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PREFEITURA MUNICIPAL DE IPANGUAÇU

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE


Unidade Básica de saúde da Picada

Declaração

Informo as autoridades escolares, que a paciente Fulana de Tal Cartão do Sus número: xxxxx,
encontra-se em acompanhamento médico por mim nesta unidade básica de saúde, com o
diagnostico de Asma, em tratamento com medicações: xxxx

Autorizo a emissão, das informações acima solicitadas, por atenderem a meu interesse.

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Assinatura mãe da paciente

Atenciosamente,

Pablo Luan Dantas Viana Da Silva


Médico
Ipanguaçu 03 de dezembro de 2020

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