PROTOCOLOS- MANOEL
Diabetes Mellitus
INTRODUÇÃO
Quando o SUS surge em 1988, surge em um
modelo piramidal: 1° (80% dos problemas) 2°
(15%) e 3°(5%) principio da hierarquização.
UBS de antes: pediatra, GO e clinico geral
modelo passivo, pois esperava as pessoas irem
até a unidade. Era um modelo centrado no
médico e com foco na doença. Com o passar
dos anos, o Governo, os Estados e os
Municípios começaram a identifica-lo como
um modelo de baixa resolutividade, surgindo
então, em 1994, o famoso PSF. É criado com
um Programa da AB (onde era UBS mudaria
para USF e teria algumas diretrizes, dentre as
quais tinha uma de ter UBS, uma equipe
mínima para uma área adscrita= essa equipe
teria um medico, um enfermeiro, um auxiliar e
o ACS  passou a funcionar como um
convênio entre o município e o governo
federal; essa equipe então assumiria uma área
e fariam o cadastramento). Antes o
cadastramento era familiar (hoje é individual),
conforme ia cadastrando, ia colhendo
informações individuais, familiares e
domiciliares (essas informações vão para o e-
SUS). Depois do cadastramento, fazia um
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processo de territorialização (mapa estático).
Dentro desse mapa, a equipe identificaria
pontos de risco (discutiria com os lideres da
unidade, que cabe a comunidade resolver) 
diagnostico comunitário para depois se fazer o
planejamento pela equipe de saúde +
comunidade.
A partir de 1994 o governo direciona como os
municípios vão trabalhar nos modelos, através
de publicações de Cadernos de AB.
Caderno de AB sobre diabetes 3 cadernos=
2000 (caderno 6), 2006 (caderno 16) e 2013
(caderno 36). No caderno vai recomendar a
organização dos serviços (vai contemplar o
diagnostico, o tratamento, a prevenção de
incapacidades, o rastreio). Vai orientar os
municípios sobre o que podem desenvolver de
ações para diabéticos.
DM= Sociedade Brasileira de Diabetes e
Caderno de AB= ambos são diferentes.
Se a prevalência de DM esta baixa de acordo
com cadastro, tenho subdiagnóstico. O
caderno diz que 50% dos diabéticos não
tiveram acesso ao diagnostico.
RASTREAMENTO DE DM
Significa fazer exame ou diagnostico em
pessoas sem sinais e sintomas.
O manual do MS estabelece critérios: pessoas
≥ 45 anos OU IMC>25 + Fator de Risco.
1
Apenas médicos e enfermeiros podem rastrear, campanhas):
segundo o Manual. - ≥ 200 = pedir glicemia em jejum.

Exame de glicemia em jejum= jejum de 8 às

12h.

Exame de Hb glicada= glicose se liga a Hb

constantemente. Dá para ter um rastreio de 3
meses anteriores da media de ligação que
teve.

DIAGNÓSTICO PRECOCE DE DM
O exame a ser pedido para rastreio é Glicemia
Fazer exames em quem tem sinais e sintomas
de jejum. A glicemia pode vir de 3 formas:
da DM, que são: poliúria, polifagia, polidipsia e
- Pode dar de 70 a 109 = estado normal
perda de peso.
conduta é avaliar se o paciente tem fatores de
risco se não tiver fatores de risco, retorno O manual do MS coloca que a poliúria +
em 1 ano para novo rastreamento; se tiver polifagia e polidipsia são os primeiros sinais (3
fator de risco, fazer TOTG ou Hb glicada. P’s). A perda de peso já é um sintoma tardio (4
- De 110 a 125 = glicemia de jejum alterada P’s).
pedir TOTG ou Hb glicada.
Tanto os 3’Ps quanto os 4’Ps, tem que fazer o
- ≥126 = suspeita de DM deve repetir o
diagnostico precoce que é a Glicemia Casual.
exame se der entre 70 a 125, ainda não pode
Pode dar:
afirmar que a pessoa é diabética, pede TOTG
- <200 = se tiver 4P, pedir glicemia em jejum;
ou Hb glicada; se der ≥126 confirma
- ≥ 200 = confirma o diagnostico de DM.
diagnostico.

TOTG ou Hb glicada:
O TOTG pode dar 3 tipos de resultados: Portanto, pode dar o diagnostico de 4 formas:
- <140 = normal; 1- glicemia em jejum ≥126 + outro exame
- 140-199 =diagnostico de intolerância a ≥126;
glicose; ou 2- TOTG ≥200;
- ≥200 = diagnostico de DM. 3- Hb glicada ≥6,5;
A Hb glicada pode dar: 4- glicemia casual≥200 com 3P ou 4P.
- ≥6,5 = diagnóstico de DM;
- 64,-5,7 = diagnostico de intolerância a
glicose; EXEMPLOS
- <5,7 = normal.
1. Usuário do SUS comparece a UB, 45 anos,
Há outro tipo de rastreio (sem sinais e não tem fator de risco= rastreia a DM, fazendo
sintomas) que é a Glicemia Casual (em a glicemia em jejum.
2
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2. Usuário do SUS comparece a unidade, 35
anos, obesa, dislipidêmica= rastreia a DM, faz
glicemia em jejum.
CASO CLÍNICO
M.S.N, 35 anos, feminino, casada, mãe de 2
filhos, última gestação há 5 anos, refere ter
vindo em consulta médica para exames de
rotina. Relatou histórico de macrossomia fetal,
diabetes gestacional, não faz uso de
medicamentos, mãe e pai diabéticos tipo 2.
Negou outros antecedentes patológicos,
internação hospitalar. Ao exame físico não
foram encontrados anormalidades. PA:
130x80mmHg, P:82 bpm, R: 22 mrpm, ictus
cordis normal, AP: murmúrio vesicular bilateral
em ápice e base, AC: 1 e 2 bulhas
normofonéticas. Peso: 82kg e Altura: 162cm.
IMC= 31,2 (obesidade grau 1)
1- Qual a conduta para o paciente? Solicitar
glicemia de jejum para rastreamento do
diabetes.
2- Quais os critérios para rastreamento do
diabetes? Glicemia em jejum: - Pode dar de 70
a 109 = estado normal conduta é avaliar se
o paciente tem fatores de risco se não tiver
fatores de risco, retorno em 1 ano para novo
rastreamento; se tiver fator de risco, fazer
TOTG ou Hb glicada.
- De 110 a 125 = glicemia de jejum alterada
pedir TOTG ou Hb glicada.
- ≥126 = suspeita de DM deve repetir o
exame se der entre 70 a 125, ainda não pode
afirmar que a pessoa é diabética, pede TOTG
ou Hb glicada; se der ≥126 confirma
diagnostico.
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3- Quanto tempo deve ser feita a glicemia de
jejum? 8 a 12 horas.
Paciente retorna em consulta médica com
resultado da glicemia jejum 116mg/dL.
4- Qual a conduta médica? Glicemia alterada=
conduta é pedir TOTG ou Hb glicada.
5- Quais as indicações do TOTG? Exame de
glicose jejum entre 70-109 + fator de risco; ou
quando o exame vir já alterado (110-125).
Realizado TOTG resultado 110 e após 2 horas
170 mg/dL.
6- Qual a conduta médica? O que interessa é o
segundo valor= diagnostico de intolerância a
glicose no caso da paciente. Pré-diabetes=
volta com 1 ano (nesse um ano, 3 meses passa
com consulta com enfermeiro= enfermeiro
pede exames, se der normal volta daqui um
ano com o médico, se der alterado (70-
129=mantem; 130-179= marca com um medico
ate 1 semana; >igual 180 marca com o medico
no mesmo dia) encaminha para o medico
antes desse 1 ano).
7- Como é realizada a interpretação TOTG?
Primeiro coleta a glicemia, depois aplica 75g
de dextrose, espera duas horas e coleta uma
nova glicemia (esse é o valor analisado).
- <140 = normal;
- 140-199 =diagnostico de intolerância a
glicose; ou
- ≥200 = diagnostico de DM.
8- Quando deverá ser marcado o retorno para
a paciente? O retorno para consulta medica
deverá ser marcado ate 1 ano (com o médico).
Mas, após a interpretação do resultado, o
medico encaminha para o enfermeiro em 3
3
meses e este vai analisar se houver alguma
mudança no quadro clinico.
9- Quais exames de rotina devem ser
solicitados para a pessoa com Intolerância e
Diabetes? Glicemia de jejum e HbA1C; perfil
lipídico (colesterol total, HDL e triglicerídeos; a
fração de LDL pode ser calculada utilizando-se
a formula de Friedewald para triglicerídeos
abaixo de 400); creatinina sérica; exame de
urina tipo 1 e, se necessário, microalbuminúria
ou relação albumina/creatinina; fundoscopia.
URINA TIPO 1 PODE VIR: - Normal (sem
proteínas)= nesse caso, pedir Microalbuminúria
(para ver a existência de lesões microlesões
renais);
- Proteinúria (não adianta mais pedir
microalbuminúria, pois já indica que tem uma
lesão macro)= nesse caso, pedir Proteinúria
24h.
A paciente volta 1 ano após a primeira
consulta, tendo realizado glicemia casual na
UBS com resultado de 180mg/dL. Nega
sintomas clássicos de DM.
10- Qual a conduta? Pede glicemia em jejum e
como tem fator de risco pede também o
TOTG.
11- Qual o parâmetro para confirmar DM na
glicemia casual? ≥ 200 com sintomas clássicos
de diabetes (3P’s ou 4P’s).
Paciente retorna com resultado da glicemia
jejum 138mg/dL.
12- Qual deverá ser a conduta médica? Deverá
solicitar uma nova glicemia em jejum.
PALOMA TONANI - TXVIII
Paciente fez uma nova glicemia jejum com
resultado 142mg/dL.
13- Qual a conduta médica? Confirmar o
diagnostico de DM, caso a paciente seja obesa
iniciar com metformina (IMC>25), intensificar a
mudança de estilo de vida perder peso de
necessário, atividade física, alimentação
saudável), retorno em 3 meses e novamente
solicitar exames de rotina.
TRATAMENTO:
Para começar com Metformina perguntar à
paciente se tem alguma doença intestinal
crônica (colite, doença de Crohn, síndrome do
colo irritável, diverticulite), caso não tenha, a
primeira escolha é Metformina do grupo das
Biguanidas. Perguntar qual a principal refeição
do dia e prescrever nesse momento (sempre
começar com a dose mínima 500mg após a
refeição). Dose disponível 500mg e 850mg.
Orientar que a Metformina causa desconfortos
gástricos, náuseas, enjoos, vômitos (nas
primeiras semanas e depois tende a sumir).
Passa inicialmente Metformina por 7 dias e
retorna após esse tempo com a enfermeira 
vai avaliar a glicemia com o dextro, se der
<130 vai prescrever Metformina mantendo o
medicamento e as orientações de estilo de
vida por 3 meses. Após 3 meses, paciente volta
com o medico. Se der 130-179, o paciente
passa com o medico ate em 1 semana
(consulta médica mediata). Se der >180 irá
encaminhar para o médico no dia (consulta
medica imediata).
Portanto, o intolerante volta a até 1 ano com o
médico e o diabético a cada 3 meses.
O pico do efeito da metformina é em 7 dias
(até controlar é um ciclo de 7 dias).
4
Se paciente for magro, primeiro aconselha 14- Em quais situações confirmamos DM?
mudança no estilo de vida e depois reavalia
(em 7 dias). Esse protocolo é de acordo com o
Ministério, já de acordo com a SBD a <5,7
5,7-6,4
Metformina é para todos que puderem.

2 vezes ≥6,5

FLUXOGRAMA: prevê
o rastreio pelo
médico e pelo
enfermeiro.

+ Fator de Risco

METFORMINA: Mecanismo de ação: 3 mecanismos=

1° linha.
Se a pessoa for obesa, já iniciar com a
metformina (marca retorno em 7 dias). Iniciar
com a menor dose possível (500mg e quando
não disponível pode ser 850mg) após a
principal refeição, para diminuir os efeitos
colaterais do medicamento (gastrointestinais).
Máxima dose 850mg 3X ao dia.
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1- age no receptor celular, fazendo com que
ele reconheça melhor a insulina (aumenta a
eficácia da insulina);
2-diminui a absorção na luz intestinal de
glicose (pra quem tem problemas intestinais,
piora esse quadro);
3- bloqueia o glucagon (este é liberado pelas
células alfa, pega o glicogênio e quebra glicose
liberando mais para a corrente sanguínea;
5
quando bloqueado, diminui os níveis da
glicose endógena).
Contraindicações: não pode ser administrada
em Hepatopatas, nefropatas, gestantes,
portadores de doenças crônicas intestinais.
Eventos adversos: dores abdominais, náuseas,
vômitos, diarreia.
GLIBENCLAMIDA:
2° linha, da classe das Sulfonilureias.
No receptor celular, a Glibenclamida tem a
mesma ação que a Metformina. Porém a
Glibenclamida também age nas células B (é
secrecagogo- aumenta a produção de
insulina). Ele não tem ação no glucagon e
intestinal assim como a Metformina.
Como aumenta a produção de insulina, pode
causar Hipoglicemia.
Tomar sempre 30 minutos antes da refeição e
a Metformina após, para minimizar os eventos
gastrointestinais que ela causa.
Quanto tempo pode ser aguardado para
avaliar a eficácia do hipoglicemiante? O
hipoglicemiante tem seu efeito máximo em 7
dias.
Paciente retorna em 3 meses apresentando
uma glicemia jejum de 180mg/dL, já com uso
de Metformina 850mg 2X. Qual a conduta?
Metformina 850mg 2X + Glibenclamida 5mg
30 minutos antes do almoço.
Se tiver entre 180-269, a conduta é iniciar mais
um associado de 2°linha. Acima de 270 associa
com insulina. Se tiver elevada, mas abaixo de
180, eleva ate a dose máxima de Metformina.
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Medicamentos de 2° linha:
1°
2°
A Glibenclamida tem comprimidos de 5mg
(para prova 2,5) dose inicial e ate 20mg por dia
(máxima), sempre tomando 30 minutos antes
das refeições. Não pode fazer exercícios logo
em seguida, por risco de hipoglicemia.
Contraindicações: gestantes, hepatopatias,
insuficiência renal.
Observação: paciente diabético por muito
tempo, sempre descompensado, difícil
controle, e começa a ter queixar de sudorese a
noite, além de confusão mental. Quando vai
analisar a glicemia em jejum de manha dá mais
baixa que o normal do paciente. A conduta
nesse caso é investigar insuficiência renal
(pacientes com esse quadro começam a
acumular a medicação).
Principal evento adverso: hipoglicemia!
Qual a frequência de pedido de Hb glicada
para controle de pacientes diabéticos? Em
pacientes descontrolados deve ser feito a cada
3 meses. Em pacientes controlados, a cada 6
meses.
A hemoglobina glicada não é apenas utilizada
para o diagnostico, mas também para controle
do diabetes (valores dos últimos 3 meses, já
que é o tempo médio de vida da hemácia).
Para tratamento, resultado satisfatório é menor
que 7.
6
Paciente retornou em 3 meses com glicemia
jejum 112 e Hb glicada 6,5. Qual a conduta?
Manutenção do tratamento e retorno com o
medico em 3 meses.
Investigar
CASO 2: Paciente acompanhado há 10 anos na infecção
UBS com momentos de aderência ao
tratamento e outros não. Comparece em
IMC>25
consulta com glicemia de 301 e Hb glicada 9.
Qual a conduta? Começar com insulina.

Caderno 36: DM 2 90% dos casos. DM1

autoimune (1A) e idiopática (1B).

META SATISFATÓRIA PARA PACIENTES

COM DM:
A meta para o tratamento da hiperglicemia
em adultos, atualmente, recomendada pela
AAD, é alcançar HbA1c<7%. As metas
glicêmicas correspondentes são: glicemia de
jejum entre 70-130mg/dL e pós prandial
abaixo de 180mg/dL.

INSULINA
Em pacientes com DM crônica ou paciente
com DM controlada mas com quadro
infeccioso.

NPH= insulina de ação intermediaria (fica ate
18h agindo e tem um pico de 6h). Deve ser
calculada 0,6UI a 1 UI por kg. 2/3 pela manha
(8h) e 1/3 a noite (18h).
Se for caso infeccioso que esta causando um
aumento na glicose, internar.
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Começa a controlar com NPH, se não
controlar, acrescenta regular. Começa com a
insulina e volta com o enfermeiro em 3 dias e
com o medico em 7.
A pessoa que tem IMC>25 já começa com
Metformina. Se não atingiu mesmo com
7
aumento da dose da Metformina, acrescentar
Glibenglamida junto em 3 meses. Se não
controlar (Hbglicada<7%, glicemia em jejum
110-130) dar insulina. Nesse caso que estava
tomando remédio, o governo propõe um
esquema alternativo: começa com 10UI NPH
às 18h. Paciente volta em 3 dias com o
enfermeiro. Se deu entre 70-110 esta
controlado e mantem. Se deu <70, reduz 4UI
ficando 6UI. Se deu 130-180 aumenta 2UI.
Acima de 180 aumenta 4UI.

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