Emergencias Obstetricas

AngÃ©lica Terezinha Tolomeu Krause - 028.836.
182-24
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AngÃ©lica Terezinha Tolomeu Krause - 028.836.182-24
Olá, amigo (a) concurseiro (a)!
Os temas abordados nesta aula são de grande incidência nas provas de concurso na
Enfermagem.
Tenha uma ótima leitura, pois ela te ajudará a conquistar seu maior objetivo profissional: ser
concursado em um bom emprego.
Profº Rômulo Passos

Profª. Raiane Ribeiro
Profº. Dimas Silva
Profª. Sthephanie Abreu
www.romulopassos.com.br
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1 - PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
1.1 – Doenças Hipertensivas da Gestação
Conceitua-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação a partir dos seguintes parâmetros:
• A observação de níveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140 mmHg de pressão sistólica e
iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica, mantidos em medidas repetidas, em condições
ideais, em pelo menos três ocasiões. Este conceito é mais simples e preciso. A PA diastólica deve ser
identificada pela fase V de Korotkoff.
mantidos em medidas repetidas
HAS na PA sistólica ≥ 140

gestação mmHg ou PA diastólica em condições ideais
≥ 90 mmHg
em pelo menos três ocasiões
• O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão
diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de
gestação, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns.
Entretanto, apresenta alto índice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e
para agendamento de controles mais próximos.
“Está estudando?
Deixe o celular no silencioso. Concentre-se!”
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação é classificada nas seguintes categorias principais:
Hipertensão arterial É definida por HAS registrada ANTES da gestação, no

sistêmica crônica período que precede à 20ª SEMANA de GRAVIDEZ ou além
de doze semanas após o parto;
Caracterizada por HAS detectada APÓS a 20ª SEMANA,

Hipertensão SEM PROTEINÚRIA, podendo ser definida como
gestacional “transitória” (quando ocorre normalização após o parto)
ou “crônica” (quando persistir a hipertensão);
Caracterizada pelo aparecimento de HAS e PROTEINÚRIA

Pré-eclâmpsia (> 300 mg/24h) APÓS a 20ª SEMANA de gestação em
mulheres previamente normotensas;
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Definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam
Pré-eclâmpsia proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da
superposta à HAS função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica
crônica com idade gestacional superior a 20 semanas;
Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por

Eclâmpsia CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a outras
causas.
As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a

um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos países em desenvolvimento, a HIPERTENSÃO
GESTACIONAL é a principal causa de mortalidade materna, sendo responsável por um grande número de
internações em centros de tratamento intensivo.
PRATICANDO: Qual é o posicionamento da gestante para a medição da

Pressão Arterial (PA)?
Ela deve estar na posição sentada, com as pernas descruzadas, com os pés
apoiados no chão e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar
na altura do coração (no nível do ponto médio do esterno ou no 4º espaço
intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o
cotovelo ligeiramente fletido. A PA também pode ser medida no braço esquerdo,
na posição de decúbito lateral ESQUERDO, em repouso, e a gestante não deve
diferir da posição sentada.
Caso as mulheres com níveis de pressão arterial (PA) conhecidos e normais antes da gestação
apresentem, em consulta pré-natal, PA igual a 139 mmHg × 90 mmHg devem ser orientadas para diminuir a
ingestão de sal; aumentar a ingestão hídrica; praticar atividade física regularmente. Além disso, deve ser feito
o agendamento das consultas subsequentes mais precocemente.
Se os níveis pressóricos continuarem subindo e/ou a gestante apresentar alterações (cefaleia, tonturas,
edema, proteinúria etc.), deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença que mais frequentemente complica a gravidez,
acometendo de 5% a 10% das gestações, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e
perinatal.
Com o advento da Rede Cegonha, foram incluídos novos exames no pré-natal. Entre eles está o exame
de proteinúria (teste rápido), a ser realizado na unidade de saúde. Tal exame é de suma importância, pois
facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertensão ao exame, que é fundamental no diagnóstico da
hipertensão gestacional, o que possibilita o manejo precoce das gestantes, diminuindo riscos de
morbimortalidade materna e fetal.
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A PRÉ-ACLÂMPSIA é caracterizada pelo aparecimento de hipertensão e proteinúria (300mg ou mais de
proteína em urina de 24h), após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. É uma
desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um
distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão.
O edema atualmente não faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome, embora
frequentemente acompanhe o quadro clínico.
A presença de edema ocorre em 80% das gestantes e ele é pouco sensível e

específico para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Por isso, o edema não é mais
considerado critério diagnóstico da pré-eclâmpsia.
“A AULA É IMPORTANTE,
MANTENHA A CONCENTRAÇÃO! ”
HAS proteinúria A Pré-eclâmpsia é caracterizada por HAS

após a 20ª semana de gestação +
proteinúria. O edema não é mais um sinal
Edema
específico para o diagnóstico dessa doença.
A ECLÂMPSIA é a forma MAIS severa de doença hipertensiva, corresponde à pré-eclâmpsia complicada

por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a outras causas.
A síndrome HELLP (hemolysis, elevatedliverenzymes, lowplateletcount) acomete gestantes que, no
terceiro trimestre de gravidez, apresentem sinais de pré-eclâmpsia e que evoluam com o surgimento da
plaquetopenia. O tratamento adequado, nesses casos, baseia-se em suporte de cuidados intensivos e na
possibilidade de se interromper a gravidez.
A hipertensão arterial na gestação pode gerar uma gama muito variada de complicações, que
invariavelmente exigem avaliação e manejo cuidadosos por parte da equipe médica, em geral necessitando de
uma abordagem hospitalar.
Uma complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e que se
relaciona a altos índices de morbiletalidade materno-fetal, é a síndrome de Hellp. O acrônimo Hellp significa
hemólise (hemolysis), aumento de enzimas hepáticas (elevatedliverenzimes) e plaquetopenia (lowplatelets).
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hemólise
Hellp aumento de enzimas hepáticas
plaquetopenia
A síndrome está relacionada ao vaso espasmo no fígado materno. A sintomatologia é, em geral, pobre,
podendo-se encontrar mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, perda de
apetite e cefaleia.
A confirmação diagnóstica é laboratorial:
 Plaquetopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm3);
 presença de esquizócitos no sangue periférico;
 aumento da desidrogenase láctica (DLH > 600U/l);
 bilirrubina total > 1,2 mg/dl;
 TGO> 70U/l (função hepática).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com esteatose hepática aguda da gravidez, púrpura
trombocitopênica, hepatite viral, síndrome hemolítico-urêmica, glomerulonefrite, hiperêmese gravídica, úlcera
péptica, pielonefrite, lúpus, uso de cocaína etc.
Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados,
devem ser encaminhadas para urgência obstétrica, para avaliação.
Embora acompanhe outras doenças, a síndrome Hellp em Obstetrícia é considerada como agravamento
do quadro de pré-eclâmpsia.
Classificação da Síndrome HELLP
COMPLETA
<100.000 plaquetas/ml
DHL ≥ 600UI/L e/ou BILIRRUBINA ≥1,2mg/dL e/ou esquizócitos
TGO ≥ 70UI/L
INCOMPLETA
Apenas um ou dois sintomas acima presentes
Diversas ações são adotadas no tratamento da Hellp. Dentre eles, destacam-se o controle da pressão
arterial e a prevenção das convulsões com sulfato de magnésio.
- Controle da pressão arterial:

Tratar a pressão sistólica ≥ 150 mmHg e manter a pressão diastólica entre 80-90 mmHg.
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- Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio:
Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora
individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reflexos patelares e débito urinário. A infusão deve ser
continuada por 48 horas no puerpério.
Prevenção das convulsões

Controle da PA com Sulfato de Magnésio
Dose de ataque de 4-6g por via EV seguida

Tratar a pressão sistólica de dose de manutenção de 1,5-4g/hora
≥ 150 mmHg
Monitorar reflexos patelares e

débito urinário
Manter a pressão diastólica
entre 80-90 mmHg
Infusão deve ser continuada por 48 h.
no puerpério
Em casos necessários para reverter a ação do Sulfato de Magnésio (MgSO4), deve-se

administrar o 1g (EV) de Gluconato de Cálcio, que irá agir neutralizando a ação do
(MgSO4).
2 - SITUAÇÕES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO

As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes:
Situações hemorrágicas na Situações hemorrágicas na

primeira metade da gestação segunda metade da gestação
abortamento, descolamento placenta prévia (PP) e

cório-amniótico, gravidez ectópica e descolamento prematuro da
neoplasia trofoblástica gestacional placenta (DPP).
benigna (mola hidatiforme).
Na avaliação do caso, o exame ginecológico deve ser realizado, particularmente o especular, para o
diagnóstico diferencial de outras possíveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal,
que pode ser prejudicial no caso de placenta prévia.
Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes da 22ª semana ou quando o concepto pesa
menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª
semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semanas.
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O abortamento tem como fatores etiológicos os seguintes: alterações cromossomiais, anomalias do ovo
e da implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias (malformações uterinas,
miomatose uterina, alterações endometriais devido à curetagem uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas,
incompetência istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo),
anemias graves, sífilis na gestação, além de doenças cardiorrespiratórias.
O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença
de cólicas no hipogástrio são dados clínicos que devem ser considerados.
O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino,
para a constatação da origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos
placentários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo.
O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clínicas: evitável, inevitável, retido e
infectado.
 ABORTO EVITÁVEL ou AMEAÇA DE ABORTAMENTO
- Caracteriza-se pela integridade do ovo, com útero compatível com a idade da gravidez e colo impérvio.
Há presença de SANGRAMENTO vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificação cervical (colo do
útero fechado), geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (DOR do tipo cólica ou peso na região do
hipogástrio e sinal de CONTRAÇÃO UTERINA). Em casos de dúvida, é recomendada a realização de
ultrassonografia.
O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as
situações e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o
relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. A administração, por tempo limitado, de
antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não
é eficiente, uma vez que, nesta fase de gestação, os betareceptores uterinos não estão adequadamente
sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar
abstinência sexual.
Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o VDRL para afastar o
diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente.
 ABORTO INEVITÁVEL
- Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado contendo
coágulos e/ou restos ovulares, colo uterino permeável, dor em cólica de forte intensidade e redução do
volume uterino em relação à idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto.
A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de
curetagem uterina, quando necessária, e tratamento de suporte, se for preciso, para estabilização
hemodinâmica.
• ABORTO RETIDO
- Caracteriza-se pela interrupção da gestação com permanência do produto conceptual na cavidade
uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, com colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e
redução do volume uterino em relação à idade gestacional.
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A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de
curetagem.
• ABORTO INFECTADO
- Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não e quadro
hemorrágico variável. Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina. Pode apresentar secreção fétida
endovaginal, dor pélvica intensa à palpação, calor local e febre, além de comprometimento variável do estado
geral.
Deve ser realizada fluidoterapia (para a estabilização hemodinâmica) e encaminhamento para o hospital
de referência obstétrica, além de antibioticoterapia, para a cobertura da infecção polimicrobiana. Na
dependência da gravidade do quadro clínico, pode ser empregado tratamento cirúrgico.
A GRAVIDEZ ECTÓPICA corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais frequente a
prenhez tubária. A mulher, frequentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para
gravidez, perda sanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contínua e
intensa, com sinais de irritação peritoneal. As repercussões hemodinâmicas podem ser discretas, apenas com
lipotímia, até quadros graves com choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento
intracavitário.
Figura - As diversas possibilidades de prenhez ectópica (Rezende, 2012).
A dor e o sangramento vaginal são os sintomas mais importantes da gravidez

ectópica.
A conduta no caso de suspeita de gravidez ectópica é o encaminhamento da
mulher para um hospital de referência obstétrica, para exame ultrassonográfico,
definição e tratamento.
O tratamento conservador, com utilização de metotrexato (MTX), é restrito a casos de gravidez

ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5 cm e com embrião sem vitalidade. Diante de quadro
hemorrágico secundário à rotura de prenhez ectópica, o tratamento será cirúrgico.
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O tratamento cirúrgico no caso de prenhez ectópica (PE) é o padrão. O tratamento conservador, com
utilização da medicação metotrexato (MTX), é restrito aos casos descritos acima.
A DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL(DTG) é evento patológico consequência de fertilização
aberrante, representado por formas clínicas distintas, representado por formas clínicas distintas, geralmente
evolutivas, sistematizadas em:
 Mola hidantiforme;
 Mola invasora;
 Coriocarcinoma.
Vamos nos restringir à explicação sobre a mola hidantiforme, pois é a mais importante para fins de
concurso público.
A MOLA HIDATIFORME (neoplasia trofoblástica gestacional benigna) é um tumor usualmente
benigno invulgar que se desenvolve a partir de tecido placentário em fases precoces de uma gravidez em que
o embrião não se desenvolve normalmente. A mola hidatiforme, que se assemelha a um punhado de
pequenos bagos de uva, é causada por uma degeneração das vilosidades coriónicas (projeções minúsculas,
semelhantes a dedos, existentes na placenta). Desconhece-se a causa da degeneração. O tumor maligno de
placenta chama-se coriocarcinoma.
 Diagnóstico
O atraso menstrual é a primeira manifestação de uma gravidez. Na gravidez molar pode ocorrer
sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado à eliminação de vesículas com aspecto
de “cachos de uva”. Em consequência das perdas sanguíneas pode haver anemia. A exacerbação dos sintomas
de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil controle (hiperemese gravídica, pré-
eclâmpsia, tireotoxicose), também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme.
O exame físico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo
e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos.
A dosagem do hormônio gonadotrófico coriônico (βHCG) geralmente demonstra níveis elevados para a
idade gestacional correspondente. A ultrassonografia é o método mais preciso para diferenciar gestação
normal da prenhez molar. As imagens são típicas de mola, anecoicas, no interior do útero, em “flocos de
neve”.
A ultrassonografia é o exame que confirma o diagnóstico dessa doença.
 Conduta recomendada
O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatação e aspiração manual intrauterina
(AMIU), é o método mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme.
 Controle pós-molar
Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clínico e laboratorial visando à
detecção precoce de recorrência. A dosagem de gonadotrofina coriônica (βHCG) deve ser realizada
semanalmente após o esvaziamento uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os resultados
sejam negativos por três dosagens consecutivas.
A única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação é a mola

hidantiforme.
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O DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) é
a separação intempestiva da placenta do seu sítio de
implantação no corpo uterino antes do nascimento do feto,
em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Sua
incidência está em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo
responsável por altos índices de mortalidade perinatal e
materna.
O DPP inicia-se com
um sangramento no interior
da decídua, acarretando a
formação de um hematoma e
o descolamento abrupto da
placenta do seu sítio normal
de implantação. O sangue
fica represado e se coagula
atrás da placenta,
Figura - Descolamento prematuro de placenta
caracterizando o hematoma (Rezende, 2012).
retroplacentário.
Em cerca de 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas
e flui para o exterior, ocasionando o sangramento vaginal, causando a
hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido
atrás da placenta, caracterizando a hemorragia oculta.
O diagnóstico é, preferencialmente, clínico, feito pelo aparecimento
de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sanguínea de cor
vermelho-escura, com coágulos e em quantidade, às vezes, pequena, que
pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque.
Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto.
Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico,
doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais
podem estar alterados ou ausentes.
Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde
palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.
Na suspeita diagnóstica, a paciente deve ser encaminhada como
emergência, ao hospital de referência obstétrica.
Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados à
hipertensão arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de
placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na
periferia dos grandes conglomerados humanos, estão frequentemente
associados ao uso de drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack.
Figura - Tipos anatômicos de placenta O DPP é uma das piores complicações obstétricas, com aumento
prévia. A - Placenta prévia total. B -
Placenta prévia parcial. C - Placenta muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de
prévia marginal (Rezende, 2012).
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hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna;
podem ocorrer ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso
ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal.
Por outro lado, a PLACENTA PRÉVIA (inserção baixa de placenta) corresponde a um processo patológico
em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero (Ver figura
nº 16 à direita).
As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Também são
considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que
deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal. A incidência gira em torno de 0,5% a
1% de todas as gestações.
Na anamnese, é relatada perda sanguínea por via vaginal, súbita, de cor vermelha viva, de quantidade
variável, não acompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e
tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos
cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade
uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal.
O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultrassonográfico. O profissional de saúde deve referenciar
a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco.
Descolamento Prematuro da
Placenta (DPP) Placenta Prévia (PP)
Separação da Placenta ≥20 semanas Impl. da Placenta no seg. ↓ Útero

I I
Sangramento Vermelho-escuro com Sangramento Vermelho-vivo sem
II coágulos
II Coágulos
Dor; Hipertonia
III III Indolor; Tônus Uterino Normal
Sinais de Choque; Sofrimento Fetal Sem Sinais de Choque; Sofrimento

IV Agudo
IV Fetal Agudo
A manifestação clínica mais evidente do DPP é a perda SANGUÍNEA por via vaginal de cor VERMELHO-
ESCURA, com o aparecimento de DOR abdominal súbita. Sua ocorrência se dá, com maior frequência, após a
20ª semana (5 meses) de gestação.
No caso de DPP, ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às
manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes.
Dessa forma, na maior parte dos casos de DPP, não há taquicardia fetal, nem amolecimento do
miométrio.
“Planeje os seus estudos!”
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3 – Diabetes Mellitus Gestacional
A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos,
resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia
durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação
e tem prevalência entre 3% e 13% das gestações. A prevalência estimada de DMG no Brasil é de 7,6% entre as
gestantes com mais de 20 anos.
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os
“4ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e
vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como
neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS recomenda o emprego do mesmo teste indicado para
o diagnóstico do diabetes fora da gestação (nos casos de intolerância à glicose): teste oral de tolerância à
glicose, com 75g de glicose (TTG 75g – 2h) e com duas medidas da glicose plasmática, uma em jejum e outra
2h após a sobrecarga (WHO, 2006).
Os fatores de riscos, descritos no quadro abaixo, devem ser avaliados para toda gestante.
Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG) e obesidade materna
- Idade de 35 anos ou mais;

- Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
- Deposição central excessiva de gordura corporal;
- Baixa estatura (≤ 1,50m);
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal,
macrossomia (peso ≥ 4,5kg) ou DMG;
- História familiar de DM em parentes de 1º grau;
- Síndrome de ovários policísticos.
Algumas orientações gerais sobre DMG merecem destaque:
O diagnóstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considerável de exames

e monitoramento durante o pré-natal e o pós-parto;
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o
feto em formação não são graves;
Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente à dieta e aos
exercícios físicos;
Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame)

com moderação;
Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não
farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e
intermediária. As medicações orais são contraindicadas.
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Para a maioria das mulheres, o Diabetes Melitus Gestacional (DMG) responde bem somente à dieta e
aos exercícios físicos. Nesse casos, pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e
neotame) com moderação. No entanto, algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as
medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária.
A insulina de ação prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos, não
dispõe de evidências suficientes para sua indicação generalizada.
Essas aulas escritas (PDF) são atualizadas mensalmente - se for imprimir,

faça isso apenas das aulas que estiver acompanhando, pois o material é
atualizado e ampliado mensalmente.
Todos os dias são inseridos novos vídeos potenciais nas disciplinas deste
curso Completo de Enfermagem para Concursos.
As questões online estão sendo ampliadas diariamente (todas

comentadas em vídeo) - estude por elas para ser aprovado (a).
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QUESTÕES COMENTADAS
NOBRE AMIGO (A), AGORA VAMOS FOCAR OS ESTUDOS NAS QUESTÕES ABAIXO A FIM DE
POTENCIALIZARMOS OS SEUS CONHECIMENTOS!
1. (EBSERH/HUCAM-UFES/AOCP/2014) De acordo com o Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta

para o manejo da eclâmpsia.
a) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Sulfato de Magnésio
b) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é a Fenitoína
c) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Diazepan
d) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Enalapril
e) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Captopril
COMENTÁRIOS:
Eclâmpsia constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o
hospital de referência. Enquanto se procede a transferência, devem-se tomar algumas providências: medidas
gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva.
Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a grande
vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de não produzir depressão do SNC).
Dessa forma, o gabarito correto é a letra A.
2. (Prefeitura de Pedras Grandes-SC/FAEPESUL/2014) Uma gestante com 33 semanas de gestação apresenta

o seguinte quadro clinico: hipertensão, edema e proteinúria, sendo então submetida à internação clínica.
Durante a internação apresentou ainda crise convulsiva. Diante desses achados, pode se dizer que
esta gestante esta apresentando:
a) Dislipidemia e hiperinsulinemia;
b) Pré-eclampsia;
c) Hipertensão arterial maligna;
d) Eclampsia;
e) Nenhuma das alternativas.
COMENTÁRIOS:
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com
qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer
na gravidez, no parto e no puerpério imediato.
Em gestante com quadro clínico de hipertensão, edema, proteinúria e convulsão, o primeiro diagnóstico
a ser considerado deve ser a eclâmpsia.
Portanto, o gabarito da questão é a letra D.
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3. (Prefeitura de Florianópolis-SC/FEPESE/2014) Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras ( V ) e as falsas (
F ) em relação às alterações hipertensivas da gestação que estão associadas a complicações fetais e maternas
graves.
( ) A pré-eclâmpsia caracteriza-se pelo aparecimento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e proteinúria
(> 300 mg/24 h) após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas.
( ) A eclâmpsia corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a
outras causas.
( ) Nas HAS crônica, a hipertensão ocorre antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de
gravidez ou além de 12 semanas após o parto.
( ) A Hipertensão gestacional é caracterizada por HAS detectada antes da 20ª semana, sem proteinúria, que
normaliza após o parto.
Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo.
a) V - V - F - V.
b) V - V - V - F.
c) V - V - F - F.
d) F - V - V - F.
e) F - V - F – V.
COMENTÁRIOS:
A pré-eclâmpsia apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com
proteinúria (> 300 mg/24h) e após 20 semanas de gestação. Pode evoluir para eclâmpsia. Em gestante com
quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia.
Hipertensão arterial crônica corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial
maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. E
ainda quando diagnosticada 12 semanas após o parto.
Hipertensão gestacional é o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20
semanas de gestação e normaliza após o parto.
O gabarito da questão é a letra B,
Pois, apenas o último item apresenta-se errado.
4. (Prefeitura de Nhandeara – RJ/CONRIO/2014) Na gestação a Hipertensão deve ser acompanhada, e

pode se classificar em: (pré-eclâmpsia, Eclâmpsia, pré-eclâmpsia superposta á HAS crônica, Hipertensão
arterial sistêmica crônica, Hipertensão gestacional). Assinale a alternativa que esteja relacionada á
Hipertensão arterial sistêmica crônica.
a) É definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede a 20ª semana de gravidez
ou além de doze semanas após o parto.
b) Caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria.
c) Definida pela elevação aguda da Pressão Arterial.
d) Nenhuma das alternativas citadas á cima.
16
COMENTÁRIOS:
Hipertensão arterial crônica corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial
maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. E
ainda quando diagnosticada 12 semanas após o parto.
Conforme as explicações supracitadas, verificamos que:
O gabarito da questão é a letra A.
5. (Prefeitura da Paraopeba-MG/IDECAN/2013/JM) O abortamento é a interrupção da gravidez ocorrida

antes da 22ª semana de gestação. Considerando as várias formas de classificação do abortamento, relacione
corretamente as colunas a seguir.
1. Abortamento retido.
2. Abortamento habitual.
3. Abortamento espontâneo.
4. Abortamento incompleto.
5. Ameaça de abortamento.
( ) Quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado.
( ) Perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações.
( ) Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser
eliminado.
( ) É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares.
( ) É a perda involuntária da gestação.
A sequência está correta em
A) 2, 3, 4, 1, 5
B) 4, 2, 1, 5, 3
C) 3, 1, 5, 2, 4
D) 1, 5, 3, 4, 2
E) 5, 4, 2, 3, 1
COMENTÁRIOS:
De acordo com o Manual técnico de gestação de alto risco1, vejamos o conceito e classificação do
abortamento.
Interrupção da gravidez até a 22ª semana de gestação
ABORTAMENTO
Tardio:
Precoce:
Ocorre entre a 13ª e 22ª
Ocorre até a 13ª semana
semana
1
Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
17
Devemos lembrar que o termo aborto faz referência ao produto da concepção eliminado no processo de
abortamento.
Vamos relacionar as colunas?
(4) Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado.
(2) Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações.
(1) Abortamento retido: Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece na cavidade
uterina, sem ser eliminado.
(5) Ameaça de abortamento: É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada sem
eliminação de tecidos ovulares.
(3) Abortamento espontâneo: É a perda involuntária da gestação.
Sendo assim, a sequência correta corresponde à alternativa B (4, 2, 1, 5, 3).
6. (Prefeitura de Reriutaba-CE/CONSULPLAN/2014) Gestante, 40 anos de idade, vinha com pré-natal sem

alteração. Chega à unidade de saúde com queixa de dor abdominal e discreto sangramento, apresentando 33
semanas de idade gestacional. Marque a opção ERRADA.
a) Está recomendado o uso de tocolítico oral e orientar repouso em domicílio.
b) Está recomendado avaliar o volume do sangramento para realizar o diagnóstico diferencial.
c) Está recomendado o exame especular para avaliar a origem do sangramento.
d) Está recomendado avaliar o tônus uterino para realizar o diagnóstico diferencial.
COMENTÁRIOS:
Bravo concurseiro, o exame especular é recomendado para avaliar a origem e volume do sangramento
para realizar o diagnóstico diferencial. Além disso, é necessário avaliar o tônus uterino.
Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações. O repouso diminui
a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. Preferencialmente, deve
ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8
em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os
beta-receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados.
Tendo visto isto, o gabarito da questão é a letra A.
7. (Prefeitura de Duque de Caxias-RJ/IDECAN/2014) O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez

é relativamente comum, ocorrendo em, aproximadamente, 25% das gestantes. Em muitas pacientes, o
sangramento é autolimitado e deve-se, provavelmente, à implantação ovular no endométrio decidualizado. Se
o sangramento não for autolimitado e for acompanhado de dores fortes, quais as causas que podem provocar
a hemorragia no primeiro trimestre de gravidez?
a) Placenta prévia e meningite.
b) Abortamento e placenta prévia.
c) Diabetes gestacional e infecção
d) Abortamento e gravidez ectópica.
e) Gravidez ectópica e placenta prévia.
18
COMENTÁRIOS:
Amigo (a) concurseiro (a), as mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes:
- Situações hemorrágicas na primeira metade da gestação: abortamento, descolamento cório-
amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme).
- Situações hemorrágicas na segunda metade da gestação: placenta prévia (PP) e descolamento
prematuro da placenta (DPP).
Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D.
9. (Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região/FCC/2012) Na profilaxia da infecção vertical em mulher na 14ª

semana de gestação, infectada pelo vírus HIV, utiliza-se a terapia:
a) antirretroviral à gestante no parto normal até o desligamento do cordão umbilical e ao recém-nascido
durante a amamentação até o primeiro mês de vida.
b) antirretroviral à gestante antes e durante o parto, ao bebê nas primeiras 6 semanas de vida e enfaixamento
das mamas após o parto impedindo a amamentação.
c) com antibiótico à gestante antes do parto, evitando-se a transmissão por via placentária.
d) antifúngica à gestante por 5 semanas antes do parto e terapia antirretroviral ao recém-nascido na primeira
semana de vida.
e) antirretroviral à gestante por via endovenosa durante 1 mês antes do parto e na fase puerperal durante 2
meses.
COMENTÁRIOS:
Nas ações de prevenção da transmissão vertical durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto, deve-
se incluir o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a
inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea, a fim de permitir circunstâncias de risco
reduzido para a mulher e para a criança.
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar. Quando por falta de informação o
aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessário orientar a mãe a suspender a amamentação o
mais rapidamente possível, mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral. Após o parto, a lactação
deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã apertado) e recomenda-se o uso
da cabergolina como inibidor de lactação, respeitando-se as suas contraindicações. A amamentação cruzada
(aleitamento da criança por outra nutriz) está formalmente contraindicada.
Ademais, a partir da recomendação do ministério da saúde, todos os portadores de HIV devem receber o
tratamento de antirretrovirais e as gestantes estão inclusas nessa regra independentemente da idade
gestacional e não somente a partir da 14ª semana.
Nenhuma das alternativas é completa. Infelizmente, isso ocorre frequentemente em provas de concurso.
Nesses casos, devemos procurar a “melhor resposta”, a “mais correta”.
Logo, o gabarito da questão é a letra B.
19
10. (Prefeitura de Caruaru-PE/IPAD/2012) Uma gestante, na décima primeira semana gestacional, procura
uma Unidade de Saúde para a primeira consulta de pré-natal. Durante a anamnese, nega ser usuária de drogas
e afirma que o pai da criança que ela espera foi seu primeiro e único parceiro sexual. Em relação à solicitação
do teste anti- HIV, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que:
a) não deve ser realizado, pois a gestante é de baixo risco para o HIV.
b) deve ser realizado e a gestante só será informada em caso de resultado positivo.
c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste.
d) o teste anti-HIV só deve ser realizado se o parceiro da gestante for positivo.
e) neste caso, só o parceiro deve realizar o teste.
COMENTÁRIOS:
Quando a mulher inicia o pré-natal sem ter realizado exames pré-gestacionais, o teste anti-HIV deve ser
oferecido na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional, após
consentimento e aconselhamento pré e pós-teste.
Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos
positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o
controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se
encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado;
Em relação à solicitação do teste anti-HIV, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que:
a) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do
terceiro trimestre gestacional.
b) deve ser realizado e a gestante será informada do resultado positivo ou negativo.
c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste.
d) e e) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início
do terceiro trimestre gestacional.
O gabarito da questão, portanto, é a letra C.
11. (Prefeitura de São Caetano do SUL-SP/2012) Considerando a sífilis congênita, que é o resultado da
disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente
tratada para o seu concepto, por via transplacentária, leia as afirmativas abaixo e, em seguida, assinale a
alternativa que contém a resposta correta.
I - A transmissão vertical do Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico
da doença materna.
II - Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do Treponema pallidum são o
estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero.
III - Não é possível ocorrer a transmissão direta do Treponema pallidum por meio do contato da criança pelo
canal de parto ou durante o aleitamento, mesmo na presença de lesões nesses locais, pois se sabe que a sífilis
congênita apenas ocorre através da transmissão vertical.
IV - Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças
infectadas a partir de mães não-tratadas.
20
a) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.
b) Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
c) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
d) Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas.
COMENTÁRIOS:
A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante
infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se
que:
• A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da
doença materna;
• Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o
estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero;
• A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70% a 100%,
nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da
infecção materna (latente tardia e terciária);
• Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de
parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária
por sífilis;
• Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças
infectadas a partir de mães não-tratadas.
O gabarito da questão, portanto, é a letra B,
uma vez que apenas o item III apresenta-se incorreto.
12. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) No recém-nascido não-reagente, mas com suspeita epidemiológica,

repetem-se os testes sorológicos após o terceiro mês pela possibilidade de positivação tardia, resultado da
disseminação hematogênica do Treponema pallidum, de gestante infectada não tratada ou inadequadamente
tratada para o seu concepto. A transmissão vertical ocorre:
a) por contato do feto no canal de parto, sem lesões genitais maternas e por aleitamento.
b) em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.
c) contaminação de 30% de mulheres não tratadas nas fases primária, secundária e tardia da doença.
d) no caso de gestante VDRL reagente não finalizar o tratamento com penicilina até 30 dias após o parto.
COMENTÁRIOS:
A sífilis é uma doença infecciosa de transmissão sexual ou materno-fetal, sistêmica, de evolução
crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência clínica de menor ou maior tempo de duração.
O agente etiológico é o Treponema pallidum, uma bactéria espiroqueta, podendo produzir,
respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença.
21
Recente (com menos de um ano de evolução):
primária, secundária e latente recente.
Adquirida
Tardia (com mais de um ano de evolução):
latente tardia e terciária.
SIFILIS
Recente (diagnosticados até o 2º ano de vida).
Congênita
Tardia (diagnosticados após o 2º ano de vida).
O Treponema pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira

placentária atingindo o feto. Acreditava-se que a infecção fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação,
entretanto já se constatou a presença de T. pallidum em fetos abortados com menos de 10 semanas de
gestação. Isso aponta para o fato de que a infecção do feto pode ocorrer em qualquer fase da gestação.
O desfecho da infecção treponêmica na gestação pode ser a prematuridade, abortamento espontâneo,
óbito fetal (em até 40% dos casos de sífilis na gestação poderá ocorrer morte do feto ou do neonato); recém-
nascidos sintomáticos (com as manifestações clássicas) e recém-nascidos assintomáticos. A ausência de sinais
clínicos em recém-nascidos é frequente (65 a 70% dos casos). Essas crianças aparentemente saudáveis
apresentarão, se não tratadas, as manifestações tardias da doença, muitas vezes irreversíveis. A sífilis
congênita apresenta, da mesma forma que a sífilis adquirida, dois estágios: o precoce, quando as
manifestações clínicas são diagnosticadas até o segundo ano de vida; e o tardio, após esse período.
Sífilis Congênita Precoce:

A sífilis congênita precoce ocorre quando os sinais e sintomas surgem até o 2º ano de vida. Os principais
sintomas são:
• Prematuridade.
• Baixo peso.
• Choro ao manuseio.
• Hepatomegalia e esplenomegalia.
• Rinite serosanguinolenta.
• Obstrução nasal.
• Osteocondrite.
• Periostite ou osteíte.
• Alterações respiratórias/pneumonia.
• Icterícia.
• Anemia severa.
• Hidropsia.
 Pseudoparalisia dos membros.
• Fissuras periorificiais (olhos, boca, ânus).
• Condiloma plano, pênfigo palmo-plantar e outras lesões cutâneas.
22
Sífilis Congênita Tardia:
A sífilis congênita tardia ocorre quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2º ano de vida. Os
principais sintomas são:
• Tíbia em lâmina de sabre.
• Fronte olímpica.
• Nariz em sela.
• Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson).
• Mandíbula curta.
• Arco palatino elevado.
• Ceratite intersticial.
• Surdez (lesão do 8º par craniano).
• Dificuldade no aprendizado.
Óbito Fetal (Natimorto) Por Sífilis:

Considera-se o natimorto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não
tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade igual ou superior a 22 semanas de
gestação ou com peso maior que 500 gramas.
Aborto por Sífilis:

Considera-se o aborto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não
tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade inferior a 22 semanas de gestação ou
com peso menor que 500 gramas.
O gabarito da questão é a letra B.
Pois foi constatado que a infecção do feto por Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase da
gestação.
13. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do

Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou com tratamento inadequado para seu concepto.
Qual o manejo adequado do recém-nascido (RN)?
a) Mãe com Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) reagente na gestação, realizar VDRL da amostra de
sangue periférico do RN.
b) Utilização de amostra de sangue do cordão umbilical para diagnóstico sorológico.
c) RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina 50.000UI/Kg/dose, endovenosa a cada 12 horas
nos primeiros 7 dias de vida, durante 10 dias.
d) RN com sorologia negativa, tratar com penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg, intramuscular, dose única.
COMENTÁRIOS:
O manejo adequado do recém-nascido com sífilis congênita consiste em:
23
1. Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos2, cujas mães
apresentaram:
VDRL reagente na
gestação e não tenham
recebido tratamento apresentaram VDRL
adequado OU
reagente no momento
do parto.
2. Tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita.

3. Notificação e investigação dos casos de sífilis congênita, incluindo os natimortos.
O manejo da sífilis congênita exige cuidados especiais, tanto de diagnóstico quanto de tratamento, ou
seja, os recém-nascidos de mães com diagnóstico de sífilis durante a gestação, tratadas ou não, ou ainda
aquelas inadequadamente tratadas, deverão realizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de
sangue periférico): raio X de ossos longos; punção lombar; hemograma e outros exames, quando clinicamente
indicados.
A terapia nesses recém-nascidos será realizada de acordo com os resultados desses testes e a análise
clínico-epidemiológica da infecção materna, com penicilina cristalina, procaína ou benzatina.
No Período Pós – Neonatal (após 28º dia de vida):

Toda criança nascida de mãe inadequadamente tratada ou com quadro clínico sugestivo de sífilis
congênita deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referência hospitalar.
Confirmando-se o diagnóstico, o tratamento será instituído.
Seguimento Pós – Tratamento para Sífilis Congênita:

1. Garantir controle clínico mensal, na UBS, até o 6º mês de vida, e bimensais do 6º ao 12º mês.
2. Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com dois exames consecutivos de VDRL
negativos.
3. Realizar TPHA ou FTA-abs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso.
4. Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se
proceder a repetição dos exames sorológicos.
5. Reinvestigar a criança, diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não negativação até os
18 meses.
6. Recomenda-se realizar acompanhamento oftalmológico e audiológico semestralmente por dois anos.
7. Encaminhar a criança que apresentou alteração do LCR, a cada 6 meses, para a reavaliação liquórica,
até a normalização do mesmo.
8. Encaminhar as crianças tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do tratamento), para
reavaliação clínico-laboratorial:
2
O sangue de cordão umbilical não é adequado para o diagnóstico de sífilis no recém-nato, pois podem ocorrer resultados falsos.
24
• Se houver alterações, a criança deverá ser tratada novamente.
• Se normal, seguir ambulatorialmente (UBS).
Definição de Caso de Sífilis em Gestantes para fins de Vigilância Epidemiológica:

Serão notificadas todas as gestantes, ou parturientes, com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia
não treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico
confirmatório, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem.
Quais Ações de Saúde devem ser Executadas para Gerar Impacto?

• Testar todas as gestantes para a infecção pelo Treponema pallidum (VDRL).
• Tratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum.
• Tratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas.
Manejo Clínico da Criança com Sífilis Congênita no Período Neonatal:

Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente
do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na
impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros exames, quando clinicamente
indicados. De acordo com a avaliação clínica e de exames complementares:
1. Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento
deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas
(nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína
50.000 UI/Kg, dose única diária, IM, durante 10 dias.
2. Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de
50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7
dias de vida), durante 10 dias.
3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for
negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular na dose única de
50.000 UI/Kg.
O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do
tratamento.
Isto posto, vamos analisar as assertivas da questão:
Item A. CORRETO. Mãe com Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) reagente na gestação,
realizar VDRL da amostra de sangue periférico do RN.
Item B. INCORRETO. Não é recomendada a utilização de amostra de sangue do cordão umbilical para
diagnóstico sorológico.
Item C. INCORRETO. RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina, na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias
de vida), durante 10 dias.
25
8ª ao 17ª dia de Vida
Penicilina G cristalina, na dose
de 50.000 UI/Kg/dose, por via
endovenosa, a cada 12 horas. Penicilina G cristalina, na dose
de 50.000 UI/Kg/dose, por via
endovenosa, a cada 8 horas.
Primeiros 7 dias de Vida
Item D. INCORRETO. RN sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a

sorologia for negativa, tratar com penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg, intramuscular, dose única.
RN sem alterações tratar com penicilina

clínicas, radiológicas, Sorologia G benzatina 50.000
hematológicas e/ou negativa UI/Kg, intramuscular,
liquóricas dose única.
A partir do exposto, o gabarito da questão é a letra A.
14. (EBSERH/HU-UFS/AOCP/2014) Relacione as colunas no que diz respeito a hipertensão arterial sistêmica
(HAS) na gestação e, a seguir, assinale a alternativa com a sequência correta.
1. Pré-eclâmpsia.
2. Eclâmpsia.
3. Hipertensão arterial sistêmica crônica.
4. Hipertensão gestacional.
( ) Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas.
( ) Caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, podendo ser definida como
“transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando persistir a hipertensão).
( ) Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (>300 mg/24h) após a 20ª semana de gestação em
mulheres previamente normotensas.
( ) É definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de
gravidez ou além de doze semanas após o parto.
a) 1 – 4 – 2 – 3.
b) 4 – 2 – 3 – 1.
c) 2 – 4 – 1 – 3.
d) 2 – 1 – 3 – 4.
e) 3 – 4 – 1 – 2.
COMENTÁRIOS:
Vejamos os conceitos referentes a cada alternativa.
1. Pré-eclâmpsia: Caracterizada pelo aparecimento de HAS e PROTEINÚRIA (> 300 mg/24h) APÓS a 20ª
SEMANA de gestação em mulheres previamente normotensas.
2. Eclâmpsia: Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a
outras causas.
26
3. Hipertensão arterial sistêmica crônica: É definida por HAS registrada ANTES da gestação, no período que
precede à 20ª SEMANA de GRAVIDEZ ou além de doze semanas após o parto.
4. Hipertensão gestacional: Caracterizada por HAS detectada APÓS a 20ª SEMANA, SEM PROTEINÚRIA,
podendo ser definida como “transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando
persistir a hipertensão);
De acordo com a questão a sequência correta é (2, 4, 1, 3),
Logo o gabarito é a letra C.
15. (EBSERH/HUSM-UFSM/AOCP/2014) “Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não

podem ser atribuídas a outras causas”. O enunciado refere-se à:
a) hipertensão crônica.
b) eclâmpsia.
c) hipertensão gestacional.
d) pré-eclâmpsia.
e) pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica
COMENTÁRIOS:
A eclâmpsia corresponde à pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas
a outras causas.
Dessa forma, o gabarito da questão é a letra B.
16. (EBSERH/HU-UFGD/AOCP/2014) O que significa síndrome HELLP em uma gestante?

a) É o quadro clínico caracterizado por hemólise, leucocitose e diminuição das enzimas cardíacas.
b) É o quadro clínico caracterizado por proteinúria, aumento do número de plaquetas e cefaleia.
c) É o quadro clínico caracterizado por cefaleia, elevação do hematócrito e diminuição das enzimas hepáticas.
d) É o quadro clínico caracterizado por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.
e) É o quadro clínico caracterizado por leucopenia, elevação do hematócrito e aumento das enzimas
digestivas.
COMENTÁRIOS:
A hipertensão arterial na gestação pode gerar uma gama muito variada de complicações, que
invariavelmente exigem avaliação e manejo cuidadosos por parte da equipe médica, em geral necessitando de
uma abordagem hospitalar.
Uma complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e que se
relaciona a altos índices de morbiletalidade materno-fetal, é a síndrome de Hellp. O acrônimo Hellp significa
hemólise (hemolysis), aumento de enzimas hepáticas (elevatedliverenzimes) e plaquetopenia (lowplatelets).
Logo, o gabarito da questão é a letra D.
27
17. (EBSERH/HU-UFGD/AOCP/2014) O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos,
de graus variados de intensidade, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não
persistir após o parto”. Sobre esta patologia, assinale a alternativa correta.
a) Idade igual ou superior a 35 anos não pode ser considerado um fator de risco para diabetes gestacional.
b) O rastreamento para diabetes é considerado negativo nas gestantes com nível de glicose plasmática de
jejum igual ou superior a 85mg/dl.
c) Nas grávidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser indicado se, após duas semanas
de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados.
d) O crescimento fetal exagerado não é considerado um critério para o uso de insulina.
e) A medida da glicosúria é útil na monitoração do controle metabólico na gravidez.
COMENTÁRIOS:
Vamos analisar cada questão:
a) Idade igual ou superior a 35 anos é considerado um fator de risco para diabetes gestacional, assim
como os pontos abordados abaixo:
 Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
 Deposição central excessiva de gordura corporal;
 Baixa estatura (≤ 1,50m);
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
 Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso ≥ 4,5kg) ou DMG;
 História familiar de DM em parentes de 1º grau;
 Síndrome de ovários policísticos.
b) O rastreamento para diabetes é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática
de jejum igual ou superior a 85mg/dl até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco.
d) O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em
ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação) é considerado um critério para o
uso de insulina.
e) A medida da glicosúria não é útil na monitoração do controle metabólico na gravidez.
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional, o controle glicêmico deve ser feito com
glicemias de jejum e pós-prandiais semanais, e o controle também pode ser realizado com avaliações de ponta
de dedo.
Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perl glicêmico ambulatorial, por meio de glicemia de jejum, uma hora
após o café e uma hora após o almoço, sendo considerados anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL
(jejum) e 140mg/dL (1 hora após as refeições). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta
adequada, está indicada insulinoterapia.
Fonte: Manual Técnico de Gestação de Alto Risco. 5ª edição (2012)
Dessa forma, o gabarito da questão é a letra C.
28
18. (EBSERH/HUJM-UFMT/AOCP/2014) A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões
recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-
eclâmpsia, sendo o medicamento de escolha:
a) o clonazepam.
b) a carbamazepina.
c) o ácido Valpróico.
d) o gluconato de cálcio.
e) o sulfato de magnésio.
COMENTÁRIOS:
Eclâmpsia constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o
hospital de referência. Enquanto se procede a transferência, devem-se tomar algumas providências: medidas
gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva. Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio é a droga
anticonvulsivante de eleição (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de não
produzir depressão do SNC).
A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia,
assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio é a droga de
eleição para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situações:
• Gestantes com eclâmpsia;
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas;
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação;
• Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia
anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do médico assistente).
O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido
por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24
horas após a primeira dose.
Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão
endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular
em cada nádega.
Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a
100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução
glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%)
intramuscular de 4 em 4 horas.
Fonte: Manual Técnico de Gestação de Alto Risco. 5ª edição (2012)
Dessa forma, o gabarito correto da questão é a letra E.
19. (EBSERH/HUJM-UFMT/AOCP/2014) O único tratamento definitivo para a Pré-eclâmpsia é

a) uso de diuréticos poupadores de potássio.
b) uso de anti-hipertensivos e corticoides.
c) antecipação do parto.
d) mudança de hábitos alimentares.
e) repouso absoluto.
29
COMENTÁRIOS:
O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a interrupção da gestação e a retirada da placenta,
medida que é sempre benéfica para a mãe. Entretanto, a interrupção da gestação pode não ser benéfica para
o feto, devido às complicações inerentes à prematuridade. Por isso, devem ser avaliadas a idade gestacional, a
gravidade da doença, as condições maternas e fetais e a maturidade fetal, para se indicar o momento mais
adequado para a interrupção da gestação. Embora o feto esteja também em risco, muitas vezes é instituído
tratamento conservador para assegurar maior grau de maturidade fetal. Outras vezes, mesmo com o feto em
pré-termo, a gravidade do quadro clínico pode impor a necessidade da interrupção da gestação, apesar de
haver grande risco de óbito neonatal por prematuridade.
Fonte: Cadernos de Atenção Básica n° 32. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (2013).
Nesses termos, o gabarito da questão é a letra C.
Ao final deste curso, acesse o menu Certificados na área do aluno para você
fazer download e imprimir seu certificado, com código de autenticidade.
Sempre que for estudar, utilize o filtro inteligente do site, afim de ter o
direcionamento para cada concurso e não perder tempo estudando o que não
será cobrado no concurso almejado.
“Fuja dos matadores de sonhos, pessoas pessimistas e negativas, que não

acreditam na realização de sonhos.”
===============
Chegamos ao final de mais uma aula!
Esperamos que tenha gostado
Profº Rômulo Passos

Profª. Raiane Ribeiro
Profº. Dimas Silva
Profª. Sthephanie Abreu
30
GABARITO
1-A
2-D
3-B
4-A
5-B
6-A
7-D
8-C
9-B
10 - C
11 - B
12 - B
13 - A
14 - C
15 - B
16 - D
17 - D
18 - E
19 - C
31
REFERÊNCIAS
Manuais do Ministério da Saúde:
Caderno de Atenção Básica nº 13, 2ª Ed. Câncer do Colo de Útero. Câncer de Mama.
Políticas Públicas em Saúde
(http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab13).
Manual Técnico de Gestação de Alto Risco – 2012

(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf)
Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher - 2001

(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf).
Livros:
Rezende, J.F; Montenegro, C.A.B. Obstetricia Fundamental. 12. Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2012.
Fernandes, R.A.Q; Narchi, N.Z (orgs). Enfermagem em Saúde da Mulher. 2. Ed. São
Paulo: Manoele, 2012.
Barros, S.M.O (org). Enfermagem no ciclo gravídico-pueperal. São Paulo: Manoele,

2006.
Sites:
http://www.inca.gov.br/
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
32

Emergencias Obstetricas

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AngÃ©lica Terezinha Tolomeu Krause - 028.836.

Profº Rômulo Passos

1.1 – Doenças Hipertensivas da Gestação

mantidos em medidas repetidas

HAS na PA sistólica ≥ 140

Hipertensão arterial É definida por HAS registrada ANTES da gestação, no

Caracterizada por HAS detectada APÓS a 20ª SEMANA,

Caracterizada pelo aparecimento de HAS e PROTEINÚRIA

Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por

As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a

PRATICANDO: Qual é o posicionamento da gestante para a medição da

A presença de edema ocorre em 80% das gestantes e ele é pouco sensível e

HAS proteinúria A Pré-eclâmpsia é caracterizada por HAS

A ECLÂMPSIA é a forma MAIS severa de doença hipertensiva, corresponde à pré-eclâmpsia complicada

Hellp aumento de enzimas hepáticas

Classificação da Síndrome HELLP

- Controle da pressão arterial:

Prevenção das convulsões

Dose de ataque de 4-6g por via EV seguida

Monitorar reflexos patelares e

Em casos necessários para reverter a ação do Sulfato de Magnésio (MgSO4), deve-se

2 - SITUAÇÕES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO

Situações hemorrágicas na Situações hemorrágicas na

abortamento, descolamento placenta prévia (PP) e

Figura - As diversas possibilidades de prenhez ectópica (Rezende, 2012).

A dor e o sangramento vaginal são os sintomas mais importantes da gravidez

O tratamento conservador, com utilização de metotrexato (MTX), é restrito a casos de gravidez

A única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação é a mola

Separação da Placenta ≥20 semanas Impl. da Placenta no seg. ↓ Útero

Sinais de Choque; Sofrimento Fetal Sem Sinais de Choque; Sofrimento

“Planeje os seus estudos!”

Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG) e obesidade materna

- Idade de 35 anos ou mais;

Algumas orientações gerais sobre DMG merecem destaque:

O diagnóstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considerável de exames

Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame)

Essas aulas escritas (PDF) são atualizadas mensalmente - se for imprimir,

As questões online estão sendo ampliadas diariamente (todas

1. (EBSERH/HUCAM-UFES/AOCP/2014) De acordo com o Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta

Dessa forma, o gabarito correto é a letra A.

2. (Prefeitura de Pedras Grandes-SC/FAEPESUL/2014) Uma gestante com 33 semanas de gestação apresenta

O gabarito da questão é a letra B,

Pois, apenas o último item apresenta-se errado.

4. (Prefeitura de Nhandeara – RJ/CONRIO/2014) Na gestação a Hipertensão deve ser acompanhada, e

O gabarito da questão é a letra A.

5. (Prefeitura da Paraopeba-MG/IDECAN/2013/JM) O abortamento é a interrupção da gravidez ocorrida

Interrupção da gravidez até a 22ª semana de gestação

Sendo assim, a sequência correta corresponde à alternativa B (4, 2, 1, 5, 3).

6. (Prefeitura de Reriutaba-CE/CONSULPLAN/2014) Gestante, 40 anos de idade, vinha com pré-natal sem

Tendo visto isto, o gabarito da questão é a letra A.

7. (Prefeitura de Duque de Caxias-RJ/IDECAN/2014) O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez

Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D.

9. (Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região/FCC/2012) Na profilaxia da infecção vertical em mulher na 14ª

Logo, o gabarito da questão é a letra B.

O gabarito da questão, portanto, é a letra C.

O gabarito da questão, portanto, é a letra B,

uma vez que apenas o item III apresenta-se incorreto.

12. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) No recém-nascido não-reagente, mas com suspeita epidemiológica,

O Treponema pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira

Sífilis Congênita Precoce:

Óbito Fetal (Natimorto) Por Sífilis:

Aborto por Sífilis:

O gabarito da questão é a letra B.

13. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do