LOGOTIPO

TOXINA BOTULÍNICA I / PREENCHIMENTO

FACIAL I
 LOGOTIPO

1 - Introdução

O processo de envelhecimento humano não é estático. Além dos principais fatores

biológicos que determinam as características desse envelhecimento, existem fatores externos
que podem modifica-lo. Didaticamente, denomina-se envelhecimento intrínseco o processo
biológico e extrínseco aquele causado por fatores ambientais.
Os sinais clínicos mais característicos dos efeitos ambientais sobre o envelhecimento
cutâneo são presença de rugas e aprofundamento de vincos faciais. Existem diversos fatores
que interferem nesses sinais de envelhecimento. O principal deles é o efeito da radiação solar,
porém outros fatores como:
 Condições climáticas: calor, frio, vento e baixa umidade podem afetar a pele. Todos
esses fatores tem efeito de ressecar a pele.
 Posições ao dormir: promovendo danos mecânicos e enrugando certas áreas do rosto.
Por exemplo: pessoas que dormem de lado podem desenvolver linhas do lado do rosto
sobre o qual elas dormem.
 Expressão facial: sulcos e pregas são consequências das mímica e se originam
especialmente por contrações exageradas dos músculos superficiais. Rugas profundas
podem se desenvolver por causa dessas contrações musculares repetidas e habituais.
Sorrir também cria linhas de expressão.
 Álcool e cigarro: pessoas que bebem muito e fumam terão algumas deficiências,
como, por exemplo, de vitamina B. A falta desta vitamina pode ocasionar pele mais
fina e seca, a qual é facilmente danificada e não cicatriza bem. Fumantes terão ainda
uma pele mais amarelada, com mais rugas. Estes efeitos são causados pela nicotina
que retarda o crescimento das células na pele e reduz seu suprimento de sangue. A
pele do fumante se cicatrizará mais lentamente que a do não fumante. É frequente a
associação entre alcoolismo e aparecimento de teleangectasias no terço médio da face.
Dentre as opções no tratamento dessas rugas e sulcos estão o preenchimento facial e a
toxina botulínica (popularmente conhecida como Botox).
 LOGOTIPO

2 - Histórico

2.1 – Toxina Botulínica

A pesquisa sobre botulismo existe há muito tempo:

- 1817: Dr. Justinus Kerner na Alemanha, publicou os primeiros estudos sobre botulismo.
- 1895: Emile Pierre van Ermengem descreveu a bactéria anaeróbica causadora do botulismo
Clostridium botullinus, que produz a toxina botulínica, denominada “o mais venenoso dos
venenos”.
- 1920: Herman Sommer nos Estados Unidos isolou a toxina botulínica tipo A. Seu trabalho
foi feito na Universidade da Califórnia.
- 1920: Edward J. Schantz nos Estados Unidos, continuando o trabalho de Herman, purificou
a toxina tipo A na forma cristalina.
- 1950: Vermon Brooks descobriu que a forma cristalina da toxina bloqueava a liberação de
acetilcolina, com paralisia temporária dos músculos.
- 1970: Alan Scott observou a melhora do estrabismo do macaco com o uso da toxina
botulínica. O FDA (Food and Drug Administration) liberou o uso da medicação, em caráter
experimental, para um grupo de pesquisadores em todo o mundo orientados pelo próprio Alan
Scott.
- 1989: Estados Unidos libera o uso da toxina para tratar estrabismo e blefaroespasmos.
- 1994: o casal de médicos canadenses Alascair e Jean Carruthers apresentou trabalhos para
uso da toxina botulínica na Medicina Estética.

2.2 – Preenchimento

A história dos implantes modernos objetivando o aumento tecidual inicia-se no século

XIX. Médicos têm procurado por um material bioinjetável ideal desde os primeiros estudos
com parafina em 1899.
Nos últimos 20 anos, vários métodos para preenchimento de rugas faciais têm surgido
no campo dos tratamentos estéticos. Até o presente momento, duas categorias de implantes
estão disponíveis para utilização: os implantes biodegradáveis, de origem animal, biológica ou
sintética, que são reabsorvidos pelo organismo hospedeiro; e os implantes não biodegradáveis
e permanentes, de origem sintética.
 LOGOTIPO

Quadralização

3 – Conceitos e mecanismos de ação

3.1 – Toxina Botulínica

O uso da toxina botulínica a partir de 1994 veio revolucionar a Medicina Estética, pois
é um procedimento simples, rápido e se trauma, além de apresentar melhora no
rejuvenescimento facial entre dois a quatro dias, com duração de três a seis meses e também
devido aos resultados positivos que trouxe no tratamento das rugas, entre outros. O
procedimento ambulatorial e a rapidez do resultado que minimiza o grau de ansiedade do
paciente pós-tratamento e seu uso preventivo contra rugas são algumas das vantagens dessa
terapêutica. É um procedimento relativamente simples, porém requer cuidados específicos.
 LOGOTIPO

O Clostridium botulinum produz oito tipos diferentes de neurotoxina, A, B, C, C2, D,

E, F e G, que são sorologicamente distintas embora possuam estrutura e função semelhantes.
Atualmente estão disponíveis comercialmente os sorotipos A e B.
A toxina botulínica tipo A é a mais utilizada por ser mais ativa. É um agente
paralisante neuromuscular. O complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium
botulinum bloqueia a transmissão periférica colinérgica na junção neuromuscular pela ação
pré-sináptica no local proximal à liberação de acetilcolina.
Seu mecanismo de ação é agir dentro dos terminais nervosos, antagonizando os
eventos que são iniciados através de Ca2, que culminam na liberação do transmissor.
Essa neurotoxina atua por inibição da liberação da acetilcolina (um neurotransmissor
químico) nas terminações e junções musculares e é obtida e purificada em laboratórios através
de um complexo processo de reações químicas e sucessivas filtragens.
Em várias etapas, ela adere rapidamente à membrana do nervo pré-sináptico, depois
atravessa a membrana pré-sináptica e posteriormente inibe a liberação de acetilcolina,
provocando a paralisia (Figuras A e B).

Isso se dá pelo bloqueio do impulso nervoso, provocando a despolimerização da

membrana muscular, o que evita a contração muscular, pois a toxina botulínica liga-se à
membrana neuronal na terminação nervosa em nível de junção neuromuscular, e desloca-se
para o citoplasma do terminal axônico, onde bloqueia a transmissão sináptica excitatória,
provocando paralisia flácida. Seu mecanismo de ação varia de pessoa para pessoa, levando
horas, até dias, para completar a sua ação. O mesmo ocorre com a recuperação da transmissão
de impulso.
 LOGOTIPO

Durante meses, novos terminais nervosos se desenvolvem com formação de novos

centros neuromotores, levando de dois a seis meses, quando começa toda a contração
muscular, esse processo chama-se rebrotamento.

Embora a toxina botulínica efetivamente interfira na transmissão nervosa colinérgica,

bloqueando a liberação da acetilcolina, ela não afeta a síntese ou armazenamento desse
neurotransmissor ou a condução dos sinais elétricos ao longo da fibra nervosa. A evidência
também indica que a desnervação química provocada pela toxina estimula o crescimento de
brotamentos axonais laterais, ocorrendo um restabelecimento, ou seja, um desses brotamentos
nervosos estabelece uma nova junção neuromuscular.
No mercado brasileiro encontramos várias marcas de toxina botulínica, sendo as mais
conhecidas, das que contêm Clostridium botulinum tipo A, as seguintes marcas: Botox®,
Prosigne®, Dysport®, Botulifit®, Xeomin®.

3.2 – Preenchimento
 LOGOTIPO

Tipos de preenchedores

Hidroxiapatita de cálcio (Radiesse)

Ácido hialurônico

Ácido polilático (Sculptra)

Auto-enxerto de gordura

O uso dos preenchimentos veio proporcionar uma solução rápida para as rugas faciais.
As características físico-químicas de cada material utilizado com o propósito de
preenchimento tecidual certamente influenciarão a estabilidade, a biocompatibilidade e o
tempo de permanência no tecido hospedeiro, bem como as diferenças na apresentação e no
manuseio.
O gel de ácido hialurônico injetável é um dos mais novos biomateriais desenvolvidos
para o preenchimento de partes moles. O ácido hialurônico não animal estabilizado (NASHA,
non-animal stabilized hyaluronic acid) é um implante biosintético temporário, composto de
polissacarídeo que não só está presente em todos os organimos vivos, como também é
idêntico em todas as espécies e tipos de tecidos. O ácido hialurônico possui propriedades de
transporte do corpo, dando volume à pele, forma aos olhos e elasticidade às articulações. Na
pele, as moléculas de ácido hialurônico, já estabilizadas, são injetadas na derme para corrigir
rugas estáticas e tratar o contorno facial. Após sua aplicação, o ácido liga-se à água e suas
 LOGOTIPO

partículas aumentam de volume. O oxigênio, a glicose e outros nutrientes podem passar

livremente entre suas partículas, não modificando a estrutura da pele.
Segundo seus fabricantes, este ácido sofre uma degradação isovolêmica, ou seja,
quanto menos concentrado se torna o gel, mais água se liga a cada molécula. É produzido
biossinteticamente por fermentação bacteriana, desaparece sem deixar resíduo e pode ser
esterilizado. Suas partículas podem ser fabricadas de diferentes tamanhos,q mas com a mesma
concentração de 20mg/ml. Quanto menor sua partícula, mais superficial deve ser sua
aplicação. Para se obter o aumento de tecido desejado, o implante deve ter um suporte por
parte da matriz do tecido circunvizinho. Assim, é necessário adequar o tamanho da partícula
injetável à densidade da matriz do tecido, que se modifica dependendo da profundidade da
derme. Seu efeito é de aproximadamente 6 a 12 meses, dependendo do local da aplicação e da
estrutura da derme. Sua presença, porém, pode ativar e nutrir as moléculas de colágeno na
região tratada.
Contudo, a indústria farmacêutica já apresenta preenchedores de maior durabilidade,
como, por exemplo, o Varioderm®, que possui apresentações comerciais distintas para
utilizações específicas (rugas superficiais, profundas e sulcos, derme profunda e para planos
extradérmicos). O tempo de duração dos resultados varia entre 18 e 24 meses e, após esse
período, o produto será absorvido graças à degradação enzimática promovida pela área
hospedeira.

4 – Diferenciação das técnicas e indicações

 LOGOTIPO

Primeiramente é importante saber o que devemos indicar para o paciente e diferenciar

o uso da toxina botulínica e do preenchimento.
A toxina botulínica é indicada para tratar marcas formadas pelas expressões faciais,
como as linhas da testa, que aparecem quando franzimos e levantamos a região, os famosos
pés de galinha - causados pela contração do músculo orbicular que ocorre quando sorrimos ou
ficamos expostos à claridade, e os vincos entre as sobrancelhas que aparecem quando
franzimos a testa, aproximando uma sobrancelha da outra.

O preenchimento é recomendado para a correção do código de barras, formado pelas

ruguinhas que contornam a boca e aparecem quando fazemos biquinho e do famoso bigode
chinês (linha de expressão que parte do nariz, contorna a boca e pode chegar até o queixo).
Além disso, o procedimento é indicado para combater marcas profundas ao redor dos olhos,
arquear as sobrancelhas, recuperar o volume das maçãs do rosto e para tratar os olhos fundos,
que dão o aspecto de olheiras.
 LOGOTIPO

5 – Anamnese e Contra-Indicações

5.1 – Toxina Botulínica

Deve-se realizar boa anamnese para avaliar o estado geral, tanto físico quanto mental,
do paciente. Um paciente extremamente ansioso por resultados ou mesmo depressivo não é
um bom candidato ao tratamento, uma vez que os resultados não são imediatos e nem
definitivos.
Verificar se o paciente em questão apresenta alergias a algum dos componentes da
toxina e se faz uso de alguma medicação que influirá no resultado. Aminoglicosídeos,
penicilaminas e succinilcolina, por exemplo, podem potencializar o efeito da toxina, ao passo
que bloqueadores de canal de cálcio, quinolonas, repositores hormonais podem abreviar seu
efeito.
Pacientes com patologias de transmissão neuromuscular, como miastenia gravis e
síndrome de Lambert-Eaton, entre outras, não devem ser tratados com toxina botulínica.
Ainda deve-se considerar: gravidez ou lactação, infecção no local da aplicação,
quaisquer problema com injeção nos músculos, inflamação nos músculos ou área da pele onde
se pretende injetar, fraqueza significativa ou flacidez no(s) músculo(s) que se pretende
aplicar, presença de glaucoma, cirurgias ou lesões na cabeça e pescoço ou ainda cirurgias
marcadas para um futuro próximo.
O procedimento no pré-tratamento deve ser avaliado também por fotos do paciente em
mímica espontânea e forçada para comparação posterior. Pode-se pedir para que se assine um
termo de consentimento e concordância com o procedimento, após ele estar informado sobre
todo tratamento.
Desaconselha-se como tratamento único de rugas já marcadas com a face em repouso,
pois se mostra ineficiente para esse fim.
A resposta de cada paciente à toxina pode variar, dependendo do modo como o
profissional administra o tratamento, com que frequência são feitas as aplicações, quais
músculos são injetados e a ligeira diferença de potência das toxinas em cada frasco / marca.
Caso as aplicações forem administradas com pouco intervalo ou a dose for muito
elevada, poderá desenvolver anticorpos que poderão reduzir a eficácia do tratamento.
 LOGOTIPO

5.2 – Preenchimento

Basicamente são os mesmos cuidados que devem ser tomados como o da toxina
botulínica, o preenchimento não deve ser feito por mulheres grávidas ou em lactação ou por
pessoas que sofrem de doenças auto-imunes ou estiverem com inflamação ou infecção na área
a ser tratada.
O preenchimento não é recomendado para casos de flacidez e excesso de pele. Ele não
substitui o lifting facial (plástica), indicado nestes casos, mas sim complementa esse tipo de
cirurgia.
Como cuidados pré-tratamentos deve-se evitar o uso de anticoagulantes como ácido
acetil salicílico, vitamina E e antiinflamatórios.

Registro fotográfico também é importante para fazer a comparação antes e depois da

aplicação.

6 – Cuidados na aplicação, pós-tratamento e complicações

Antes de iniciar a aplicação, recomenda-se lavar o rosto do paciente com sabonete

neutro e água, em seguida passar um antisséptico. Pode-se aplicar anestésico tópico.
Para as duas técnicas, podem aplicar as injeções com o paciente deitado. Seguem os
cuidados e restrições para as duas técnicas.
Cuidados pós aplicação:
- Não é recomendado usar antiinflamatórios
- Para a toxina botulínica: não abaixar a cabeça ou deitar por no mínimo 4 horas
- Não usar maquiagem (somente no dia seguinte)
- Não tomar sol
- Não manipular ou massagear a área tratada
- Não praticar exercícios físicos ou atividades intensas no dia da aplicação
Complicações:
- Urticária
- Ardor
- Edema e eritema no local da aplicação
- Assimetria
- Hipersensibilidade imediata
 LOGOTIPO

- Para a toxina botulínica: ptose palpebrar, dispneia e anafilaxia (casos extremos), dificuldade
em fechar completamente o olho, excesso de lágrimas e irritação que envolve secura ocular e
sensibilidade à luz.
- Para a toxina botulínica: não deve fazer o retoque da toxina antes de 15 dias da aplicação.
OBS: Após muitas aplicações de toxina botulínica pode haver resistência à substância.
Orienta-se que após dois anos de aplicação de toxina, a cada seis meses seja suspendido o uso
por um ano, para evitar à resistência a toxina. Com o uso continuado cerca de 5% dos
pacientes podem não responder mais à ação da toxina.

7 – Dose, diluição e locais de aplicação

7.1 – Toxina Botulínica

As toxinas botulínicas são o agente causal da doença botulismo, um tipo

potencialmente fatal de envenenamento alimentar. A dose letal dessas neurotoxinas é 10-9
g/kg de peso corporal. Para um homem adulto, a dose letal seria de aproximadamente 25 a 35
frascos de toxina botulínica tipo A com 100 U cada.

 Dose estética: 25 a 50 unidades

 Dose letal: 3000 a 3500 unidades

Diluição:
Cada seringa de insulina contém 1mL, graduada em 100U (unidades), mas o que importa
é que contém 50 traços, e é com esse dado que iremos trabalhar: seringa de 1,0mL com 50
traços.
Marcas: Botox®, Prosigne®, Botulifit® - frasco de 100U diluído com 2,0mL de SF (soro
fisiológico) 0,9%; cada seringa de insulina terá 100U e cada traço contém 1,0U de
neurotoxina.
Marcas: Dysport® - frasco de 500U (PME) diluído com 3,0mL de SF 0,9%; cada seringa
de insulina terá 50U (PMA) ou 166U (PME), e cada traço contém 1,0U (PMA) de
neurotoxina.
 LOGOTIPO

Cuidados com o preparo e armazenamento: adicionar o SF (soro fisiológico)

lentamente, sem turbilhamento ou formação de bolhas. A solução reconstituída deve ser
armazenada sob refrigeração entre 2°C e 8°C.
 LOGOTIPO

Anatomia facial

Músculo Frontal
Origem: aponeurose epicrânica (anterior à sutura coronal)
Inserção: músculo orbicular do olho e prócero
Funções: mover o couro cabeludo para frente, elevar o supercílio e enrugar a fronte
Inervação: ramos temporais do nervo facial
 LOGOTIPO

Músculo Orbicular do Olho

Origem: maxila, processo frontal, ângulo medial do olho, ligamento, palpebral medial e
crista lacrimal posterior
Inserção: circunda o ádito da órbita como um esfíncter
Funções: fechar as pálpebras
Inervação: ramos temporais e zigomáticos do nervo facial

Músculo Prócero
Origem: dorso ósseo do nariz
Inserção: pele da glabela
Funções: fracionar para baixo a pele da região da glabela e da raiz do nariz, deprimir a
extremidade medial dos supercílios e enrugar a pele do nariz
Inervação: ramos bucais do nervo facial
 LOGOTIPO

Músculo Corrugador do Supercílio

Origem: parte óssea adjacente à sutura frontonasal
Inserção: pele da metade medial do supercílio
Funções: corrugar o supercílio e formar rugas verticais na região da glabela
Inervação: ramos temporais do nervo facial

Músculo Elevador da Pálpebra Superior

Origem: superfície orbital da pequena asa do esfenoide acima e anteriormente ao canal
óptico
Inserção: pele da pálpebra, na placa tarsal e nas paredes orbitárias
Funções: elevar a pálpebra
Inervação: músculo óculo motor
 LOGOTIPO

Zonas de risco:
- Nervo supra orbitário supra, ocorre perda de sensibilidade na região assinalada.

- Músculo orbicular do olho em sua porção superior, abaixo da linha da sobrancelha, dá o

efeito de sobrancelha caída.

- Pálpebra superior em toda a sua extensão, pois as fibras desse músculo se inserem na
derme da pálpebra superior
LOGOTIPO
 LOGOTIPO

Dosagem para toxina botulínica:

Músculo prócero: 4U a 8U
Músculo corrugador: 15U a 25U
Músculo frontal: 15U a 30U

Elevação da sobrancelha: 1U a 2U, aplicação a 45°, tendo como referência a íris.

Músculo orbicular do olho: 8U a 12U ao redor dos olhos.

LOGOTIPO
LOGOTIPO
 LOGOTIPO

7.2 - Preenchimento

O preenchimento de ácido hialurônico é um gel viscoso polissacarídeo presente na derme

de todas as espécies - por isso não precisa de teste prévio. Pode ser de origem animal (retirado
da crista do galo) ou sintetizado e estabilizado em laboratório.
Para os preenchimentos, o importante é se atentar para volumes injetados e profundidades
dérmicas, subdérmicas ou supraperiostais. Alguns produtos devem ser armazenados em
 LOGOTIPO

ambiente refrigerado, outros em temperaturas de até 10°C ou mesmo congelados, mas boa
parte em temperatura ambiente, longe do calor e umidade. A forma de apresentação é
esterilizada, hermeticamente fechada e em pequena quantidade (geralmente em seringas
preenchidas) para uso individual.

Marca: Varioderm® apresenta as versões Varioderm fine lines® para preenchimentos de

rugas superciais, Varioderm® para tratamento de rugas mais profundas e sulcos, Varioderm
plus® para utilização em derme profunda e Varioderm subdermal® para utilização em planos
extradérmicos como gordura, fáscia ou justaperiostal. O tempo de duração dos resultados
varia entre 18 e 24 meses e, após esse período, o produto será absorvido graças à degradação
enzimática promovida pela área hospedeira.

Técnica de aplicação
As seringas de 1mL já contém o gel e vêm acompanhadas de agulha 30G½ ou 13X3.
A agulha é acoplada à seringa por meio de um suporte de plástico ou é rosqueada. Não existe
possibilidade de desconectar a agulha.
A técnica utilizada para preenchimento de rugas é linear retrógrada (retroinjeção).
Essa técnica produz hematomas com facilidade, sendo imprescindível a prévia orientação do
paciente.

Escolha do ácido adequado

 Apresentação com baixa viscosidade com crosslinking (aplicação intradérmico.
superficial) para rugas finas mais superficais
 Apresentação com viscosidade moderada com crosslinking (aplicação intradérmico)
rugas medias e sulcos.
Apresentação com viscosidade moderada com crosslinking (aplicação intradérmico)
sulco moderados e pequenos volumes
 Apresentação com alta viscosidade com crosslinking ( aplicação subdérmica,
subcutânea e supraperiostal) rugas e sulcos profundos, aumento de volume e
restauração do contorno facial.

Escolha do ácido hialurônico correto

 LOGOTIPO

 Restylane, formado por macromolécula com pouca reticulação.

 Ácido hialurônico, com diferentes graduações, para cada região especifica.
 Ácido polivalentes, usa para qualquer região da face e em qualquer plano.

Dismorfofobia
LOGOTIPO
LOGOTIPO
LOGOTIPO
 LOGOTIPO

8 – Referências Biblioráficas

JUNQUEIRA, C. L.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1999.

MAIO, M. Tratado de medicina estética. v.1 e v.3, São Paulo: Roca, 2004.

AZULAY, D. R.; AZULAY, R. D. Dermatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2004.

ROSS, M. H.; REITH, E. J.; ROMRELL, L. J. Histologia: Texto e Atlas. 2.ed. São Paulo:
Panamericana, 1993.

KEDE, M.P.V.; SABATOVICH, O.; Dermatologia estética. ed. Atheneu; São Paulo, 2004.

YAMAGUCHI, C. Procedimentos estéticos minimamente invasivos. ed. Santos, 2005.

PIMENTEL, A.S. Medicina e cirurgia estética no consultório. v. 1, ed. LMP; São Paulo,
2007.