Gastro Imagem Endoscopia Digestiva

Fone: (81) 3231-0252 / 3037-5074 / 3031-5073

ECOENDOSCOPIA

Nome: __________________________________________________ Idade: ____Peso:___ Altura:________

Data de Nascimento: ____/____/______ Rua: ______________________________________ Nº ____
Bairro: _________________ Cidade: ____________ Estado: ______ CEP: ________________
Telefone: (___) ______-_____ (___) ______-______ (___) _____- _____ Email:_____________________________
CPF __________________ RG: ___________________ Convênio: _____________________
Médico Solicitante: ___________________________ Contato: (___)___________________
____________________________ail:_____________________________________
1. Já realizou este exame alguma vez? ( ) Não ( ) Sim Quando?______________________________________________

2. Qual o principal motivo ou queixa para realizar este exame? _____________________________________________________

3. Existe a possibilidade de gravidez? ( ) Não ( ) Sim (comunique imediatamente ao médico).

Data da última menstruação:

4. Já teve algum tipo de câncer ou tumor? ( ) Não ( ) Sim Qual?__________________________________________________

6. Tem algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________________

7. Usa algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim Quais?_____________________________________________________

8. Já se submeteu a algum tipo de cirurgia? ( ) Não ( ) Sim Quais?______________________________________________

9. Tem ou já teve algum tipo de doença?

Em caso afirmativo, marque:
( ) Pressão alta ( ) Diabetes ( ) Cardíaca ( ) Distúrbio da coagulação
( ) Doença do fígado ( ) Arritmia ( ) Asma ( ) Bronquite ou enfisema
( )Outras_______________________________________________________________________________________________

10. Assinale se tem algum dos sintomas relacionados abaixo.

( )Falta de apetite ( )Perda de peso ( ) Anemia ( ) Disfagia ou “entalo” ( ) Azia
( ) Dor de garganta ( ) Tosse seca ( ) Falta de ar ( ) Diarreia ( ) Cólica
( ) Dor no peito ( ) Refluxo alimentar ( ) Dor de estômago ( ) Sangue nas fezes ( ) Constipação
Outros_______________________________________________________________________________________________

OBS: Providenciar parecer cardiológico e coagulograma.

Médico: José Júlio Ribeiro Viana

josejulioviana@hotmail.com