CURSO EM UNIDADE DE TRATAMENTO

INTENSIVO
(UTI)

Aula 2

Enf ª Lisi Hermes

SONDAS NASOGÁSTRICAS E NASOENTÉRICAS
Ventilação mecânica é o suporte oferecido, por meio de um aparelho, ao
paciente que não consegue respirar espontaneamente por vias normais devido a
fatores como doenças, anestesia e anomalias congênitas.

A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o

suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

O II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica define a técnica Ventilação

Mecânica (VM) como um método de suporte para o paciente durante uma
enfermidade, não constituindo, nunca, uma terapia curativa.

A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e

complexa.
Coronavírus: quando o respirador mecânico é
usado no tratamento
A ventilação artificial é essencial para alguns pacientes com Covid-19.
Entenda quando esse tratamento é indicado e como ele funciona

Para entender o papel dos respiradores mecânicos no tratamento do

novo coronavírus (Sars-CoV-2), antes é importante ter em mente que
esse agente infeccioso pode provocar um estado inflamatório nos
pulmões.
Com isso, ele compromete a principal função desses órgãos:
oxigenar o sangue e eliminar o gás carbônico.
“Quando o paciente apresenta insuficiência respiratória, tem a
sensação de falta de ar, também chamada de dispneia”, explica o
Esse quadro se deve à baixa taxa de oxigênio no sangue.
Dependendo da evolução do doente, os especialistas recorrem ao auxílio da
chamada ventilação mecânica, o nome do sistema de suporte que ajuda a
suprir a carência de oxigênio. Entre os indivíduos acometidos pela Covid-
19, cerca de 5% vão parar na UTI a maioria com necessidade de usar o
respirador mecânico.

A indicação do recurso é baseada em critérios objetivos. Os médicos avaliam o

nível de saturação do sangue, ou seja, a quantidade de oxigênio que está sendo
transportada na circulação.

Isso é feito por meio de um aparelho, o oxímetro, que é colocado no dedo ou no

pulso do paciente, sem necessidade de agulhas.

É que as hemoglobinas, proteínas encontradas no interior das hemácias e que

transportam as moléculas de O2, ficam com uma tonalidade de vermelho mais
brilhante quando estão carregadas de oxigênio.

Um sensor com luz infravermelha no oxímetro capta essa mudança de cor. O

ideal é que a saturação seja maior do que 94%.
Existem basicamente dois tipos de ventilação mecânica.
Muitos indivíduos hospitalizados devido à Covid-19 e que
não se encontram em um estado grave vão precisar da
forma não invasiva.

As doses extras de oxigênio são fornecidas via cateter ou

máscaras conectados a máquinas.

Quando isso não acontece, apela-se para a ventilação

mecânica invasiva. Como a nomenclatura entrega, coloca-
se um tubo através da boca, que chega até a traqueia.
A pessoa fica sedada em um nível suficiente para se sentir
minimamente confortável.
O objetivo aqui é deixar o pulmão em descanso, para que
ele se recupere.
Ao ventilador cabe a tarefa de auxiliar o pulmão a retirar o
gás carbônico da circulação e oxigenar o sangue.

Há ainda uma opção pra lá de moderna, porém menos

acessível. Se há um agravamento do caso, pode-se optar
pelo sistema de oxigenação extracorpóreo, o ECMO.

Nele, uma bomba retira o sangue venoso e o oxigena

através de uma membrana, além de eliminar o gás
carbônico, como se fosse um pulmão artificial.
 Covid-19: como manejar ventilação mecânica em
pacientes com comorbidades?

Ventilação mecânica na Covid-19

Atualmente, em meio à pandemia da Covid-19, o assunto

adquiriu ainda mais importância, uma vez que os pacientes
acometidos devem ser submetidos a intubação precoce e muitos
médicos se vêem na iminência da convocação para manejar
pacientes graves.

Dentre os acometidos, os que têm pior desfecho nessa nova

doença são os pacientes com comorbidades.

Muitas doenças, por sua vez, sofrem influência da ventilação

mecânica (algumas melhorando e outras piorando), o que com
frequência torna o manejo desse tipo de intervenção ainda mais
complicado.
Por mais que existam recomendações já bem firmadas para o manejo da VM na
Covid-19 (geralmente, os parâmetros de ventilação protetora), saber ajustar o
suporte ventilatório ao perfil de comorbidades de cada paciente individual pode
ser uma carta na manga para melhorar suas chances de sobrevivência.
 Cardiopatias
A dinâmica cardiovascular é toda baseada em variações de pressão.

Fisiologicamente, a pressão intratorácica diminui no momento da inspiração

devido à ação do diafragma e, com isso, influencia tão o sistema respiratório
quanto o cardiovascular.
Na VM, ao contrário, temos um aparelho ativamente injetando ar nas vias
aéreas.
O resultado é uma pressão intratorácica positiva que resulta, conforme
esperado, em uma dinâmica cardiovascular diferente.

O aumento da pressão intratorácica atua sobre as câmaras direitas reduzindo o

retorno venoso e o débito cardíaco direito, enquanto que sobre as câmaras
esquerdas ocorre uma redução da pós-carga.
Esse último efeito ocorre porque, calculando a diferença entre a pressão externa
sobre o miocárdio (agora positiva pela VM) e a pressão interna, a pressão
transmural se torna menor que a fisiológica, diminuindo a força contrátil
necessária para manter o débito cardíaco.

Não é de surpreender que esse segundo efeito seja até mesmo desejável,
especialmente em casos de insuficiência cardíaca (IC) descompensada ou de
doença arterial coronariana (DAC), em que a redução do trabalho do miocárdio
contribui reduzindo sua demanda energética.

No caso da ventilação protetora, como a usada na Covid-19, existe um risco

especialmente importante para isso: um dos parâmetros ventilatórios mais
importantes nesse caso é a PEEP e quanto mais altos seus valores, maior a
repercussão hemodinâmica da VM.

Na ventilação protetora, utiliza-se a PEEP, muitas vezes em valores altos, para

tentar garantir uma troca gasosa adequada.
Logo, manejar essa estratégia de VM em pacientes cardiopatas pode ser
particularmente desafiador.
 DPOC e asma

As doenças pulmonares obstrutivas (especialmente a DPOC) são

particularmente difíceis no manejo da VM.
Afinal, o problema-chave de cada uma dessas doenças está justamente no
próprio pulmão.
Devido a todas as particularidades envolvidas na ventilação de pacientes com
essas comorbidades, não existem recomendações bem estabelecidas quanto ao
modo ventilatório mais adequado.
Em geral, o foco principal da ventilação mecânica na DPOC é manter volume-
minuto (o produto entre o volume corrente e a frequência respiratória) em torno
de 115 mL/kg.
Isso porque a dificuldade ventilatória é a base da doença e a maior parte das
complicações (da hipoxemia à hipercapnia) resultam dela.
Naturalmente, esses pacientes necessitam de um volume-minuto maior para
compensar o espaço-morto resultante do aprisionamento aéreo fisiológico que
apresentam.
E é aí que surge um dos principais desafios em pacientes com DPOC e
síndrome da angústia respiratória (SARA), como é o caso de pacientes
com Covid-19. Na ventilação protetora recomendada, o volume corrente
indicado é restrito no valor de 6 mL/kg de peso predito com o objetivo
de evitar volu-trauma e barotrauma.

Consequentemente, usando a fórmula do volume-minuto, sobraria a

frequência respiratória como parâmetro possível de ser usado para
atingir a ventilação alveolar adequada.

Porém, pela restrição do fluxo expiratório, pacientes com DPOC (e

também os com asma) têm tendência a apresentar aprisionamento
aéreo e a chamada hiperinsuflação dinâmica.

Pela resistência aumentada das vias aéreas, esses pacientes precisam

de um tempo expiratório prolongado para esvaziar adequadamente os
pulmões e não é raro que, na VM, a próxima inspiração seja disparada
antes que a quantidade adequada de ar tenha sido expirada.
 Cirrose

Duas condições particulares dos cirróticos são responsáveis por complicar

a dinâmica respiratória: a síndrome hepatopulmonar e a hipertensão
portopulmonar.
Na primeira, o shunt gerado pela vasodilatação pulmonar faz com que
mais sangue circule por alvéolos mal-perfundidos (que, originalmente,
sofreriam vasoconstrição), aumentando assim o espaço-morto.

Na segunda, a hipertensão portal se reflete em hipertensão pulmonar, o

que por si só compromete a circulação pulmonar afetando as câmaras
direitas do coração.
 Lesão renal aguda

Ao contrário da insuficiência hepática, a insuficiência renal tem um grande

arquivo de evidências no cenário de cuidados intensivos. A lesão renal
aguda (LRA) é comum nas UTI e, por si só, é um fator de risco para
mortalidade em pacientes críticos.

Em pacientes sob VM, tanto os pulmões afetam a função dos rins quanto
vice-versa. Uma vez que o rim é um órgão sensível à isquemia, a falência
circulatória induzida pela VM, conforme ocorre com o sistema
cardiovascular, leva a hipoperfusão renal significativa.

A ativação humoral resultante do sistema renina-angiotensina

aldosterona e do ADH também contribui para redução do volume urinário.
 Síndrome Respiratória Aguda Grave e critérios de internação em
enfermaria e UTI

Caso seja constatada síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja,

síndrome gripal com presença de taquipneia com frequência respiratória acima
de 24/minuto e/ou oximetria com saturação abaixo de 93%, é indicada a
internação em enfermaria ou UTI, a depender da gravidade e fatores de risco.

Nesses casos, é necessário notificar o caso, colher swab naso e orofaríngeo

para influenza e SARS-CoV-2 e iniciar oseltamivir até a exclusão de influenza
(manter se confirmar este vírus).

Ao se constatar SRAG, também deve ser iniciado suporte clínico com oxigênio e
outras medidas, como, por exemplo, medicação contra broncoespasmo se tiver
doença obstrutiva; para controle de edema, caso tenha insuficiência cardíaca
decompensada; ou antibióticos, caso haja sintomas e sinais de pneumonia
bacteriana complicando o quadro viral.
Outros critérios para internação, além da presença de SRAG, a
depender do caso, são: idade maior que 60 anos; doenças crônicas
como cardiopatias, diabetes mellitus, neoplasias malignas e
hipertensão arterial sistêmica; imunossupressão; pacientes com
tuberculose pulmonar; gestantes e puérperas, além de portadores
de obesidade.

Pode ser considerada internação dos pacientes com mais de 50%

do pulmão acometido em exame de imagem.

A internação em UTI se torna indicada se não se obtiver resposta

adequada à suplementação de oxigênio e surgirem sintomas
clínicos associados, como hipotensão arterial, alteração do tempo
de enchimento capilar, oligúria ou alteração do nível de consciência.

Dependendo da gravidade, será transferido a um hospital de referência,

como HC ou Instituto Emílio Ribas.
 Ventilação não invasiva

Ao adentrar à unidade de atendimento, o paciente com SRAG, receberá

oxigênio de 3 até 6L/min, por meio de um cateter nasal, tendo como alvo
de saturação pela oximetria de 90 a 95%.

Atingido este alvo, o cateter nasal de O2 será mantido, monitorando-se o

indivíduo em quarto isolado ou em ambiente de UTI.

Se não se obtiverem respostas adequadas e a saturação não atingir, pelo

menos, 90%, o doente será encaminhado ao suporte ventilatório e,
mediante quadro sistêmico, choque, hipotensão, hipoxemia muito intensa
e ou perda de consciência é proposta ventilação invasiva protetora, de
imediato.
Ventilação mecânica invasiva e parâmetros ventilatórios
recomendados

Depois da sedação e analgesia (sugestão: maleato de midazolam ou

propofol), a recomendação é promover intubação rápida, de preferência,
manobrada por anestesista ou pela pessoa mais gabaritada nesse
procedimento na UTI.

No início, deve-se instalar o modo de ventilação volume-controlado, para

ofertar o volume ideal de ar àquele paciente, conforme o conceito de
ventilação protetora.
Ventilação prolongada e infecções respiratórias associadas

Entre as consequências do manejo a pacientes infectados por covid-19 está o

risco de pneumonia associada ao tempo prolongado de ventilação, que é uma
característica dessa doença.

Nesses casos, o tempo de internação pode se prolongar ainda mais e necessitar

de antibióticos para bactérias resistentes.
Para evitar tais quadros de pneumonia bacteriana associada, são fundamentais
os cuidados especiais com a cânula e as secreções expelidas.

Equipes de enfermagem e de fisioterapia devem prevenir a broncoaspiração,

elevando a cabeceira da cama hospitalar.

Além disso, doentes intubados por covid-19 e alimentados por sonda

gastroenteral correm o risco de refluxo do alimento para a via aérea superior e
aspiração para a via respiratória.

Neste sentido é fundamental não exagerar na alimentação, levando a uma

grande distensão gástrica e, como consequência, a maiores riscos de refluxo.
 CURSO EM UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO
(UTI)

Aula 3

Enf ª Lisi Hermes