:>0,7 µg/L.
Nível sérico
Terapêutico em adultos:>1,0 µg/L. Em pacientes submetidos à TCTH, a mortalidade
por infecção decorrente da neutropenia após o
condicionamento é muito alta, sendo causada
principalmente por micro-organismos gram-
-positivos.33 Os mais comuns são estafilococos
coagulase-negativa (36%), estreptococos (11%),
Staphylococcus aureus (8%) e enterococos (4%).33
A vancomicina é um antibiótico da classe dos
glicopeptídeos produzido por Amycolatopsis
orientalis.2 É utilizada no tratamento de infecções
graves causadas por micro-organismos gram-po-
sitivos resistentes a outros antibióticos ou em
pacientes alérgicos às penicilinas.34 Possui ação
bactericida, ou seja, provoca a morte bacteriana
por inibição da síntese da parede celular através
da sua ligação à extremidade terminal D-alanil-
-D-alanina de unidades precursoras da parede
celular.2 Em cepas de enterococos que possuem

41 42
concentração inibitória mínima (MIC, do inglês
minimal inhibitory concentration) muito elevada,
-dependente, além de a vancomicina ser nefrotó-
xica em altas doses.34 O nível sérico deve ser me-
a vancomicina apresenta ação bacteriostática.34 dido geralmente entre a terceira e a quinta dose
do medicamento. Como alguns pacientes apre-
A ação da vancomicina é tempo-dependente ou
sentam eliminação reduzida do medicamento,
concentração-independente. Desse modo, para
preconiza-se medir o nível sérico após a terceira
uma ação mais efetiva são necessárias doses
dose; então, no momento da administração da
de vancomicina que sejam, normalmente, três
terceira dose, se terá 3 a 5 meias-vidas do medi-
a cinco vezes maiores que a MIC.34 A dose reco-
mendada de vancomicina é de 15 a 20 mg/kg, camento.34 Normalmente a terceira dose ocorre 1
a 3 dias após o início do tratamento, sendo um
fracionada em duas doses ou a cada 8 horas.35 O
momento adequado para avaliação da eficácia
tempo de infusão é de 1 hora, sendo observado
clínica.34
aumento dos efeitos colaterais com redução des-
se tempo.34
A concentração sérica esperada após a adminis-
tração da terceira dose é de 15 a 20 mg/L para o
Monitoramento da concentração sérica VALE (período de concentração mais baixa do me-
A importância da monitorização terapêutica dicamento).36 A coleta deve ser realizada 1 hora
deve-se à relação entre a concentração sérica e antes da administração da quarta dose.35 O qua-
a morte bacteriana, visto que a dose é tempo- dro 4 apresenta a monitorização da vancomicina.
Quadro 4. Monitorização plasmática da vancomicina14,36
Vancomicina
Dose Ataque: 25 a 30 mg/kg.
Nível sérico 15-20 mg/L.
Coleta/frequência Coletar 1h antes da quarta dose.
Cardiovasculares: hipotensão arterial, acompanhada de rubores. Der-
Sinais clínicos de matológicos: rash cutâneo eritematoso na face e na porção superior do
toxicidade corpo. Hematológicos: eosinofilia, trombocitopenia. SNC: calafrios, febre
medicamentosa. Outros: ototoxicidade, insuficiência renal, vasculite.
Monitorar:
ƒ Função renal;
ƒ Urinálise;
Parâmetros de ƒ Contagem leucocitária;
monitorização/
ƒ Audiometria.
seguimento clínico
Atenção:
Para aliviar ou prevenir reações graves, a duração da infusão da vanco-
micina deve ser de 30 minutos ou mais para cada 500 mg de medica-
mento.
43
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Medicamentos
utilizados em TCTH
O TCTH é dividido nas fases pré-transplante,
condicionamento e infusão de células-tronco
hematopoéticas, aplasia e recuperação medu-
lar. O condicionamento consiste na administra-
ção de altas doses de agentes antineoplásicos
associados ou não à irradiação corpórea total,
cuja finalidade é a indução de aplasia medular,
e nesta fase inicia-se a terapia farmacológica
com vários agentes, entre os quais: antieméti-
cos, analgésicos, imunossupressores, antimi-
crobianos, antifúngicos, antivirais, entre outros
medicamentos, com o propósito de evitar, re-
duzir ou aliviar efeitos indesejados ou, ainda,
prevenir complicações decorrentes da quimiote-
rapia antineoplásica. Com o objetivo de auxiliar
o farmacêutico, nesta seção serão abordados
os principais medicamentos utilizados no TCTH,
as reações adversas mais comuns (> 10%), sua
farmacocinética/farmacodinâmica e os cuida-
dos farmacêuticos durante o acompanhamento
farmacoterapêutico.
Aciclovir
(Antiviral)
Dose/ajustes1-3
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
Oral (VO):
CrCl> 25 mL/min/1,73 m²: não é necessário ajuste
da dose.
CrCl de 10 a 25 mL/min/1,73 m²: se a dose reco-
mendada habitual for 800 mg, cinco vezes ao dia,
administrar 800 mg a cada 8 horas.
CrCl <10 mL/min/1,73 m²: se a dose recomenda-
da habitual for 200 mg, cinco vezes ao dia, ou
400 mg a cada 12 horas, administrar 200 mg a
cada 12 horas. Se a dose recomendada habitual
for 800 mg, cinco vezes ao dia, administrar 200 mg
a cada 12 horas.
46
Hemodiálise intermitente (HDI): dialisável (redu-
ção de 60% após uma sessão de 6 horas).
Endovenoso (EV):
Dose recomendada – 10 mg/kg/dose a cada 8
horas:
CrCl> 50 mL/min/1,73 m2: não é necessário ajuste
da dose.
CrCl de 25 a 50 mL/min/1,73 m2: 10 mg/kg/dose a
cada 12 horas.
CrCl de 10 a <25 mL/min/1,73 m2: 10 mg/kg/dose
a cada 24 horas.
CrCl <10 mL/min/1,73 m2: 5 mg/kg/dose a cada 24
horas.
Dose recomendada – 5 mg/kg/dose a cada 8
horas:
CrCl> 50 mL/min/1,73 m2: não é necessário ajuste
da dose.
CrCl de 25 a 50 mL/min/1,73 m²: 5 mg/kg/dose a
cada 12 horas.
CrCl de 10 a <25 mL/min/1,73 m²: 5 mg/kg/dose a
cada 24 horas.
CrCl <10 mL/min/1,73 m²: 2,5 mg/kg/dose a cada
24 horas.
HDI: dialisável (redução de 60% após uma sessão
de 6 horas): 2,5 a 5 mg/kg/dose a cada 24 horas.
Diálise peritoneal (DP): 2,5 a 5 mg/kg/dose
a cada 24 horas; nenhuma dose suplementar
necessária.
Farmacocinética/farmacodinâmica1-3
Tempo de meia-vida (T1/2) de eliminação: 2,5
horas.
Excreção: urina (62% a 91%).
Reações adversas1-3
Sistema nervoso central: mal-estar, cefaleia, ton-
tura, fadiga.
Gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia, dores
abdominais.
Dermatológicas: prurido, erupções cutâneas.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar o paciente quanto a sinais e sinto-
mas de neurotoxicidade: tremor/mioclonia,
confusão, agitação, letargia, alucinação, cons-
ciência prejudicada; o risco pode aumentar
com doses mais altas e em pacientes com in-
suficiência renal.1
ƒ Monitorar a infusão: medicamento irritante.
ƒ Monitorar a função renal.
Alentuzumabe
(Anticorpo monoclonal/Anti-CD52)
Dose/ajustes 2 CrCl <10 mL/min: administrar a cada 48 a 72 horas
Não é necessário qualquer ajuste nos pacientes
em diálise ou com insuficiência renal, e com in-
suficiência hepática.
Farmacocinética/farmacodinâmica4,5
Tempo de meia-vida (T1/2) de eliminação: 8
horas.
Reações adversas2-5
Sistema nervoso central: cefaleia, fadiga.
Dermatológicas: erupção cutânea, urticária,
prurido.
Endócrino-metabólicas: alterações na tireoide.
Gastrintestinais: náusea, diarreia.
Infecções: nasofaringite, infeção do trato uriná-
rio, infeção da via respiratória superior, sinusite,
herpes oral, gripe e bronquite.
Cuidados clínicos farmacêuticos5
ƒ Contraindicado para pacientes infectados pelo
47
vírus da imunodeficiência humana (HIV).
ƒ Monitorar hemograma.
ƒ Pré-medicar com paracetamol e anti-histamí-
nico antes da primeira infusão e quando clini-
camente necessário.
ƒ Recomenda-se o uso de corticoide, anti-hista-
mínico e paracetamol prévio à administração
de alentuzumabe.
Amicacina
(Antibiótico/aminoglicosídeo)
Dose/ajustes6
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl de 10 a 50 mL/min: administrar a cada 24 a
72 horas de acordo com as concentrações séricas.
de acordo com as concentrações séricas.
Farmacocinética/farmacodinâmica6
Pico de concentração máxima (Cmáx.): 30 a 60 min.
T1/2 de eliminação: 2 horas.
Excreção: urina (94% a 98%).
Reações adversas6
Sistema nervoso central: neurotoxicidade.
Renal: nefrotoxicidade.
Sistema auditivo: ototoxicidade.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função renal e pacientes com
hipocalcemia.
Anfotericina B (desoxicolato)
(Antifúngico poliênico produzido pelo
Streptomyces nodosus)
Dose/ajustes7,8
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal: não é necessário ajuste em
insuficiência renal prévia. Se ocorrer aumento da
creatinina devido à administração de anfotericina
B, reduzir a dose em 50% ou administrar a dose
plena em dias alternados. Anfotericina B não é re-
movida por hemodiálise ou por diálise peritoneal.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 1h.
T1/2 de eliminação: bifásica: inicial de 15 a 48h;
terminal de 15 dias.
Excreção: urina (2% a 5%).
Reações adversas8
Cardiovascular: hipotensão.
Sistema nervoso central: cefaleia.
Endócrino-metabólica: hipocalemia.
Gastrintestinais: anorexia, diarreia, dor epigás-
trica, azia, náusea, vômito.
Locais: dor no local da injeção.
Renal: função renal alterada.
Respiratória: taquipneia.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos8
ƒ Monitorar frequentemente a função renal.
ƒ Acompanhar possíveis reações agudas (febre,
calafrios, hipotensão, anorexia, náusea, vômito,
cefaleia, taquipneia) que podem ocorrer de 1
a 3 horas após o início da infusão intravenosa.
Infusão rápida pode provocar hipotensão, hi-
pocalemia, arritmias e choque.
Anfotericina B lipossomal
(Antifúngico)
Dose/ajustes 9
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática
ou na insuficiência renal.
48
Farmacocinética/farmacodinâmica9
T1/2 de eliminação: 7 a 10 horas (após um único
intervalo de administração de 24 horas); meia-
-vida terminal: 100 a 153 horas (após doses múl-
tiplas de até 49 dias).
Reações adversas9
Cardiovasculares: hipertensão, taquicardia,
edema.
Sistema nervoso central: calafrios, insônia,
cefaleia.
Dermatológica: erupção cutânea.
Endócrino-metabólica: hipocalemia.
Gastrintestinais: náuseas, diarreia.
Renal: nefrotoxicidade, aumento de creatinina
sérica.
Cuidados clínicos farmacêuticos9
ƒ Monitorar função renal, eletrólitos (especial-
mente potássio e magnésio), testes de função
hepática, temperatura, hematócrito, tempo de
protrombina/tempo de protrombina parcial (PT/
PTT), hemograma completo e sinais de hipoca-
lemia (fraqueza muscular, câimbras, sonolência,
alterações no eletrocardiograma [ECG] etc.).
ƒ Monitorar função cardíaca, se anfotericina B
lipossomal for associada com corticosteroides.
Anidulafungina
(Antifúngico/equinocandina)
Dose/ajustes10
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática
ou na insuficiência renal, incluindo pacientes em
diálise.
Farmacocinética/farmacodinâmica10
T1/2 de eliminação: 40 a 50 horas.
Excreção: fezes (30%) e urina (<1%).
Reações adversas10
Cardiovascular: hipertensão.
Endócrino-metabólicas: hipocalemia, hipomagne-
semia.
Gastrintestinais: náusea, diarreia.
Renal: infecção do trato urinário.
Hepática: aumento da fosfatase alcalina sérica.
Respiratória: broncoespasmo.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função hepática.10
Atovaquona  Desconhecidas.
(Antiprotozoário)
Dose/ajustes 11
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática
ou na insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica11
T1/2 de eliminação: intervalo: 67 ± 33,4 horas a
77,6 ± 23,1 horas.
Excreção: fezes (94%), urina (1%).
Reações adversas 11
Sistema nervoso central: cefaleia, insônia.
Dermatológicas: erupção cutânea, prurido.
Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito, dor
abdominal.
Imunológica: infecção.
Musculoesquelética: fraqueza.
Respiratórias: tosse, rinite, dispneia, sinusite.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos11
ƒ Monitorar náuseas e vômitos; considerar o uso
de antieméticos.
ƒ Monitorar função hepática. A ingestão com uma
refeição gordurosa aumenta a absorção; adminis-
trar com alimentos, de preferência com refeições
de alto teor de gordura (amendoim ou sorvete).
49
Beclometasona (tópico e oral)
(Corticosteroide)
Dose/ajustes12
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática
ou na insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica12,13
Desconhecida.
Reações adversas 12-14
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Medicamento não disponível no mercado. As-
sim, deverá ser manipulado na forma farma-
cêutica de emulsão ou cápsula entérica quando
necessário.13,14 A administração de cápsulas en-
téricas de beclometasona no estágio inicial do
DECH pode permitir a redução das doses ini-
ciais dos corticosteroides sistêmicos.
Bendamustina
(Agente antineoplásico/alquilante)
Dose/ajustes15
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática
e na insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica15
T1/2 de eliminação: 40 minutos a 3 horas.
Metabolismo: hepático.
Excreção: fezes (25%) e urina (50%).
Reações adversas15
Cardiovascular: dispneia.
Sistema nervoso central: fadiga, cefaleia.
Dermatológica: erupção cutânea.
Gastrintestinais: náusea, vômito.
Hepática: aumento da bilirrubina sérica.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos15
ƒ Monitorar reação infusional: considerar pré-
-medicação com anti-histamínicos, antipiréti-
cos e corticosteroides.
ƒ Monitorar potencial emético moderado: an-
tieméticos são recomendados para prevenir
náuseas e vômitos.
ƒ Monitorar extravasamento: medicamento irritante.
ƒ Monitorar: função hepática, nível sérico de po-
tássio em pacientes cardiopatas e nível sérico
de ácido úrico.
Brentuximabe vedotina
(Anticorpo monoclonal/Anti-CD30)
Dose/ajustes16
Insuficiência renal:
CrCl ≥ 30 mL/min: não é necessário ajuste de
dose.
CrCl <30 mL/min: evitar o uso.
Farmacocinética/farmacodinâmica16
Cmáx.: 1 a 3 dias após o final da infusão.
Metabolismo: hepático.
Excreção: fezes (75%) e urina.
T1/2 de eliminação: 4 a 6 dias.
Reações adversas16
Sistema nervoso central: neuropatia, fadiga.
Gastrintestinais: náusea, diarreia, dor abdomi-
nal, constipação.
Musculoesqueléticas: artralgia, mialgia.
Respiratórias: infecção do trato respiratório su-
perior, tosse.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos16
ƒ Monitorar: glicose sérica, sintomas de neuropa-
tia periférica e de toxicidade pulmonar.
50
Bussulfano
(Agente antineoplásico/alquilante)
Dose/ajustes
Não é necessário ajuste nos pacientes em diá-
lise, com insuficiência renal e com insuficiência
hepática.2,17 A dose é ajustada de acordo com a
concentração no sangue total.17
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 1 hora.2,4,17
Metabolismo: hepático pelo citocromo P450 3A4
(CYP3A4).2,3,17
Excreção: urina (25% a 60%).2,17
T1/2 de eliminação: 2 a 3 horas.4,17
Reações adversas2-4,17
Cardiovasculares: edema, taquicardia, hiperten-
são, trombose.
Sistema nervoso central: insônia, ansiedade,
depressão.
Dermatológicas: erupção cutânea, prurido.
Endócrino-metabólicas: hipomagnesemia, hi-
perglicemia, hipocalemia, hipocalcemia.
Gastrintestinais: vômito, náusea, mucosite, ano-
rexia, diarreia, dor abdominal, constipação.
Hepáticas: hiperbilirrubinemia, síndrome da
obstrução sinusoidal hepática.
Imunológica: doença do enxerto contra o
hospedeiro.
Musculoesqueléticas: fraqueza, dor lombar.
Renal: aumento da creatinina sérica.
Respiratórias: rinite, tosse, dispneia, epistaxe.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar nível sérico, hemograma, eletróli-
tos, função renal, função cardíaca e função
hepática.2-4,17
ƒ Pacientes devem ser pré-medicados com fár-
maco anticonvulsivante (fenitoína ou benzodia-
sintomas de reações de hipersensibilidade, Caspofungina Quadro 1. Ajuste de dose de cefepima na insufi-
ciência renal22
náuseas e vômitos.
zepínicos) para evitar convulsões relacionadas (Antifúngico/equinocandina) 
com o uso de doses elevadas de bussulfano;
recomenda-se o uso de anticonvulsivante 12 Carmustina Dose/ajustes20
CrCl
(mL/ Doses recomendadas
horas antes do bussulfano e até 24 horas após (Agente antineoplásico/alquilante) min/kg)
Insuficiência hepática: reduzir as doses na pre-
a última dose.17
sença de insuficiência hepática de grau modera-
1 g a cada 2 g a cada 2 g a cada
ƒ Os antieméticos devem ser administrados an- Dose/ajustes do para 35 mg/dia. 30 a 60
24h 24h 12h
tes da primeira dose e continuados durante Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
2,19
Insuficiência renal: não é necessário ajuste de 500 mg a 1 g a cada 2 g a cada
toda sua administração.17
dose. 11 a 29
Insuficiência renal:2 cada 24h 24h 24h

Carboplatina CrCl de 46 a 60 mL/min: reduzir a dose para 80%

Farmacocinética/farmacodinâmica7,20 <11
250 mg a 500 mg a 1 g a cada
(Agente antineoplásico/alquilante) da dose usual. cada 24h cada 24h 24h
Cmáx.: 40 a 50 horas.
CrCl de 31 a 45 mL/min: reduzir a dose para 75%
Dose/ajustes da dose usual. Excreção: urina (41%) e fezes (35%). 
Hemodiálise intermitente (três vezes por se-
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática.2,18 CrCl ≤ 30 mL/min: considerar o uso de fármacos T1/2 de eliminação: 11 a 21 horas. mana).22 EV: dialisável (redução de 70% a 85%
O cálculo da dose da carboplatina é realizado por na concentração sérica durante hemodiálise
alternativos.
meio da fórmula de Carvert, baseado na taxa de fil- de 3,5 a 4 horas com filtros de alto fluxo). Ad-
tração glomerular e na AUC, que avalia a concentra- CrCl <10 mL/min: descontinuar o tratamento.  Reações adversas20 ministração (após a hemodiálise): 1 g (dose
ção no plasma sanguíneo em função do tempo.2,4,18 Cardiovascular: taquicardia. única) no dia 1; manutenção: 500 mg a 1 g a
cada 24 horas.
Total dose (mg) = AUC × [clearance creatinina Farmacocinética/farmacodinâmica Sistema nervoso central: calafrios, cefaleia.
(mL/min) + 25] Cmáx.: 3 horas.2
Dermatológicas: erupção cutânea, prurido, Farmacocinética/farmacodinâmica22
Metabolismo: hepático.2,3,19 sudorese. Cmáx.: 1 a 2 horas.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Excreção: urina (70%).2,19 Gastrintestinais: diarreia, vômito, náusea. Excreção: urina (85%).
Metabolismo: hepático.2,3,18
T1/2 de eliminação: 15 a 75 minutos.4,19 Hepáticas: aumento da fosfatase alcalina sérica, T1/2 de eliminação: 2 horas.
Excreção: urina (70%). 2,18
aumento do nível sérico de ALT e de AST, aumen-
T1/2 de eliminação: 3 a 6 horas.4,18 to da bilirrubina sérica.
Reações adversas2-4,19 Reações adversas22
Renal: aumento da creatinina sérica.
Cardiovasculares: hipotensão, taquicardia. Local: flebite localizada.
Reações adversas2-4,18
Respiratória: dispneia.
Sistema nervoso central: cefaleia, neuropatia Gastrintestinais: náusea, vômito. Gastrintestinal: diarreia.
periférica. Diversas: febre.
Hepáticas: aumento dos níveis das transamina-
Endócrino-metabólicas: hiponatremia, hipomag- ses, fosfatase alcalina e bilirrubinas. Cuidados clínicos farmacêuticos  
nesemia, hipocalcemia, hipocalemia.  Cuidados clínicos farmacêuticos20,21 ƒ Monitorar função renal.
Renal: azotemia.
Gastrintestinais: vômito, dor abdominal, náusea. ƒ Monitorar função hepática, elevações de AST e
Hepáticas: aumento da fosfatase alcalina sérica, Respiratória: toxicidade pulmonar. de ALT e reações anafiláticas graves. Ceftazidima  
aumento sérico de AST. (Antibiótico/cefalosporina de 3ª geração)
Imunológica: reação de hipersensibilidade. Cuidados clínicos farmacêuticos Cefepima
ƒ Monitorar potencial emetogênico: moderado; (Antibiótico/cefalosporina de 4ª geração) Dose/ajustes23  
Musculoesquelética: fraqueza.
considerar uso de antieméticos para prevenir Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Renais: diminuição da depuração da creatinina, náuseas e vômitos.
aumento do nitrogênio da ureia no sangue. Dose/ajustes22
Insuficiência renal:
ƒ Monitorar extravasamento e dor no local da ad- Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
ministração: irritante. CrCl de 31 a 50 mL/min: 1 g a cada 12 horas.
Cuidados clínicos farmacêuticos Insuficiência renal: realizar o ajuste conforme
ƒ Monitorar: função renal do paciente, sinais/ ƒ Monitorar a função renal e hepática. quadro 1. CrCl de 16 a 30 mL/min: 1 g a cada 24 horas.

51 52
CrCl de 6 a 15 mL/min: 500 mg a cada 24 horas. programada cair no dia de diálise, administrar
após o procedimento.
CrCl <5 mL/min: 500 mg a cada 48 horas.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Farmacocinética/farmacodinâmica23   375 mg a cada
Metabolismo: ceftazidima: 80% a 90% da dose
Cmáx.: 1 hora. eliminada como fármaco inalterado; avibactam:
Excreção: urina (80% a 90%). não metabolizado.
T1/2 de eliminação: 1 a 2 horas. Excreção: ceftazidima: urina (80% a 90% como
fármaco inalterado); avibactam: urina (97%).
Reações adversas23   T1/2 de eliminação: ceftazidima: 3 horas; avibac-
tam: 2 horas.
Dermatológicas: prurido, erupção cutânea.
Gastrintestinal: diarreia.
Reações adversas23,24
Hepáticas: ALT e AST séricos aumentados, fosfa- Sistema nervoso central: cefaleia.
tase alcalina sérica aumentada. Dermatológicas: prurido, erupção cutânea.
Hipersensibilidade: reações de hipersensibilidade. Gastrintestinais: náusea, diarreia.
Local: inflamação e flebite no local da injeção. Hepáticas: ALT e AST séricos aumentados, fosfa-
tase alcalina sérica aumentada.
Cuidados clínicos farmacêuticos Local: flebite no local da injeção.
ƒ Monitorar: funções renal e hepática; os pacien-
tes com históricos de doença gastrintestinal e Cuidados clínicos farmacêuticos  
de distúrbios convulsivos.
ƒ Monitorar função renal e neurotoxicidade.
Ceftazidima + avibactam Ceftolozana + tazobactam   fármaco inalterado).
(Antibiótico/associação cefalosporina e inibidor (Antibiótico/associação betalactâmico e inibidor
não betalactâmico da betalactamase) de betalactamase)
Dose/ajustes24 Dose/ajustes25   nia, ansiedade.
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal: Insuficiência renal: realizar o ajuste conforme
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste de dose. quadro 2.
CrCl de 31 a 50 mL/min: 1,25 g a cada 8 horas. Quadro 2. Ajuste de dose de ceftolozana+tazo-
bactam na insuficiência renal25
CrCl de 16 a 30 mL/min: 0,94 g a cada 12 horas.
Dose Dose
CrCl de 6 a 15 mL/min: 0,94 g a cada 24 horas. CrCl
recomendada recomendada
CrCl ≤ 5 mL/min: 0,94 g a cada 48 horas.
(mL/
min)
1,5 g a cada 3 g a cada
8 horas 8 horas
Hemodiálise intermitente (três vezes por sema- > 50 a 1,5 g a cada 3 g a cada
na): dialisável (55% [com base em uma dose de 130 8 horas 8 horas
ceftazidima de 1 g e avibactam de 100 mg]): 0,94 g
a cada 24 a 48 horas, dependendo da fun- 30 a 50
750 mg a cada 1,5 g a cada
ção renal residual do paciente; quando a dose 8 horas 8 horas
53
Dose Dose Farmacocinética/farmacodinâmica26
CrCl
recomendada recomendada Cmáx.: 2 a 3 horas.
(mL/
1,5 g a cada 3 g a cada
min) Excreção: urina (33% a 67%).
24 8 horas 8 horas
750 mg a cada T1/2 de eliminação: 5 a 9 horas.
15 a 29
8 horas 8 horas
Ajuste de Ajuste de Reações adversas26
<15 dose não dose não Local: sensação de calor no local da injeção.
informado informado
Gastrintestinal: diarreia.
Hepática: aumento das enzimas hepáticas.
Hemodiálise intermitente (três vezes por sema-
na): EV: dialisável (ceftolozana 66%; tazobactam
56%). Se a dose recomendada for de 1,5 g a cada Cuidados clínicos farmacêuticos26
8 horas, iniciar com 750 mg em dose única, segui- ƒ Monitorar as funções renal e hepática e INR
da de 150 mg a cada 8 horas. Se a dose recomen- (international normalized ratio) se o paciente
dada for de 3 g a cada 8 horas, iniciar com 2,25 g estiver com nível baixo de vitamina K.
em dose única, seguida de 450 mg a cada 8 horas.
Administrar as doses recomendadas imediata-
mente após a diálise, nos dias do procedimento. Ciclofosfamida
(Agente antineoplásico/alquilante/imunossupressor)
Farmacocinética/farmacodinâmica   25
T1/2 de eliminação: ceftolozana: 3 a 4 horas; ta- Dose/ajustes27
zobactam: 2 a 3 horas. Não disponíveis recomendações para ajuste pelo
fabricante (usar com cuidado; podem ocorrer ní-
Excreção: ceftolozana: urina (> 95% como fárma- veis elevados de metabólitos). Porém considerar
co inalterado); tazobactam: urina (> 80% como os ajustes:
Insuficiência hepática: se bilirrubina sérica 3,1 a
5 mg/dL ou transaminases> 3 x LSN (limites supe-
Reações adversas25  riores da normalidade), administrar 75% da dose.
Sistema nervoso central: cefaleia, tontura, insô- Se bilirrubina sérica> 5 mg/dL, evitar o uso.
Insuficiência renal: no comprometimento renal
moderado, nenhum ajuste de dose é necessário.
Cardiovascular: hipotensão. Se insuficiência moderada a grave: considerar a
redução da dose.
Gastrintestinais: náusea, diarreia, vômito, dor
abdominal. Hemodiálise: administrar após hemodiálise. A ci-
clofosfamida é dialisada de 20% a 50%.
Cuidados clínicos farmacêuticos  
ƒ Monitorar: função renal e transaminases séricas. Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 2 a 3 horas.2
Ceftriaxona Metabolismo: hepático.2,3,27
(Antibiótico/cefalosporina de 3ª geração) Excreção: fezes (4%) e urina (10% a 20%).2,27
T1/2 de eliminação: 3 a 12 horas.4,27
Dose/ajustes 26
Não é necessário ajuste na insuficiência hepática Reações adversas2-4,27
e na insuficiência renal. Dermatológica: alopecia.
54
Gastrintestinais: dor abdominal, diarreia, muco-
site, náusea, vômito.
Renal: cistite hemorrágica.
Infecção: infecção.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar potencial emético moderado a alto:
antieméticos podem ser recomendados para
prevenir náuseas e vômitos.7,11,27
ƒ Monitorar toxicidade da bexiga: a ciclofosfami-
da está associada ao desenvolvimento de cis-
tite hemorrágica, pielite, uretrite e hematúria.
Aumentar a ingestão de líquidos durante 1 a
2 dias após a dose de ciclofosfamida. Os regi-
mes de altas doses devem ser acompanhados
de hidratação vigorosa e de terapia com mesna
(a dose de mesna é calculada multiplicando-se a
dose de ciclofosfamida por 20%). Mesna pode
ser administrada como uma infusão intraveno-
sa contínua de 24 horas ou administrada em do-
ses divididas a cada 4 horas; deve começar no
início do tratamento e continuar pelo menos 24
horas após a última dose de ciclofosfamida.4,27
ƒ Monitorar: cardiotoxicidade,27 SOS27 e sinais/
sintomas de toxicidade pulmonar.4,27
Ciclosporina
(Imunosupressor/inibidor da calcineurina)  na na urina ≥ 100 mg/dL, o uso de cidofovir é
Dose/ajustes
Não é necessário qualquer ajuste nos pacien-
tes em diálise ou com insuficiência renal e
hepática.2,28
A dose é ajustada de acordo com a concentra-
ção no sangue total, toxicidade ou diminuição do
quimerismo.29
Farmacocinética/farmacodinâmica
Distribuição: fígado, pâncreas e pulmão.28
Cmáx.: 1,5 a 2 horas.
2
Metabolismo: hepático pela CYP3A4.2,3,28
Excreção: fezes e urina (6%).3,28
T1/2 de eliminação: 5 a 18 horas.2
55
Reações adversas2,3,28
Cardiovascular: hipertensão.
Sistema nervoso central: cefaleia.
Endócrino-metabólica: nível glicêmico elevado.
Gastrintestinais: perda de apetite, náusea, diar-
reia, hiperplasia gengival, dor abdominal.
Musculoesqueléticas: tremor, câimbras nas
pernas.
Renais: aumento da creatinina sérica, insuficiên-
cia renal.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar nível sérico. Solução oral de ciclos-
porina pode ser diluída com suco de laranja ou
de maçã; não utilizar copo plástico.28 O suco de
toranja (grapefruit) aumenta as concentrações
séricas de ciclosporina.2,28
Cidofovir
(Antiviral)
Dose/ajustes30
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal preexistente: se creatinina
sérica> 1,5 mg/dL, CrCl ≤ 55 mL/min ou proteí-
contraindicado.
Alterações da função renal durante o tratamento:
se a creatinina sérica aumentar de 0,3 a 0,4 mg/
dL, reduzir a dose para 3 mg/kg. Se a creatini-
na sérica ≥ 0,5 mg/dL ou desenvolvimento para ≥
3mg/dL + proteinúria, interromper a terapia.
Farmacocinética/Farmacodinâmica30
Excreção: urina (70% a 85%).
T1/2 de eliminação: 2,6 horas.
Reações adversas30
Sistema nervoso central: calafrios, cefaleia, dor.
Dermatológicas: alopecia, urticária.
Endócrino-metabólica: diminuição do nível séri-
co de bicarbonato.
Gastrintestinal: diarreia.
Oftalmológica: diminuição da pressão intraocular.
Renal: aumento de creatinina.
Musculoesquelética: fraqueza.
Cuidados clínicos farmacêuticos  
ƒ Monitorar: funções renal e hepática, pressão
intraocular e sinais de acidose metabólica.
Ciprofloxacino
(Antibiótico/fluoroquinolona)
Dose/ajustes 31
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
Liberação oral imediata:
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl de 30 a 50 mL/min: 250 a 500 mg a cada 12
horas.
CrCl de 5 a 29 mL/min: 250 a 500 mg a cada 18
horas.
Doença renal terminal (DRT) na hemodiálise in-
termitente/diálise peritoneal (administrado após
diálise nos dias do procedimento): 250 a 500 mg
a cada 24 horas.
Liberação oral prolongada:
CrCl> 30 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl ≤ 30 mL/min: na cistite aguda sem complica-
ções não é necessário ajuste da dose. Na infec-
ção do trato urinário (ITU) complicada (incluindo
pielonefrite): 500 mg a cada 24 horas. Na DRT na
hemodiálise intermitente/diálise peritoneal (ad-
ministrada após diálise nos dias do procedimen-
to): 500 mg a cada 24 horas.
Endovenoso:
CrCl ≥ 30 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl de 5 a 29 mL/min: 200 a 400 mg a cada 18 a
24 horas.
56
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: comprimido de liberação imediata: 0,5 a
2 horas/comprimido de liberação prolongada: 1
a 2,5 horas.2,4,31
Metabolismo: hepático.2,3,31
Excreção: urina (35% a 70%) e fezes (15% a 35%).2,31
T1/2 de eliminação: 4 a 6 horas.31
Reações adversas2,3,31
Gastrintestinais: náuseas, diarreia.
Cuidados clínicos farmacêuticos 
ƒ Monitorar: função renal e hepática2,3,31 e as con-
dições cardíacas, pois as fluoroquinolonas po-
dem prolongar o intervalo QTc.31
ƒ Monitorar níveis de glicose: as fluoroquinolonas
são associadas a distúrbios na regulação da
glicose, incluindo hiperglicemia e hipoglicemia.
Esses eventos ocorreram com mais frequência
em pacientes que receberam agentes hipogli-
cêmicos orais concomitantes ou insulina.31
ƒ Fotossensibilidade/fototoxicidade: evitar luz
solar excessiva e tomar precauções para limitar
a exposição (por exemplo, roupas largas, prote-
tor solar); pode causar reações de fototoxicida-
de moderada a grave que se manifestam como
reações exageradas de queimaduras solares.
Interromper o uso se ocorrer fototoxicidade.31
ƒ Alguns alimentos podem diminuir a taxa da ab-
sorção de ciprofloxacino. Administrar ciprofloxa-
cino pelo menos 2 horas antes ou 6 horas após
a ingestão de laticínios ou sucos enriquecidos
com cálcio, isoladamente, ou em uma refeição
que contenha> 800 mg de cálcio. Restringir a
ingestão de cafeína se ocorrer estimulação car-
díaca ou do sistema nervoso central. Garantir
uma hidratação adequada durante a terapia.31
Citarabina
(Agente antineoplásico/antimetabólito análogo
da pirimidina)
Dose/ajustes32
Não é necessário qualquer ajuste nos pacientes com
insuficiência renal e com insuficiência hepática.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Metabolismo: fígado.2,3
Excreção: urina (80%).2,32
T1/2 de eliminação: 1 a 3 horas.4,32
Reações adversas2-4,32
Cardiovascular: tromboflebite local.
Dermatológicas: alopecia, erupção cutânea.
Gastrintestinais: dor abdominal, fissura anal,
diarreia, mucosite, náusea, vômito.
Hepática: insuficiência hepática.
Infecção: sepse.
Oftalmológica: conjuntivite.
Cuidados clínicos farmacêuticos  
ƒ Monitorar: toxicidade gastrintestinal e o uso de
corticoide por via oftálmica.32
Clindamicina
(Antibiótico/lincosamida)
Dose/ajustes33
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiências hepática e renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica33
Cmáx.: 1 a 3 horas.
Metabolismo: hepático.
Excreção: urina (10%) e fezes (3,6%).
T1/2 de eliminação: 3 horas.
Reações adversas33
Dermatológicas: erupção cutânea maculopapu-
lar, prurido.
Gastrintestinais: dor abdominal, colite associa-
da a antibióticos, diarreia, náusea, colite pseudo-
membranosa, vômito.
Hepática: testes anormais de função hepática.
57
Imunológica: síndrome  de hipersensibilidade a
medicamentos.
Cuidados clínicos farmacêuticos 33
ƒ Monitorar funções renal e hepática (alterações
de enzimas hepáticas).
ƒ Usar com cautela em pacientes com histórico
de doença gastrintestinal, principalmente coli-
te. Clindamicina deve ser reservada para infec-
ções graves em que agentes antimicrobianos
menos tóxicos são inapropriados. Não deve ser
utilizada em pacientes com infecções não bac-
terianas, como a maioria das infecções do trato
respiratório superior.
Dapsona
(Antibiótico/sulfona)
Dose/ajustes34
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiências hepática e renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 4 a 8 horas.
Metabolismo: hepático.
Excreção: urina (85%).
T1/2 de eliminação: 28 horas.
Reações adversas34
Sistema rervoso central: febre, cefaleia, insônia,
psicose, neuropatia perférica.
Dermatológicas: eritema nodoso, dermatite es-
foliativa, fototoxicidade.
Gastrintestinais: dor abdominal, náusea, pan-
creatite, vômito.
Hepáticas: icterícia colestática, hepatite.
Oftalmológica: visão turva.
Auditivo: zumbido.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função hepática e sinais de neuropa-
tia periférica.
Defibrotida
(Agente trombolítico/tratamento de SOS)
Dose/ajustes35
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Metabolismo: hepático.2,3,35
Excreção: urina (5% a 15%).2,35
T1/2 de eliminação: 2 horas.35
Reações adversas2,3,35
Cardiovascular: hipotensão.
Gastrintestinais: diarreia, vômito, náusea.
Respiratória: epistaxe.
Cuidados clínicos farmacêuticos35
ƒ Monitorar uso de anticoagulantes: a defibroti-
da pode aumentar o risco de sangramento (com
34
base no aumento da atividade das enzimas fibri-
nolíticas). Não iniciar a terapia em pacientes com
sangramento ativo; monitorar de perto os sinais
de sangramento. Se ocorrer sangramento duran-
te o tratamento, interromper defibrotida, avaliar/
tratar a causa subjacente e fornecer cuidados de
suporte até que o sangramento seja resolvido.
Etanercepte
(Imunossupressor/inibidor do fator de necrose
tumoral [TNF, do inglês tumor necrosis fator])
Dose/ajustes36
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica36
Cmáx: 69 ± 34 horas.
T1/2 de eliminação: 102 ± 30 horas.
Reações adversas36
Sistema nervoso central: cefaleia.
58
Dermatológica: erupção cutânea.
Gastrintestinal: diarreia.
Infecção: bacteriana, fúngica e viral.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar: pacientes com doença cardiovascu-
lar e com histórico de convulsões, ativação do
vírus hepatite B e tuberculose.
Etoposídeo
(Agente antineoplásico/inibidor da enzima to-
poisomerase II)
Dose/ajustes37
Insuficiência hepática: se bilirrubina 1,5 a 3 mg/dL
ou AST> 3 × LSN, administrar 50% da dose.
Insuficiência renal:
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste.
CrCl de 15 a 50 mL/min: administrar 75% da dose.
CrCl <15 mL/min: dados não disponíveis; conside-
rar reduções adicionais de dose.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Metabolismo: hepático pela CYP3A4.2,3,37
Excreção: fezes (44%) e urina (54%).2,37
T1/2 de eliminação: 4 a 11 horas.4,37
Reações adversas2-4,37
Dermatológica: alopecia.
Gastrintestinais: náusea e vômito, anorexia,
diarreia.
Cuidados clínicos farmacêuticos37
ƒ Monitorar extravasamento: medicamento irritante.
ƒ Monitorar toxicidade gastrintestinal e hipoten-
são: pode haver hipotensão em decorrência da
administração rápida; infundir lentamente por
pelo menos 30 a 60 minutos.
ƒ Monitorar função renal e hepática e o risco de
hipoalbuminemia.
Fluconazol CrCl de 50 a 79 mL/min: reduzir a dose para 20
mg/m2.
Farmacocinética/farmacodinâmica Farmacocinética/farmacodinâmica41
(Antifúngico/triazólico) Cmáx.: 10 minutos. 2 T1/2 de eliminação: 3 a 4 horas.
CrCl de 30 a 49 mL/min: reduzir a dose para 15
Metabolismo: intestinal e hepático.2,3,40 Excreção: urina (<28%).
mg/m2.
Dose/ajustes7
CrCl <30 mL/min: o uso não é recomendado. Excreção: urina. 2,40
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste. Reações adversas41
T1/2 de eliminação: 4 a 8 horas.40 Sistema nervoso central: cefaleia.
Insuficiência renal:
Farmacocinética/farmacodinâmica
Se em dose única, não há necessidade de ajuste Endócrino-metabólicas: hipocalemia, hipocalce-
Excreção: urina.2,39 Reações adversas2-4,40 mia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.
na insuficiência renal.
T1/2 de eliminação: 20 horas.4,39 São raras as reações que podem ocorrer com o
uso de folinato de cálcio. Gastrintestinais: náusea, diarreia, vômito.
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste.
Renal: insuficiência renal.
CrCl ≤ 50 mL/min: reduzir a dose em 50%. Reações adversas 2-4,39

Cardiovascular: edema. Cuidados clínicos farmacêuticos   Diversas: febre.

Reposição na diálise: uma dose normal após
ƒ Monitorar nível sérico de metotrexato e função
hemodiálise. Sistema nervoso central: neuropatia periférica. renal.
Cuidados clínicos farmacêuticos41
Dermatológicas: erupção cutânea, diaforese.
Farmacocinética/farmacodinâmica ƒ Monitorar função renal e tratamento dentário:
Gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia.
Foscarnet depósito nos dentes prejudica o desenvolvi-
Cmáx.: 1-2h com a administração oral.7  mento do esmalte dentário.
(Antiviral)
Renal: infecção do trato urinário.
Excreção: urina (80%).7,38  ƒ Monitorar eletrólitos: desequilíbrio eletrolítico
Dose/ajustes41
Infecção: infecções oportunistas e reativação de (hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnese-
T1/2 de eliminação: função renal normal: 30 ho- Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
infecções virais latentes. mia, hipocalemia).
ras (intervalo: 20 a 50 horas).7,38
Musculoesqueléticas: fraqueza, astenia. Insuficiência renal: realizar o ajuste conforme o ƒ Monitorar irritação vascular; recomenda-se
quadro 3. hidratação.
Reações adversas38 Respiratória: tosse.
Sistema nervoso central: cefaleia. Quadro 3. Ajuste de dose de foscarnet na insufi-
Diversas: febre. ciência renal41 Ganciclovir
Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito, dor
(Antiviral)
abdominal. CMV (citomegalovírus)
Cuidados clínicos farmacêuticos39
Hepáticas: aumento sérico de AST e de ALT, au- ƒ Monitorar a função renal e a ocorrência de sín- CrCl (mL/ Equivalente Equivalente a
min/kg) Dose/ajustes42
mento da fosfatase alcalina sanguínea. drome de lise tumoral: a hidratação e a terapia a 90 mg/kg a 120 mg/kg a
cada 24 horas cada 24 horas Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
anti-hiperuricêmica profilática devem ser con-
sideradas em pacientes com risco de síndrome Não recomen- Não recomen- Insuficiência renal:
Cuidados clínicos farmacêuticos38 de lise tumoral. <0,4
dado dado
ƒ Monitorar função hepática. EV (indução):
ƒ Monitorar o risco de DECH: os pacientes que 50 mg/kg a cada 65 mg/kg a cada
≥ 0,4-0,5
recebem fludarabina devem receber apenas 48 horas 48 horas CrCl ≥ 70 mL/min: não é necessário ajuste da
Fludarabina   produtos sanguíneos irradiados em virtude do 60 mg/kg a cada 80 mg/kg a cada dose.
potencial de DECH relacionado à transfusão. > 0,5-0,6
(Agente antineoplásico/antimetabólito análogo 48 horas 48 horas
CrCl de 50 a 69 mL/min: administrar 2,5 mg/kg/
da purina) 80 mg/kg a cada 105 mg/kg a dose a cada 12 horas.
> 0,6-0,8
Folinato de cálcio 48 horas cada 48 horas
CrCl de 25 a 49 mL/min: administrar 2,5 mg/kg/
Dose/ajustes39 (Agente modulador de quimioterapia/agente de
> 0,8-1
50 mg/kg a cada 65 mg/kg a cada
dose a cada 24 horas.
resgate de metotrexato) 24 horas 24 horas
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
70 mg/kg a cada 90 mg/kg a cada CrCl de 10 a 24 mL/min: administrar 1,25 mg/kg/
Insuficiência renal: > 1-1,4
24 horas 24 horas dose a cada 24 horas.
Dose/ajustes40
CrCl ≥ 80 mL/min: não é necessário ajuste da Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- 90 mg/kg a cada 120 mg/kg a CrCl <10 mL/min: administrar 1,25 mg/kg/dose,
> 1,4
dose.  ficiência hepática ou renal. 24 horas cada 24 horas 3 vezes/semana após a hemodiálise.

59 60
EV (manutenção): de difosfato ativo (dFdCDP, do inglês 2’,2’-di- Quadro 4. Ajuste de dose de gentamicina na in- Farmacocinética/farmacodinâmica
fluorodeoxycytidine 5’-diphosphate) e trifosfa- suficiência renal44
CrCl ≥ 70 mL/min: não é necessário ajuste da Cmáx.: 1,2 ± 0,4 horas.
to (dFdCTP, do inglês 2’,2’-difluorodeoxycytidine
dose.
5’-triphosphate).2,3,43 Depuração Metabolismo: hepático pela CYP3A4.14,46
Creatinina Porcentagem
CrCl de 50 a 69 mL/min: administrar 2,5 mg/kg/ de creatinina
Excreção: fezes (1%) e urina (98%). 2,43 sérica da dose Excreção: urina.47
dose a cada 24 horas. (mL/min/
(mg/100 mL) habitual
T1/2 de eliminação: 1,7 a 19,4 horas. 43 1,73 m2) T1/2 de eliminação: IV: 2 ± 0,3 horas; oral: 1,8 ±
CrCl de 25 a 49 mL/min: administrar 1,25 mg/kg/
≤ 1,0 ≥ 100 100 0,5 horas.47
dose a cada 24 horas.

CrCl de 10 a 24 mL/min: administrar 0,625 mg/kg/

Reações adversas2-4,43 1,1-1,3 70-100 80
dose a cada 24 horas. Cardiovascular: edema periférico. 1,4-1,6 55-70 65 Reações adversas2,3,45
Distúrbios psiquiátricos: insônia, alterações de
CrCl <10 mL/min: administrar 0,625 mg/kg/dose, 3 Dermatológica: erupção cutânea. 1,7-1,9 45-55 55 humor.
vezes/semana após a hemodiálise. 2,0-2,2 40-45 50
Gastrintestinais: náusea, vômito. Cardiovasculares: retenção de líquidos, distúr-
2,3-2,5 35-40 40 bios eletrolíticos e hipertensão.
Farmacocinética/farmacodinâmica 42
Renais: proteinúria, hematúria. 2,6-3,0 30-35 35 Dermatológica: cicatrização prejudicada das
Excreção: urina (80% a 99%). feridas.
Hepáticas: aumento sérico de ALT e de 3,1-3,5 25-30 30
T1/2 de eliminação: 3,5 ± 0,9 horas. AST, aumento sérico da fosfatase alcalina, Endócrino-metabólicas: hiperglicemia, hipopotas-
3,6-4,0 20-25 25
hiperbilirrubinemia. semia.
4,1-5,1 15-20 20
Reações adversas42 Oftalmológica: catarata com uso prolongado.
Respiratórias: dispneia, sintomas gripais. 5,2-6,6 10-15 15
Gastrintestinal: diarreia.
Diversas: febre. 6,7-8,0 <10 10 Cuidado clínico farmacêutico
Renal: aumento da creatinina sérica.
ƒ Monitorar reações adversas.
Respiratória: tosse. Cuidados clínicos farmacêuticos43 Reações adversas44
Diversas: febre. ƒ Monitorar função renal e hepática. Auditivas: comprometimento auditivo, zumbido. Imatinibe
(Agente antineoplásico/inibidor da proteína tiro-
ƒ Monitorar toxicidade pulmonar (síndrome do Endócrino-metabólicas: elevação das transa- sina quinase/imunomodulador)
Cuidados clínicos farmacêuticos desconforto respiratório do adulto, pneumo- minases produzidas no fígado e no sangue;
ƒ Monitorar função renal. nite intersticial, edema pulmonar e fibrose aumento da desidrogenase lática no soro e da
bilirrubina; diminuição dos níveis de cálcio, mag-
Dose/ajustes
pulmonar).
nésio, sódio e potássio no sangue. Insuficiência renal:47-50
Gencitabina
(Agente antineoplásico/antimetabólito análogo Gentamicina Renais: diminuição da depuração da creatinina, CrCl de 40 a 59 mL/min: a máxima dose recomen-
dada é de 600 mg.
da pirimidina) aumento da creatinina sérica, insuficiência renal.
(Antibiótico/aminoglicosídeo)
CrCl de 20 a 39 mL/min: 50% dose; máxima dose
Dose/ajustes 43
Dose/ajustes 44 Cuidados clínicos farmacêuticos   recomendada: 400 mg.
Insuficiência hepática: se bilirrubina sérica> 1,6 ƒ Monitorar função renal e hepática. CrCl <20 mL/min: a dose de 100 mg/dia foi bem
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
mg/dL, a dose inicial deve ser de 800 mg/m2. tolerada.
ƒ Monitorar pacientes com hipocalcemia, hipoca-
Insuficiência renal: não é necessário ajuste. A he- Insuficiência renal: realizar o ajuste conforme
lemia e hipomagnesemia. Não há necessidade de doses suplementares em
modiálise deve iniciar 6 a 12 horas após a infusão quadro 4. pacientes em hemodiálise.4
de gencitabina.
Farmacocinética/farmacodinâmica44
Hidrocortisona Insuficiência hepática:48
(Corticosteroide)
Farmacocinética/farmacodinâmica Cmáx.: 30 a 90 min. Insuficiência grave: reduzir a dose em 25%.
Cmáx.: 30 minutos após completa infusão.43 Dose/ajustes45
Excreção: urina (> 70%).
Metabolismo: intracelularmente por nucleo- Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- Farmacocinética/farmacodinâmica
sídeo quinases aos metabólitos nucleosídeo T1/2 de eliminação: 2 horas. ficiência hepática ou insuficiência renal. Cmáx.: 2 a 4 horas.2,48

61 62
Metabolismo: hepático via CYP3A4.3,48 Farmacocinética/farmacodinâmica Metabolismo: hepático. Levofloxacino
Excreção: fezes (68%), urina (13%).3,48 Cmáx.: 4 a 8 horas.4 Excreção: fezes (46,1%) e urina (45,5%). (Antibiótico/fluorquinolona de 3ª geração)
T1/2 de eliminação: 18 horas.2,3,48 Início da ação (depleção de células T): 24 T1/2 de eliminação: 130 horas.
horas.52,53 Dose/ajustes57
Reações adversas2,3,48 Duração: a linfopenia pode persistir por até 1 Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Cardiovasculares: edema periférico, edema fa-
Reações adversas 55
ano.52,53 Insuficiência renal: realizar o ajuste conforme
cial, dor no peito. Cardiovascular: edema periférico.
T1/2 de eliminação: 2 a 3 dias.4,54 quadro 5.
Sistema nervoso central: fadiga, dor, cefaleia, Sistema nervoso central: cefaleia, fadiga, insônia.
tontura, insônia, depressão, distúrbio do paladar, Quadro 5. Ajuste de dose de levofloxacino na in-
rigidez, ansiedade, parestesia, calafrios. Endócrino-metabólica: hipocalemia. suficiência renal57
Reações adversas 2,51

Dermatológicas: erupção cutânea, dermatite, Cardiovasculares: hipertensão, taquicardia, ede- Gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia, dor
prurido, sudorese noturna, alopecia, diaforese. ma periférico, hipotensão. abdominal, constipação. Dose reco- Dose reco- Dose reco-
Endócrino-metabólicas: retenção de líquidos, au- CrCl mendada mendada mendada
Sistema nervoso central: calafrios, cefaleia, dor, Hepática: aumento das enzimas hepáticas. (mL/ é de 250 é de 500 é de 750
mento da lactato desidrogenase, ganho de peso,
insônia, mal-estar. min) mg a cada mg a cada mg a cada
diminuição da albumina sérica, hipocalemia. Respiratórias: dispneia, tosse. 24 horas 24 horas 24 horas
Gastrintestinais: náusea, diarreia, vômito, dor Dermatológicas: erupção cutânea, diaforese,
abdominal, anorexia, dispepsia, flatulência, dis- acne vulgar. Nenhum Nenhum Nenhum
tensão abdominal, constipação, dor abdominal Cuidados clínicos farmacêuticos
Endócrino-metabólicas: hipercalemia, hipocalcemia. ajuste de ajuste de ajuste de
superior, estomatite. ƒ Monitorar função hepática. 55 ≥ 50
dosagem dosagem dosagem
Musculoesqueléticas: câimbras musculares, dor Gastrintestinais: dor abdominal, náusea, diar- necessário necessário necessário
musculoesquelética, espasmo muscular, artral- reia, vômito, constipação. Itraconazol  Dose ini-
gia, mialgia, astenia, dor lombar, dor nos mem-
Infecção: infecção, sepse. (Antifúngico/azólico) Nenhum cial de 500
bros, ostealgia. 750 mg a
ajuste de mg, segui-
Oftalmológicas: edema periorbital, aumento da Musculoesqueléticas: mialgia, artralgia, fraque- 20 a <50 cada 48
Dose/ajustes 56 dosagem da de 250
lacrimação, edema palpebral, visão turva. za, dor lombar. horas
necessário mg a cada
Respiratórias: nasofaringite, tosse, infecção do Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
Respiratórias: dispneia, doença pulmonar. 24 horas
trato respiratório superior, dispneia, dor faringo- ficiência hepática ou com insuficiência renal.
laríngea, rinite, faringite, sintomas gripais, pneu- Diversas: febre. Dose ini- Dose ini-
monia, sinusite. cial de 500 cial de 750
Farmacocinética/farmacodinâmica56 250 mg a
Diversas: febre. mg, segui- mg, segui-
Cuidados clínicos farmacêuticos6 Cmáx.: 2 a 5 horas. <20 cada 48
da de 250 da de 500
ƒ Monitorar hemograma. horas
Metabolismo: hepático. mg a cada mg a cada
Cuidados clínicos farmacêuticos 48 horas 48 horas
ƒ Monitorar sinais vitais durante a infusão; a pré-
ƒ Antieméticos são recomendados para preven- Excreção: urina e fezes.
-medicação com corticosteroides, paracetamol
ção de náuseas e vômitos.48 Suco de toranja Dose ini- Dose ini-
e/ou anti-histamínicos e infusão lenta (em 4-6 T1/2 de eliminação: 16 a 42 horas.
(grapefruit) aumenta a concentração plasmática de cial de 500 cial de 750
horas) atenuam reações durante a infusão. 250 mg a
imatinibe.48 Imatinibe deve ser administrado com mg, segui- mg, segui-
HD cada 48
alimento para evitar irritação gástrica; evitar dieta da de 250 da de 500
Reações adversas56 horas
rica em gordura (taxa de absorção diminuída).4,48 Isavuconazol Sistema nervoso central: cefaleia.
mg a cada mg a cada
48 horas 48 horas
(Antifúngico/azólico)
Imunoglobulina de coelho Gastrintestinais: diarreia, náusea.
Dose ini- Dose ini-
antitimócitos humanos Dose/ajustes55
250 mg a
cial de 500 cial de 750
(Imunossupressor) Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- Cuidados clínicos farmacêuticos 56
DP cada 48
mg, segui- mg, segui-
ficiência hepática ou com insuficiência renal. ƒ Monitorar função hepática e função cardíaca. da de 250 da de 500
horas
mg a cada mg a cada
Dose/ajustes51 ƒ Administrar o medicamento imediatamente 48 horas 48 horas
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- Farmacocinética/farmacodinâmica55 após uma refeição; a absorção é aumentada
ficiência hepática ou insuficiência renal. Cmáx.: 2 a 3 horas. após ingestão de alimentos. HD: hemodiálise; DP: diálise peritoneal.

63 64
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 1 a 2 horas.
2,57
Metabolismo: hepático.2,3,57
Excreção: urina (87%) e fezes (4%).2,57
T1/2 de eliminação: 6 a 8 horas.57
Reações adversas 2,3,57
Cardiovasculares: dor no peito, edema.
Sistema nervoso central: cefaleia, insônia, tontura.
Dermatológicas: erupção cutânea, prurido.
Gastrintestinais: náusea, diarreia, constipação,
dor abdominal, dispepsia, vômito.
Genitourinário: vaginite.
Local: reação no local da injeção.
Respiratória: dispneia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função renal e hepática. Monito-
2,3,57
rar condições cardíacas: as fluoroquinolonas
podem prolongar o intervalo QTc.57 Monitorar
níveis de glicose: as fluoroquinolonas têm sido
associadas a distúrbios na regulação da gli-
cose, incluindo hiperglicemia e hipoglicemia.
Esses eventos ocorreram com mais frequência
em pacientes que receberam agentes hipogli-
cêmicos orais concomitantes ou insulina.57
ƒ Fotossensibilidade/fototoxicidade: evitar luz
solar excessiva e tomar precauções para limitar
a exposição (por exemplo, roupas largas, pro-
tetor solar); pode causar reações de fototoxi-
cidade moderada a grave que se apresentam
como reações graves de queimaduras solares.
Interromper o uso se ocorrer fototoxicidade.57
ƒ A apresentação em comprimido pode ser admi-
nistrada sem levar em consideração os alimen-
tos; solução oral deve ser administrada pelo
menos 1 hora antes ou 2 horas após a refeição.
Lomustina   Hemodiálise: reduzir a dose para 100 a 140
(Agente antineoplásico/alquilante)
Dose/ajustes2,58
Pacientes com insuficiência renal
CrCl de 46 a 60 mL/min: reduzir a dose para 75%
da dose normal.
CrCl de 31 a 45 mL/min: reduzir a dose para 70%
da dose normal.
CrCl ≤ 30 mL/min: evitar o uso.
Pacientes com insuficiência hepática: não é ne-
cessário ajuste nos pacientes com insuficiência
hepática.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 3 horas.2
Metabolismo: hepático.2,3,58
Excreção: urina (50%).2,58
T1/2 de eliminação: 16 a 48 horas.4,58
Reações adversas2-4,58
Gastrintestinais: náusea, vômito.
Hematológica: mielossupressão tardia.
Renal: ozotemia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar hemograma. Antieméticos são reco-
mendados para prevenir náuseas e vômitos.
Melfalana
(Agente antineoplásico/alquilante)
Dose/ajustes59
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
CrCl> 60 mL/min: dose usual de 200 mg/m2.
CrCl <15 a 59 mL/min: reduzir a dose para 140
mg/m2.
mg/m2.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Metabolismo: hepático.2,3,59
Excreção: renal e biliar.4,59
T1/2 de eliminação: 75 a 120 minutos.4,59
Reações adversas2-4,59
Cardiovascular: edema periférico.
Sistema nervoso central: fadiga, tontura.
Endócrino-metabólicas: hipocalemia, hipofosfatemia.
Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito, dimi-
nuição do apetite, constipação, mucosite, dor ab-
dominal, disgeusia, estomatite, dispepsia.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos59
ƒ Monitorar toxicidade gastrintestinal: potencial
emetogênico moderado e ocorrência de muco-
site (recomenda-se a crioterapia para prevenir
a mucosite oral). Monitorar função renal e fun-
ção hepática: risco de síndrome de obstrução
sinusoidal hepática.59
ƒ Monitorar toxicidade pulmonar: fibrose pulmo-
nar e pneumonite intersticial foram observadas
com o tratamento. Monitorar extravasamento:
irritante.59 Evitar a vacinação com vacinas vivas
durante o tratamento.
Meropeném
(Antibiótico/carbapenema)
Dose/ajustes60
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl de 26 a 50 mL/min: administrar a dose re-
comendada conforme indicação a cada 12 horas.
CrCl de 10 a 25 mL/min: administrar metade da
dose recomendada conforme indicação a cada 12
horas.
CrCl <10 mL/min: administrar metade da dose
recomendada conforme indicação a cada 24
horas.
Farmacocinética/farmacodinâmica60
Cmáx.: aproximadamente 1 hora.
Excreção: urina (70%) e fezes (2%).
T1/2 de eliminação: 1 hora.
Reações adversas60
Sistema nervoso central: cefaleia, dor.
Gastrintestinais: náusea, diarreia, constipação.
Cuidados clínicos farmacêuticos  
ƒ Monitorar as funções renal e hepática.
Mesna 
(Antídoto/agente quimioprotetor)
Dose/ajustes61
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica
T1/2 de eliminação: 22 minutos.61
Excreção: urina (32%).2,61
Reações adversas2,3,61
Sistema nervoso central: tontura, sonolência,
cefaleia.
Dermatológica: erupção cutânea.
Gastrintestinais: anorexia, prisão de ventre,
diarreia.
Musculoesquelética: dor nas costas.
Respiratória: tosse.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função renal/hematúria. Mesna é
indicado na prevenção de cistite hemorrágica
induzida por ciclofosfamida.

65 66
Metilprednisolona
(Corticosteroide)
Dose/ajustes62
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica62
Cmáx.: oral: 2,1 ± 0,7 horas, IV: 0,8 hora.
Metabolismo: hepático.
Excreção: urina.
T1/2 de eliminação: 2,5 ± 1,2 horas.
Reações adversas 62
Cardiovascular: hipertensão.
Infecções: infecção oportunista.
Dermatológica: cicatrização comprometida de
feridas.
Endócrino-metabólicas: supressão do eixo HHA,
aumento da glicose sanguínea.
Psiquiátricas: euforia, insônia, oscilações de hu-
mor, alterações de personalidade e depressão
grave.
Musculoesqueléticas: fraqueza muscular,
miopatia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar: função hepática e renal, sinais de
miopatia, manifestações psicológicas.
ƒ Monitorar pacientes com convulsão, com doen-
ça cardiovascular e com osteoporose.
ƒ Monitorar glicemia, hormônios da tireoide.
Metotrexato
(Agente antineoplásico/antimetabólito análogo
do ácido fólico/imunossupressor)
Dose/ajustes   Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.2,63
Insuficiência renal:63 Reações adversas64   necessidade de ajuste nos pacientes em hemo-
diálise ou em diálise peritoneal.66 A dose é ajus-
CrCl de 10 a 50 mL/min: administrar 50% da dose. Gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia.
tada de acordo com a toxicidade.29
CrCl <10 mL/min: evitar o uso.
Cuidados clínicos farmacêuticos64  
Hemodiálise intermitente: administrar 50% da Farmacocinética/farmacodinâmica
ƒ Monitorar transtorno convulsivo: usar com cuidado
dose (pós-diálise). em pacientes com histórico de distúrbio convulsivo. Cmáx.: micofenolato de mofetila: 1 a 1,5 horas/mi-
cofenolato de sódio: 1,5 a 2,75 horas.66
Farmacocinética/farmacodinâmica   Micafungina   Metabolismo: hepático e gastrintestinal.66
Cmáx.: 0,75 a 6 horas.2 (Antifúngico/equinocandina) Excreção: urina (60% a 87%) e fezes (6%).66
Excreção: fezes (10%) e urina (80% a 90%).2,63
T1/2 de eliminação: micofenolato de mofetila
Dose/ajustes65   oral: 17,9 ± 6,5 horas; IV: 16,6 ± 5,8 horas/micofe-
T1/2 de eliminação: 3 a 10 horas.2
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- nolato de sódio: 8 a 16 horas.2,66
ficiência hepática ou renal. 
Reações adversas2-4,63  
Sistema nervoso central: cefaleia.
Reações adversas2,29,66
Farmacocinética/farmacodinâmica65  
Cardiovasculares: hipertensão, edema, hipoten-
Hepáticas: cirrose, insuficiência hepática, Distribuição: pulmão, fígado e baço; minima- são, taquicardia.
mente no SNC e olhos.
hepatotoxicidade.
Sistema nervoso central: dor, cefaleia, insô-
Renais: insuficiência renal, nefropatia. Metabolismo: hepático.22,65
nia, tontura, depressão, calafrios, confusão,
Excreção: fezes (71%), urina (<1%). sonolência, hipertonia, mal-estar, miastenia,
Respiratória: faringite.
parestesia.
Gastrintestinais: estomatite ulcerativa, glossite, T1/2 de eliminação: 10,7 a 13,5 horas.
gengivite, náusea, vômito, diarreia e mucosite Dermatológicas: erupção cutânea.
(dose-dependente).
Reações adversas65   Endócrino-metabólicas: hiperglicemia, hiper-
Cardiovascular: flebite. colesterolemia, hipomagnesemia, hipocalemia,
Cuidados clínicos farmacêuticos   hipocalcemia, aumento da lactato desidrogena-
Gastrintestinais: vômito, diarreia.
ƒ Monitorar funções renal e hepática. se, hipercalemia, hiperuricemia, hiperlipidemia,
Renal: insuficiência renal. hipofosfatemia.
ƒ Monitorar nível sérico para determinar uso de
folinato de cálcio Diversas: febre. Gastrintestinais: dor abdominal, náusea, diar-
reia, constipação, vômito, diminuição do apetite.
62
Metronidazol   Cuidados clínicos farmacêuticos   Renal: infecção do trato urinário.
(Antibiótico/nitro-5-imidazol) ƒ Monitorar hemograma, reações anafiláticas
graves, disfunção hepática. Musculoesqueléticas: astenia, tremor.
Dose/ajustes64  
ƒ Monitorar nível aumentado de ureia, creatinina séri- Respiratórias: dispneia, tosse, derrame pleural.
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- ca, disfunção renal e/ou insuficiência renal aguda.65
ficiência hepática e com insuficiência renal. Diversas: febre.
Micofenolato de mofetila/
Farmacocinética/farmacodinâmica64   micofenolato de sódio   Cuidados clínicos farmacêuticos66
Cmáx.: 1 a 2 horas. (Imunossupressor/antiproliferativo/antimetabólito) ƒ Micofenolato de mofetila deve ser administra-
do com o estômago vazio (1 hora antes ou 2
Metabolismo: hepático. horas após as refeições) para evitar variações
Excreção: urina (60% a 80%), fezes (6% a 15%).
Dose/ajustes na absorção. O uso de vacinas vivas atenuadas
deve ser evitado; as vacinas podem ser menos
T1/2 de eliminação: 8 horas. ficiência hepática ou com insuficiência renal, sem eficazes durante o tratamento.
67 68
Oseltamivir     CrCl <10 mL/min: administrar 4 mg/kg a cada 24
a 36 horas.
(Antiviral/inibidor da enzima neuraminidase do
vírus da gripe)
Farmacocinética/farmacodinâmica68
Dose/ajustes 67 T1/2 de eliminação: 5 a 8 horas.
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste. Excreção: urina (<12%).
Insuficiência renal:
Reações adversas68
Tratamento:
Renais: insuficiência renal (29%), aumento da
CrCl> 60 mL/min: não é necessário ajuste da dose. creatinina sérica (24%).
CrCl> 30 a 60 mL/min: 30 mg duas vezes ao dia.
Cuidados clínicos farmacêuticos68
CrCl> 10 a 30 mL/min: 30 mg uma vez ao dia. ƒ Monitorar ocorrência de extravasamento du-
rante infusão; caso ocorra, utilizar compressa
Profilaxia: quente e seca: propriedade irritante.
CrCl> 60 mL/min: não é necessário ajuste da dose. ƒ Monitorar função renal.
CrCl> 30 a 60 mL/min: 30 mg uma vez ao dia.
Piperacilina-tazobactam
CrCl> 10 a 30 mL/min: 30 mg em dias alternados.
(Antibiótico/associação de penicilina e de inibi-
dor de betalactamase)
Farmacocinética/farmacodinâmica67
Metabolismo: hepático. Dose/ajustes69
Excreção: urina e fezes. Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
T1/2 de eliminação: 1 a 3 horas. Insuficiência renal:
CrCl> 40 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
Reações adversas67
Sistema nervoso central: cefaleia. CrCl de 20 a 40 mL/min: administrar 2,25 g a
cada 6 horas (3,375 g a cada 6 horas para pneu-
Gastrintestinal: vômito. monia adquirida no hospital ou associada ao
ventilador).
Cuidados clínicos farmacêuticos CrCl <20 mL/min: administrar 2,25 g a cada 8
ƒ Monitorar função renal. horas (2,25 g a cada 6 horas para pneumo-
nia adquirida no hospital ou associada ao
Pentamidina ventilador).
(Agente antifúngico/antiprotozoário)
Farmacocinética/farmacodinâmica69
Dose/ajustes68 Cmáx.: imediatamente após o término da infusão
de 30 minutos.
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal: Excreção: urina (68% a 80%) e fezes (10% a 20%).
CrCl ≥ 10 mL/min: não é necessário ajuste da dose. T1/2 de eliminação: 0,7 a 1,2 horas.
69
Reações adversas69
Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito.
Dermatológica: erupção cutânea.
Cuidados clínicos farmacêuticos   ficiência hepática ou com insuficiência renal.
ƒ Monitorar os eletrólitos periodicamente em
pacientes com baixas reservas de potássio, es-
pecialmente naqueles que recebem terapia ci-
totóxica ou diuréticos.
ƒ Monitorar função renal e os pacientes com his-
tórico de distúrbios convulsivos.
Plerixafor
(Agente hematopoético/mobilizador de células-
-tronco hematopoéticas)
Dose/ajustes2,70
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
CrCl> 50 mL/min: não é necessário ajuste da dose.
CrCl ≤ 50 mL/min: pacientes ≤ 83 kg, 13 mg de
dose fixa ou 0,16 mg/kg uma vez ao dia. Pacien-
tes> 83 kg e <160 kg: 0,16 mg/kg uma vez ao dia;
dose máxima é de 27 mg por dia.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 30 a 60 minutos.2
Excreção: urina (70%).2,70
T1/2 de eliminação: 3 a 5 horas.70
Reações adversas2,3,70
Sistema nervoso central: fadiga, cefaleia, tontura.
Gastrintestinais: diarreia, náusea.
Local: reação no local da injeção.
Musculoesquelética: artralgia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função renal.
70
Posaconazol
(Antifúngico/triazólico)
Dose/ajustes71
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
Farmacocinética/farmacodinâmica71
Cmáx.: suspensão, cerca de 3 a 5 horas; comprimi-
dos, cerca de 4 a 5 horas.
Excreção: fezes (71%) e urina (13%). 
T1/2 de eliminação: suspensão, 35 horas (inter-
valo: 20 a 66 horas); comprimidos, 26 a 31 horas;
injetável, cerca de 27 horas.
Reações adversas71
Cardiovasculares: tromboflebite, hipertensão,
edema periférico.
Sistema nervoso central: cefaleia, fadiga,
calafrios.
Dermatológica: erupção cutânea.
Endócrino-metabólica: hipomagnesemia.
Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito, dor
abdominal, constipação, diminuição do apetite.
Hepática: aumento sérico de ALT.
Respiratórias: tosse, dispneia, epistaxe.
Diversas: febre.
Cuidados clínicos farmacêuticos71
ƒ Monitorar função hepática: aumentos leves/
moderados de ALT, AST, fosfatase alcalina, bi-
lirrubina total e/ou hepatite clínica a reações
graves.
ƒ Monitorar pacientes com risco aumentado
de arritmia, prolongamento do intervalo QTc.
Monitorar exames laboratoriais – eletróli-
tos (exemplo: hipocalemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia) antes do início e durante o
tratamento.
ƒ A AUC aumenta 4 vezes quando adminis-
trado com uma refeição rica em gordura
 (aproximadamente 50 gramas de gordura) em
relação ao estado em jejum. O posaconazol
deve ser administrado com alimento ou com
um suplemento nutricional.
Prednisona
(Corticosteroide)
Dose/ajustes72
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou com insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica 2,72
Cmáx.: 2 horas.
Metabolismo: hepático via CYP3A4.
Excreção: urina.
T1/2 de eliminação: 2 a 3 horas.
Cmáx.: 2 a 4 horas. Endócrino-metabólicas: hiperuricemia, perda de Musculoesqueléticas: astenia, espasmo muscu-
peso. lar, artralgia.
Excreção: urina.
Gastrintestinais: dor abdominal, anorexia, diar- Respiratórias: doença pulmonar, toxicidade
T1/2 de eliminação: 6 a 12 horas. reia, dispepsia, vômito. pulmonar, tosse, rinite, epistaxe, bronquite,
nasofaringite.
Reações adversas73
Hepática: hiperbilirrubinemia.
Diversas: reação relacionada à infusão, febre.
Local: inflamação no local da injeção.
Sistema nervoso central: tontura, cefaleia, dor
(costovertebral). Sistema nervoso central: ansiedade, calafrios,
Cuidados clínicos farmacêuticos75,76
Dermatológicas: alopecia, prurido, erupção depressão, tontura, fadiga, cefaleia, insônia,
ƒ Monitorar sinais vitais durante a infusão; o con-
cutânea. nervosismo.
trole da velocidade de infusão pode evitar rea-
Musculoesqueléticas: artralgia, astenia, mialgia. ções de hipersensibilidade graves. A profilaxia
Endócrino-metabólica: artrite gotosa.
com anti-histamínico, paracetamol e glicocor-
Respiratórias: tosse, dispneia, sintomas seme- ticoide diminui o risco de hipersensibilidade.
Gastrintestinais: anorexia, náusea, vômito.
lhantes aos da gripe, faringite, sinusite.
Hepática: necrose hepática.
Diversas: febre. Ruxolitinibe
Renais: poliúria, cólica renal. (Agente antineoplásico/inibidor de tirosina
Diversas: febre. Cuidados clínicos farmacêuticos quinase/imunossupressor)
ƒ Monitorar funções hepática e renal.

Cuidados clínicos farmacêuticos73 ƒ Monitorar pacientes em terapia combinada

Dose/ajustes4,77
Reações adversas2,72 ƒ Monitorar nível sérico de metotrexato, pois pro- com alfainterferona. Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática.
Cardiovascular: hipertensão. benecida pode aumentar a concentração sérica

Sistema nervoso central: distúrbios psiquiátricos

(euforia, insônia, alterações de humor, alterações
de personalidade, depressão grave).
Endócrino-metabólicas: síndrome de Cushing,
retenção de líquidos, aumento de apetite, au-
mento de peso.
Musculoesquelética: osteoporose.
Cuidados clínicos farmacêuticos 72
ƒ Deve ser administrado com alimento para evi-
tar irritação gástrica.
Probenecida
(Agente uricosúrico)
Dose/ajustes3,73
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou com insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica73
Metabolismo: hepático.
de metotrexato.
ƒ Monitorar nível sérico de ácido úrico e a função
renal.
Ribavarina
(Antiviral/análogo sintético da guanosina)
Dose/ajustes74
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou com insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica74
Cmáx.: 3 horas.
Metabolismo: hepático.
Excreção: urina (61%), fezes (12%).
T1/2 de eliminação: 120 a 170 horas.
Reações adversas74
Dermatológicas: alopecia, dermatite, prurido,
erupção cutânea, xerodermia.
Rituximabe
(Anticorpo monoclonal/anti-CD20/imunossupressor)
Dose/ajustes4,75
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou com insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica2
T1/2 de eliminação: 22 dias.
Reações adversas4,75
Cardiovasculares: cardiopatia, edema periférico,
rubor, hipertensão.
Sistema nervoso central: fadiga, calafrios, neu-
ropatia sensorial periférica, cefaleia, insônia, dor.
Dermatológicas: prurido, erupção cutânea, sudo-
rese noturna.
Endócrino-metabólica: hipofosfatemia.
Gastrintestinais: náusea, diarreia, dor abdominal.
Infecção: infecção bacteriana.
Insuficiência renal:
CrCl de 15 a 59 mL/min: 5 mg uma vez ao dia.
CrCl <15 mL/min (sem necessidade de diálise):
uso não recomendado.
CrCl <15 mL/min (com necessidade de diálise):
5 mg após a diálise.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 1 a 2 horas.4
Metabolismo: hepático via CYP3A4.4
Excreção: urina (74%), fezes (22%).4,77
T1/2 de eliminação: 3 a 6 horas.4,77
Reações adversas77,78
Sistema nervoso central: tontura, cefaleia, fadi-
ga, insônia.
Dermatológicas: contusão, prurido.
Endócrino-metabólicas: aumento do colesterol
sérico, hipertrigliceridemia.

71 72
Gastrintestinais: diarreia, dor abdominal.
Musculoesquelética: espasmo muscular.
Respiratória: dispneia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Ruxolitinibe pode ser administrado com ou
sem alimentos.4,77 Suco de toranja (grapefruit)
aumenta a concentração plasmática de
ruxolitinibe.4
ƒ Monitorar hemograma, parâmetros lipídicos,
função renal e hepática.4
ƒ Monitorar exames periódicos da pele para mo-
nitorar sinais/sintomas de infecção.4
Sirolimo
(Imunossupressor)
Dose/ajustes 79
Não é necessário ajuste nos pacientes com insu-
ficiência hepática ou com insuficiência renal.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cmáx.: 1 a 6 horas.79
Metabolismo: hepático pela CYP3A4.2,79
Excreção: fezes (91%), urina (2%).79
T1/2 de eliminação: 62 horas.2,79
Reações adversas2,79
Cardiovasculares: hipertensão, edema, trombose
venosa profunda, taquicardia.
Sistema nervoso central: dor.
Dermatológica: erupção cutânea.
Endócrino-metabólicas: hipertrigliceridemia, dia-
betes mellitus, hipervolemia, hipocalemia, aumen-
to da lactato desidrogenase.
Gastrintestinais: obstipação, estomatite.
Renal: infecção do trato urinário.
Infecção: infecção por herpes simplex, herpes
zoster, sepse.
73
Musculoesquelética: artralgia.
Diversas: comprometimento na cicatrização de
feridas.
Cuidados clínicos farmacêuticos 79
ƒ Monitorar nível sérico de sirolimo. Deve ser
ingerido 4 horas após a ciclosporina oral; mo-
nitorar a necessidade de ajuste do regime (in-
cluindo a descontinuação da terapia) quando
associado com ciclosporina. Pode ser adminis-
trado com ou sem alimentos; refeições ricas
em gorduras reduzem as concentrações sanguí-
neas de sirolimo. Suco de toranja (grapefruit)
reduz o metabolismo de sirolimo.
Sulfametoxazol-trimetoprima
(Antibiótico/sulfonamida)
Dose/ajustes
Insuficiência hepática: o uso não é recomendado
na insuficiência hepática grave.7,80
Insuficiência renal: oral, IV.80
CrCl> 30 mL/min: não é necessário ajuste da dose.  Distribuição: eritrócitos, pulmão, rins, pâncreas,
CrCl de 15 a 30 mL/min: administrar 50% da dose
recomendada.
CrCl <15 mL/min: o uso não é recomendado.
Farmacocinética/farmacodinâmica80
Cmáx.: 1 a 4 horas.
Excreção: urina.
T1/2 de eliminação: 6 a 11 horas.
Reações adversas80
Dermatológicas: cutânea, urticária.
Endócrino-metabólica: hiponatremia.
Gastrintestinais: anorexia, náusea, vômito.
Cuidados clínicos farmacêuticos80
ƒ Monitorar glicemia: pode causar hipoglicemia
em pacientes desnutridos ou com insuficiência
renal ou hepática.
Tacrolimo
(Imunossupressor/inibidor da calcineurina)  Hepática: hepatotoxicidade.
Dose/ajustes81
A dose é ajustada de acordo com a concentração
no sangue total ou toxicidade renal.29
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal: a insuficiência renal não afe-
ta a eliminação ou as concentrações séricas de
tacrolimo, no entanto em pacientes com nefroto-
xicidade prévia pode ser necessário redução da
dose.
Hemodiálise: tacrolimo não é removido por
hemodiálise; não é necessária uma dose
suplementar.
Diálise peritoneal: a remoção significativa de fár-
maco é improvável com base nas características
físico-químicas de tacrolimo.
Farmacocinética/farmacodinâmica
Absorção: gastrintestinal incompleta e variável.2
fígado, coração e baço.81
Cmáx.: 0,5 a 6 horas.
81
Metabolismo: hepático pela CYP3A4.2,81
Excreção: fezes (93%), urina (<1% medicamento
inalterado).2,81
T1/2 de eliminação: 12 horas.2
Reações adversas2,81
Cardiovasculares: hipertensão, prolongamento
do intervalo QT.
Sistema nervoso central: síndrome da encefalo-
patia posterior reversível (sintomas indicativos:
cefaleia, alteração do estado mental, convulsões
e distúrbios visuais), delírio, coma.
Endócrino-metabólica: hiperglicemia.
Renais: aumento dos níveis sanguíneos de crea-
tinina e de potássio.
Infecção: infecções oportunistas.
74
Gastrintestinais: náusea, diarreia.
Respiratória: tosse.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar nível sérico.
ƒ Administração concomitante de tacrolimo com
suco de toranja (grapefruit) aumentou a con-
centração mínima de tacrolimo no sangue total.
ƒ A presença de alimento no estômago atrasa a
absorção de tacrolimo. As cápsulas devem ser
ingeridas com líquido (de preferência água) e
com o estômago vazio ou, pelo menos, 1 hora
antes das refeições ou de 2 a 3 horas após as
refeições, para conseguir uma máxima absor-
ção do medicamento.81
ƒ Monitorar função renal e hepática.
Teicoplanina
(Antibiótico/glicopeptídeo)
Dose/ajustes82
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal: A diminuição da dose não é
necessária até o quarto dia de tratamento. Após
este período, a dose deve ser ajustada para
manter uma concentração sérica de pelo menos
10 mg/L. A partir do quinto dia, deve-se seguir o
seguinte esquema:
ƒ Insuficiência renal moderada, com depuração
de creatinina de 40 a 60 mL/min: a dose de
manutenção deverá ser diminuída pela metade
(utilizando a dose usual de manutenção a cada
dois dias ou a metade desta uma vez ao dia).
ƒ Insuficiência renal grave, com depuração de
creatinina menor que 40 mL/min e em pacientes
sob hemodiálise, a dose de manutenção deve
ser reduzida para um terço da usual (utilizando
esta dose a cada três dias ou um terço da dose
uma vez ao dia). A teicoplanina não é dialisável.
Diálise peritoneal ambulatorial contínua para
peritonite: após dose única de ataque de 400 mg
IV, administrar 20 mg/L por bolsa na 1ª semana,
20 mg/L em bolsas alternadas na 2ª semana e
20 mg/L na bolsa que permanece durante a noite
na 3ª semana.
Farmacocinética/farmacodinâmica82,83
Não disponível.
Reações adversas82
Locais: eritema, dor local, tromboflebite, absces-
so no local da injeção IM.
Gastrintestinais: náusea, vômito, diarreia.
Hepáticas: aumento das transaminases séricas
e/ou da fosfatase alcalina sérica.
Sistema nervoso central: tontura, cefaleia e
convulsões.
Renal: elevação da creatinina sérica.
Auditivo: perda de audição.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar as funções auditiva, hematológica,
hepática e renal.
ƒ Monitorar hemograma: diminuição no número
de plaquetas sanguíneas.
Dermatológicas: descoloração da pele, prurido,
formação de bolhas, descamação (pode ser mais
grave nas dobras da pele, região da virilha, axilas
e pescoço e sob os curativos).
Gastrintestinais: diarreia, mucosite.
Hepáticas: aumento sérico de ALT, de AST e de
bilirrubina.
Infecção: doença por citomegalovírus.
Respiratória: pneumonia.
Cuidados clínicos farmacêuticos
ƒ Monitorar função renal (a excreção renal dimi-
nuída pode resultar em aumento das concen-
trações plasmáticas de tiotepa e aumento da
toxicidade).
ƒ Monitorar função hepática: risco de SOS
hepática.84
ƒ Monitorar toxicidade gastrintestinal: se hou-
ver mucosite e poder emetogênico moderado,
é necessário uso de antieméticos. Monitorar
efeitos no sistema nervoso central.84
ƒ Monitorar toxicidade dermatológica: o medi-
camento original e/ou seus metabólitos ati-
vos podem ser parcialmente excretados pela
pele. Os pacientes devem tomar banho duas
Reações adversas85
Endócrino-metabólica: aumento do colesterol
sérico.
Hepáticas: aumento sérico de ALT e de AST.
Diversas: reação relacionada à infusão.
Cuidados clínicos farmacêuticos85
ƒ Monitorar: função hepática, sintomas abdomi-
nais, reativação de herpes zoster, níveis de tri-
glicérides e colesterol.
Valaciclovir
(Antiviral)
Dose/ajustes 86
Insuficiência hepática: não é necessário ajuste.
Insuficiência renal:
CrCl de 30 a 49 mL/min: oral, 1 g a cada 12 horas.
CrCl de 10 a 29 mL/min: oral, 1 g a cada 24 horas.
CrCl <10 mL/min: oral, 500 mg a cada 24 horas.
Farmacocinética/farmacodinâmica86
Cmáx.: 1,5 hora.
Metabolismo: hepático.
Insuficiência renal:
Dose de indução:
CrCl ≥ 60 mL/min: não é necessário ajuste da
dose.
CrCl de 40 a 59 mL/min: 450 mg duas vezes ao dia.
CrCl de 25 a 39 mL/min: 450 mg uma vez ao dia.
CrCl de 10 a 24 mL/min: 450 mg a cada 2 dias.
CrCl <10 mL/min: uso não recomendado. Deve ser
utilizado ganciclovir (com ajuste posológico ade-
quadamente especificado).
Dose de manutenção/prevenção:
CrCl ≥ 60 mL/min: não é necessário ajuste da
dose.
CrCl de 40 a 59 mL/min: 450 mg uma vez ao dia.
CrCl de 25 a 39 mL/min: 450 mg a cada 2 dias.
CrCl de 10 a 24 mL/min: 450 mg duas vezes por
semana.
CrCl <10 mL/min: uso não recomendado. Deve ser
utilizado ganciclovir (com ajuste posológico ade-
quadamente especificado).

Tiotepa vezes ao dia, durante 48 horas após a admi-

nistração de tiotepa; trocar as roupas de cama
(Agente antineoplásico/alquilante)
diariamente.4,84
ƒ Não administrar vacinas virais ou bacterianas
Dose/ajustes
vivas ou atenuadas até que os efeitos imunos-
supressores do tiotepa estejam resolvidos.84
Não é necessário ajuste nos pacientes com in-
suficiência renal e com insuficiência hepática.2,84
Excreção: urina (89%).
T1/2 de eliminação: 30 minutos. Farmacocinética/farmacodinâmica87
Cmáx.: 1,3 a 3 horas.
Reações adversas86 Excreção: urina (80% a 90%).
Sistema nervoso central: cefaleia.
T1/2 de eliminação: 4 horas.
Gastrintestinal: náusea.

Hemodiálise: tiotepa é dialisável.84 Tocilizumabe Hepáticas: aumento sérico de AST e de ALT.

Reações adversas87
(Anticorpo monoclonal/antagonista do receptor Respiratória: nasofaringite. Cardiovascular: hipertensão.
de interleucina-6)
Farmacocinética/farmacodinâmica
Cuidados clínicos farmacêuticos Sistema nervoso central: cefaleia, insônia,
Metabolismo: hepático pelo citocromo P450.2,3,84
Dose/ajustes85 ƒ Monitorar: função renal. tremor.
Excreção: urina (2%).2,84 Não é necessário ajuste nos pacientes com insu- Gastrintestinais: diarreia, náusea, vômito, dor
T1/2 de eliminação: 2,4 a 17,5 horas.2
ficiências renal e hepática.
Valganciclovir abdominal.
(Antiviral) Oftalmológica: descolamento de retina.
Farmacocinética/farmacodinâmica85
Reações adversas2-4,84
Cmáx.: 3 a 4 dias. Dose/ajustes87 Renal: aumento da creatinina sérica.
Sistema nervoso central: hemorragia intracra-
niana, convulsão. T1/2 de eliminação: 11 a 13 dias. Insuficiência hepática: não é necessário ajuste. Diversas: febre.

75 76
Cuidados clínicos farmacêuticos Farmacocinética/farmacodinâmica88 Farmacocinética/farmacodinâmica el_search_result&selectedTitle=1~106&usage_
type=panel&display_rank=1>. Acesso em: 16 out.
ƒ Monitorar função renal. Valganciclovir deve ser Cmáx.: imediatamente após término da infusão. Cmáx.: oral, adultos: 1 a 2 horas.7,89 2019. 
ingerido com as refeições (dieta rica em gordu-
Excreção: urina (75%) EV, fezes VO. Metabolismo: hepático.7 7. Barros E. Medicamentos na prática clínica
ra aumenta AUC em 30%).87
[recurso eletrônico]. Barros E, Barros HMT. Dados
T1/2 de eliminação: 4 a 6 horas. Excreção: urina (<2%).7,89 eletrônicos. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Vancomicina T1/2 de eliminação: 6 horas.89 8. Lexicomp. Amphotericin B deoxycholate
(Antibiótico/glicopeptídeo) Reações adversas88 (conventional): Drug information. Disponível
em: <https://www.uptodate.com/contents/
Gastrintestinais: dor abdominal, náusea, diarreia. Reações adversas89 amphotericin-b-deoxycholate-conventional-
Dose/ajustes88 Auditiva: perda de audição. Endócrino-metabólica: hipercalemia. drug-information?search=anfotericina%20
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rank=1#F234784>. Acesso em: 20 set. 2019.  uma isoenzima retarda sua depuração, prolon-
Interações medicamentosas
clinicamente relevantes
em TCTH
Introdução
Pacientes submetidos a TCTH frequentemen-
te fazem uso de diferentes classes de medi-
camentos com potencial risco de interações
fármaco-fármaco.1-3
Para evitar resultados inesperados, serão apre-
sentadas nesta seção as interações medica-
mentosas clinicamente relevantes em TCTH que
o farmacêutico clínico precisa reconhecer, além
de monitorar a efetividade e a probabilidade de
ocorrência de eventos adversos.
Definem-se interações medicamentosas (IM) fár-
maco-fármaco como uma resposta farmacológi-
ca/clínica em que um medicamento apresenta a
capacidade de modificar a ação de outro quando
te. Com isso, podem ocorrer alterações acentua-
das no efeito terapêutico de algum deles.1,2,4
As IM fármaco-fármaco podem ser categoriza-
das como farmacodinâmicas e farmacocinéticas
e são importantes na prática clínica por serem
frequentemente evitáveis ou gerenciáveis.2-4
Mecanismos de interação
Interações farmacodinâmicas
As IM farmacodinâmicas estão relacionadas às
atividades fisiológicas dos medicamentos, ou
seja, quando a resposta farmacológica de um
fármaco principal é alterada por outro no seu
sítio de ação. O efeito pode ser aditivo/sinér-
gico ou antagônico, pois a combinação pode
resultar em atividade aumentada do fármaco
principal, levando a um efeito tóxico, ou em di-
minuição de sua atividade, resultando em falha
terapêutica.2-4
84
Interações farmacocinéticas
As IM farmacocinéticas são mais frequentes e
podem causar alterações das concentrações do
medicamento ou de seus metabólitos em fun-
ção, distribuição, metabolismo ou eliminação,
resultando na diminuição ou potencialização
dos efeitos dos medicamentos. O sítio mais
comum de interação é o lúmen intestinal e o
fígado, onde ocorre a metabolização de fár-
macos através de enzimas metabolizadoras ou
transportadoras.2,3,5
O fígado é o maior órgão de metabolização de
fármacos e executa esse processo por meio
de fases conhecidas como fase I e fase II. As rea-
ções de fase I ocorrem, principalmente, pelas
isoenzimas da família CYP450, e na fase II ocor-
rem as reações de conjugação, sendo a reação
mais importante a glicuronidação através da en-
zima difosfato de uridina glicuronil transferase
(UGT). O objetivo dessas fases é tornar o fármaco
mais hidrossolúvel para facilitar a excreção dos
metabólitos.5
ISOENZIMAS DO SISTEMA CYP450
O efeito das isoenzimas CYP450 em um substrato
pode ser alterado por outros fármacos. Fárma-
cos podem ser substratos da CYP450 e/ou podem
ser indutores ou inibidores de determinada en-
zima dessa família. Para fármacos cuja elimina-
ção depende da biotransformação, a inibição de
ga o tempo de meia-vida e resulta no acúmulo
do fármaco. De outro modo, a expressão dessas
isoenzimas pode ser induzida por alguns fárma-
cos e resultar no aumento do metabolismo dos
substratos dessas isoenzimas.2,4,5
Exemplos de substratos, inibidores e indutores
da CYP450 utilizados em pacientes de TCTH são
apresentados no quadro 1.
Quadro 1. Substratos, inibidores e indutores da isoenzima CYP450 utilizados em TCTH2 Os quadros 3 a 7 apresentam as interações medi- deverão ser evitadas, assim como as interações
camentosas das classes de medicamentos mais em que a modificação da terapia está indicada, a
Substratos da CYP450: aprepitanto, benzodiazepínicos (alprazolam, midazolam, diazepam), budeso- utilizadas em pacientes submetidos a TCTH. Fo- não ser que os benefícios superem os riscos do
nida, fentanila, carbamazepina, corticosteroides, estatinas (atorvastatina, sinvastatina), etoposídeo, ram identificadas as interações cujas associações uso concomitante.
imunossupressores (ciclosporina, sirolimo, tacrolimo), inibidores de canais de cálcio (anlodipino,
diltiazem, verapamil), macrolídeos (claritromicina, eritromicina), esteroides (estradiol, progesterona,
testosterona), ondansetrona, tiotepa, zolpidem. Quadro 3. Interação medicamentosa: medicamentos antibacterianos e antivirais6,7

Principais fármacos que inibem a CYP3A4: amiodarona, aprepitanto, cimetidina, ciprofloxacino, cla-
ritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, itraconazol, posaconazol, verapamil, voriconazol. FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES

Principais fármacos que induzem a CYP3A4: ácido valproico, atorvastatina, carbamazepina, dexa-
metasona, erva-de-são-joão, fenitoína, fenobarbital, rifampicina.
TRANSPORTADORES DE MEMBRANA PLASMÁTICA
Outro mecanismo de interação farmacológi-
ca clinicamente significativa envolve o sítio dos
transportadores de membrana plasmática re-
lacionados à biodisponibilidade e excreção de
alguns fármacos. A glicoproteína P é um trans-
portador de membrana presente nas células epi-
teliais do intestino para impedir a absorção de
xenobióticos, nas células tubulares renais e nos
hepatócitos. Contribui para a expulsão de muitos
fármacos dos hepatócitos e dos túbulos renais
para o espaço luminal adjacente, e consegue re-
duzir potencialmente a biodisponibilidade de vá-
rios fármacos. A inibição do transporte mediado
pela glicoproteína P aumenta os níveis plasmáti-
cos dos fármacos em seu estado de equilíbrio.2-4
A administração de medicamentos que inibem
ou induzem a atividade da glicoproteína P pode
resultar em aumento ou diminuição da elimi-
nação renal de seus substratos, podendo gerar
perda de eficácia ou toxicidade.2-4 O quadro 2
apresenta os principais inibidores e indutores da
glicoproteína P.
Considerações
A compreensão dos mecanismos de interação
dos fármacos e das vias enzimáticas responsáveis
Quadro 2. Principais inibidores e indutores da glicoproteína P4
Inibidores da glicoproteína P: atorvastatina, cetoconazol, ciclosporina, claritromicina, dipiridamol,
eritromicina, itraconazol, verapamil.
Indutores da glicoproteína P: rifampicina, erva-de-são-joão.
pelo metabolismo dos medicamentos auxilia a
equipe de saúde do TCTH na prevenção de des-
fechos adversos evitáveis relacionados com inte-
rações medicamentosas.3,4 No entanto, na prática
clínica, outros fatores como a presença de co-
morbidades, disfunção renal e hepática, estado
nutricional deficiente e alteração na ligação com
proteínas plasmáticas favorecem a ocorrência de
interações medicamentosas significativas em pa-
cientes de TCTH.1-3
A escolha de uma opção alternativa que impeça
a IM muitas vezes não é possível, e assim o plano
terapêutico deverá ser ajustado para minimizar a
ocorrência de potenciais interações medicamen-
tosas. A equipe multiprofissional deverá avaliar
constantemente os seus protocolos, monitorizar
os níveis séricos dos medicamentos que apre-
sentam alta probabilidade de IM, desenvolver
um sistema que apresente alertas para valores
laboratoriais anormais, comparar as abordagens
atuais com evidências disponíveis na literatu-
ra e investigar desvios nos padrões de cuidado
estabelecidos. Esses procedimentos têm como
objetivo promover a segurança do paciente, mi-
nimizar as complicações relacionadas ao uso de
medicamentos e aperfeiçoar os resultados do
tratamento.2,3
Foscarnet pode aumentar o efeito nefrotóxico do aciclovir e do valaci-
Aciclovir/valaciclovir
clovir.
Ácido folínico pode diminuir o efeito terapêutico da trimetoprima. Mo-
Ácido folínico
nitorar o risco de eficácia reduzida da trimetoprima.
A associação de aminoglicosídeos com cefalosporinas, cidofovir e fos-
carnet pode aumentar os efeitos nefrotóxico e ototóxico dos aminogli-
Aminoglicosídeos
cosídeos.
(amicacina, gentamicina,
estreptomicina) A associação com as penicilinas pode diminuir a concentração sérica
dos aminoglicosídeos.
Cidofovir, foscarnet e ganciclovir podem aumentar o efeito nefrotóxico
Anfotericina B
da anfotericina B se associados.
Cidofovir pode aumentar o efeito nefrotóxico do cetorolaco. Se coadmi-
Cetorolaco
nistrados, realizar monitoramento da função renal.
A associação de ciclosporina com antivirais (foscarnet, ganciclovir, val-
ganciclovir) não é recomendada pelo risco da ocorrência de dano renal.
Ciclosporina
Monitorar por meio de exames clínicos o comprometimento da função
renal se associados.
Trimetoprima pode inibir o metabolismo hepático da fenitoína. Monito-
Fenitoína
rar o nível sérico da fenitoína.
Furosemida e outros diuréticos de alça podem levar ao aumento da
Furosemida
concentração sérica de foscarnet.
Ganciclovir e valganciclovir podem levar ao aumento dos efeitos tóxicos
Ganciclovir/valganciclovir
do imipeném, principalmente o risco de convulsão.
A associação com inibidores da HMG-CoA redutase pode resultar em
Inibidores da HMG-CoA
aumento do efeito adverso da daptomicina. O risco de toxicidade do
redutase (estatinas: ator-
músculo esquelético pode ser aumentado. Monitorar os níveis séricos
vastatina, rosuvastatina,
sinvastatina)
de CPK (creatinofosfoquinase) e a ocorrência de distúrbios musculoes-
queléticos e do tecido conjuntivo.
Contraindicado o uso dos inibidores de recaptação de serotonina con-
Inibidores de recaptação
comitante com linezolida. Pode resultar em aumento dos efeitos sero-
de serotonina (sertralina,
toninérgicos; se associados, monitorar sinais e sintomas da síndrome
paroxetina)
de serotonina.
Linezolida e pentamidina podem levar a um aumento do prolongamen-
Metadona to do intervalo QT se associados com metadona.
Metadona pode aumentar os efeitos serotoninérgicos da linezolida.

85 86
Quadro 3. Interação medicamentosa: medicamentos antibacterianos e antivirais6,7 (Cont.) Quadro 4. Interação medicamentosa: medicamentos antineoplásicos6,7 (Cont.)

FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES

FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES
Imatinibe pode diminuir o efeito mielossupressor da fludarabina. Con-
A associação com penicilinas pode resultar em diminuição da concen-
Imatinibe siderar a interrupção da terapia com imatinibe pelo menos 5 dias antes
tração sérica dos aminoglicosídeos. O maior risco está no uso de peni-
Penicilinas de iniciar fludarabina.
cilinas de amplo espectro e na administração em pacientes com disfun-
(piperacilina, ticarcilina)
ção renal. Monitorar as concentrações séricas de aminoglicosídeos se
Metronidazol Metronidazol pode aumentar a concentração sérica de bussulfano.
coadministrados.
A associação com pentamidina pode resultar em aumento do efeito Paracetamol Paracetamol pode aumentar o nível sérico do bussulfano.
adverso/tóxico de foscarnet. As toxicidades específicas podem incluir
Pentamidina
hipocalcemia, insuficiência renal e aumento do prolongamento do in-
tervalo QT. Probenecida Probenecida pode aumentar a concentração sérica de metotrexato.

Probenecida pode aumentar a concentração sérica de cefalosporinas, As sulfonamidas (sulfadiazina, sulfametoxazol) podem aumentar o efei-
Probenecida Sulfonamidas
do meropeném ou do metabólito ativo do oseltamivir. to adverso/toxicidade do metotrexato.

Tacrolimo Foscarnet pode aumentar o efeito nefrotóxico do tacrolimo. A trimetoprima pode aumentar o efeito adverso/toxicidade do meto-
Trimetoprima
trexato.
Valproatos Carbapenêmicos podem diminuir a concentração sérica de valproatos.
(ácido valproico e Monitorar o nível sérico dos valproatos e, se necessário, optar pelo uso Quadro 5. Interação medicamentosa: medicamentos imunossupressores6-8
derivados) de outro anticonvulsivante.

FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES

Ácido valproico pode reduzir o nível sérico do sirolimo e do imatinibe.

Quadro 4. Interação medicamentosa: medicamentos antineoplásicos6,7 Ácido valproico
Considerar a substituição de ácido valproico por levotiracetam.

Alopurinol Se associado, alopurinol pode aumentar a toxicidade da ciclosporina.

FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES
Ciclosporina pode aumentar a biodisponibilidade e os efeitos farmaco-
Aumento do risco de insuficiência renal decorrente de efeitos aditivos Alprazolam
Cidofovir dinâmicos do alprazolam.
se metotrexato for associado a cidofovir.
Inibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimo) podem levar a
Ciclofosfamida pode diminuir a concentração sérica da ciclosporina. Amicacina aumento da disfunção renal ou da nefrotoxicidade se associados a
Ciclosporina pode diminuir o metabolismo do etoposídeo; considerar a amicacina.
redução de dose de etoposídeo em 50% se associados. Se associada, amiodarona pode aumentar a toxicidade da ciclosporina e
Ciclosporina do tacrolimo.
Metotrexato pode aumentar o nível sérico da ciclosporina; monitorar a Amiodarona
ocorrência de nefrotoxicidade. Se coadministrado, ruxolitinibe pode levar ao aumento da bradicardia
Ciclosporina pode aumentar a concentração sérica de metotrexato. causada pela amiodarona.

Fenitoína pode aumentar a concentração sérica dos metabólitos ativos
do tiotepa; se o uso concomitante for inevitável, monitorar os efeitos
adversos.
Fenitoína
Fenitoína pode acarretar diminuição dos níveis plasmáticos de bussul-
fano; considerar o uso de outro anticonvulsivante. Se associado com
fenitoína, monitorar o nível sérico do bussulfano.
Metotrexato pode diminuir o efeito terapêutico da furosemida.
Furosemida
Furosemida pode aumentar o nível sérico do metotrexato.
Foscarnet Foscarnet pode levar ao aumento da nefrotoxicidade do metotrexato.
A associação com amitriptilina pode levar ao aumento do nível sérico
Amitriptilina
de ruxolitinibe.
A associação de anlodipino e ciclosporina pode resultar no aumento do
nível sérico e da toxicidade da ciclosporina (disfunção renal, colestase,
parestesias).
Anlodipino
O uso concomitante de anlodipino e tacrolimo pode resultar em au-
mento do nível sérico de tacrolimo com risco aumentado de nefrotoxi-
cidade.
Ciclosporina pode aumentar o nível sérico da atorvastatina com risco
Atorvastatina de ocorrência de miopatia e rabdomiólise. Considerar a substituição da
atorvastatina por pravastatina ou fluvastatina.

87 88
Quadro 5. Interação medicamentosa: medicamentos imunossupressores6-8 (Cont.) Quadro 5. Interação medicamentosa: medicamentos imunossupressores6-8 (Cont.)
FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES
Budesonida sistêmica Imatinibe pode aumentar o nível sérico de budesonida.
Carbamazepina pode reduzir os níveis séricos de ciclosporina, tacrolimo,
Carbamazepina
sirolimo, metilprednisolona e do imatinibe.
Gentamicina
Inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimo) podem aumentar
Caspofungina o nível sérico de caspofungina com risco aumentado de elevação das
enzimas hepáticas.
Ceftriaxona Ceftriaxona pode aumentar o nível sérico da ciclosporina.
Ciclosporina ou tacrolimo em associação com cetoprofeno podem levar
Cetoprofeno à falência renal aguda; monitorar os exames laboratoriais se associados. Imipeném-cilastatina
Cetoprofeno pode aumentar o nível sérico de ruxolitinibe.
Ciclofosfamida Ciclofosfamida pode reduzir o nível sérico de ciclosporina.
Ciprofloxacino Ciprofloxacino pode aumentar o nível sérico de ciclosporina.
Claritromicina pode aumentar os níveis séricos e a toxicidade da ciclos-
Claritromicina
porina, do ruxolitinibe, da metilprednisolona e do tacrolimo.
Dexametasona Dexametasona pode reduzir o nível sérico de imatinibe se associados. Posaconazol
Diclofenaco associado com inibidores de calcineurina (ciclosporina e
Diclofenaco potássico tacrolimo) pode levar à falência renal aguda; monitorar a função renal
ou sódico se coadministrados.
Sinvastatina
Diclofenaco pode aumentar o nível sérico de ruxolitinibe.
Diltiazem pode aumentar os níveis séricos de ciclosporina, tacrolimo e
Diltiazem
ruxolitinibe.
Dipirona pode aumentar os níveis séricos de ciclosporina, tacrolimo e
Dipirona
ruxolitinibe (agranulocitose e pancitopenia) se associados.
A associação de ciclosporina e espironolactona pode causar hipercale-
Espironolactona
mia; monitorar o nível sérico de potássio.
Fenitoína pode acarretar diminuição dos níveis séricos de ciclosporina,
tacrolimo, sirolimo e metilprednisolona.
Fenitoína A associação de fenitoína com imatinibe pode resultar em exposição
diminuída de imatinibe; se associados, aumentar a dose de imatinibe
em pelo menos 50% e monitorar a resposta clínica do paciente.
O uso concomitante de fenobarbital com sirolimo pode resultar em con-
centração plasmática reduzida de sirolimo. Monitorar os níveis séricos
Fenobarbital de sirolimo se associados.
Fenobarbital pode reduzir o nível sérico do imatinibe e da metilpredni-
solona.
89
FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES
Fluconazol pode aumentar as concentrações séricas de tacrolimo, ci-
Fluconazol closporina, sirolimo e ruxolitinibe. Evitar doses maiores que 200 mg/dia
de fluconazol quando associado a ruxolitinibe.
Tacrolimo associado a gentamicina pode levar a dano renal; monitorar a
função renal se associados.
Ibuprofeno Ibuprofeno pode aumentar o nível sérico da ciclosporina.
Imatinibe Imatinibe pode aumentar o nível sérico do sirolimo.
O uso concomitante de imipeném e ciclosporina pode resultar em neu-
rotoxicidade causada pelo nível sérico aumentado de ciclosporina (con-
fusão mental, agitação, tremor).
O uso concomitante de itraconazol pode resultar em aumento do nível
sérico de beclometasona.
Itraconazol
Se coadministrados, itraconazol pode aumentar os níveis séricos de ci-
closporina e de ruxolitinibe.
O uso concomitante de omeprazol pode resultar em exposição aumen-
Omeprazol
tada de tacrolimo.
Se associados com posaconazol, pode resultar em aumento dos níveis
séricos de beclometasona, ciclosporina, tacrolimo, sirolimo, ruxolitinibe.
A associação de rifampicina pode resultar em diminuição do nível sérico
Rifampicina
da metilprednisolona.
O uso concomitante de sinvastatina pode resultar em diminuição dos
níveis séricos de sirolimo e de imatinibe.
A associação de imatinibe com sirolimo pode resultar em concentrações
Sirolimo
plasmáticas aumentadas de sirolimo.
O uso concomitante de verapamil pode resultar em aumento dos níveis
Verapamil
séricos de ciclosporina e de tacrolimo.
Contraindicada a coadministração de voriconazol com sirolimo.
Voriconazol A coadministração de voriconazol pode resultar em aumento dos níveis
séricos de ciclosporina, tacrolimo, ruxolitinibe, metilprednisolona.
90
Quadro 6. Interação medicamentosa: medicamentos antifúngicos6-8 Quadro 6. Interação medicamentosa: medicamentos antifúngicos6-8 (Cont.)

FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES

Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração Pode ocorrer prolongamento do intervalo QT / QTc se fluconazol for as-
Alprazolam Fluconazol
sérica de alprazolam. sociado a voriconazol.
Antagonistas de recepto-
Os antagonistas dos receptores H2 podem diminuir a concentração séri- Foscarnet Foscarnet pode levar a aumento do efeito nefrotóxico da anfotericina B.
res H2 (cimetidina, rani-
ca de itraconazol.
tina, famotidina) Antifúngicos azólicos podem aumentar a concentração sérica de fosa-
Fosaprepitanto
Antifúngicos azólicos (fluconazol, isavuconazol, itraconazol, posaconazol, prepitanto.
Aprepitanto
voriconazol) podem aumentar a concentração sérica de aprepitanto. Itraconazol pode aumentar a concentração sérica de glicosídeos cardía-
Glicosídeos cardíacos
Os antifúngicos (itraconazol, posaconazol, voriconazol) podem aumentar cos; monitorar os níveis séricos e a toxicidade dos glicosídeos cardíacos
a concentração sérica de atorvastatina; se associados, monitorar os efei- (digitoxina e digoxina) se associados.
Atorvastatina
tos tóxicos da atorvastatina e reduzir a dose se necessário. Considerar a Antifúngicos azólicos podem aumentar a concentração sérica de ibruti-
modificação da terapia para fluvastatina, rosuvastatina, pravastatina. Ibrutinibe
nibe.
Barbitúricos podem diminuir os níveis séricos do itraconazol e do vori- Inibidores da bomba de
Barbitúricos
conazol; evitar o uso com barbitúricos de ação prolongada. prótons (esomeprazol, Itraconazol e posaconazol podem aumentar a concentração sérica de
(amobarbital, fenobarbi- lansoprazol, omeprazol, inibidores da bomba de prótons.
Associação de anfotericina e barbitúricos: monitorar as alterações he-
tal, primidona) pantoprazol)
modinâmicas, especificamente para sinais de hipotensão.
Bloqueadores de canais Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
de cálcio (anlodipino, sérica de lovastatina e, com isso, aumentar o risco de toxicidade muscu-
Aumento da toxicidade dos bloqueadores de canais de cálcio se asso- Lovastatina
diltiazem, nifedipina, lar (incluindo rabdomiólise). Considerar substituição da lovastatina por
ciados com itraconazol, posaconazol, voriconazol. fluvastatina, rosuvastatina e pravastatina.
nimodipino, nifedipino,
verapamil) Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
Metadona
Carbamazepina pode diminuir as concentrações séricas de voriconazol, sérica de metadona e resultar em intervalo QT prolongado.
Carbamazepina
isavuconazol e caspofungina. Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
Metilprednisolona
Os azólicos (itraconazol, posaconazol, voriconazol) diminuem o metabo- sérica de metilprednisolona.
lismo da ciclosporina se associados.
Ciclosporina Midazolam Itraconazol pode aumentar da concentração sérica de midazolam.
Pode ocorrer aumento do nível sérico de caspofungina se associada a
ciclosporina com aumentos transitórios de transaminases. Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
Citalopram associado com voriconazol pode prolongar o intervalo QT e Nimodipino sérica de nimodipino. Pode ser necessária a redução da dose de nimo-
Citalopram aumento da concentração sérica do citalopram; limitar a dose de citalo- dipino se associados.
pram a um máximo de 20 mg/dia. Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
Os antifúngicos azólicos (itraconazol, posaconazol, voriconazol) podem Quetiapina sérica de quetiapina. É contraindicada a associação de quetiapina com
Dasatinibe posaconazol.
aumentar a concentração sérica do dasatinibe.
Antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol) Os antifúngicos fluconazol, itraconazol, posaconazol e voriconazol po-
Ruxolitinibe
podem aumentar a concentração sérica dos derivados da rifamicina. dem aumentar a concentração sérica de ruxolitinibe se associados.
Derivados de rifamicina
Os derivados da rifamicina podem diminuir a concentração sérica de Itraconazol, posaconazol e voriconazol podem aumentar a concentração
(rifabutina, rifampicina,
agentes antifúngicos (derivados azólicos). Sinvastatina sérica de sinvastatina. Substituir sinvastatina por fluvastatina, rosuvas-
rifapentina)
tatina ou pravastatina.
Rifampicina pode diminuir a concentração sérica de caspofungina.
Antifúngicos azólicos podem aumentar a concentração sérica de siroli-
Os agentes antifúngicos (caspofungina, fluconazol, itraconazol, posaco- Sirolimo mo. Manejo: monitorar o nível sérico e toxicidade de sirolimo se asso-
nazol, voriconazol) podem aumentar a concentração sérica de fenitoína. ciados.
Fenitoína
Fenitoína pode causar diminuição das concentrações séricas de caspo- Antifúngicos azólicos podem aumentar a concentração sérica de tacroli-
fungina e dos agentes antifúngicos. Tacrolimo
mo e risco aumentado do prolongamento do intervalo QT.

91 92
 Incompatibilidades
Quadro 7. Interação medicamentosa: outros medicamentos6,7

físico-químicas em TCTH
FÁRMACOS PRINCIPAIS INTERAÇÕES

Probenecida pode aumentar a concentração sérica das quinolonas. Ma-

Ciprofloxacino nejo: monitorar a toxicidade das quinolonas se coadministradas com
ciprofloxacino.
O uso concomitante de defibrotida e um agente antitrombótico sis-
Introdução Quando ocorre a combinação de medicamentos
incompatíveis, pode ser considerado um erro de
têmico é contraindicado, pois a atividade farmacodinâmica do anti- A administração concomitante de medicamentos medicação, que é qualquer evento evitável que
trombótico pode ser aumentada, levando a um risco aumentado de é uma prática comum dentro de hospitais, ain- de fato ou potencialmente pode levar ao uso
Enoxaparina/heparina da mais quando se fala de paciente de TCTH que
sangramento. Descontinuar os agentes antitrombóticos antes de iniciar inadequado do medicamento.3 Conhecer as pro-
a terapia com defibrotida e considerar o adiamento do início do defibro- necessita de um acesso venoso estável para a priedades do erro pode ajudar a prevenir sua
tida até que os efeitos do antitrombótico tenham diminuído. administração de medicamentos, componentes ocorrência, diminuindo, assim, seus riscos. A fal-
sanguíneos, nutrição parenteral, reposição hídri- ta de alterações macroscópicas não descarta a
Probenecida pode aumentar a concentração sérica de paracetamol e ca, entre outras indicações.1 A escolha da via de
Paracetamol reduzir sua eliminação; evitar a associação. Risco de intoxicação com possível incompatibilidade entre os medicamen-
administração depende principalmente do plano tos, pois elas podem se desenvolver ao longo do
paracetamol. terapêutico, das características físico-químicas tempo e obstruir o acesso venoso do paciente e
Inibidores de betalac- do medicamento e do tempo de infusão defi- até causar embolização.4-6
Probenecida pode aumentar a concentração sérica dos inibidores de nidos em cada protocolo. Dessa forma, deve-se
tamases (clavulanato,
betalactamases. considerar a via escolhida para administração Os estudos de compatibilidade de medicamen-
tazobactam)
e os acessos disponíveis que o paciente possui, tos administrados simultaneamente envolvem os
Probenecida pode aumentar a concentração sérica do lorazepam. Mo- pois alguns medicamentos, se administrados comumente utilizados em unidades pediátricas,
Lorazepam nitorar a depressão do SNC; recomenda-se reduzir a dose de lorazepam através do mesmo acesso venoso, podem reagir no tratamento intensivo (UTI) e no TCTH. Esses
em 50% se associado com probenecida. entre si, causando perda de efetividade de um ou pacientes estão frequentemente expostos a es-
de ambos ou formação de complexos instáveis, quemas terapêuticos de múltiplos fármacos in-
prejudicando a terapêutica do paciente.2 travenosos e representam um desafio em termos
de disponibilidade de linhas venosas perante
Referências bibliográficas 4. Thanacoody HKR. Drug Interactions. In: Walker R,
Whittlesea C, editors. Clinical Pharmacy and the
Nesta seção serão apresentadas as principais muitos medicamentos que devem ser adminis-
incompatibilidades físico-químicas dos medi- trados em intervalos frequentes e, muitas vezes,
1. Trevisan DD, Silva JB, Oliveira HC, et al. Prevalence therapeutics. 5. ed. London: Churchill Livingstone
camentos utilizados em TCTH com o objetivo de com tempo de infusão prolongado.7
and clinical significance of potential drug- Elsevier; 2012. p. 50-61.
auxiliar o farmacêutico na prevenção dos riscos
drug interaction in hematopoietic stem cell
5. Brunton LL, Parker KL, Blumenthal DK, et al. potenciais que podem comprometer a eficácia e Ao contrário das interações farmacocinéticas e
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Goodman & Gilman: Manual de farmacologia e a segurança do tratamento do paciente. farmacodinâmicas que ocorrem dentro do orga-
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ou a administração dos medicamentos.8 A incom-
WoltersKluwer; 2020. Disponível em: <https://www.
N, editors. The EBMT Handbook: hematopoietic uptodate.com>. Acesso em: 1 jul. 2021.
As condições clínicas dos pacientes de TCTH, du- patibilidade pode ocorrer entre fármaco-diluen-
stem cell transplantation and cellular therapies rante as diferentes fases do tratamento, exigem te; fármaco-fármaco ou fármaco-adjuvante (p.ex.:
[Internet]. 7. ed. Cham: Springer; 2019. p. 229-35. 7. Drugs.com [homepage na internet]. Drug o atendimento de prescrições muito complexas conservantes, estabilizantes); fármaco e impure-
Interactions Checker. Disponível em: <https:// e extensas. Essas prescrições contêm quatro ou zas; ou até mesmo entre fármaco e seu envase e/
Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
www.drugs.com/drug_interactions.html>. Acesso mais medicamentos que, se administrados si- ou dispositivos de infusão. O resultado da reação
books/NBK553990/>. Acesso em: 1 jul. 2021.
em: 1 jul. 2021. multaneamente, podem gerar incompatibilida- físico-química pode acarretar diminuição da ati-
3. Glotzbecker B, Duncan C, Alyea E, et al. Important 8. Ferracini F, De Almeida SM, Borges Filho WM. des farmacêuticas, também conhecidas como vidade ou inativação dos fármacos, formação de
Drug Interactions. In: Hematopoietic Stem Material de apoio para farmácia clínica. In: incompatibilidades medicamentosas.2,3 um novo composto ativo, ineficaz ou tóxico; como
Cell Transplantation: what every physician Ferracini FT, Filho WMB. Farmácia clínica: exemplo cita-se a incompatibilidade observada
should know. Biol Blood Marrow Transplant. segurança na prática hospitalar. São Paulo: As incompatibilidades medicamentosas são rea-
entre a ciclosporina e o envase/dispositivos de
2012;18(7):989-1006. Atheneu; 2011. p. 349-436. ções físico-químicas não desejadas que ocorrem
infusão de cloreto de polivinila (PVC), onde o me-
in vitro entre dois ou mais fármacos na mesma
dicamento em contato com PVC libera ftalato,
seringa, equipo ou envase,4 e o produto formado
que é um componente tóxico.8-10
pode interferir na eficácia terapêutica dos medi-
camentos e na segurança do paciente. As reações A incompatibilidade física pode ser observa-
são evidenciadas visualmente por mudança de da por meio das alterações organolépticas, evi-
coloração da solução, precipitação ou turvação. denciadas por mudanças de cor, consistência,

93 94
opalescência, turvação, formação de cristais,
floculação e precipitação, associadas ou não a
mudança da atividade farmacológica.8,11,12 Já a in-
compatibilidade química é classificada como a
perda importante de mais de 10% de um ou mais
componentes de uma solução dentro de 24 ho-
ras e ocorre em nível molecular, não podendo ser
ƒ Fotodegradação: a decomposição pela luz ocor- expressamente perigosa, pois podem ocorrer O quadro 1 apresenta os principais fármacos
re em uma quantidade pequena de fármacos. plasmólise, aglutinação ou aglomeração dos prescritos e suas potenciais incompatibilidades
As reações de fotodegradação podem ocorrer glóbulos vermelhos.10,11 físico-químicas.13-15
devido aos processos de oxidação associa-
dos à absorção de energia, que dependem do Quadro 1. Incompatibilidades físico-químicas entre fármacos13-15
comprimento de onda da radiação incidente. A
energia da radiação UV (ultravioleta) é maior

Fosfato de potássio 2 mEq/mL

observada ou quantificada sem técnicas especí- que a VIS (visível) que, por sua vez, é maior do

Bicarbonato de sódio 8,4%

que a radiação do IV (infravermelho).10,11

Sulfato de magnésio 50%

ficas de doseamento de fármacos.8,11

Gluconato de cálcio 10%

Cloreto de potássio 10%
As consequências negativas causadas pela pre-

Ringer com lactato

sença de incompatibilidades podem ser de gra- Precipitação Fármaco
Causas da precipitação:

Ciclosporina
vidade baixa, como reações locais (vermelhidão,

Tacrolimo

Fentanila
Heparina
flebite e tromboflebite); de gravidade modera-

Morfina
ƒ pH: os valores de pH são informações que aju-

SG 5%
da, como reações alérgicas locais ou sistêmicas
dam a prever possíveis incompatibilidades físi-

SF
(trombose, dificuldades respiratórias, embolia
cas entre medicamentos.10 Quando não existem
local, miocardite e disfunção de menor órgão); e
informações complementares que poderiam Aciclovir C C V C4 C I C4 C4 I C4 NT C4 C
gravidade alta (choque anafilático, falência de ór-
ajudar numa reação de interação química, o pH
gãos, disfunções hepáticas graves e até falência
pode ser um indicativo. Não é aconselhável ad-
múltipla de órgãos).5,7 A eliminação ou redução da Ácido folínico C C C4 C C C24 C4 C4 I I C4 C4 C
ministrar fármacos simultaneamente com ampla
concentração do princípio ativo pode levar a uma
faixa de pH, pois pode ocorrer precipitação ou
falha terapêutica. A extensão do dano depende Adrenalina C C C4 C4 C4 C4 C4 C4 NT I C4 C4 C
inativação de cada um dos medicamentos ou de
principalmente da condição do paciente (gravi-
ambos.10 Um exemplo é a administração de ome-
dade da doença, natureza, idade, peso, entre ou- prazol e tacrolimo, em que, em meio alcalino,
tras) e do tipo de medicamento administrado.8 Albumina humana C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT C
ocorre perda de dose de tacrolimo em 15 min.8
Alguns recursos podem ser utilizados para mi- ƒ Precipitação fármaco-fármaco: a formação de Amicacina C C C C V C C C NT C C C C
nimizar a ocorrência de reações de incompati- um precipitado ocorre quando certos pares de
bilidade medicamentosa, como a utilização de íons de cargas contrárias reagem e formam um Amoxicilina/
cateter multi lúmens, pois permite a adminis- C I NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT I
sólido iônico insolúvel.10,11 Ex.: ciclosporina junto clavulanato
tração conjunta de medicamentos no mesmo com fenitoína.8
instante; a interrupção da administração de um Ampicilina C C C** C** C** I C** C4 NT C** C** C** V
medicamento para a administração de outro sem ƒ Temperatura: a maioria dos fármacos é estável
comprometer o paciente clinicamente; e a dispo- em temperatura ambiente (15 a 30°C), porém Ampicilina/
C C C** C** C** I C** C** NT C** C** C** NT
nibilização de prescrição eletrônica com alertas alguns medicamentos podem precipitar em sulbactam
sobre as incompatibilidades ajudando o médico temperaturas mais baixas.10
na hora da prescrição.5,11 Anfotericina B I C V I V C V I NT I I V I

A seguir apresentam-se os principais fatores Interação de fármacos aos Anfotericina

I C C4 NT C4 C4 I I I I I C NT
que podem desencadear incompatibilidades dispositivos de acondicionamento complexo lipídico
físico-químicas, as quais devem ser considera- ƒ A administração de medicamentos depende da
das na hora do preparo do medicamento e na Azitromicina C C C V C C C C C C V V C
utilização de dispositivos de infusão fabricados
administração. com material plastificante, que podem intera-
Bicarbonato de
gir com o medicamento adicionado. A extensão C C C C4 C4 C24 C4 I NT / C2 C V
sódio 8,4%
da ligação é difícil de predizer, pois depende
Degradação de: concentração do fármaco, veículo utilizado, Basiliximabe C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
ƒ Em solução aquosa: medicamentos reconsti- tempo de infusão, área disponível de contato,
tuídos com água são relativamente mais ins- tipo de plastificante, temperatura e pH.10,11
táveis e suscetíveis a hidrólise. Essa reação é Cefepima C C NT NT NT I I C NT C V NT C
acelerada por alteração de pH pelo diluente
de infusão ou por um segundo medicamento. Sangue e hemocomponentes Ceftazidima V V C C C C C C NT C C C C
A degradação pode ser minimizada usando o ƒ A administração de sangue e hemocomponen-
diluente recomendado pelo fabricante.10,11 tes com outros medicamentos ou veículos é

95 96
Quadro 1. Incompatibilidades físico-químicas entre fármacos13-15 (Cont.) Quadro 1. Incompatibilidades físico-químicas entre fármacos13-15 (Cont.)

Fosfato de potássio 2 mEq/mL

Fosfato de potássio 2 mEq/mL

Bicarbonato de sódio 8,4%

Bicarbonato de sódio 8,4%

Sulfato de magnésio 50%

Sulfato de magnésio 50%

Gluconato de cálcio 10%

Gluconato de cálcio 10%

Cloreto de potássio 10%

Cloreto de potássio 10%

Ringer com lactato

Ringer com lactato

Fármaco Ciclosporina Fármaco

Ciclosporina
Tacrolimo

Tacrolimo
Fentanila

Fentanila
Heparina

Heparina
Morfina

Morfina
SG 5%

SG 5%
SF

SF
Cefuroxima C C C C C C I C NT I C C C Filgrastim I C NT C I NT NT C NT C C NT NT

Cetamina C C I C I NT C C I I NT NT NT Fluconazol* C C C C C C C V NT C C C C

Ciclosporina C C / C4 C4 C4 V C4 NT C4 C4 C4 NT Foscarnet sódico C C C4 C4 C24 C4 C4 I C4 C4 C24 C4 I

Cidofovir C I NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT Fosfato de
C C NT NT NT C NT I / NT NT NT I
potássio 2 mEq/mL

Ciprofloxacino C C NT C I C I C I V NT NT C Furosemida C C C C V I V C NT C V C C

Cloreto de
C C C4 / C C24 C C NT C4 C C C Ganciclovir C C C C C I I C NT I I C C
potássio 10%

Clorpromazina C C C C V C C C NT I C C C Gluconato de
C C C4 C C4 C24 C4 / NT I C4 C4 C
cálcio 10%

Daptomicina C I C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C Granisetrona C C C C C C C C C C C C NT

Dexametasona C C C C C C I V NT C C C NT Haloperidol C C V I I C I V NT I V V V

Diazepam V V I I I I I I NT I V V V Heparina C C C C / C C C NT C C C V

Difenidramina C C C C V C C C NT I C C C Hidralazina C24 I V V V C V V NT V V V C

Dimenidrinato + Hidrocortisona
C C C I I NT C C NT I NT NT C C C C C C C V V NT C C C C
vitamina B6 (succinato)
Dipirona C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT Imunoglobulina G
C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
humana
Escopolamina C C NT C C NT NT NT NT NT C C NT Imunoglobulina
de coelho
C C NT NT V NT NT NT NT NT NT NT NT
antitimócitos
Fenitoína C I I I I I I I NT I I I I
humanos

Fentanila C C C4 C C C C C NT C C / NT Levofloxacino C C C C I C I C NT C V C NT

97 98
Quadro 1. Incompatibilidades físico-químicas entre fármacos13-15 (Cont.) Quadro 1. Incompatibilidades físico-químicas entre fármacos13-15 (Cont.)

Fosfato de potássio 2 mEq/mL

Fosfato de potássio 2 mEq/mL

Bicarbonato de sódio 8,4%

Bicarbonato de sódio 8,4%

Sulfato de magnésio 50%

Sulfato de magnésio 50%

Gluconato de cálcio 10%

Gluconato de cálcio 10%

Cloreto de potássio 10%

Cloreto de potássio 10%

Ringer com lactato

Ringer com lactato

Fármaco Ciclosporina Fármaco

Ciclosporina
Tacrolimo

Tacrolimo
Fentanila

Fentanila
Heparina

Heparina
Morfina

Morfina
SG 5%

SG 5%
SF

SF
Linezolida* C C C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C4 C Prometazina C C C V V C C C NT I C C C

Meropeném C C C C C C NT V NT NT C NT I Ranitidina C C C C C C C C NT C C C C

Sulfametoxazol-
Mesna C C NT C C C C C C C C C C C C I I V I V I NT I V I C
-trimetoprima
Sulfato de
Metadona C I C NT C NT C C NT NT NT NT NT C C V C C C / C NT C C C C
magnésio 50%
Metilpredniso-
Tacrolimo C C C4 C C / C C C C C C NT
lona (succinato C C C V V C I I NT C C C V
sódico)
Tigeciclina C C C C C C C C C C C C C
Metoclopramida C C C C C C C C NT C C C C
Teicoplanina C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT C
Metoprolol C C C C C C C4 C NT C C4 C NT
Tramadol C C NT NT I NT NT NT NT NT NT NT C
Metronidazol C C C C C C C C C C C C C
Vancomicina C C C4 C I C C C NT C C C C
Micafungina C C C C C C C C C NT I NT C
Vitamina K C24 C24 C C C NT I C NT C C C C
Morfina C C C4 C C C C C NT C / C C
Vitamina B12 C24 C24 I C C NT C C NT C C C C
Multivitamínicos C C C C C C C C NT C C C C
Voriconazol C C I C C C C C C C C C NT
Oligoelementos C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
AD: água destilada; C: compatível (C2: estudos realizados em 2 horas, C4: estudos realizados em 4 horas e C24: estudos realizados
em 24 horas); C*: medicamentos que são em solução; C**: são compatíveis, ambos diluídos em SF; I: incompatível (não admi-
Omeprazol C C NT NT NT I NT NT NT NT NT NT NT nistrar); NT: não testado (avaliar para administrar); V: compatibilidade variável conforme concentração de cada medicamento
e diluente (soro glicosado 5% [SG 5%], soro fisiológico [SF] e AD); /: não se aplica, mesmos fármacos. Eletrólitos considerados:
cloreto de sódio, cloreto de potássio, sulfato de magnésio (MgSO4), gluconato de cálcio, fosfato de potássio.
Ondansetrona C C C C C C C C C I C C C

Piperacilina-
C C C C C C C C C C C C V
-tazobactam
Polimixina B
C C C C I C C C NT C C C NT
(sulfato)

99 100
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