ECG Completo.

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 O ECG Normal
José Nunes de Alencar Neto
INTRODUÇÃO
A interpretação de um ECG por um
examinador experiente é feita compa-
rando aquele exame com a memória
fotográfica e com o conhecimento que
possui de outros ECGs normais e anor-
mais que já foram vistos. No início da
caminhada, é comum que se faça ne-
cessário o uso de guias, livros curtos,
resumos, manuais de plantão, aplica-
tivos e outros materiais que nos traga
a recordação dos padrões normais e
anormais.
Justamente na fase em que ganha-
mos experiência, é comum ficar fasci-
nado ou assustado com um determi-
nado achado (por exemplo, a primeira
vez que um leitor pouco experiente
diagnostica um bloqueio divisional
anterossuperior ou como quando um
examinador com experiência média
acha que viu uma onda épsilon) e isso
pode levar ao erro diagnóstico por
subestimar outros achados. A melhor
maneira de evitar isso é sistematizan-
do a análise do ECG. Isso deve ser feito
por todos, independentemente do ní-
vel de conhecimento sobre o assunto.
Este capítulo fará a análise sistemática
por você. Cada tópico a seguir será um
passo a ser realizado para que o ECG seja
avaliado por completo. Vamos começar.
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ECG Completo.indb 65
CAPÍTULO
4
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
E CONFIGURAÇÕES DO
ELETROCARDIÓGRAFO
Tudo começa pelo básico. Identi-
fique o paciente, seu sexo e idade.
Veremos nos próximos capítulos que
isso pode ser crucial para uma correta
análise do exame, pois os valores de
referência de alguns achados podem
mudar.
Sobre o eletrocardiógrafo, o leitor
deve relembrar tudo que leu no ca-
pítulo anterior. Está configurado em
N e 25 mm/s? Seus filtros estão ade-
quados? E mais: fique atento à possí-
vel presença de artefatos que serão
vistos com detalhes no capítulo 5.
Houve troca de eletrodos ou outro
artefato que impossibilita a correta
análise do ECG?
RITMO E FREQUÊNCIA
CARDÍACA
O próximo passo é olhar para o
ECG e identificar o ritmo do pacien-
te. Isso pode ser realizado através da
seguinte análise: as ondas e com-
plexos sempre vêm em intervalos
iguais? Pode ser necessário um com-
passo ou que você desenhe numa fo-
lha à parte dois traços denotando a
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 CAPÍTULO 4
distância entre duas ondas P ou dois
complexos QRS e a partir daí obser-
var se essas distâncias se mantêm
constantes.
O ritmo cardíaco pode ser sinusal,
ectópico ou arrítmico. O ritmo sinusal
será visto neste capítulo. O ectópico e
o arrítmico serão discutidos na seção
2 deste livro. Antes de começarmos
essa avaliação, devemos lembrar um
pouco da eletrofisiologia cardíaca,
vista no capítulo 2. O estímulo elétri-
co cardíaco, em condições normais, é
gerado no nó sinoatrial ou nó sinusal,
uma estrutura anatômica localizada
no teto do átrio direito. O caminho
percorrido por ele será despolarizar
as células atriais circunvizinhas, de-
pois ganhar os feixes internodais (que
não são exatamente feixes, como dis-
cutimos naquele capítulo) até chegar
ao nó atrioventricular, uma estrutu-
ra mais inferior e mais à esquerda, e
sofrer uma “pausa” em seu processo.
Nesse momento, o estímulo está ten-
tando vencer a baixa velocidade de
condução dessa região (Figura 1).
O importante do parágrafo an-
terior foi demonstrar para você o
vetor da onda P no plano frontal (a
onda desenhada pela ativação atrial
nas derivações dos membros): ela
vai do teto para uma região mais
inferior e mais à esquerda. O vetor
da onda P, portanto, apontará para
derivações mais à esquerda (D1) e
inferiores (D2 e aVF), sendo positivo
nessas derivações.
Além dos feixes internodais, exis-
tem também as células de Bachmann,
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ECG Completo.indb 66
Figura 1 - Ativação atrial iniciando pelas
forças atriais direitas (AD) e terminando
pela esquerda (AE).
O vetor resultante está descrito em VR, apontando para inferior e
para esquerda. Como o vetor muda de direção a cada momento da
despolarização atrial, é possível também imaginar o a alça que a
despolarização desenha no plano frontal, com os sucessivos múltiplos
vetores instantâneos.
equivocadamente descritas como um
feixe, que são responsáveis por trans-
mitir o estímulo através do septo inte-
ratrial para o átrio esquerdo. Quando
Bachmann está lesado, o estímulo será
conduzido através da fossa oval ou
do seio coronário (veremos isso com
mais detalhes no capítulo 6). Mas o in-
teressante é perceber que a segunda
porção da onda P é determinada justa-
mente pela ativação do átrio esquerdo.
Como o átrio esquerdo é ativado de
cima para baixo e de frente para trás
(é uma estrutura mais posterior que o
átrio direito, em contato direto com o
esôfago), o vetor de ativação do átrio
esquerdo apontará de cima para baixo
e de frente para trás. Portanto, outra
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 O ECG NORMAL

Figura 2

Entenda a figura antes de passar adiante. À esquerda, temos os vetores do átrio direito (AD) e do átrio esquerdo (AE). A soma dos dois vetores (VR) aponta
para inferior e para a esquerda no plano frontal, mais especificamente em direção a D2. D2, portanto, terá a maior amplitude, D1 e aVF também serão
positivas. D3 geralmente é positiva. aVR está quase diametralmente oposta ao vetor, portanto negativa. À direita, temos o vetor no plano horizontal,
portanto, nas derivações precordiais. Perceba que a ativação final (VR) realizada pelo AE traz o vetor para negativo na sua segunda porção, em V1. Adaptado
de Gertsch.

derivação a que o leitor precisa ficar A ausência de onda P no ECG pode

atento é V1, que visualiza justamente o significar o diagnóstico de fibrilação
diâmetro anteroposterior do paciente: atrial, ondas P de formatos distintos ou
em V1 a onda P tem um formato “plus- em dentes de serra podem significar
-minus” (ou seja, primeiro positiva, de- taquicardias atriais multifocais e flut-
pois negativa) ou apenas “minus” (caso ters atriais, arritmias que serão porme-
o nós sinusal seja uma estrutura muito norizadas nos capítulos 16 e 17.
anterior naquele coração). A frequência sinusal normal tem
Resumindo, a onda P precisa ser posi- seus limites entre 50-100 batimentos
tiva em D1, D2 e aVF, plus-minus ou mi- por minuto. O cálculo dessa frequên-
nus em V1. D3 pode ser plus ou plus-minus cia deve ser feito em todos os ECGs
e aVL pode ser plus, minus ou minus-plus. avaliados e são diversas as maneiras
Se tudo isso for respeitado, teremos um com que isso pode ser alcançado. A
ritmo sinusal na imensa maioria dos casos mais fidedigna é dividir 1500 pelo
(Figura 2). Um diagnóstico diferencial raro, número de quadradinhos entre uma
mas importante, mesmo quando tudo é onda P ou um complexo QRS e outro.
respeitado é o ritmo atrial para-sinusal do A razão do número “1500” é bastante
átrio direito ou atrial de veia pulmonar su- fácil: em um ECG com velocidade de
perior direita, no átrio esquerdo, estruturas 25 mm/s, um segundo será gravado
muito próximas e que, portanto, podem em 1500 quadradinhos. Então 1500/X
produzir vetor muito semelhante. = frequência cardíaca.

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ECG Completo.indb 67 26/08/2019 09:26:33

 CAPÍTULO 4

Outra maneira é a “regra dos qua-
dradões”. Cada quadradão possui 5
quadradinhos, então, 1500/5 = 300.
1500/10 = 150. 1500/15 = 100. Por aí
vai. Sabendo dessa regra, você pode
inferir de maneira menos fidedigna a
frequência (Figura 3).
Se o ritmo for irregular, esses cálcu-
los não poderão ser realizados. A ma-
neira de estimar a frequência é calcular
a média de batimentos em 6 segundos
e multiplicar por 10. Para isso, conte 30
quadradões (30 x 200 ms = 6 segundos)
e multiplique a quantidade de bati-
mentos encontrados por 10 (Figura 4).

Figura 3 - Pela regra dos “quadradões”, a frequência cardíaca desse paciente estará entre
100 e 75. Para saber com exatidão, dividir 1500/19 = 79.

Figura 4 - Cálculo da frequência cardíaca quando ritmo for irregular. Contar 30 quadradões (6
segundos) e multiplicar o número de batimentos por 10.

A ONDA P de, é determinada pela ativação do

O ritmo da onda P denota a ati-
vidade sinusal ou ectópica do co-
ração. Já a morfologia e duração da
onda P denotam a morfologia dos
átrios. Como vimos nos parágrafos
anteriores, o início da onda P, mais
especificamente sua primeira meta-
átrio direito; e a sua segunda meta-
de é determinada pela ativação do
átrio esquerdo. Na porção média da
onda P, existe uma sobreposição de
atividades – o átrio direito está tendo
suas últimas fases da despolarização
enquanto o átrio esquerdo está ape-
nas começando (Figura 5).

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ECG Completo.indb 68 26/08/2019 09:26:33

 O ECG NORMAL

Figura 5 - A onda P é gerada pela ativação dos dois átrios. Na figura, está representada a
atuação de cada átrio na geração dessa onda. Perceba que a primeira metade é comandada
pelo átrio direito, enquanto o átrio esquerdo ganha importância na segunda metade. Na
porção central da onda, temos as últimas células do átrio direito e as primeiras células do
átrio esquerdo despolarizando-se.

A onda P precisa ser avaliada em sua
amplitude, pois aumentos podem deno-
tar sobrecargas atriais. Em D2 a onda P
não pode ultrapassar 2,5 mm de am-
plitude (dois quadradinhos e meio), pois
mais que isso seria sinal de sobrecarga
atrial direita. Em V1 a onda P não pode
ultrapassar 1,5 mm de amplitude em
sua porção positiva e 1 mm de ampli-
tude em sua porção negativa (Figura
6), o que denotaria sobrecarga atrial di-
reita e esquerda respectivamente.
A onda P também precisa ser avalia-
da em sua duração, pois alargamentos
dessa onda podem denotar atrasos de
condução. Adianto aqui uma importan-
te divergência entre este livro e as ideias
desse autor que vos fala para a literatura
já escrita. Repito: o alargamento da onda
P denota atraso da condução intra ou
inter-atrial, que pode ou não ser secun-
dário a uma sobrecarga atrial direita ou
esquerda. Esse assunto será discutido no
capítulo 6. A onda P não pode exceder
100 ms de duração (dois quadradinhos
e meio)
Leia o resumo sobre a onda P na Ta-
bela 1.

Figura 6 - Onda p normal em D2: positiva, com > 2,5 mm de amplitude e 2,5 quadradinhos de
duração.

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 CAPÍTULO 4
Tabela 1 - Características normais da onda P.
Significado
Vetor
Formato
Duração
INTERVALO PQ
O intervalo PQ (ou PR) normal
vai de 121 a 200 ms, ou seja, > 3 e
≤ 5 “quadradinhos” (ou um “quadra-
dão”). É medido do começo da onda
P até com o começo do complexo
QRS, tomando como base a deriva-
ção em que este parecer maior. Às
vezes, é necessário medir o começo
da P em uma derivação, pois naquela
se inicia alguns milissegundos antes,
e o começo do QRS em outra, exa-
tamente aquela em que também se
inicia sutilmente antes.
O intervalo PQ é o silêncio elé-
trico produzido pela passagem do
estímulo elétrico pelas células tran-
sicionais e pelas poucas junções co-
municantes do nó atrioventricular
(AV). Como, em situações normais,
todos temos um esqueleto fibroso
que separa completamente as célu-
las atriais das miocárdicas, o estímu-
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ECG Completo.indb 70
Despolarização atrial primeiro direita,
depois esquerda
De cima para baixo, da direita para esquerda,
porção inicial de trás para frene e porção final
de frente para trás.
Positiva em D1, D2 e aVF. Plus-minus ou minus em
V1.
Até 100 ms (dois quadradinhos e meio).
lo elétrico obrigatoriamente precisa
passar por essa pausa para chegar
aos ventrículos e dar início ao com-
plexo QRS. Portanto, é esperado que
todos possuam um intervalo PQ nos
limites já citados.
A redução do intervalo PQ pode,
então, significar que há um defeito
no esqueleto fibroso que está permi-
tindo a passagem do estímulo elétri-
co do átrio para o ventrículo, uma via
acessória, causador da Síndrome de
Wolff-Parkinson-White, um feixe de
James, causador da extinta Síndro-
me de Lown-Ganong-Levine (ambas
descritas no capítulo 19) ou uma va-
riante do normal.
O alargamento do intervalo PQ
para além de 200 ms pode significar
bloqueio atrioventricular de 1º grau
(capítulo 6), encontrado em doenças
do nó AV e também em indivíduos
normais: 8% dos homens e 12% das
mulheres (1,2).
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 O ECG NORMAL

O COMPLEXO QRS Com relação à sua duração, o com-

plexo dura normalmente menos que
Representa a despolarização dos 100 ms, e não deve ultrapassar 120
ventrículos. Na sua abordagem siste- ms (três quadradinhos), indicando um
mática do ECG, é necessário que se ve- atraso na condução dos ventrículos,
rifique seu formato, sua duração, sua seja por uma doença miocárdica ou,
amplitude e seu eixo. mais frequentemente, por bloqueio de
Na análise do formato, o leitor precisa ramo.
avaliar qual o formato do complexo QRS: Com relação à sua amplitude, o
se qRs, rS, etc. Uma forma muito simples, complexo deve ter pelo menos 5 mm
porém, bastante útil para aqueles que em pelo menos uma derivação do
trabalham muito raramente com o ECG plano frontal e 8 mm em pelo menos
e não têm acesso a consultas rápidas é a uma derivação do plano horizontal.
dica a seguir: existem dois padrões ele- Valores abaixo disso são definidos
trocardiográficos básicos mais comuns como "baixa voltagem". A amplitude
em um ECG e podem ser usados para di- máxima depende de critérios que serão
ferenciar um exame normal de um anor- descritos e discutidos no capítulo 7.
mal. A figura 7 exemplifica esses padrões O cálculo do seu eixo é motivo de
e dá a dica preciosa. terror para os alunos da graduação
desde os primeiros semestres da Uni-
Figura 7 - Dica preciosa. Dois complexos QRS
versidade. E, como muitos assuntos
que exemplificam as principais morfologias abordados naquela época, tem seu
encontradas em um ECG. valor. Para falar sobre o eixo cardíaco,
demonstraremos como o ventrículo se
despolariza e como são formados os
clássicos três vetores cardíacos – 1, 2 e
3, ou mais basicamente chamados de
Q, R e S.
Foi um elegantíssimo estudo de
Durrer publicado em 1970 que revo-
lucionou o conhecimento da comuni-
dade médica. Utilizando agulhas com
O complexo da esquerda é tipicamente encontrado em D1, aVF, V4 e V5, microeletrodos em corações humanos
enquanto o complexo da direita é tipicamente encontrado em V1 e V2. Se post-mortem, Durrer definiu a despola-
os passos dessa dica forem desrespeitados em um determinado exame, rização ventricular esquerda e direita
você provavelmente tem um ECG anormal. Claro, essa é uma simplificação conforme será descrito adiante:
extrema do método, mas pode servir aos mais inexperientes e a quem tem Nos primeiros 5 ms do início da
pouco contato com o ECG.
despolarização ventricular, três áreas
são ativadas: uma área para-septal
anterior próxima ao músculo papilar

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 CAPÍTULO 4

anterior (região da divisão anteros- (com maior massa e amplitude de ve-

superior), uma área no centro da face tor) e direita e início da parede livre do
esquerda do septo, uma área póste- VE. Após cerca de 10-20 do início até
ro-septal a um terço da distância do 40-50 ms, a segunda fase da despola-
ápice para a base. Essas áreas crescem rização leva em consideração a parede
e se tornam confluentes nos primeiros livre do VE e do VD e a transmissão da
20 ms. A esse ponto, grande parte do onda de despolarização para o epi-
septo e da parede livre já despolariza- cárdio. E a última fase (após 50 ms do
ram. Até 40 ms todo o endocárdio ven- início, durando até os 70 ms) denota a
tricular esquerdo já estará despolariza- despolarização das porções basais de
do. O ventrículo direito começa a sua ambos os ventrículos. Essas três fases
despolarização em torno de 5 a 10 ms formam três vetores.
após o ventrículo esquerdo, inician- O primeiro vetor (0 – 20 ms) que
do a sua ativação no músculo papilar representa basicamente o septo endo-
anterior e indo em direção ao septo e cárdico e o início da parede livre apon-
parede livre, chegando às últimas por- ta da esquerda para a direita e para a
ções (área sub-pulmonar e posteroba- frente. Esse vetor é basicamente cha-
sal) (3) (Figura 8). mado de onda Q, mas essa facilitação
Perceba que a ativação mais inicial acaba se tornando um equívoco, pois
(primeiros 20 ms) denota septo inter- em V1 na verdade temos uma onda r.
ventricular em suas faces esquerda Veja, como o vetor aponta de trás para

Figura 8 - Representação original do artigo de Durrer sobre a ativação ventricular

esquerda e direita.

A ativação vai seguindo a sequência rosa-vermelho claro, escuro, laranja, amarelo, verde e azul. Perceba que o estímulo nasce no septo endocárdico em
direção às paredes livres de ambos ventrículos e ao epicárdio (3).

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ECG Completo.indb 72 26/08/2019 09:26:34

 O ECG NORMAL

frente, e V1 é uma derivação que en- Figura 9 - Vetor cardíaco no plano frontal
xerga o eixo antero-posterior, nada apontando para inferior e esquerda

mais fácil de compreender que aqui

teremos um vetor positivo. Em V6, por
outro lado, sim temos uma onda Q, visto
que é uma derivação quase oposta a V1.
O vetor 2 (21 – 50 ms) representa o
restante das paredes livres do VE (com
maior força e magnitude) e do VD, as-
sim como a transição do estímulo para
as regiões epicárdicas. Esse vetor se
direciona da direita para a esquerda,
e de cima para baixo. Representa a
maior parte do complexo QRS e é ba-
sicamente chamada de R, mas sofre do
mesmo problema já citado no pará-
grafo anterior – em aVR, por exemplo,
O ciclo de Cabrera é dividido em
esse vetor determina uma onda S.
quatro quadrantes. O quadrante nú-
O vetor 3 (51 – 70 ms) representa as
mero 1 é aquele que está entre D1 (0º)
porções basais, e se direciona de infe-
e aVF (+ 90º), ou seja, normal. O segun-
rior para superior, um pouco para di-
do quadrante está entre D1 (0º) e - aVF
reita e posterior. É, de maneira genera-
(- 90º) e pode ser normal até – 30º, mas
lizada, chamada de “S”, mas representa
a partir daí chamamos esse desvio de
o pequeno r final em aVR.
“desvio de eixo para esquerda”. O ter-
Como o vetor 2 representa a maior
ceiro quadrante é a chamada “terra
magnitude de área cardíaca despolari-
de ninguém” ou "extrema direita", pois
zada, sua representação eletrocardio-
poucas e graves enfermidades desviam
gráfica será mais ampla e importante
o eixo cardíaco para estas posições en-
na análise do exame. Como dissemos,
tre - aVF (- 90º) e - D1 (+ 180º). O quarto
esse vetor, em situações normais,
quadrante está entre aVF (+ 90º) e -D1
aponta da direita para esquerda
(+ 180º) e quando o eixo cardíaco está
e de superior para inferior. O eixo
situado naquele local, chamamos a si-
cardíaco é representado basicamente
tuação de “desvio de eixo para a direita).
pelo vetor 2. Posicionado o vetor 2 no
Veja a figura 10 para entender.
ciclo de Cabrera (plano Frontal), obte-
O leitor atento percebeu que D1
mos a Figura 9.
e aVF são os limites dos quadrantes.
O vetor resultante da atividade ven-
Então, para um cálculo básico, o do
tricular deve se situar entre – 30º e +
quadrante em que o eixo se encontra,
90º no círculo de Cabrera. Ou seja, en-
basta olhar para D1 e aVF. D1 positivo,
tre aVL e aVF.

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ECG Completo.indb 73 26/08/2019 09:26:34

 CAPÍTULO 4

Figura 10 - Quadrantes do ciclo de Cabrera. Para o cálculo exato do vetor re-

aVF positivo: quadrante normal; D1
positivo e aVF negativo: possível des-
vio para esquerda (normal até – 30º);
D1 negativo e aVF positivo: desvio do
eixo para direita; D1 negativo e aVF ne-
gativo: quarto quadrante (Tabela 2).
sultante e do eixo cardíaco, o exami-
nador deverá observar os complexos
QRS do plano frontal (ou seja, D1, D2,
D3, aVR, aVL, aVF) e seguir um passo a
passo simples (4):
1. Qual(is) derivação(ões) pos-
sui(em) um complexo isodifásico? (ou
seja, a onda R é de mesmo tamanho da
onda S) – essa pergunta se faz impor-
tante porque complexos isodifásicos
determinam que o vetor está perpen-
dicular (ou seja, a 90º graus, caso você
tenha faltado a aula de geometria)
àquela derivação.
2. Qual(is) derivação(ões) possui(em)
complexos QRS de maior amplitude (seja
positivo ou negativo, mas não isodifási-
co)? – essa pergunta se faz importante

Tabela 2 - Cálculo do quadrante elétrico do vetor resultante cardíaco.

D1 aVF Quadrante Eixo

Positivo Positivo Normal (0 a + 90º)

Possível desvio para

Positivo Negativo
esquerda (0 a - 90º)

Desvio para direita (+

Negativo Positivo
90º a + 180º)

“Terra de ninguém” (-
Negativo Negativo
90º a + 180º)

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ECG Completo.indb 74 26/08/2019 09:26:35

 O ECG NORMAL

porque, como já vimos nos capítulos an- Algumas enfermidades alteram o eixo
teriores, o vetor cardíaco estará indo de cardíaco. A Figura 13 resume essas possi-
encontro àquela derivação caso seja mui- bilidades. A Tabela 3 resume as principais
to ampla positiva, e fugindo daquela de- características do complexo QRS normal.
rivação caso seja muito ampla negativa.
Figura 12 - Exemplo de ECG para cálculo de
3. Caso haja duas derivações igual-
eixo cardíaco.
mente amplas, o vetor estará entre elas.
Existe também uma maneira práti-
ca de inferir se o eixo está normal, mas
não calcular seu ângulo. Segue:
4. D1 e D2 são mais positivos que
negativos.
Veja exemplos nas Figuras 11 e 12.

Figura 11 - Exemplo de ECG para cálculo de

eixo cardíaco.

Qual derivação está isodifásica? aVR. O ângulo estará então em + 120

ou – 60º (os dois são perpendiculares a aVR). Qual derivação tem maior
amplitude? D3. O eixo, portanto, está em D3 (+ 120º).

Figura 13 - Diagnósticos diferenciais possí-

veis pelo cálculo do quadrante em que está
presente o eixo cardíaco.

Qual derivação está isodifásica? D2. O ângulo cardíaco estará, então, em

+ 150º ou -30º (perpendiculares a + 60º). Qual derivação tem maior
amplitude? aVL (- 30º), então o ângulo está a -30 graus. Perceba que as
amplitudes de D1 (positiva) e D3 (negativa) são similares, apontando para
algo que está entre D1 e – D3, mais uma vez aVL é a derivação escolhida.
Eixo -30º. BDAS: bloqueio divisional anterossuperior. BDPI: bloqueio divisional
póstero-inferior. HVD: hipertrofia ventricular direito; HVE = hipertrofia
ventricular esquerda.

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ECG Completo.indb 75 26/08/2019 09:26:36

 CAPÍTULO 4

Tabela 3 - Características normais do complexo QRS.

Significado Despolarização ventricular

Vetor principal De cima para baixo, da direita para esquerda

Eixo Entre – 30º e + 90º (D1 e D2 positivos).

Depende da derivação. Não pode ser menor que 5

Formato mm no plano frontal e 8 mm no plano horizontal.
Geralmente tem uma onda R que cresce de V1 a V5.

Duração Até 120 ms (três quadradinhos).

O SEGMENTO ST cardíaco visto no capítulo 2, a fase de

O fim do complexo QRS é chamado
“ponto J”. É no ponto J que se inicia o
segmento ST, indo até o início da onda
T. Representa o início da repolarização
das células ventriculares e está rela-
cionada à fase 2 do potencial de ação
platô (Figura 14).
O segmento ST é, portanto, uma
fase de silêncio elétrico, já que todas
as células miocárdicas estão em platô.
Quando as primeiras células começam
a se repolarizar, a onda T se inicia de
maneira gradual.

Figura 14 - Comparação temporal entre o ECG de superfície (acima) e o potencial de ação da

célula miocárdica (abaixo). Perceba que o segmento ST (do fim do QRS até o início da T) é
relacionado à fase 2 (platô) do potencial de ação e está ligada ao influxo de cálcio.

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ECG Completo.indb 76 26/08/2019 09:26:36


Figura 15 - Medição do ponto J (ao fim do complexo QRS) demonstrando um ponto J elevado
em relação à linha de base (linha isoelétrica do intervalo PR). Se esse desnivelamento for
maior que 1 mm, é considerado anormal.
O normal é que o ponto J esteja ao
mesmo nível da linha de base do ECG
ou até 1 mm desnivelado para cima ou
para baixo. A linha de base é a linha
isoelétrica do intervalo PR (Figura 15).
A exceção à regra se faz nas deriva-
ções V2 e V3, onde até 70% dos ECGs
podem conter um supradesnivela-
mento do segmento ST de até 1,5 mm,
chegando até 4 mm e se prolongando
até V6 em algumas situações. Isso se
dá por estimulação vagal e é mais pro-
nunciado em homens jovens e atle-
tas (5). Este padrão era antigamente
chamado de “repolarização precoce”,
termo que deve ser substituído por
“supradesnivelamento inespecífico do
segmento ST” devido à síndrome de
repolarização precoce que tem acha-
dos diferentes e será discutida com
mais detalhes no capítulo 24.
A ONDA T
A onda T se inicia quando as pri-
meiras células começam a se repola-
rizar. A sua gênese é complexa e será
resumida nas próximas linhas. Ela é
uma representação eletrocardiográ-
fica dos potenciais de ação miocárdi-
77
ECG Completo.indb 77
O ECG NORMAL
cos que acontecem em fases diferen-
tes pelas células endocárdicas, células
M e células epicárdicas. Na verdade, o
que acontece é que as primeiras célu-
las a serem repolarizadas são as célu-
las do epicárdio – e você lembra dos
parágrafos anteriores que estas foram
as últimas células a despolarizarem.
Depois do epicárdio, o endocárdio
repolariza e, por fim, as células M (6)
(Figura 16).
Veja bem: a onda T é nada menos
que a subtração (ou “cancelamento”)
do potencial de ação do endocárdio,
do epicárdio e das células M.
Para ser ainda mais exato, todo o
ECG parece ser uma ciência de cance-
lamento (subtração) de potenciais de
ação do coração. Primeiro o endocár-
dio despolariza fugindo do eletrodo
intracardíaco e gerando um eletrogra-
ma negativo (q), dando origem àque-
las q ou r iniciais em algumas deriva-
ções, dependendo se o eletrodo está
visualizando de frente ou por trás esse
vetor. Depois vem a passagem trans-
mural e o passeio para a parede livre
musculosa indo de encontro ao ele-
trodo extracardíaco, dando origem à
onda R no ECG.
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 CAPÍTULO 4

Figura 16 - Tempo em milissegundos, após uma estimulação atrial, em que ocorre a despola-
rização e a repolarização do endocárdio e do epicárdio ventricular (6).

O que acontece agora é similar Figura 17 - Exemplo anedótico que ajuda a

ao que ocorre no exemplo que vou entender o vetor da repolarização.

descrever: um carro vai andando em

direção a um homem parado no fim
de uma rua. Do ponto de vista desse
homem, o que pode ser visto são os
faróis brancos da parte dianteira do
carro (encare isso como o vetor positi-
vo). Esse carro chega perto do homem
e breca. Depois começa a dar ré. O que
o homem parado vê ainda são seus fa-
róis brancos, mas se afastando (o vetor
permanece positivo, mas se afasta do
homem). É assim que ocorre a repola- Na parte superior, um homem observa um carro se aproximando dele com
rização pelo fato de que as últimas cé- os faróis brancos dianteiros apontando em sua direção e ficando cada vez
lulas despolarizadas são as primeiras a mais próximos dos seus olhos. A ponta do vetor é representada por esses
repolarizarem (Figura 17). faróis, pois sugere a positividade. Na parte inferior, o carro se afasta de ré,
Quando o epicárdio inicia sua repo- mas segue apontando seus faróis brancos dianteiros para o homem, dessa
larização, ele reduz as forças positivas vez deixando-os cada vez mais longe, ficando o vetor positivo cada vez me-
que “olhavam” para o eletrodo extra- nor, mas ainda positivo. É isso que ocorre com o potencial de ação da célula
cardíaco (homem no final da rua), mas miocárdica e é o fato de que o epicárdio repolariza primeiro que faz com
ainda deixa células endocárdicas des- que esse exemplo seja adequado.

polarizadas, portanto, fazendo a onda

T “subir” no ECG – afinal o cancelamen-
to de forças positivas só ocorreu em

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ECG Completo.indb 78 26/08/2019 09:26:37

 O ECG NORMAL

um dos locais. Essa subida da onda T Agora imagine o que ocorre quan-
persiste até o momento em que o en- do o endocárdio, por um motivo de
docárdio começa a também se repo- isquemia, repolariza primeiro. O ve-
larizar, quando as forças positivas que tor positivo vai ser direcionado agora
estavam “sobrando” no endocárdio para o eletrodo intracardíaco, sentido
acabam desaparecendo, começando a oposto ao eletrodo extracardíaco. No
porção descendente da T e trazendo-a nosso exemplo do homem no fim de
para a linha de base. Depois disso, ain- uma rua, ele vai enxergar as luzes ver-
da as células M persistem repolarizan- melhas da traseira do carro (ou seja, a
do, mas sem uma importante interfe- cauda do vetor) se aproximando dele.
rência eletrocardiográfica (Figura 18). Por isso, em isquemia, o segmento ST
e/ou a onda T são negativas.
Figura 18 - A repolarização ventricular é um Dessa anedota, podemos obter al-
cancelamento dos potenciais de ação do gumas conclusões importantes, preste
endocárdio, epicárdio e células M. atenção:

1. Uma despolarização que vai de

encontro a um eletrodo gera uma
onda positiva.
2. Uma repolarização indo em sen-
tido oposto a um eletrodo gera uma
onda positiva.
3. As ondas T são usualmente posi-
tivas na maioria das derivações porque
as últimas células a despolarizarem são
as primeiras a repolarizarem (Figura 19).

As alterações secundárias à isquemia

serão vistas com detalhes no capítulo 12.
A onda T normal é concordante
com o QRS e assimétrica.
a: epicárdio já iniciou sua repolarização ficando menos positivo, enquanto a
positividade do endocárdio permanece mais importante, isso faz com que INTERVALO QT
a onda T comece a crescer. b: o epicárdio inteiro já repolarizou. A T agora
começa a perder a positividade à medida que as últimas células do endo- É a representação gráfica da dura-
cárdio também repolarizam, até chegar à linha de base. c: o endocárdio ção dos potenciais de ação de todas as
inteiro repolarizou, trazendo a onda T para a linha de base. d: as células M células cardíacas durante um batimen-
são as últimas a se repolarizarem. to cardíaco, visto que se vai do início
do complexo QRS até o fim da onda T,
englobando também o segmento ST.

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ECG Completo.indb 79 26/08/2019 09:26:37

 CAPÍTULO 4

Seus valores de normalidade variam a onda U e frequências cardíacas mais

de acordo com o sexo e idade. E a sua
medição é motivo de muitas dúvidas,
que vamos solucionar agora.
Dúvida número 1: em qual deriva-
ção medir? Historicamente o intervalo
QT se mede em D2, visto que desde
o trabalho seminal de Bazett, foi usa-
do D2. Nossa recomendação é que se
meça também em V3-V5, consideran-
do o maior resultado (7).
Dúvida número 2: e a onda U?
Ela será detalhada no próximo tópico,
mas já adianto que faz parte da repo-
larização do miocárdio, então, deveria
sim ser medida. Porém, existem difi-
culdades como filtros que escondem
elevadas, que sobrepõem a onda P à
onda U. Desse modo, convencionou-se
medir apenas o intervalo QT, mesmo
que você veja a onda U. Isso não impe-
de, porém, que você avalie a morfologia
e duração da U, visto que há síndromes,
como a de Andersen-Tawil, que atuam ali.
Dúvida número 3: se eu não meço
a U, como saber onde terminou a onda
T e começou a onda U? A forma mais
aceita é considerar o intervalo PR
como linha de base, depois visualizar a
porção final da onda T e desenhar uma
linha tangente. Onde essas duas linhas
se cruzarem, temos o final da onda T.
Veja um exemplo na Figura 20.

Figura 19 - Demonstração mais exata do que ocorre na repolarização cardíaca. Na parte

superior, a seta cheia demonstra a despolarização indo de encontro a um eletrodo extracar-
díaco e dando origem à onda R do ECG. As setas tracejadas demonstram o coração repola-
rizando em sentido oposto. Como vimos na regra número 2 do texto e como explicado nos
parágrafos anteriores, uma repolarização indo em sentido oposto a um eletrodo gera uma
onda positiva, por isso a onda T é positiva na maior parte das derivações do ECG. Na parte
inferior da figura, verificamos a relação temporal dos potenciais de ação epicárdicos e endo-
cárdicos. É quando o epicárdio começa a repolarizar e o endocárdio permanece despolariza-
do que a onda T cresce sua positividade. Quando também o endocárdio repolariza, a onda T
tem sua porção negativa, voltando à linha de base.

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ECG Completo.indb 80 26/08/2019 09:26:37

 O ECG NORMAL

Figura 20 - Medição correta do intervalo QT quando uma onda U está presente.

Apesar da onda U também significar repolarização miocárdica, foi convencionado que ela não será medida. O correto é desenhar uma linha na tangente da
porção final da onda T e outra linha na linha de base do ECG (correspondente ao intervalo PR). O ponto de encontro entre essas duas linhas será o fim da onda T.

Dúvida número 4: já ouvi falar mais elevadas que 100 por minuto,
que o intervalo deve ser corrigido pela mas também falha nas bradicardias
frequência cardíaca. Sim. Você ouviu (9). Framingham (10) e Hodges (11)
correto. O intervalo deve ser corrigido são métodos mais recentes que usam
pela frequência cardíaca porque os ca- fórmulas lineares de correção, ao invés
nais responsáveis pela repolarização de raízes quadradas ou cúbicas. As fór-
do potencial de ação (vide capítulo 2) mulas, que você usará um smartphone
têm sua abertura modificada pela fre- para calcular, estão descritas na Figu-
quência cardíaca, alterando assim sua ra 21. As fórmulas lineares, Hodges e
duração. Mas como corrigir? A primei- Framingham, são mais reprodutíveis
ra fórmula foi proposta por Bazett, e é a frequências cardíacas mais variadas
até hoje a mais utilizada (8) e envolve (12) e são aconselhadas pelo autor.
uma raiz quadrada para seu cálculo Para pacientes com bloqueio de ramo
– o autor recomenda o uso de calcu- esquerdo, a recomendação é que se
ladoras em smartphones. A fórmula subtraia 50% do valor do QRS da con-
de Bazett, no entanto, demonstrou-se ta total do intervalo QT (13). Em casos
falha nas frequências cardíacas fora de ritmos cardíacos irregulares, como
da faixa de 60-100 batimentos por mi- no caso da fibrilação atrial, a fórmula
nuto. A fórmula de Fridericia, também de Fridericia parece ser a que possui
proposta em 1920, e que envolve uma melhor correlação em comparação a
raiz cúbica em seu cálculo revelou-se Bazett e Framingham (Hodges não foi
mais acurada a frequências cardíacas comparado) (14).

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ECG Completo.indb 81 26/08/2019 09:26:37

 CAPÍTULO 4

Figura 21 - Fórmulas para correção do inter- je, (2) repolarização tardia de músculos
valo QT de acordo com a frequência cardíaca. papilares, (3) forças eletromecânicas e
(4) repolarização de células M (17).
O intervalo entre o fim da onda T
e o ápice da onda U é usualmente de
100 ms, sem relação com a frequên-
cia cardíaca. Sua distinção da onda T
pode ser difícil, especialmente quando
a onda T é bífida ou mesmo em casos
em que há fusão da onda T com a onda
U. Algumas manobras podem ser usa-
das para diferenciá-las: a distância de
100 ms já citada e a correlação tempo-
ral que essa onda possui com a segun-
HR = heart rate (frequência cardíaca em batimentos por minuto); RR = da bulha cardíaca.
intervalo de uma onda R para outra em milissegundos. As características de normalidade
da onda U são: possuem a mesma
polaridade da onda T. Dura em tor-
Dúvida número 5: qual o valor no de 170 ms (± 30 ms) em adultos
normal do intervalo QT? O leitor deve e tem uma amplitude de até 25% da
ter em mente que não há um valor es- amplitude da onda T. Sua morfologia
tabelecido na literatura. Há uma inter- é definida como uma porção ascen-
secção de intervalos QTs de indivíduos dente rápida e uma porção descen-
doentes e sadios (15). Os valores acima dente lenta (o oposto do que ocorre
e abaixo do percentil 2,5 para norma- com a onda T).
lidade do intervalo QT são considera- A onda U é frequentemente negli-
dos pontos de corte: acima de 450 ms genciada na análise do ECG, mas sinais
para homens e 460 ms para mulhe- como inversão de onda U são de imen-
res (16). Valores abaixo de 350 ms para sa importância clínica, podendo estar
homens e 360 ms para mulheres são presente em até 20% dos ECGs isquê-
considerados anormais. Veremos mais micos.
detalhes sobre as Síndromes do QT As características normais de cada
longo e curto no capítulo 24. onda, intervalo ou segmento visto até
aqui serão resumidas na Tabela 4.
ONDA U

Está presente em 25% dos ECGs.

Possui um significado ainda indefinido.
Postula-se que pode se tratar da (1) re-
polarização tardia de fibras de Purkin-

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ECG Completo.indb 82 26/08/2019 09:26:37

 O ECG NORMAL

Tabela 4

Item Duração (ms) Amplitude (mm) Eixo médio

Até 2,5 em D2 e 1,5 em Entre 0º e 90º (positivo
Onda P Até 100
V1. em D1, D2 e aVF).

Intervalo PR 120 a 200

> 5 em qualquer deriva-

ção do plano frontal e > Entre – 30º e + 90º (Posi-
Complexo QRS Até 120
8 em qualquer derivação tivo em D1 e D2).
do plano horizontal.

Até 450 em homens e

Intervalo QT
460 em mulheres

Desnível de até 1 mm
Segmento ST (V2 e V3 dependem do
sexo e idade).

Acompanha o eixo do
Onda T
QRS.

Onda U Até 200 ms Até 25% da onda T. Acompanha o eixo da T.

VARIANTES DA NORMALIDADE Padrão de bloqueio de ramo di-

Achados variados
Padrão QIII: a presença de uma
onda Q em D3 isolada pode ser nor-
malmente encontrada em alguns indi-
víduos.
Padrão QSV1/V2: a ausência de onda
R nessas derivações é uma variante
do normal, não sendo diagnóstico de
infarto anterosseptal na maioria dos
casos (18). Algumas vezes está rela-
cionada ao posicionamento alto (no
segundo espaço intercostal) de ele-
trodos.
reito de primeiro grau: a presença
de um padrão rSr’ em V1 é um acha-
do frequente em indivíduos jovens.
O achado de um r’ < r é crucial para o
estabelecimento de uma variante da
normalidade. Caso o r’> r, ainda assim
a variante da normalidade é a primeira
hipótese, mas doenças do ventrículo
direito precisam ser descartadas.
Rotações do coração
O coração pode “estar rodado” tri-
dimensionalmente no tórax de um pa-
ciente.

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ECG Completo.indb 83 26/08/2019 09:26:37

 CAPÍTULO 4
Uma pessoa mais longilínea pode
ter um coração verticalizado com o
eixo mais próximo de + 90º que de 0º.
A aVL nessas situações pode até ter P e
QRS negativos.
Um coração horizontalizado é visto
em pessoas obesas e tem seu eixo di-
recionado para próximo de - 20º, mas
não ultrapassando – 30º (Figura 22).
Figura 22 - Corações com eixos verticalizados
(longilíneos), intermediários e horizontais
(obesos).
Uma rotação horária do coração
em seu eixo ocorre quando a “zona de
transição” (guarde esse conceito, pois
será muito usado nesse livro), ou seja, a
derivação do plano horizontal em que
a onda R passa a ser maior que a onda
S, é desviada para derivações mais à
esquerda. Esse padrão é também cha-
mado de “progressão lenta de R nas
precordiais” e pode estar presente
em situações de normalidade, nos blo-
queios divisionais e nas zonas inativas
por infarto do miocárdio prévio.
Na rotação anti-horária ocorre o
oposto: a transição ocorre já em V2:
84
ECG Completo.indb 84
nesses indivíduos, em V2, a onda R já
é maior que a onda S. Pode ocorrer em
até 10% das crianças, mas em apenas
1% dos adultos. Até os 8 anos de ida-
de, o coração da criança é tipicamente
rodado anti-horário, com um R>S já
em V1, padrão que pode persistir até
a adolescência. O diagnóstico dife-
rencial se faz com zona inativa lateral,
miocardiopatia hipertrófica e pré-exci-
tação ventricular por uma via acessó-
ria.
É importante enfatizar que algumas
vezes as rotações horária e anti-horária
podem ser causadas pelo simples arte-
fato de posicionamento errado de ele-
trodos fora do espaço intercostal em
que devem estar posicionados.
Variações de acordo com o sexo
As amplitudes do QRS em deriva-
ções do plano horizontal tendem a ser
menores em mulheres, possivelmente
por influência do tecido adiposo e da
mama (19). Em mulheres, a onda T ten-
de a ser invertida em V1 e pode ser in-
vertida até V3. Também nas mulheres,
em derivações inferiores pode haver
alguma alteração do segmento ST. Mu-
lheres também possuem um intervalo
PR e um complexo QRS sensivelmente
mais curtos que o dos homens.
Variações de acordo com a raça
Pessoas da raça negra podem apre-
sentar inversão de onda T em V1-V3,
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 O ECG NORMAL

especialmente as mulheres (20). Na

raça chinesa, a inversão de T isolada
em V3 também é vista com prevalên-
cia de até 10% (21).

Variações de acordo com a idade

O fator que mais influencia o ECG

é a idade, considerando desde o re-
cém-nascido até o idoso. O ECG de
recém-nascido e da pediatria no geral
será analisado no capítulo 28. As maio-
res diferenças do idoso em relação ao
adulto são: (1) menor amplitude e du-
ração do complexo QRS e maior inter-
valo PR.

85

ECG Completo.indb 85 26/08/2019 09:26:38

 CAPÍTULO 4

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