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Declaração
Informo as autoridades escolares, que a paciente Fulana de Tal Cartão do Sus número: xxxxx,
encontra-se em acompanhamento médico por mim nesta unidade básica de saúde, com o
diagnostico de Asma, em tratamento com medicações: xxxx
Autorizo a emissão, das informações acima solicitadas, por atenderem a meu interesse.
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Assinatura mãe da paciente
Atenciosamente,