TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ PARA

MENORES DE IDADE

Eu,____________________________________________, nacionalidade________________,
estado civil ________________, portador da Cédula de identidade RG nº.__________________,
inscrito no CPF/MF sob nº _________________________________, residente da cidade de Coronel
Sapucaia MS. Responsável legal pelo (a) menor _______________________________________
Portador de identidade RG nº ___________________.

AUTORIZO o uso de imagem e voz do menor supracitado (a) em todo e qualquer material entre
fotos, vídeos e documentos, para ser utilizada no projeto Prevenção Ao Suicídio da Secretaria
Municipal de Saúde de Coronel Sapucaia MS, destinada à divulgação ao público em geral. A
presente autorização é concedida a título gratuito e voluntario, abrangendo o uso em todo
território nacional e no exterior, das seguintes formas: mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes,
televisão, programa para rádio, hipermídia, Internet, entre outros). Por esta ser a expressão da
minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito, e assino a presente autorização em 02
vias de igual teor e forma.

Coronel Sapucaia MS, dia _____ de ______________ de 2019.

(Assinatura do responsável)

(Assinatura do menor)