FICHA DE VACINAÇÃO | COVID-19

Estabelecimento de Saúde

Preenchimento do Estabelecimento de Saúde

CNS do Profissional: CBO: CNES: INE/EQUIPE: Data: / /
Turno: M T N

Dados da Vacina
Fabricante: Lote: Dose: Primeira Dose Prazo para próxima
Segunda Dose dose da vacina:
Dose única / /
Local de atendimento: UBS Unidade Móvel Rua Domicílio
Escola/Creche Outros
Preenchimento do Cidadão
Nome: CNS (Cartão Nacional de Saúde) ou CPF:

Nome da Mãe:

Data de Nascimento: / / Telefone(s):

Idade:

Logradouro: N°:

Complemento: Bairro: CEP:

Sexo: Vacinou contra gripe: Raça/Cor:

Feminino Sim Amarelo Branco
Masculino Não Indígena Pardo Preto

Grupo de atendimento Comorbidades

Caminhoneiro Doenças Falciformes
Deficiência Permanente Grave
Diabetes
Forças de Segurança e Salvamento
Funcionário do Sistema de privação de liberdade Doenças Cardiovasculares
Idoso - 60> anos Hipertensão
Institucionalizado 60> anos Obesidade Grave (IMC ≥ 40)
Institucionalizado com Deficiência Neoplasias
Comorbidades (especificar no campo abaixo)
Pneumopatias Crônicas Graves
População Geral
Doença Renal Crônica
Privado de Liberdade
Profissional da Educação Indivíduo Transplantado
Trabalhador da Saúde Síndrome de Down
Trabalhadores do Transporte Coletivo Rodoviário Outros Imunossuprimidos
Trabalhadores Portuários e Ferroviários Cirrose Hepática
Forças Armadas
Outros (informar):