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Empresa:
Avaliador:
Setor: Dia: / / . Hora: : .
Geral S N Observações
1- São fixados cartazes, etiquetas, avisos de segurança?
2- As escadas de acesso têm corrimão?
3- Os trabalhadores assistem, palestras e filmes de segurança?
4- São utilizadas cores para sinalização de segurança?
5- No setor, têm pessoas com conhecimento de primeiros socorros?
6- Existe caixa de Primeiros Socorros?
7- As escadas portáteis estão em bom estado?
8- Os novos empregados recebem instrução de segurança?
9- Os funcionários limpam sua roupa, utilizando ar comprimido?
10- A gerência participa das atividades de segurança?
11- No setor existe algum membro da CIPA?
12- No setor existe algum membro da Brigada?
13- Os funcionários fazem Ginástica Laboral?
14- Os funcionários sabem o que Significa CIPA?
15- Os acidentes ocorridos são investigados?
16- São estudadas as causas dos acidentes?
17- Após a investigação são corrigidas as causas dos acidentes?
18- As cadeiras utilizadas possuem encostos e assentos ajustáveis?
19- Os funcionários carregam ferramentas manuais nos bolsos?
EPIs (NR 06)
1- Todo funcionário possui EPIs adequados ao trabalho realizado?
2- Nos trabalhos em esmeril o operador utiliza EPIs?
3- Os EPIs são distribuídos regularmente?
5- Os trabalhadores utilizam calçados fechados?
6- Os trabalhadores com cabelos compridos os prendem?
7- Os funcionários sabem higienizar seus EPIs?
8- Os funcionários sabem como conservar os EPIs?
9- Todos os EPIs considerados inadequados, gastos, defeituosos,
etc, são imediatamente substituídos?
Eletricidade (NR 10)
1- Todo equipamento elétrico é aterrado?
2- Todas as extensões têm os contatos em perfeitas condições?
3- Os fios soltos e as emendas estão isoladas?
4- Os equipamentos elétricos estão isentos de contato com água?
5- Somente pessoas qualificadas substituem fusíveis queimados
6- As extensões são colocadas de forma que permitam passagens?
7- Os trabalhadores somente utilizam tomadas independentes?
8- As tomadas são identificadas quanto à sua voltagem?
9- Há instalações elétricas provisórias?
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10- Ao encerrar o expediente é desligada a chave geral?

11- Todas as chaves do tipo “faca” têm caixa protetora?
12- São feitas inspeções periódicas nas instalações elétricas?
13- Se preciso, pode-se facilmente desligar a chave geral do setor?
14- Existem lâmpadas queimadas no setor?
15- Existe ausência de lâmpadas?
Prevenção e Combate a Incêndios (NR- 23)
1- O local de trabalho (setor) tem extintor?
2- Todos os extintores estão carregados?
3- Há extintores obstruídos?
4- Os extintores são em números suficiente?
5- Os extintores são corretos para a classe de incêndio provável?
6- O lugar do extintor e sinalizado?
7- Pode-se alcançar o extintor rapidamente?
8- Há pessoas no grupo que sabem utilizar o extintor?
9- Cada extintor tem um folheto de controle?
10- Os extintores são revisados anualmente?
11- O setor tem um representante da Brigada?
12- Se preciso, pode-se facilmente desligar a chave geral do setor?
13- Existe alarmes de incêndio?
14- O pessoal é treinado para emergência desta natureza?
15- Há cinzeiros com areia, para tocos de cigarro?
16- O número do corpo de bombeiros está visível a todos?
17- Existe sistema de combate ao fogo com hidrante?
18- Há no setor, funcionários que sabem manusear hidrantes?
19- As mangueiras dos hidrantes estão em bom estado?
20- Após o combate ao fogo os extintores são recarregados?
21- São substituídos imediatamente os extintores descarregados?
22- Os extintores são freqüentemente inspecionados?
23- As inspeções são feitas por pessoas autorizadas e credenciadas?
24- Os materiais inflamáveis estão convenientemente isolados?
25- Há áreas onde é proibido fumar ou usar chamas, etc?
26- Os trabalhadores respeitam esta área?
27- As áreas proibidas de fumar ou usar chamas, estão sinalizadas?
28- O recipiente de depósito de resíduos inflamáveis possui tampa?
29- Há instalação de pára-raios?
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS (NR-12)
1- Os operadores de máquinas são treinados para operá-las?
2- A instalação elétrica das maquinas tem fio terra (aterramento)?
3- Nas operações com risco, o operador da máquina utiliza EPIs?
4- Há operadores que trabalham com a proteção retirada?
5- As ferramentas são utilizadas de acordo com seu objetivo?
6- O esmeril esta protegido? protetores laterais e suportes de apoio?
7- Os operadores somente utilizam ferramentas em boas condições?
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8- Nas maquinas com desprendimento de partículas utilizam óculos

de proteção?
9- A distância mínima entre as máquinas e equipamentos é 0,60 m?
10- Existem áreas reservadas para armazenamento demarcadas?
11- As principais vias de circulação têm no mínimo 1,20m?
12- Os funcionários realizam a limpeza diária das máquinas?
13- Onde é necessário tem sistema de exaustão/coleta de resíduos?
LIMPEZA E CONSERVAÇÃO(NR- 24)
1- Os corredores e as passagens permanecem sem obstáculos?
2- Os materiais ao lado das passagens estão arrumados?
3- Tudo é guardado em seu devido lugar?
4- Os serviços de limpeza do setor são organizados?
5- Os empilhamentos estão a 0,50 m das estruturas do prédio?
6- Existem pessoas que fazem a limpeza (faxineiro)?
7- São em número suficiente?
8- As sobras das operações são retiradas diariamente?
9- Existem latões de lixo distribuídos da área do setor?
10- O lixo é colocado nos latões?
11- Os funcionários organizam e limpam os postos de trabalho
todos os dias?
12- O faxineiro utiliza EPIS corretos?
13- O piso oferece segurança aos trabalhadores?
14- As paredes estão limpas?
15- A água que os trabalhadores bebem é tratada?
16- No local de trabalho existem copos coletivos?
17- O ar viciado e a poeira no local de trabalho são eliminados por
meios mecânicos?
18- Os lavatórios e os sanitários estão sempre limpos?
19- Há um responsável pelos lavatórios e sanitários?
20- Cada trabalhador tem um armário individual?
21- É feita a limpeza do refeitório diariamente?
ADICIONAR – SE NECESSÁRIO
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OBSERVAÇÃO:
1 – Esta verificação deve ser feita no mínimo uma vez por mês, antes da reunião da CIPA.