Anamnese

Identificação
Nome:
Idade:
Sexo:
Cor:
Estado Civil:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Procedência:
Profissão:
Religião:
Grau de Instrução:

Queixa Principal (QP):

História da Doença Atual (HDA):

Doente há quanto tempo?.
Como iniciou o quadro? Detalhar o ocorrido...
É a primeira vez que isso acontece?
Procurou atendimento médico?
Submeteu-se a exames? Qual o resultado? O que o médico disse?
Foi encaminhado? E por que?
E Atualmente como se sente?

História Patológica Pregressa (HPP): doenças (como Diabetes, há quanto

tempo e quais medicamentos usa?, Hipertensão Arterial (há quanto tempo e
quais medicamentos usa?), varizes, Hemorróidas), infecções (como viroses da
infância, malária (quantas e quando foi a última?), Dengue, hepatite,
tuberculose, amigdalites de repetição, febre tifóide. Alergias (alimentar, rinite,
asma, eczemas, urticarias e principalmente alergia a medicamentos), Cirurgias
(tipo, época, complicações e resultados), Traumatismos (fraturas, TCE, época e
conseqüência), outros Medicamentos em uso (sempre perguntar uso de
anticoncepcionais e fármacos para dormir), doenças psiquiátricas, transfusões.

História Fisiológica: nascimento, parto, desenvolvimento, dentição,

vacinação, puberdade, menarca, menstruação (DUM: data da última
menstruação, quantos dias?, quantos pacotes de absorventes?, tem colágulos?
tem cólicas?), gestações, partos, abortos, climatério...

História Familiar/familial: avós, pais, filhos, cônjuges, tios,

primos...(ocorrência de Diabetes, HAS, tuberculose, Reumatismo, neoplasias,
nefropatias, doenças metais, hemorrágicas e alérgicas na família)

História Social: habitação, higiene, alcoolismo, tabagismo, alimentação, banho

de rios, igarapés, conhece o caramujo?, conhece o barbeiro? trabalho, viagens
recentes, vacinação, uso de drogas ilícitas, sono, animais domésticos ou
peridomiciliares.
Revisão dos aparelhos e sistemas (ISDA):

Exame Físico:

Estado geral: BEG, regular estado geral, péssimo, ruim ou mal estado geral,
caquético
Estado mental: LOTE (lúcido e orientado no tempo e no espaço),
desorientado, obnubilado, comatoso...)
Temperatura: Afebril ou febril
Pele e Mucosas:
Anictérico ou Ictérico ou subictérico...
Acianótico ou cianótico...
Corado ou descorado ou hipocorado ou hipercorado...
Hidratado ou desidratado ou hiperidratado...
Respiração: Eupneico/normopneico ou dispneico
Atitude: atípica ou indiferente, típica (ortopnéica, genupeitoral, cócoras,
antálgica, contraturais, em gatilho...)
Marcha: atipica ou típica (espástica ou em foice, em tesoura, parética ou
escavante, cerebelar ou do ébrio, tabética, passos miúdos, claudicante,
trôpega...)
Fácies: hipocrática, renal, tetânica, mixedematosa, de Cushing, paralisia facial,
mongolóide, hipertireoidismo, leonina, acromegalica, esclerodérmica, miopática
Fala:
Movimentos involuntários
Biótipo
Peso
Altura
IMC
Circunferência abdominal
Sinais Vitais

Exame da cabeça: tamanho e forma, posição (antálgica nos torcicolos, nas

síndromes vestibulares, estrabismo, def.auditiva) e movimentos (coréias,
tiques, sinal de Musset na insuf. Aórtica) , superfície (importante em RN e
crianças) e couro cabeludo (cicatrizes de traumas, ou cirurgias, lesões
dermatológicas, deve ser palpado em toda a sua extensão a procura de
nódulos, analisar os cabelos), a percussão e a ausculta (não são métodos de
rotina).

Exame geral da face:

Sobrancelhas (madarose), acne vulgar, cloasma gravídico, mancha em asa de
borboleta do LES, manchas hipocrômicas, nevus pigmentares ou vasculares,
sicose de barba, simetria da face...

Olhos:
supercílios: queda dos supercílios observados no hipotireoidismo,
esclerodermia, cílios brancos pensar em doença de Harada
exoftalmia (aumento da fenda palpebral por protusão do globo ocular no
hipertireoidismo, quando unilateral pensar em tumores, cloroma, Trombose do
seios cavernoso...)
Enoftalmia: diminuição da fenda decorrente de retração do globo ocular nas
desidratações severas e estado caquético, unilateral na síndrome de Claude
Bernar-Horner.
Pálpebras: observar edema (inflamatório, alérgico, renal, mixedema, sinal de
Romaña na doença de chagas) blefarite, hordéolos, xantelasma,
pupilas (anisocoricas ? isocóricas? e fotoreagentes ou não?), halo senil
(fisiológico), anel da Kaiser-Freischer, câmara anterior dos olhos (hipópio e
hifema?), opacidade do cristalino.

exame do nariz: inspeção simples ( deformidades próprias – estética - e

deformidades patológicas como por ex: Rinofima que é uma hipertrofia
tuberosa com neoformação vascular, desvio de septo com dificuldade
respiratória) e rinoscopia (secreção, hipertrofia de cornetos? Palidez ou
hiperemia.

exame dos lábios e boca:

lábios (herpes labial), fenda labial (queilite angular), ATM, trismo,

dentes (dentes de hutchinson – aspectos semilunares de bordas livres dos

incisivos centrais superiores – hipertireoidismo, sífilis, raquitismo), diastema de
gaucher : separação exagerada dos dentes, no hipopituitarismo, cárie,
periodontite.

Gengivas: linha saturninica da intoxicação por chumbo, hiperplasia gengival,

vista na LMA-M5, uso de hidantoina, puberdade e gravidez, inflamatória,
retração gengival inflamação gengival, hemorragia gengival na PTI, leucemia e
linfoma.

Língua: geográfica (área lisa com descamação de mucosa) vista no Diabetes,

problemas psicológicos e doenças agudas. Língua escrotal ou cerebriforme
(com sulcos) sem significado, língua saburrosa nas doenças agudas e
crônicas, língua em framboesa na escarlatina. Língua atrófica ou despapilada
nas anemias perniciosas e síndrome disabsortivas. Macroglossia no
hipotireoidismo, amiloidose, língua com leucoplasia (uma lesão pré-
cancerígena), ulceras (estomatite aftosa), língua negra pilosa ou vilosa
secundaria a uso de ATB ou idiopática, freio da língua curto, primeiro local da
icterícia...

Mucosa jugal ou geniana (bochechas): manchas de koplik no sarampo,

hiperpigmentação na doença de Addison e na síndrome de Peutz Jeghers,
iatrogênica por uso de ATB, quimioterapia, corticóides.

Palato duro e mole: torus palatino , palato em ogiva ou em abóboda da

síndrome de Marfan, ulceras na leishmaniose, blastomicose, granuloma de
linha media.
Orofaringe: com auxilio de lanterna e abaixador de língua, pedir aos paciente
dizer Ahhhh, observar: pilares e amígdalas e parede posterior do faringe onde
podemos encontrar inflamações (exantema, amigdalite, difteria, mononucleose,
angina de Vicent) abscesso periamigdaliano, tumores (linfoma envolvendo o
anel de Waldeyer), ulceras na agranulocitose.

Aparelho auditivo:
Pavilhão auricular: anomalias congênitas, tofos, alteração de cor, inflamação
(condrite), tragus doloroso a palpação nas otites agudas supurativas, eczema,
lesões fúngicas. Otoscopia: eczema do conduto, rolha de cerume, perfuração
timpânica, fungos, abaulamento do tímpano, secreção...

Exame do pescoço: inspeção, palpação (gânglios, inspeção e palpação de

tireóide, traquéia, laringe...) ausculta das carótidas a procura de sopros...

Exame dos gânglios: cadeias cervical anterior e posterior, pré-auriculares,

retro-auriculares, occiptais, submandibulares, supraclaviculares,
infraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais e poplíteos. Avaliar
localização do gânglio, tamanho do gânglio, consistência do gânglio, fixação a
pele e planos profundos, sensibilidade a palpação, alteração de pele no local.

Exame do Aparelho torácico:

Inspeção:
freqüência respiratória varia de 16 a 20 ipm ou resp/min,
tipo respiratório: toracoabdominal com predomínio abdominal (homens), com
predomínio torácico (mulheres), abdominal puro, torácico puro.
Ritmo respiratório: regular, cheyne-stokes, Kussmaul, Biot.
Expansibilidade torácica.
Tiragem intercostal
Uso de músculos acessórios
Palpação:
Simples
Elasticidade torácica
Expansibilidade torácica com manobra de Ruault para ápices pulmonares e
manobra para a parte media e base de tórax
Toracometria: medida do perímetro torácico na altura dos mamilos na expiração
e inspiração. A diferença normal é de 6 a 8 cm.
Frêmito toracovocal (diminuído? Enfisema, obesidade, edema de parede,
diminuição localizada no derrame pleural, pneumotórax, atelectasia. Aumento
localizado? condensação parenquimatosa)
Frêmito brônquico: é a expressão palpatória da retenção de secreção, dos
roncos e sibilos.
Frêmito pleural. Expressão palpatória do atrito pleural.
Crepitação do enfisema subcutâneo.
Percussão:
sempre que possível percussão digito-digital com paciente sentado ou em pé,
percutir face anterior, posterior e lateral do tórax, de cima pra baixo. Som claro
pulmonar
Ausculta:
Auscultar a face anterior, posterior, e laterais do tórax bem como as fossas
supraclaviculares.
Ausculta normal: Murmúrio vesicular normal, diminuído difusamente (enfisema,
obesidade) ou diminuição localizada (pneumonia, derrame pleural,
pneumotórax) , murmúrio vesicular abolido (derrame pleural), aumentado
(crianças e hiperventilação), MV rude (irritação brônquica e grandes dispnéias)
mas pode ser normal em crianças e indivíduos magros.
Ruídos adventícios ( roncos, sibilos, estertores crepitantes ou subcrepitantes,
atrito pleural, sopro cavitário)

Exame do aparelho cardiovascular

Inspeção e palpação: abaulamentos, retrações, pulsações anormais,
Ictus cordis (é o choque da ponta do coração sobre a parede torácica), visível
(localização) e palpável? Uma polpa digital, ou mais de uma polpa digital?, Não
visível?
Ausculta:
Pressão Arterial
Freqüência cardíaca 60 a100bpm, taquicardia, bradicardia.
Ritmo cardíaco regular em 2 tempos ou irregular.
Bulhas cardíacas normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas.,
desdobramento de bulhas, B3 , B4, ritmo de galope.
Sem sopros ou presença de sopro (sistólico ou diastólico, ou sisto-diastólico,
de ejeção ou de regurgitação, em que foco, de insuficiência ou de estenose).

Exame do Abdome:
Inspeção:
1)Forma do abdome:
Abdome globoso nas distensões gasosas e obesos. Ascítico. Abdome da
gravidez ou piriforme. Abdome em batráquio quando deitado o paciente que tem
ascite livre, esse liquido alarga-se nos flancos e fica achatado no centro,
geralmente com cicatriz umbilical protusa, abdome encistado nos grandes cistos
de ovário. Abdome em avental nos grandes obesos. Abdome escavado ou
retraído sendo normal nos jovens e magros.
2)Abaulamentos localizados:
Nas distensões de segmento do tudo digestivo, nas visceromegalias
acentuadas, tumores intra-abdominais de grande tamanho, ou de parede
abdominal
3)Característica da Pele:
Cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical (hérnia), estrias (gravídicas, da ascite, da
obesidade, que são inicialmente róseas depois ficam brancas, estrias da doença
de cushing que são violáceas). Manchas (manchas café com leite, hipocrômicas
ou hipercrômicas), manchas de cullen (equimose periumbilical), manchas de
grey-tunner (equimoses em flancos) essas duas manchas representam acumulo
de sangue no retroperitoneo (pancreatite aguda hemorrágica , gravidez tubária
rota)
4)Pêlos: distribuição dos pelos pubianos (triangulo nas mulheres, losangolo nos
homens), hipertricose constitucional ou nas síndromes de virilização, distribuição
feminina no homem hepatopata e hipogonadismo.
5)Circulação colateral venosa superficial : tipo porta, tipo cava inferior e porto-
cava e tipo cava superior.
6)Contrações visíveis de vísceras (peristalse de luta)

Palpação do Abdome:
1)Palpação superficial: verificando
espessura da pele (aumentada nos edemas e adiposidade/ diminuída na
desidratação, desnutrição, repetidos aumentos do abdome por ascite u gravidez)
tensão da parede
solução de continuidade da parede (hérnia umbilical, inguinal, cirúrgica,
diasteses dos retos...)
nódulo da irmã Maria José (Mary Joseph sister nodule)
abaulamento de parede
sensibilidade
sinal do piparote
sinal da poça.
2)Palpação profunda:
forma, volume, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade,
localização. Manobra de Galambos.
Sinal de Blumberg ou descompressão dolorosa (na irritação peritoneal na
apendicite, anexite) pesquisado no ponto de Macburney.
Sinal de Rovsing: mobilidade dos gases para o ceco causando dor.
Palpação do fígado:
Método simples ou método bimanual
Método de Mathieu ou em garra
Manobra do rechaço.
Palpação de vesícula biliar: geralmente não palpável e se palpável nas icterícias
obstrutivas hipótese de Cancer de cabeça de pancreas (sinal de Courvoiser-
Terrier), manobra de Murphy no ponto cístico (Murphy (+) ou Murphy (-).
Palpação de baço: palpação bi-manual e palpação na posição de Schuster.

Percussão do abdome:
Lembrar que no abdome o som predominante é o timpânico próprio de vísceras
ocas, som maciço em vísceras sólidas, ou ocas com líquidos e fezes e na
contratura acentuada da parede.
Espaço de traube localizado a 5cm lateral da LHCE (livre, ocupado, obscuro)
Hepatimetria.
Sinal de jobert (timpanismo na localização do Fígado no pneumoperitôneo,
submaciço no abscesso hepáticos

Sinal de Giordano ou punhopercussão lombar

Ausculta abdominal:
Ruídos hidroaéreos (RHA) 1 ruido para cada 2 a 3 incursões respiratórias, sopros
(artérias renais, Aorta, Iliacas), atrito, batimentos cardiofetais ...Sinal do
Vascolejo.

Exame dos MMII e MMSS.

Membros Superiores:
observar as mãos, na palma das mãos vemos se há presença de palidez,
comparando a sua mão com a do paciente, manchas hipercrômicas da raça
negra, do uso crônico de medicamentos, da Síndrome de Peutz Jeghers
(manhas melânicas na pele e mucosa bucal, bem como pólipos
hamartomatosos no trato gastrointestinal).
Observar as eminências tênares e hipotenares (onde podemos encontrar
atrofia na lepra, no síndrome do túnel do carpo, na atrofia muscular da
contratura de Dupuytren)
Observar a presença de eritema palmar que pode ser constitucional, gestação,
diabetes mellitus, Hipertireoidismo, está presente na insuficiência hepática, uso
de anticoncepcional, LES, artrite reumatóide, uso de corticóide.
Se há crepitações de cotovelos e punhos.
No dorso das mãos observar se há artrose (articulações interfalangeanas
distais – nódulos de heberden), desvio cubital, dedos em pescoço de cisne
(artropatia de jacoud), observar se há artrite nas interfalangeanas proximais,
mancha senil, púrpura simples...Observar os braços e a presença de alteração
como a dança das artérias, na patologia de valva Aórtica – insuficiência.

Membros inferiores:
Observar as unhas (lesões de porta de entrada de infecção, onicomicoses,
intertrigo (pé de atleta ou freira).
Palpar os pulsos
Edema de MMII : investigando sinal do cacifo, atentar para o inicio do edema
ser sempre Peri-maleolar.
Sinal de Homans ( dor ou desconforto na panturrilha na dorso-flexão passiva
dos pés por TVP)
Sinal de Lasegue na lombociatalgia
Sinal da bandeira (panturrilhas livres indica, sinal da bandeira positivo ou
empastadas, sinal da bandeira negativo)
Sinal de Bacrft (palpar as panturrihas)
Manobras de abdução e adução para as articulações coxo-femurais

Neurológico:
Sinal de Kernig (irritação meníngea) resistência ou dor quando o joelho é
estendido com o quadril totalmente flexionado.

Sinal de Brudzinski : levantamento involuntário das pernas em irritação

meningea quando levantada a cabeça do paciente.

Rigidez de nuca ou nuca livre.

Diagnóstico: clínico (sindrômico/sintomático), funcional/fisiopatológico,

anatômico, etiológico:

Diagnóstico diferencial:

Exames complementares:
Tratamento:

Prognóstico: