FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE N° :_________________

TIPO DE ACIDENTE : ( ) DE TRAJETO ( ) TÍPICO ( ) DOENÇA OCUPACIONAL DIAS PERDIDOS :

DATA: HORA: DIA DA SEMANA: RELATADO POR:
NOME DO FUNCIONÁRIO : FUNÇÃO :
SERVIÇO QUE ESTAVA SENDO REALIZADO:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:

NOME : ASSINATURA :

FONTE DA LESÃO : ( ) MÁQUINA ( ) FERRAMENTA ( ) MATERIAL ( ) PISO/PAREDE ( ) PRODUTO QUÍMICO

( ) ELETRICIDADE ( ) FRAGMENTO ( ) TEMPERATURA ( )OUTROS – DESCREVER : _______________________________
NATUREZA DO ACIDENTE : ( ) BATIDA CONTRA ( ) BATIDA POR ( ) PRENSAGEM ( ) CONTATO COM ___________
( ) ATRITO OU ABRASÃO ( ) ESFORÇO ( ) QUEDA ( ) OUTROS – DESCREVER:_________________________________
PARTE DO CORPO ( )CABEÇA ( )TRONCO ( )OLHO ( )BRAÇO ( )MÃO ( )PERNA ( )PÉ ( )DIREITO ( )ESQUERDO
( ) DEDOS –QUAIS : ________________________________ ( ) PARTE ANTERIOR ( ) PARTE POSTERIOR
NATUREZA DA LESÃO : ( ) CORTE ( ) FRATURA ( ) PERFURAÇÃO ( ) ESCORIAÇÃO ( ) ESMAGAMENTO
( ) LUXAÇÃO/ENTORSE ( ) QUEIMADURA ( ) AMPUTAÇÃO ( ) INTOXICAÇÃO ( ) IRRITAÇÃO ( ) ASFIXIA
( ) CHOQUE ELÉTRICO ( ) OUTROS – DESCREVER : ______________________________________________

ATENDIMENTO: ( ) AMBULATORIAL ( ) HOSPITALAR MÉDICO :

HOSPITAL : DIAGNÓSTICO :

OBSERVAÇÕES :

Tipo de Trabalho: ( ) Normal ( ) Eventual Ritmo de Trabalho: ( ) Normal ( ) Excessivo

Situação era conhecida (ATP/JSA) ( ) Sim ( ) Não Foi adotada medida de controle ( ) Sim ( ) Não
Situação já ocorreu ( ) Sim ( ) Não Potencial de dano ( ) Grande ( ) Médio ( ) Pequeno
Possibilidade de repetição ( ) Sim ( ) Não Freqüência ( )Rara ( ) Ocasional ( ) Freqüente

POSSÍVEIS CAUSAS
FATORES AMBIENTAIS – CONDIÇÕES INSEGURAS
( ) Arranjo físico inadequado
( ) Falta ou ineficiência de proteção coletiva
( ) Não adoção de medida de controle já proposta
( ) EPI inadequado ou ineficiente
( ) Máquina ou equipamento defeituoso ou fora de especificação
( ) Falta de sinalização
( ) Falta de orientação e treinamento
( ) Mudança de função sem os devidos esclarecimentos
( ) Outros – Descrever :
Observações:
FATORES PESSOAIS – ATOS INSEGUROS
( ) Não usar ferramentas/ equipamentos adequados
( ) Distração, brincadeira, pressa e outros
( ) Realizar serviços sem autorização ou habilitação
( ) Imprudência/ Negligência
( ) Retirar ou não usar dispositivo de segurança
( ) Não usar EPI fornecido
( ) Descumprimento de Norma de Segurança
( ) Doença ou Limitação Física / Psicológica / Pessoal
( ) Outros – Descrever :

AÇÕES CORRETIVAS TOMADAS DE IMEDIATO:

 PROVIDÊNCIAS NECESSÁRIAS RESPONSÁVEL PRAZO EXECUÇÃO
SIM NÃO

DATA:____/____/_____ _______________________ __________________ ___________________________

Responsável da obra SEESMT