6º Curso Nacional de Atualização em Obstetrícia e

Ginecologia

Aula 2: Manejo clínico das formas

graves de hipertensão na gestação

Módulo 2: Intercorrências
clínicas e obstétricas I

Prof. Dr. Marcelo Zugaib

Formas graves de hipertensão na gestação

DHEG HAC
Pré-eclâmpsia grave Complicada
Síndrome HELLP DHEG superajuntada
Iminência de eclâmpsia Insuficiência renal
Eclâmpsia Insuficiência cardíaca

Zugaib & Kahhale, 1985

Formas graves de hipertensão na gestação
Conduta clínica

Internação
Dieta hipossódica (2-3 g de sal/dia)
Repouso em decúbito lateral preferencial
Sedação (levomepromazina, 3 gts, 8/8h)
Anti-hipertensivos
Formas graves de hipertensão na gestação
Conduta clínica

Terapêutica anti-hipertensiva
Indicações
Ineficácia das medidas anti-hipertensivas
(dieta, repouso e sedação)
PAd ≥ 100 mmHg (estabelecida e estável)
Objetivos
Controle da pressão arterial ( 20 a 30%)
Postergar a interrupção da gestação
 Terapêutica anti-hipertensiva

ou
1a opção Pindolol Metildopa

Adição Metildopa ou Pindolol

Adição Amlodipina
Terapêutica anti-hipertensiva
Metildopa

Mecanismo de ação:
Estimulação dos receptores inibitórios alfa-
adrenérgicos centrais
Posologia inicial: 250 mg, duas ou três vezes ao dia
Dose diária máxima: 2 g
Efeitos colaterais desprezíveis
Atividade hipotensora limitada
Disponível na rede pública
Terapêutica anti-hipertensiva
Pindolol

Mecanismo de ação:
Bloqueio β1 e β2
(com atividade simpatomimética intrínseca)
Posologia inicial: 5 mg, duas vezes ao dia
Dose diária máxima: 30 mg
Efeitos colaterais desprezíveis
Atividade hipotensora efetiva
Indisponível na rede pública
Terapêutica anti-hipertensiva
Amlodipina

Mecanismo de ação:
Antagonista de canais de cálcio de ação lenta
Posologia inicial: 5 mg, duas vezes ao dia
Dose diária máxima: 20 mg
Efeitos colaterais desprezíveis
Atividade hipotensora efetiva
Disponível na rede pública
Conduta na crise hipertensiva

Elevação aguda da pressão arterial

com sintomas associados

Urgência Emergência
hipertensiva hipertensiva
 PA 20 a 30%  PA 20 a 30%
em 24 horas em 1 a 2 horas
Conduta na crise hipertensiva
Terapêutica medicamentosa na emergência hipertensiva

Hidralazina (PAd  110 mmHg)

Diuréticos
Edema agudo de pulmão
 Síndrome HELLP

H emolysis Bilirrubina total > 1,2 mg%

E levated
L iver enzymes TGO > 60 - 70 UI/L

L ow
Platelet count Plaquetas < 100.000/mm3

Weinstein, 1982
Síndrome HELLP
Pesquisar sempre

Pré-eclâmpsia grave
Eclâmpsia
DHEG superajuntada
 Síndrome HELLP
Monitoramento da condição materna

Pressão arterial
Ausculta pulmonar
Diurese
Avaliação laboratorial
Hemograma, plaquetas e esquizócitos
Ureia e creatinina
Transaminases, DHL e bilirrubinas
Coagulograma
USG para pesquisa de hematoma hepático
 Síndrome HELLP
Sulfato de magnésio

Esquema intramuscular (Pritchard)

Plaquetas ≥ 50.000/mm3 e
ausência de sinais de coagulopatia

Esquema endovenoso (Sibai)

Plaquetas < 50.000/mm3 ou
com sinais de coagulopatia
 Corticoide

Acelera a recuperação de pacientes com

Síndrome HELLP

Dexametasona 10 mg EV 12/12h

Magann et al. Antepartum corticosteroides: disease stabilization on patients

with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994

Magann et al. Postpartum corticosteroids: accelerate recovery from HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1994
 Protocolo HC-FMUSP

Cenário 1: > 34 semanas e feto vivo

Diagnóstico de HELLP

Resolução imediata
 Protocolo HC-FMUSP

Cenário 2: < 34 semanas e feto vivo

Diagnóstico
de HELLP
Seguimento até Mediata
(sem sinais clínicos 34s Resolução pós-corticoterapia
de coagulopatia) Melhora por indicação (Betametasona)
fetal

Reavaliação Imediata

em 6h Manutenção Viável  Cesárea

Resolução
ou piora Inviável  Corticoterapia
(Dexametasona)
+ indução
Protocolo HC-FMUSP

Cenário 3: feto morto

Diagnóstico de HELLP

Resolução
Corticoterapia + indução
(Dexametasona)
 Síndrome HELLP

Correção da plaquetopenia
(na cesárea ou parto vaginal)

Transfusão de plaquetas quando < 50.000/mm3

Plaquetas entre 50 e 100 mil/mm3
Manter reserva para o intraoperatório
1 U de plaquetas:  10.000/mm3
 Síndrome HELLP
Cuidados na cesárea

Anestesia geral
(plaquetas <50.000/mm3 e/ou sinais de coagulopatia)
Avaliar tipo de incisão abdominal
Extração fetal sem compressão
do fundo uterino
Hemostasia rigorosa
Curativo compressivo
Conduta na iminência de eclâmpsia

Quadro clínico
Cefaleia
Epigastralgia
Transtornos visuais
Conduta

Iminência de
eclâmpsia = Eclâmpsia
 Oxigenação


Sulfato de magnésio


Avaliação global

Tratamento  Correção de
Anti-hipertensivo distúrbios funcionais

Conduta obstétrica


UTI
 Conduta na eclâmpsia

Esquemas de administração do Sulfato de Magnésio

Esquema de Pritchard
Ataque: 4 g IV + 10g IM
Manutenção: 5 g IM (4/4 h)

Esquema de Zuspan
Ataque: 4 g IV
Manutenção: 1 ou 2 g/h IV

Esquema de Sibai
Ataque: 6 g IV
Manutenção: 2 ou 3 g/h IV
 Conduta na eclâmpsia
Esquemas de administração do Sulfato de Magnésio

Esquema de Pritchard
Ataque: 4 g IV + 10g IM
Manutenção: 5 g IM (4/4 h)

Esquema de Sibai
Ataque: 6 g IV
Manutenção: 2 ou 3 g/h IV
 Conduta na eclâmpsia
Esquema de Pritchard

Sulfato de Magnésio (MgSO4 7H2O)

Dose de ataque
4g IV lento  20 mL de MgSO4 (20%)
+
10g IM profundo  20 mL de MgSO4 (50%)
(10 mL em cada nádega)
Dose de manutenção
5g IM de 4/4 h  10 mL de MgSO4 (50%)
até 24 h após o parto

Pritchard, 1955.
Conduta na eclâmpsia
Cuidados na administração do Sulfato de Magnésio

Pesquisa do reflexo patelar

Avaliação dos movimentos respiratórios
Avaliação da diurese

Antídoto
Gluconato de cálcio (10%)  10 mL IV lento

Pritchard, 1979.
 Iatrogenia na eclâmpsia
1. Não valorização dos sintomas e sinais de gravidade

2. Não memorização de roteiro com sequência correta

3. Cesárea intempestiva

4. Restrição da paciente em posição supina e em quarto escuro

5. Polifarmacoterapia (Diazepan)

6. Não utilização adequada do MgSO4

7. Uso de nifedipina sublingual

8. Uso indiscriminado de diuréticos

9. Hiperhidratação

10. Bloqueios anestésicos espinais em quadros de coagulopatia

 Conduta obstétrica

Formas leves Pré-eclâmpsia leve

Parto com 40s
HAC não complicada
Formas graves Pré-eclâmpsia grave
Pré-eclâmpsia
Parto com 37s
superajuntada
HAC complicada

Síndrome HELLP Parto com 34s

Parto na
Eclâmpsia
viabilidade
Zugaib M & Bittar RE,
Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP. 4ª Ed. 2011
Conduta obstétrica nas formas graves

Impossibilidade de controle
da doença materna

Resolução da
gestação

Viabilidade e vitalidade
fetal comprometida
Conduta clínica nas formas graves
Monitoração materna

Pesquisa de sinais e sintomas de piora clínica

Controle dos níveis pressóricos (4/4 h, 6h às 22h)
Controle de peso e diurese (diário)
Controle laboratorial
Hemograma completo, ácido úrico, testes de
funções renal e hepática, bilirrubinas, DHL (1x/sem)
Proteinúria de 24 h (1x/sem)
Conduta obstétrica nas formas graves
Monitoração fetal

Diária ou 2x/sem
Perfil biofísico fetal
Dopplervelocimetria: artéria umbilical
artéria cerebral média
ducto venoso

Quinzenal
USG para avaliar crescimento fetal
Conduta clínica nas formas graves
Impossibilidade de controle da doença materna

Descontrole pressórico
Três drogas anti-hipertensivas na dose máxima
PAd ≥ 100 mmHg em mais de 50% das medidas do dia
Emergência hipertensiva
Piora da função renal
Níveis dialíticos
Síndrome HELLP
Manutenção ou piora laboratorial
Iminência de eclâmpsia / eclâmpsia
 Conduta obstétrica
Indicações fetais para resolução da gestação

Resolução imediata:
Diástole reversa
Ducto venoso (IPV ≥ 1,5)
Perfil biofísico fetal ≤ 6 (confirmado após 6h)
Desacelerações tardias de repetição
Oligoidramnia grave (ILA < 3 cm)

Resolução mediata (após corticoterapia):

Ducto venoso (IPV > 1,0 e < 1,5)
Oligoidramnia (ILA de 3 a 5 cm)
Obrigado!

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