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O efeito do Kegel na incontinência urinária de urgência no pós parto.

Michele Vieira Lopes1

lopesmichele@hotmail.com
Drª Dayana Mejia2

Resumo

A Incontinência Urinária é um problema comum que pode afetar mulheres principalmente no

pós parto. Constitui sintoma com implicações sociais causando desconforto e perda da
autoconfiança, além de interferir negativamente na qualidade de vida dessas mulheres. Nos
últimos anos, o tratamento clínico da incontinência urinária vem ganhando maior projeção em
função de seus resultados, dos poucos efeitos colaterais e de seu baixo custo, sendo assim, o
objetivo deste estudo é correlacionar a Incontinência Urinária de Urgência (IUU) com a prática
e abordagem do Fisioterapeuta. A metodologia utilizada para essa pesquisa foi bibliográfica de
artigos nacionais e internacionais obtida nas bases de dados LILACS e MEDLINE e livros de
autores renomados no contexto do tema. Baseando nos aspectos anatomo-funcional do assoalho
pélvico, verificou-se que a Fisioterapia, através da utilização diversas técnicas, tais como a
Eletroestimulação, Cinesioterapia, Estimulação Magnética, Biofeedback, Reeducação Perineal,
dentre outros; tem uma participação fundamental tanto na atuação, como no tratamento da
IUU, contribuindo para a reabilitação e reintegração da paciente incontinente.

Palavras-chave: Efeito Kegel; Incontinência Urinária de Urgência; Pós parto.

1. Introdução

A Incontinência Urinária de Urgência é uma condição multifatorial que afeta muitas pessoas, em
diferentes faixas etárias. Segundo a Sociedade Internacional de Continência (“International
Continence Society”), a Incontinência Urinaria de Urgência (IUU) é definida, como a perda
involuntária da urina pelo óstio uretral externo, secundária ao aumento da pressão abdominal na
ausência de contração do detrusor; sendo considerada uma condição multifatorial que afeta
muitas mulheres, em diferentes faixas etárias, embora a prevalência seja maior no pós parto;
representando um sério problema de saúde pública (ANJOS, 2006).

1
Pós Graduanda em Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Faculdade Ávila
2
Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da
Saúde.
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Para Barbosa (2005), essa situação constrangedora de perda involuntária de urina tem
conseqüências avassaladoras, causando muitas vezes marginalização do convívio social, ameaça
à auto-estima, frustrações psicossociais; institucionalização precoce; interferindo, também na
sexualidade, alterando de forma importante a saúde da mulher.
Possui fisiopatologia complexa, promovendo o surgimento de distintas abordagens terapêuticas,
dependendo do mecanismo envolvido na gênese da perda urinária. O fator de continência mais
importante é a rede de sustentação formada pelas fibras do músculo levantador do ânus que se
ligam a fáscia endopélvica e circundam a vagina e a porção distal da uretra, tracionando-a em
direção ao púbis e comprimindo-a contra a fáscia e contra a parede vaginal durante a contração
muscular, mantendo, assim, a luz uretral ocluída. Os danos causados ao assoalho pélvico pela
gestação e pelo parto, dentre outros, ocasionam disfunção da musculatura que tende a se agravar
após a menopausa (CUTINI, 2007).
A IUU é mais prevalente em pacientes institucionalizados do que naqueles convivendo na
comunidade. Há estudos que mostram uma prevalência de 30% a 50% dos idosos
institucionalizados apresentando perda urinária. Dentre as mulheres não institucionalizadas com
mais de 60 anos de idade, demonstrou-se que 37,7% sofrem de incontinência. As estimativas
mais baixas da prevalência da IUU entre os residentes em asilos iniciam-se em 50% e a um custo
de US$ 3,3 bilhões por ano (dos US$ sete bilhões gastos nos custos diretos da IU) o cuidado dos
problemas relacionados ao assoalho pélvico, e o arsenal terapêutico que a Fisioterapia dispõe
para benefício de seus pacientes (CUTINI, 2007).
Alguns pontos importantes da anatomia, fisiologia e etiologia da IUU foram levados e
correlacionados com as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas atualmente, proporcionando à
mulher uma abordagem minimamente invasiva, não onerosa. Entretanto, o seu sucesso irá
depende da motivação e do empenho tanto da paciente quanto da equipe multidisciplinar
envolvida.
A incontinência urinária é um tratamento que envolve tabus e preconceitos, porque lida com a
intimidade das pessoas. É preciso explicar as pacientes todos os procedimentos e ainda mostra os
aparelhos e a forma como eles serão usados.
As mulheres são as mais atingidas pelo problema e isso acontece por vários motivos. A gestação
é um deles. O peso carregado durante muitos meses pressiona a bexiga, além de enfraquecer a
musculatura do períneo. Acredita-se firmemente, que o estudo deste tema, venha contribuir de
forma ampla e objetiva para aumentar e aprimorar os conhecimentos científicos fisioterapêuticos.

2. Anatomia do assoalho pélvico

Segundo Lima et al. (2010), a pelve feminina possui um aparelho de sustentação (assoalho
pélvico) que é constituído por diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica. E é
o conjunto destas estruturas que dão suporte às vísceras abdominais e pélvicas, resistindo às
pressões exercidas pelo aumento da pressão abdominal. Assim, vale ressaltar a importância de
conhecer a anatomia e a fisiologia do assoalho pélvico que se complementam.
Aponta ainda, que todas as estruturas que estão contidas entre o peritôneo pélvico e a pele da
vulva (bexiga, uretra e a musculatura do assoalho pélvico) formam o assoalho pélvico e
acrescentam que o diafragma pélvico (conjunto formado pelos músculos levantador do ânus e
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coccígeo), que limita caudalmente a cavidade pélvica, é responsável pelo apoio das vísceras
pélvicas, principalmente do útero (ENKIN, 2005).
A uretra feminina mede variavelmente entre 4 e 5 centímetros de comprimento, composta por
tecido muscular liso e fibroelástico, podendo ser separado em duas partes: o terço superior,
localizado inferiormente ao colo vesical compondo o esfíncter uretral interno, formado por
musculatura lisa, responsável por manter o corpo vesical e a uretra fechados em repouso; o terço
médio, constitui o esfíncter uretral externo, formado por musculatura estriada, onde é tido como
o responsável por manter continente o mecanismo urinário (RAMOS; DONADEL; PASSOS,
2005).
De Acordo com Cutini (2007), os músculos do assoalho pélvico são músculos esqueléticos
importantes para a continência urinária e fecal, para as funções sexuais, para o suporte urogenital
e na mulher é importante durante a gestação e parto.
O músculo puborretal contém grandes quantidades de fibras musculares tipo I (contração lenta)
que permanecem tonicamente contraídas. Este nível basal de atividade muscular proporciona
sustentação flexível constante à uretra. Ao mesmo tempo, fibras tipo II (contração rápida)
permitem a este músculo responder instantaneamente a alterações rápidas da pressão intra-
abdominal (tosse, espirro) e manter o fechamento uretral nestas condições (KISNER, 2002).
Há a descrição de que a bexiga consegue armazenar quantidades crescentes de urina em seu
interior sem variações significativas da pressão (complacência vesical). Nesta fase, o músculo
detrusor (bexiga) está em repouso, que é produzido pela estimulação simpática dos receptores
beta adrenérgicos presentes dentro da parede vesical, causando o seu relaxamento durante a fase
de enchimento. Ao passo que a estimulação simpática de receptores alfa-adrenérgicos presentes
no colo vesical e uretra proximal causam a constrição, com consequente aumento da pressão
(LIMA et al.,2010).
O músculo elevador do ânus é par, direito e esquerdo, localizados da sínfise púbica ao cóccix,
formando um V que demarca a fenda urogenital. Cada músculo é composto por uma parte
externa (esfincteriana) e uma interna (elevadora), não possuindo continuidade entre elas. A parte
externa origina-se na parte externa da face posterior da sínfise púbica e na aponeurose do
músculo obturador interno. Observando sua inserção, nota-se que esses músculos estabelecem
uma cinta que circunda o reto e sua junção com o canal anal, que define que o músculo elevador
do ânus funciona na fixação e prevenção do prolapso das vísceras pélvicas (CUTINI, 2007).
Atualmente, entende-se como assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às
vísceras abdominais e pélvicas. (SAMPAIO, FAVORITO & RODRIGUES, 1999). O assoalho
pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados
de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal
(FREITAS, MENKE & RIVOIRE, 2002).
Os músculos levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal, os
músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso compõem o
diafragma urogenital, e também a fascia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-
vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso e são importantes para
manter as estruturas pélvicas em suas posições normais (ZANATTA & FRARE, 2003; MOORE,
1998; OLIVEIRA & LOPES, 2006).
A uretra feminina apresenta em média quatro centímetros de comprimento e também é composta
por fibras musculares lisas (esfíncter interno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm
pouca variedade de contração espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de
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fechamento e, assim, a continência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras
estriadas está sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir
conscientemente a micção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a
bexiga (GUYTON & HALL, 2002; ZANATTA & FRARE, 2003; OLIVEIRA & LOPES, 2006).
A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares
lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continência
(OLIVEIRA & LOPES, 2006).
Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de músculo liso circundante mantém
esse mecanismo, direcionando as pressões submucosas de expansão para dentro, em direção à
mucosa. A integridade do músculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma
importante contribuição para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande
importância para a continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado,
extrínsecas à uretra no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e
voluntária, contribuindo principalmente para a continência ativa (WEI, RAZ & YOUNG, 1999).
Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a um trabalho
extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de força, pois o
músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é estimulada. Após um período de
descanso e recuperação, novas proteínas são construídas tornando as fibras musculares maiores
em diâmetro e força (BRINCK & NERY, 2006).
A força muscular é a quantidade máxima de força que um músculo ou grupo muscular pode
gerar em um padrão específico de movimento e em uma determinada velocidade. O termo
treinamento de força tem sido usado para descrever um tipo de exercício que requer que os
músculos se movam (ou tentem se mover) (FLECK et al., 1999).
O grau de benefício que um programa de treinamento de força pode transferir para o
desempenho de um exercício e está muito relacionado ao treinamento de potência muscular e
este está em função da velocidade de execução de movimento e da força desenvolvida pelo
músculo, caracterizando assim a definição de potência como sendo a velocidade em que se
desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da força (SIMÃO, 2001).
Muitos são os trabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os
treinamentos destas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades
físicas, bem como o aumento da massa muscular (SIMÃO, 2001).
Então esses treinamentos visam à melhora na coordenação muscular e na flexibilidade o que
garantirá menor risco de lesão (JUNQUEIRA, RIBEIRO & SCIANNI, 2004). E esses ganhos de
força ocorrem devido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso
de ativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motoras (MARCHAND,
2004).
O diâmetro do músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaborados
especificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras musculares esqueléticas
pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (KISNER & COLBY, 2002; LEITE et al.,
2004).
O trato urinário feminino baixo possui complexo mecanismo de controle que depende da
adequada interação entre os vários centros do Sistema Nervoso e da integridade anatômica da
bexiga, da uretra e do Assoalho Pélvico (AP) (MITRANO, 2004).
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O AP se refere coletivamente aos tecidos que ocupam espaço entre o cóccix e púbis. A área
inclui músculos esqueléticos sob controle voluntário, que respondem as mesmas técnicas de
treinamento dos músculos esqueléticos do corpo (HALL & BRODYY, 2001).
Em 1952, Kegel descreveu o AP como cinco camadas de fáscias e músculos presas ao anel ósseo
da pelve, e o definiu como apoio esfincteriano e sexual.

Os músculos esqueléticos do AP podem se dividir em quatro camadas, o esfíncter anal, o

triângulo urogenital que inclui os músculos perineais superficiais e diafragma pélvico. Sendo que
este último é dividido em coccígeo e levantadores do ânus, dos quais são os maiores
responsáveis pela função ou disfunção desta região (HALL & BRODY, 2001).

3. Período gestacional

A gestação é uma característica fisiológica da mulher e suas funções reprodutivas requerem uma
intensificação e adaptação dos processos metabólicos e fisiológicos do corpo de acordo com o
crescimento fetal (REDIVO et al., 2007).
De acordo com Anjos et al (2006), uma das principais causas da mudança na estática e na
dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença
ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento
no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de
gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma
anteversão pélvica.
A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a
flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base
de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (ENKIN, 2005).
Durante a gestação, geralmente observa-se as seguintes alterações da função pulmonar: aumento
da capacidade vital, da capacidade inspiratória em fases mais tardias, redução do volume de
reserva expiratório, redução da capacidade funcional, aumento do volume corrente e manutenção
do volume expiratório forçado em um segundo (MIRANDA et al., 2009).
Mudanças mecânicas e bioquímicas interagem e afetam a função respiratória. O útero em
crescimento modifica a posição de repouso do diafragma e a configuração do tórax. O diafragma
eleva-se cerca de 4 a 5 cm acima da posição de repouso habitual, enquanto a caixa torácica se
amplia nos diâmetros ântero-posterior e transverso em torno de 2 cm. O ângulo subcostal
aumenta progressivamente de 68,5º para 103,5º, resultando em aumento de 5 a 7 cm na
circunferência torácica (LEMOS et al., 2005).
Já o coração aumenta de tamanho para acomodar o maior volume sangüíneo, fazendo assim o
débito cardíaco (DC) se elevar em cerca de 20% a 40%. O aumento no DC é influenciado pela
posição do corpo da mulher grávida a partir do segundo trimestre, é mínimo quando a gestante
assume a posição supina (decúbito dorsal) e máxima em decúbito lateral esquerdo, pois nessa
posição o útero exerce uma menor pressão sobre a artéria aorta. A freqüência cardíaca também
se altera, resultando em um aumento de 10 a 20 batimentos no último trimestre da gestação
(ANJOS et al, 2006). As modificações hemodinâmicas e cardíacas que ocorrem durante a
gestação guardam íntima relação com o resultado perinatal. A hipervolemia fisiológica da
gravidez garante o suporte de oxigênio e nutrientes para o feto e protege a mãe contra os efeitos
danosos da diminuição do retorno venoso, decorrente da compressão uterina durante a gestação e
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da perda sangüínea no parto demonstraram que gestantes com volemia inalterada ou pouco
aumentada, no período da embriogênese, têm fetos com restrição de crescimento intra-útero
(BARBOSA et al., 2005).
De acordo com Pascoal (2002), as doenças hipertensivas da gravidez, que complicam 5% a 8%
de todas as gestações, contribuem significativamente tanto para a morbimortalidade materna
quanto fetal. Uma importante distinção deve ser feita entre a síndrome pré- eclâmpsia/eclâmpsia,
reconhecida quando há elevação da pressão arterial pela primeira vez durante a gravidez, e a
hipertensão preexistente (crônica). Complicações fetais incluem crescimento fetal restrito,
prematuridade e mortalidade fetal e neonatal.
A Incontinência Urinária de Urgência (IUU) é a presença de contração vesical durante a fase de
enchimento desencadeada espontaneamente ou em resposta a estímulos e demonstrada de forma
objetiva, quando a paciente tenta inibir a contração (FOZZATI, 2008).
É chamada de Instabilidade em pacientes sem diagnóstico neurológico e de hiperreflexia em
pacientes com comprometimento neurológico. Resultando em micções freqüentes e
relativamente descontroladas. Esta condição deriva de uma lesão parcial da medula espinhal ou
do tronco cerebral que interrompe a maioria dos sinais inibitórios, ou por hipersensibilidade a
acetilcolina, aumento das fibras sensitivas na submucosa, ativação dos reflexos medulares,
principalmente em pacientes neuropatas e por deficiência ou diminuição do controle inibitório do
SNC (JUSTI, 2002)
Portanto, impulsos facilitatórios passando continuamente ao longo da medula mantém os centros
sacrais tão excitáveis que mesmo uma pequena quantidade de urina provoca um reflexo da
micção incontrolável, assim promove a micção frequente, quando a paciente sente forte desejo
de urinar e perde urina no trajeto até o banheiro classifica-se como Urge-Incontinência
(MATTOS, 2008).
A paciente tem sensação de plenitude vesical por diminuição da complacência.
A Incontinência de Urgência pode ser sensitiva ou motora e a diferenciação é feita no exame
urodinâmico.

4. Avaliação do assoalho pélvico

Paciente deita em decúbito supino, joelhos flexionados. Orientá-la a contrair os músculos do

assoalho pélvico, como interrompendo o fluxo urinário e depois, repetir a contração muscular
com os dedos indicador e médio do examinador introduzidos na vagina (MOREIRA et al.,
2002). Grau 0: Sem função perineal objetiva; Grau 1: Função perineal objetiva ausente,
contração reconhecível somente à palpação; Grau 2:Função perineal objetiva débil, contração
fraca à palpação; Grau 3: Função perineal objetiva presente e resistência não opositora à
palpação; Grau 4: Função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida à
palpação; Grau 5: Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que
cinco segundos à palpação (FOZZATTI et al., 2008).
Depois executar o teste com cones vaginais de mesmo formato e tamanho, com cinco
dispositivos com pesos que variavam de 25 a 65 gramas. Iniciando com a introdução vaginal do
dispositivo mais leve, a paciente é instruída a caminhar durante um minuto sem contrair os
músculos perineais, caso o artefato não caia, é retirado e introduzido o de peso imediatamente
superior, e assim por diante, até atingir o peso de 65 gramas (MOREIRA et al., 2002).
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O biofeedback é bastante utilizado na reeducação do assoalho pélvico; é um instrumento que

proporciona à paciente uma resposta, por meio de sinais luminosos, numéricos e sonoros,
permitindo à paciente realizar a autoavaliação do músculo do assoalho pélvico sobre o
movimento que possa ser medido; o biofeedback de pressão utiliza-se de uma sonda inflável,
colocada no interior da vagina, ou do ânus, se mulheres virgens. Quando é feita a contração, a
variação de pressão dentro dessa sonda inflável é detectada pelo aparelho e mostrada à paciente
(NASCIMENTO, 2007).
A IUU é queixa notadamente comum entre meninas, mulheres nulíparas e também entre idosas.
Relaciona-se às questões fisiológicas específicas da mulher como enfraquecimento e
deslocamento do assoalho pélvico. No entanto, esta disfunção atinge diversas outras áreas da
vida comprometendo a qualidade de vida dessas mulheres.
De fato, os efeitos psicossociais da IUU podem ser mais devastadores do que as conseqüências
sobre a saúde, com múltiplos e abrangentes efeitos que influenciam as atividades diárias, a
interação social e a auto percepção do estado de saúde (DAVIS et al., 1999).
Os custos da incontinência urinária são difíceis de quantificar. O custo de pacientes internados
varia em 700 milhões. Os custos com medicamentos, cirurgias e reeducação chegam a 1 bilhão.
Enfim, o custo psicológico e moral são incalculáveis (GROSSE & SENGLE, 2002).
Todas as pesquisas confirmam que, pelo menos, 70% das mulheres atingidas por diversos
distúrbios miccionais nunca falaram do seu problema ao médico.
Ao agir sob as forças de retenção ativas dependentes da vontade (musculatura estriada do AP) a
reeducação perineal busca dois objetivos principais: restabelecer a continência e prevenir a
deterioração da estética pélvica da mulher (GROSSE & SENGLE, 2002).
A função destes músculos é sustentar as vísceras em posição vertical, além da manutenção da
continência urinária. Para tanto, esses músculos necessitam estar fortes e em perfeitas condições.
O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de estruturas complexas
como o SNC, SNP e estruturas do trato urinário. A interação entre essas estruturas estabelece um
equilíbrio coordenado e harmônico, determinando a Continência Urinária.
A função vesical acontece em duas fases, ou seja, Fase de Armazenamento ou Enchimento e
Fase de Esvaziamento.
A Fase de Armazenamento ocorre quando a bexiga consegue acumular quantidades crescentes de
urina em seu interior sem variações significativas de pressão, enquanto os esfíncteres urinários
permanecem contraídos, o que estabelece uma pressão intra uretral maior que a pressão vesical.
Essa capacidade de armazenar urinar sem que haja aumentos significativos na pressão é chamado
da Complacência Vesical ou Acomodação Vesical. Nessa fase o músculo detrusor está em
repouso, o que permite que isso aconteça. Essa fase é produzida pela estimulação simpática dos
receptores beta adrenérgicos dentro da parede vesical, causando relaxamento do detrusor. Ao
mesmo tempo a atividade nervosa simpática inibe a atividade parassimpática, promovendo mais
ainda, um estado de relaxamento.
O relaxamento do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase de
acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos presente no colo
vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente aumento da pressão uretral.
O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte para os mecanismos
de continência, embora em permanente estado de contração podem contrair-se ainda mais para
impedir a perda de urina sob condições de stress, são inervados pelo plexos sacrais e nervos
pudendos.
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Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima (350 - 650 ml), os receptores do interior do
músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro para se iniciar a fase de
esvaziamento.
Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo
miccional) e decida a melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga.
A Fase de Esvaziamento acontece com a estimulação da contração do detrusor associada ao
relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do ânus, permitindo que a bexiga elimine
seu conteúdo através de uma inversão desse gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o
relaxamento simpático da bexiga. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A
bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade
coordenada da uretra e do músculo detrusor.

5. Intervenção de kegel no puerpério

Depois de um parto vaginal sem complicações os exercícios podem ser iniciados assim que a
mulher sentir-se capaz de exercitar-se e tiver sido liberado pelo médico. Já uma cirurgia do tipo
cesariana promove a saída do bebê por meio de uma incisão na parede abdominal e útero ao
invés da pelve vaginal (KISNER, 2002).
A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem como finalidade
melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a reeducação abdominal e um
rearranjo estático lombopélvico através de exercícios, aparelhos e técnicas. Assim estes poderão
ajudar a fortalecer os músculos necessários para manter a continência urinária (SOUZA, 2002).
A reeducação da musculatura do assoalho pélvico torna-se imperativo no programa de exercícios
atribuídos para pacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia, além
de melhorar a função sexual. Porém, os melhores resultados do tratamento fisioterapêutico da
incontinência urinária são obtidos nos casos leve ou moderado (MORENO et al., 2004).
O atendimento inicia-se com a reeducação diafragmática, através da propriocepção em decúbito
dorsal ou sentada, a puérpera coloca as mãos sobre o tórax e sobre o abdome enquanto respira
profundamente. Em caso de pós-cesariana os exercícios respiratórios são de grande importância,
pois com o uso da anestesia geral o muco pode se acumular nos pulmões, para conseguir um
padrão respiratório diafragmática a puérpera pode imobilizar a incisão com as mãos ou com uma
almofada (BELEZA; CARVALHO; 2009).
Estimuladores da irrigação sangüínea e do metabolismo; esses exercícios são efetuados com
movimentos energéticos e de grande amplitude das mãos e dos antebraços, assim como dos pés e
das pernas, em diferentes posições devem-se associar movimentos de flexão, extensão, abdução
e adução das articulações dos ombros e quadris (NOGARETT, 2006).
Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento no tamanho das
fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica e diminuição da degradação de
proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas para ocorrer; maior eficiência de
recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de neurofacilitação (ou aprendizado
motor); aumento da capacidade oxidativa e volume das mitocôndrias; aumento da densidade
óssea, do conteúdo mineral ósseo e de hidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da
medula espinhal e aumento da resistência de tendões e ligamentos (MACHADO, 2005).
Os exercícios para o assoalho pélvico são essenciais para o fortalecimento dos músculos do
períneo, o que favorecerá no caso da mulher estar com incontinência urinária e outras
implicações. Uma das técnicas de auto-ajuda para o alívio da dor no períneo deve ser a repetida
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contração e relaxamento do componente voluntário da musculatura do assoalho pélvico

(POLDEN; MANTLE, 2000).
A explicação habitual para se recomendar exercícios pós-natais dos músculos do assoalho
pélvico é a crença de que os exercícios reduzirão o risco de incontinência urinária de esforço e
prolapso genital (ENKIM, 2005). Esses exercícios podem ser feito na sala do parto. A
compressão do assoalho pélvico pode ser feita rapidamente (comprima, solte, comprima, solte)
ou lentamente (comprima o seu assoalho pélvico para cima e para baixo, segure duas vezes e
depois solte) (POLDEN, 2002).
Para a musculatura abdominal são realizados exercícios de fortalecimento nas posições de
decúbito dorsal ou sentada, com utilização de bolas, rolos ou bastões ( NOGARETT, 2006).
No exercícios de Kegel, por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o
primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino. Em seu
primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, onde o
protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da musculatura
do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os
exercícios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para
ajudar no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (NOLASCO et al., 2008).
Introduzidos por Kegel na década de 40, consistem em contrações controladas e sistematizadas
dos músculos do assoalho pélvico (sem contrair outros músculos corporais) que permitem o
aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dos grupos musculares, melhorando a
função esfincteriana. As contrações devem ser fortes e repetitivas, sendo mantidas pelo maior
tempo possível, enquanto o fisioterapeuta avalia a ausência ou não de contração dos músculos
abdominais, quadris e glúteos (RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2006).
Os cones são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina
para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculos do assoalho pélvico à medida que
eles se contraem,são realizados com os exercícios de Kegel (NOLASCO et al., 2008).
Um kit é composto normalmente por cinco ou seis cones, com pesos que variam entre 20g a
100g. A indicação depende de cada objetivo, mas de um modo geral, não é necessário chegar até
o cone de 100g a não ser quando a finalidade seja a melhoria no desempenho sexual
(LATORRE, 2002).
Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a deslizar causando uma
sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil e cinestésico, fazendo com que o
assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo, o uso de cones vaginais
além de aumentar força muscular torna a atividade fisiológica do assoalho pélvico mais
coordenado com contrações. (NOLASCO et al., 2008).
Elevação da cabeça posicionando a mulher em decúbito dorsal com pés apoiados e joelhos
fletidos, mãos cruzadas sobre a linha média da diástase para dar suporte à região (SOUZA,
2006).

Metodologia

A metodologia utilizada reporta-se a uma revisão bibliográfica através da verificação e

comparação de textos de livros e artigos de revistas científicas.

Resultados e Discussão
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Em geral, a IUU sendo de origem multifatorial, necessita, portanto, de história completa, revisão
de sistemas, testes e medidas. A paciente pode auto-identificar o padrão dos sintomas urinários
na forma de anotações/diário. O exame adequado dos músculos do assoalho pélvico forma o
fundamento para um plano de intervenção.
As medidas internas da força da musculatura pélvica podem ser determinadas como
instrumentos especiais de avaliação, como um aparelho pneumático ou eletrônico. A American
Physical Association’s Section on Women’s Heath afirma que o exame interno dos músculos do
assoalho pélvico é compatível com a prática Fisioterapêutica, se adaptando às políticas nacionais
de Fisioterapia que exigem a realização de testes e medidas da função neuromuscular como
auxílio para a avaliação ou tratamento de condições médicas especifícas.
Com o avanço das pesquisas em fisiologia do trato urinário inferior e com o aprimoramento das
técnicas de diagnóstico, o tratamento conservador foi assumindo um importante papel na
reabilitação dessas pacientes através das diversas técnicas fisioterapêuticas. Convém ressaltar
que a IU não é uma condição que ponha em risco a vida dos pacientes, assim o bom senso
recomenda que os tratamentos menos agressivos devam ser tentados inicialmente.
O tratamento conservador da Incontinência Urinária de Urgência no pós-parto incluem
tratamento farmacológico e Fisioterapêutico. Apesar dos hormônios sexuais femininos terem
uma base teórica muito consistente no trato urinário inferior, o emprego clínico da Terapia de
Reposição Hormonal (TRH) no tratamento da IUU, que vem desde 1941, não apresentou
consenso no tocante à relação risco/benefício.
Fantl e cols submeteram a literatura disponível sobre a terapêutica estrogênica na IUU em
mulheres na pós-menopausa a metánalise, concluindo que há em geral, melhora no aspecto
subjetivo. Por outro lado, não encontraram evidências consistentes mostrando que a
estrogenoterapia para a IUU promova melhora dos parâmetros objetivos nas mulheres puérperas.
O uso de Alfa agonistas também são utilizados como tratamento farmacológico e atuam
contraindo a musculatura lisa uretral, promovendo aumento da resistência, seus efeitos colaterais
servem como obstáculo para que seu uso seja feito indiscriminadamente, principalmente em
pacientes hipertensas, com hipertireóidismo e doenças cardiovasculares.
Cada vez é mais importante pensar em prevenir problemas da musculatura do assoalho pélvico,
abandonando o hábito de prestar atenção nas disfunções quando os sintomas aparecem. Sabe-se
que o número de pessoas com IUU vem acompanhando o aumento da longevidade de mulheres
no pós-parto, além disso, é freqüente ocorrer lesão dos músculos pélvicos durante um parto.
Esses músculos, ao contrário de outros no organismo, não movimentam um membro ou uma
articulação, por esta razão sua atuação não é percebida e não se faz nenhuma ação no sentido de
preservar a suas funções.
A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncter externo da bexiga
fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculo elevador do ânus; evitar
contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da
musculatura, melhorar a transmissão de pressões na uretra e também a coordenação reflexa
durante o esforço; reforçando assim o mecanismo de continência e a coordenação reflexa durante
o esforço.
A reeducação pélvica perineal, a contração do intróito vaginal contra a resistência, exercícios
descontraturantes; exercícios de Kegel, são algumas técnicas Fisioterapêuticas que podem ser
utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses músculos é muito importante não só na
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gestão da incontinência urinária, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma
rede para apoiar o útero, a bexiga, intestinos e outros órgãos da bacia.
Observa-se que com o aumento crescente das disfunções do trato urinário inferior, determinados
aspectos estão necessitando maiores discussões dentro do Sistema Único de Saúde (SUS),
corroborando a importância do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família para que o mesmo
venha intervir na elevada prevalência de Incontinência Urinária de Urgência. É necessário
facilitar o acesso das mulheres puerpéras a esses tipos de atendimentos e conscientizá-los sobre a
atuação deste profissional nas disfunções do trato urinário, promovendo a deselitização desse
meio de atendimento.
A principal implicação deste aspecto primário traduz a possibilidade de dar o direito a todos a se
atuar neste nível, construindo uma nova história de assistência em saúde. Entretanto, avançar no
campo da Saúde Pública, exige ação política concreta.

Conclusão

Diante do exposto, pode-se concluir que na pesquisa bibliográfica realizada de artigos

científicos, livros conclui-se que a aplicabilidade do efeito kegel na incontinência urinária de
urgência no puerpério é de grande eficácia para vida da mulher nos primeiros meses pós-parto, já
que com isso, poderá voltar às atividades de vida diária mais rápido e também previnir
modificações fisiológicas indesejáveis.
A prática dos exercícios fisioterapêuticos para reeducação e fortalecimento dos músculos do
assoalho pélvico é essencial para toda a vida, podendo ser aplicado separadamente ou em
conjunto com técnicas de eletroestimulação e biofeedback, compondo um programa completo de
tratamento, treinamento e reabilitação.

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