DECLARAÇÃO

Pelo presente termo Eu, (preencher com o nome do proprietário),

portador do CPF sob nº (xxx.xxx.xxx-xx), Carteira de Identidade sob o nº
(xxxxxxxxxx), proprietário do imóvel, matrícula nº (xxx.xxx) do Cartório de
Registro de Imóveis, localizado na (preencher com o endereço do imóvel) nº xx,
bairro (xxxxxxxxx), onde consta construído uma edificação para uso (residencial,
comercial ou serviços), com área de (xxxx m²), juntamente com o Responsável
Técnico, (preencher com o nome do responsável técnico), (preencher com a
titulação), (preencher com o conselho e número de registro), sob Alvará de
Licença nº (xxxx), declaram para fins de atendimento do art. 47, § 3º da Lei
Complementar nº 119/2018, que o sistema de coleta e tratamento de esgoto
sanitário adotado na edificação supra citada é o sistema de tratamento
individual, composto por fossa séptica, filtro anaeróbico e sumidouro e que tal
sistema está executado de acordo com as normas vigentes e encontram-se em
pleno funcionamento, bem como nos responsabilizamos pelo bom
funcionamento do mesmo.

Santa Maria, ...... de ................... de 2020.

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Proprietário do imóvel

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Responsável Técnico