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Luxação traumática da patela: tratamento não operatório em comparação com a reconstrução do LPFM usando
Tendão patelar
Alexandre Carneiro Bitar, Marco Kawamura Demange, Caio Oliveira D'Elia e Gilberto Luis Camanho
Am J Sports Med 2012 40: 114 publicado originalmente online em 19 de outubro de 2011
DOI: 10.1177 / 0363546511423742

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Online Primeira versão do registro - 19 de outubro de 2011

O que é isso?

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Luxação Traumática Patelar

Tratamento não operatório comparado à reconstrução do LPFM

com tendão patelar

Alexandre Carneiro Bitar, * y MSc, Marco Kawamura Demange, z MSc, Caio Oliveira D'Elia, y MSc,
e Gilberto Luis Camanho, z PhD
Investigação realizada no Instituto Vita e IOT-HCFMUSP, São Paulo, Brasil

Fundo: Em longo prazo, as luxações patelares agudas podem resultar em instabilidade patelar, com altas taxas de recorrência após o tratamento não operatório.

Objetivo: Comparar os resultados da cirurgia (reconstrução do ligamento patelofemoral medial [LPFM]) versus o tratamento não operatório da luxação patelar primária.

Design de estudo: Teste controlado e aleatório; Nível de evidência, 1.

Métodos: Trinta e nove pacientes (41 joelhos) (idade média, 24,2 anos; variação, 12-38 anos) com luxação patelar aguda foram randomizados em 2 grupos. Um grupo foi tratado de
forma não cirúrgica com imobilização e fisioterapia, o outro foi tratado cirurgicamente com reconstrução do LPFM; ambos os grupos foram avaliados com seguimento mínimo de 2
anos. O questionário Kujala foi aplicado para avaliar a dor e a qualidade de vida, e a recorrência foi avaliada. Pearson x 2 ou o teste exato de Fisher foi usado na avaliação estatística.

Resultados: A análise estatística mostrou que a média do escore Kujala foi significativamente menor no grupo não operatório (70,8), quando comparada com a média do grupo
cirúrgico (88,9; P =. 001). O grupo cirúrgico apresentou maior percentual de resultados '' bons / excelentes '' (71,43%) no escore de Kujala quando comparado ao grupo não
operatório (25,0%; P =. 003). O grupo não operatório apresentou grande número de recidivas e subluxações (7 pacientes; 35% dos casos), enquanto não houve relato de recidivas ou
subluxações no grupo cirúrgico.

Conclusão: O tratamento com reconstrução do LPFM com tendão patelar apresentou melhores resultados, com base nas análises das recidivas pós-tratamento e nos melhores
resultados finais do questionário de Kujala após seguimento mínimo de 2 anos.

Palavras-chave: patelofemoral; luxação; não operatório; reconstrução; ligamento patelofemoral medial; joelho

A luxação aguda da patela representa 2% a 3% das lesões do joelho e é a segunda
causa mais comum de hemartrose traumática do joelho. 36 Em longo prazo, as
luxações agudas da patela podem resultar em instabilidade patelar com taxas de
recorrência de 15% a 44% após o tratamento não operatório, dor, incapacidade de
retornar aos esportes (relatada por até 55% dos pacientes) e artrose patelofemoral. 25
taxa de até 44%, achados de sintomas de desenvolvimento lento com dor prévia na
região frontal do joelho e taxa de instabilidade recorrente acima de 50% após o
tratamento não operatório levaram a um aumento no tratamento inicial com reparo
cirúrgico e reconstrução da patela medial estabilizadores (ligamento patelofemoral
medial [LPFM], vasto medial oblíquo e retináculo patelar medial). 2,8,32,36

A maioria das luxações patelares traumáticas de primeira vez são tratadas de
forma não cirúrgica, exceto quando havia deslocamento patelar associado ou fraturas
osteocondrais do côndilo femoral lateral. No entanto, estudos que observaram uma
recorrência
* Endereço para correspondência: Alexandre Carneiro Bitar, MSc, Instituto Vita, Rua Mato
Grosso, 306, 1º Andar, Higienópolis, São Paulo, SP 01239-040, Brasil (e-mail:
isabela@vita.org.br ).
Grandes mudanças foram feitas recentemente em nossa compreensão da
história natural das luxações agudas de patela, embora a literatura sobre o assunto
ainda seja escassa. Existem poucos estudos controlados randomizados 9,27,28 e
apenas uma revisão sistemática. 36 Conclusões baseadas em resultados de estudos
existentes devem ser feitas com cautela devido à vasta diversidade de metodologias. 5,28,36
Como resultado, há muita controvérsia a respeito do manejo ideal nas luxações
patelares primárias.

y Instituto Vita, São Paulo, Brasil.

z Universidade de São Paulo, IOT-HCFMUSP, São Paulo, Brasil. O objetivo deste estudo foi analisar e comparar, de forma prospectiva e aleatória,
Os autores declaram não haver conflito de interesses na autoria e publicação desta os resultados obtidos por meio de 2 tipos de abordagem (reconstrução do LPFM com
contribuição. tendão patelar vs não operatória) no tratamento da luxação patelar traumática, em
relação ao escore de Kujala 22 e à recorrência.
The American Journal of Sports Medicine, vol. 40, No. 1 DOI: 10.1177 /
0363546511423742
2012 O (s) Autor (es)

114
Baixado de ajs.sagepub.com no Wegner Health Science Information Center em 28 de maio de 2014
Vol. 40, nº 1, 2012 Tratamento de luxação patelar 115

MATERIAL E MÉTODOS
Luxação patelar primária aguda
(n = 44 pacientes)
De 2003 a 2006, avaliamos 44 pacientes com diagnóstico de luxação patelar primária
(23 homens e 21 mulheres; idade média, 24,02 anos; variação, 12-38 anos). O
diagnóstico de luxação patelar primária foi baseado na história de patela deslocada Pacientes encontrando o

lateralmente e no exame físico, sensibilidade do retináculo medial, teste de critério de inclusão / exclusão

apreensão positivo e derrame ou hemartrose correspondente da articulação do (n = 39 pacientes / n = 41 joelhos)

joelho. Todos os pacientes tiveram radiografias do joelho afetado (incidências AP e

lateral do joelho em extensão e radiografias patelares axiais com 30 de flexão) e
ressonância magnética (RM) foi realizada para detecção de potenciais fragmentos Inscrição para grupo não operatório

condrais ou osteocondrais e para confirmar o diagnóstico e lesão ao MPFL. ou grupo de reconstrução

Grupo de Reconstrução
Grupo não operatório
Reconstrução do
Fisioterapia
MPFL
(n = 20 joelhos)
(n = 21 joelhos)
Critérios de Inclusão e Exclusão

Os critérios de inclusão para este estudo prospectivo foram os seguintes: (1)

Grupo de Reconstrução
ocorrência de luxação patelar lateral aguda até 3 semanas antes do tratamento, (2) Grupo não operatório
Analisado (n = 21 joelhos)
nenhuma história de cirurgia anterior no joelho ou lesão grave no joelho afetado, (3) Analisado (n = 20)
Excluídos (n = 3; 2 pacientes precisaram de
não lesão grave coexistente do ligamento tibiofemoral que requer reparo, (4) Excluídos (n = 2; 2 pacientes perdidos para
fixação osteocondral, 1 paciente
acompanhamento)
ausência de grandes fragmentos osteocondrais (diâmetro 0,15 mm) que requerem perdido para seguir)
fixação e (5) autorização do paciente para participação no estudo.

Figura 1. Fluxograma do paciente. LPFM, ligamento patelofemoral medial.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) cirurgia prévia no joelho
lesionado; (2) condições associadas a doenças neuromusculares ou congênitas
graves; (3) pacientes com menos de 12 anos; (4) pacientes com luxação patelar ou
sintomas de instabilidade patelar no joelho afetado antes da lesão aguda; (5) luxação
não traumática da patela (por exemplo, luxação durante a marcha ou agachamento
com estresse moderado no joelho, resultando em luxação sem dor aguda no joelho);
e (6) pacientes incapazes de cumprir o protocolo de tratamento.
Dois pacientes foram excluídos, pois apresentavam fragmentos osteocondrais
(diâmetro 0,15 mm) que necessitaram de fixação, e 3 pacientes (11,3%) perderam o
seguimento.
Trinta e nove pacientes (41 joelhos) com luxação patelar aguda foram
randomizados em 2 grupos (grupo não operatório e grupo de reconstrução) e
avaliados com seguimento mínimo de 2 anos. Para a randomização, após a chegada
do paciente ao pronto-socorro e explicação do protocolo, foi realizado um sorteio para
os 2 grupos: não operatório ou cirúrgico / reconstrução.
Um grupo (18 pacientes; 20 joelhos) recebeu apenas tratamento não operatório
(fisioterapia), enquanto o outro grupo (21 pacientes; 21 joelhos) foi tratado
cirurgicamente com reconstrução do LPFM com tendão patelar 6 ( Figura 1). A média
de idade para o grupo de reconstrução foi de 23,95 anos (variação, 12-37 anos) e
para o grupo não operatório foi
24,10 anos (variação, 18-38 anos). O acompanhamento médio dos pacientes foi de
44 meses (variação, 24-61 meses). O seguimento médio dos casos não operatórios
foi de 48 meses (variação, 24-61 meses), enquanto o acompanhamento médio dos
casos cirúrgicos foi de 38 meses (variação, 24-48 meses). A diferença no seguimento
se deu pela dificuldade de ligar para os pacientes no serviço público. Acreditamos
que o indivíduo operado pode se preocupar mais e retornar quando convocado com
maior periodicidade
do que o grupo não operado. Nenhum desses pacientes estava em nossos estudos
anteriores.
No grupo de tratamento não operatório, os pacientes usaram uma órtese em
extensão por 3 semanas, seguida de fisioterapia com foco na amplitude de
movimento e fortalecimento do quadríceps. Nesse período, eles iniciaram exercícios
isométricos de quadríceps, analgesia, crioterapia e estimulação elétrica. A descarga
de peso foi permitida após 3 semanas. Na terceira semana, os exercícios para ganho
de movimento foram aumentados e a bicicleta ergométrica sem carga foi introduzida.
Exercícios iniciais de propriocepção e cadeia cinética fechada foram realizados e
gradualmente evoluíram para exercícios em cadeia cinética aberta. O objetivo era o
retorno do paciente às atividades esportivas anteriores em aproximadamente 16 a 24
semanas.
No grupo reconstrução, iniciamos o procedimento artroscopicamente para
diagnosticar e tratar possíveis lesões de cartilagem em todos os pacientes. 6 A incisão
cirúrgica iniciou-se proximalmente ao nível da margem superior da patela,
centralmente entre a margem medial da patela e o epicôndilo medial. Em seguida, foi
feita uma incisão descendente, direcionada à margem superomedial do tubérculo
tibial. O terço medial do ligamento patelar (LP) foi separado do restante do ligamento
com dissecção até atingir a patela. O LP foi descolado cuidadosamente da patela até
a transição entre o terço proximal e o terço medial da patela (Figura 2). Colocamos os
pontos entre o periósteo e o ligamento com suturas não absorvíveis FiberWire
(Arthrex, Naples, Flórida) para girar o enxerto com segurança (Figura 3). A inserção
femoral do LPFM coberto

Baixado de ajs.sagepub.com no Wegner Health Science Information Center em 28 de maio de 2014

116 Bitar et al
Figura 2. Técnica sem uso de tampão ósseo. A dissecção foi realizada por planos até
o peritenônio do ligamento patelar (LP) para ser incisado verticalmente em seu terço
medial.
uma área mais posterior proximal ao epicôndilo medial (Figura 3). Foi então perfurado
um túnel com broca posterior e superiormente ao epicôndilo medial e anterior e
inferior ao tubérculo adutor do mesmo diâmetro do enxerto e este foi fixado com
parafuso de interferência absorvível (Figura 3). 37 Ao final, a borda distal do músculo
vasto medial foi suturada ao enxerto que reconstruiu o ligamento, conferindo um
componente dinâmico à reconstrução. Nenhum procedimento de liberação lateral foi
realizado.
A reabilitação foi iniciada no dia da primeira consulta pós-operatória do paciente e
o paciente usou imobilizador por 3 semanas; Nesse período foram iniciados
exercícios isométricos de quadríceps, analgesia, crioterapia e estimulação elétrica. O
fisioterapeuta realizou mobilização passiva do joelho durante as visitas, e a descarga
de peso foi permitida imediatamente após a cirurgia. Na terceira semana, foram
aumentados os exercícios para retomada do movimento e introduzida a bicicleta
ergométrica sem carga. Exercícios iniciais de propriocepção e cadeia cinética
fechada foram realizados e gradualmente evoluíram para exercícios de cadeia aberta.
O objetivo era que o paciente voltasse às atividades esportivas anteriores em
aproximadamente 10 a 12 semanas.
O questionário Kujala foi aplicado para avaliar a evolução do paciente em relação
à dor e qualidade de vida. 22
A recidiva foi definida como luxação recorrente da patela que exigia nova visita ao
médico ou hospital. Instabilidade patelar foi definida como recorrência e / ou
sensação subjetiva de subluxação. 27
Inicialmente, os escores médios de Kujala nos grupos não operatório e cirúrgico
foram comparados por meio do fator único
Baixado de ajs.sagepub.com no Wegner Health Science Information Center em 28 de maio de 2014
The American Journal of Sports Medicine
Figura 3. Visão esquemática das estruturas mediais pós-fixadas mostrando a
localização entre o epicôndilo e os tubérculos adutores.
análise de variância (ANOVA). Posteriormente, ainda com o objetivo de comparar
esses valores médios, foi utilizada a análise de covariância (ANCOVA) ajustada para
idade, sexo e lado do joelho, pois esses fatores podem influenciar na comparação de
interesse. 26
As premissas necessárias para utilização dos modelos propostos foram avaliadas
e se mostraram adequadas para os dados.
Além da análise dos escores de Kujala em sua forma original (variável contínua),
também conduzimos a análise desta variável após ser qualitativamente caracterizada
como ruim (Kujala 64), regular (Kujala entre 65 e 84) e bom / excelente ( Kujala 85),
conforme proposto por Sillanpäa et al. 35
As associações entre as categorias de Kujala e as variáveis grupo, sexo e lado
do joelho foram avaliadas por meio de Pearson x 2 ou pelo teste exato de Fisher,
quando este se mostrou mais adequado. Um modelo de regressão logística foi usado
para estimar a razão de chances entre Kujala (considerando 2 categorias: ruim /
regular e bom / excelente) e o grupo, tanto de forma univariada quanto no controle
por covariáveis idade, sexo e lado do joelho.
Além disso, as associações entre fatores predisponentes (sinal de cruzamento 17 [ sim
/ não], colisão troclear [3 mm], profundidade da tróclea femoral [4 mm] e altura patelar
- método CatonDechamps), 11 grupos, e os escores de Kujala foram avaliados por
Pearson x 2 ou teste exato de Fisher. As radiografias feitas para a mensuração de
todos os parâmetros foram em visão lateral verdadeira (quando as bordas posteriores
dos côndilos femorais medial e lateral estão sobrepostas ou têm uma distância não
superior a 2 mm) do joelho em 30 de flexão. As medições foram realizadas pelo
OsiriX Imaging Software (Pixmeo, Bernex, Suíça). A significância estatística foi
estabelecida em P
. 05
O resultado primário usado para calcular o tamanho da amostra foi Kujala. O
tamanho da amostra necessária para comparar as médias de dois grupos garantindo
um poder de 90% (1 - b = 0,90) e um nível de significância de 1% ( a =. 01) deve haver
no mínimo 22 indivíduos em cada grupo. Considerando o mesmo poder e
Vol. 40, nº 1, 2012 Tratamento de luxação patelar 117

TABELA 1
Medidas descritivas da pontuação de Kujala para cada grupo de estudo de acordo com sexo e lado do joelho afetado

Joelho Sexo

Grupo Direito Esquerda Fêmea Masculino Total

Reconstrução n 9 12 9 12 21
Significar 92,0 86,5 85,2 91,6 88,9
Desvio padrão 6,8 12,2 13,5 6,7 10,4
Mediana 94 91 91 92 92
Mínimo 82 62 62 82 62
Máximo 100 100 100 100 100

Inoperante n 5 15 11 9 20
Significar 74 69,8 66,5 76,1 70,8
Desvio padrão 18,5 20 20,5 17,2 19,2
Mediana 83 71 71 83 73,5
Mínimo 51 16 16 51 16
Máximo 94 96 87 96 96

Total n 16 27 20 21 41
Significar 85,6 77,2 75 84,9 80,1
Desvio padrão 14,6 18,7 19,7 14,3 17,7
Mediana 88,5 82 81 90 84
Mínimo 51 16 16 51 16
Máximo 100 100 100 100 100

com nível de significância de 5%, o tamanho da amostra passou a ser de, no mínimo, 16
indivíduos em cada grupo. 31

RESULTADOS

Pontuação Kujala

A Tabela 1 apresenta medidas descritivas do escore de Kujala para cada grupo de

estudo e também de acordo com o sexo e lado afetado do joelho. De maneira geral, o
grupo cirúrgico apresentou valores médios mais elevados em ambos os joelhos e em
ambos os sexos. O diagrama de dispersão entre as medidas do escore de Kujala e
da idade dos pacientes em cada grupo (Figura 4) não indicou nenhuma associação
entre essas grandezas, enquanto o coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,07
para o grupo cirúrgico e –0,12 para o grupo não operatório . A pontuação Kujala mais
baixa de 16 foi observada em uma mulher de 25 anos.

Figura 4. Diagrama de dispersão entre o escore Kujala e a idade dos pacientes de

A análise estatística mostrou que o escore Kujala médio foi significativamente
menor no grupo não operatório (70,8), quando comparado com o valor médio do
grupo cirúrgico (88,9), com P =. 001. Esta conclusão é mantida (com P =. 002) mesmo
após considerar o ajuste por sexo, idade e lado do joelho operado (Tabela 2).
Pode-se notar que, desconsiderando o indivíduo com pontuação extremamente baixa
citado anteriormente (Kujala = 16), o valor médio do grupo não operatório subiu de
70,8 (DP, 19,2) para
73,7 (SD, 14,6); o valor médio deste grupo ainda era significativamente menor do que
o do grupo cirúrgico ( P \. 001). A retirada deste valor também não alterou as
conclusões descritas anteriormente, com o posterior ajuste para as covariáveis
consideradas ( P =. 001).
acordo com o grupo.
A análise indicou associação entre o grupo e o escore de Kujala, enquanto o
grupo cirúrgico apresentou maior percentual de resultados bons / excelentes
(71,43%) quando comparado ao grupo não operatório (25,0%), com P =. 003.
Observou-se também que apenas 9,5% dos pacientes do grupo cirúrgico foram
classificados como ruins, enquanto entre os do grupo não operatório esse percentual
foi igual a 35,0%.
Em relação à idade dos pacientes, a Tabela 3 apresenta medidas descritivas
dessa variável de acordo com as categorias do escore Kujala. Em geral, as
distribuições de idade não

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118 Bitar et al The American Journal of Sports Medicine

MESA 2
Pontuações Kujala por grupo, sexo e lado do joelho uma

Pontuação Kujala

Pobre Justo Bom / Excelente Total

Grupo ( P b =. 008, P c =. 003) Reconstrução

2 (9,5) 4 (19,0) 15 (71,4) 21 (100)
Inoperante 7 (35,0) 8 (40,0) 5 (25,0) 20 (100)
Sexo P b =. 182, P c =. 272) Feminino
7 (35,0) 5 (25,0) 8 (40,0) 20 (100)
Masculino 2 (9,5) 7 (33,3) 12 (57,1) 21 (100)
Lado do joelho ( P b =. 701, P c =. 440) Certo
2 (14,3) 4 (28,6) 8 (57,1) 14 (100)
Esquerda 7 (25,9) 8 (29,6) 12 (44,4) 27 (100)
Total 9 (22,0) 12 (29,3) 20 (48,8) 41 (100)

uma Dados expressos em n (%). A pontuação de Kujala foi avaliada usando o teste exato de Fisher de 3 categorias (ruim, regular e bom / excelente) ou Pearson x 2 de 2 categorias (ruim / regular e bom /

excelente).
b P valor de acordo com o teste exato de Fisher.

c P valor de acordo com Pearson x 2

TABELA 3
Medidas descritivas da idade dos pacientes de acordo com as categorias da pontuação de Kujala

Pontuação Kujala Grupo n Significar Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo

Pobre justo Inoperante 15 24,5 5,3 23 18 38

Reconstrução 6 21,5 4,1 22 14 26
Total 21 23,7 5,1 23 14 38

Bom / excelente Inoperante 5 22,2 2,2 23 19 24

Reconstrução 15 24,9 7,6 25 12 37
Total 20 24,2 6,7 24 12 37

Total Inoperante 20 24 4,8 23 18 38

Reconstrução 21 23,9 6,8 24 12 37
Total 41 23,9 5,8 23 12 38

apresentam diferenças consideráveis, principalmente quando as categorias ruim e Recorrência e / ou Subluxação

regular foram agrupadas. no grupo não operatório
Considerando a divisão do escore em 2 categorias, concluímos que a chance de
um paciente ser classificado com um escore de Kujala bom / excelente foi maior para Em relação à recorrência e / ou subluxação no grupo não operatório, observou-se
aqueles tratados com cirurgia e é 7,5 vezes maior que para os pacientes tratados no que dos 20 joelhos avaliados, 35,0% (IC 95%, 14,1% -55,9%) apresentaram recidiva
pós-operatório, com intervalo de confiança de 95% (95% (4 pacientes) ou apenas subluxação (3 pacientes) . Vale ressaltar também que dos 2
pacientes que tiveram ambos os lados acometidos, um deles apresentou recidiva à
IC) variando de 1,9 a 30,0. Esta razão de chances também parece significativamente direita e subluxação à esquerda e o outro não apresentou ocorrência em nenhum dos
diferente de 1 após o controle pelas variáveis sexo, lado do joelho afetado e idade lados. No grupo cirúrgico, não houve relatos de recorrências ou subluxações.
do paciente (OR,
7,2; IC de 95%, 1,7-29,6).
Quando considerados os fatores predisponentes, foi possível observar uma
diferença estatisticamente significativa ( P \. 05) entre os grupos apenas no sinal de
cruzamento, mostrando que há um percentual maior de pacientes com sinal de
cruzamento no grupo não operatório (95%) do que no grupo de reconstrução (58,3%)
(Tabela 4). DISCUSSÃO

A análise estatística também mostrou que a presença ou ausência do sinal de Existem muitos estudos relacionados ao tratamento cirúrgico das luxações patelares
cruzamento foi o único fator predisponente que afetou os resultados do escore Kujala com mais de 100 técnicas cirúrgicas, abertas ou artroscópicas 36 mas poucos estudos
( P =. 005). A análise revelou menor média do escore Kujala na análise quantitativa na controlados randomizados 9,27,28 e apenas 1 revisão sistemática 36 comparando os
presença do sinal de cruzamento (Tabela 5). tratamentos não operatórios e cirúrgicos.

Baixado de ajs.sagepub.com no Wegner Health Science Information Center em 28 de maio de 2014

Vol. 40, nº 1, 2012 Tratamento de luxação patelar 119

TABELA 4
Presença de fatores predisponentes de acordo com o grupo

Grupo

Inoperante Reconstrução

n % n % P Valor

Sinal de cruzamento . 018 uma

Não 1 5.0 5 41,7

sim 19 95,0 7 58,3
Bump troclear (3 mm) . 250
Não 5 25,0 6 50,0
sim 15 75,0 6 50,0
Profundidade da tróclea femoral (4 mm) . 055
Não 8 40,0 9 75,0
sim 12 60,0 3 25,0
Altura Patelar . 055
Não 8 40,0 9 75,0
sim 12 60,0 3 25,0
Qualquer fator predisponente . 053
Não 1 5.0 4 33,3
sim 19 95,0 8 66,7

uma Significativo em P
. 005.

TABELA 5
Fatores predisponentes de acordo com a análise quantitativa Kujala

Kujala (quantitativo)

n Significar Mediana SD Mínimo Máximo P Valor

Sinal de cruzamento Não 6 92,2 93,5 7,9 82 100 . 005 uma

sim 26 72,4 77,0 17,8 16 96

Saliência troclear (3 mm) Não 11 83,5 84,0 17,4 51 100 . 067

sim 21 72,3 76,0 17,7 16 94

Profundidade da tróclea femoral (4 mm) Não 17 78,1 82,0 16,2 51 100 . 766
sim 15 74,0 82,0 20,4 16 94

Altura da patela Não 17 76,1 82,0 15.0 51 100 . 655

sim 15 76,2 83,0 21,6 16 96

uma Significativo em P
. 005.

Nestes estudos, os autores recomendam o tratamento não cirúrgico para as
luxações patelares primárias, exceto nos casos em que há evidência de fragmento
osteocondral. Na presença de fratura osteocondral, recomenda-se a artroscopia para
retirada do fragmento ou reparo aberto de acordo com seu tamanho. Mais
especificamente, o estudo prospectivo randomizado bem desenhado de Nikku et al 28 comparourecorrências ocorreram 2 anos ou mais após a primeira luxação.
o tratamento cirúrgico com o não operatório em 125 pacientes com um
acompanhamento de 2 anos. Os resultados foram avaliados subjetivamente pela
opinião geral dos pacientes (excelente, bom, regular e ruim), pelo escore de Lysholm
e pela escala visual analógica de Hughston (EVA). Os autores concluíram que os
tratamentos cirúrgico e não operatório produziram resultados quase idênticos após 2
anos
em relação aos escores subjetivos, recorrência de instabilidade e função. No entanto,
outras complicações ocorreram apenas após o tratamento cirúrgico. As conclusões
com base neste estudo são difíceis de fazer devido aos relatos de tratamento não
operatório feitos por Mäenpäa e Lehto, 23 que mostraram que mais da metade das
Em 2005 Nikku et al 27 publicaram seu estudo prospectivo randomizado em 125
pacientes durante um período médio de 7 anos. O estudo comparou o tratamento não
operatório, com imobilização e reabilitação funcional, com cirurgia de realinhamento
proximal lateral (realinhamento do mecanismo extensor, reparo dos ligamentos
patelares mediais e / ou liberação). Seus resultados clínicos foram muito semelhantes

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120 Bitar et al
entre os grupos não operatório e cirúrgico. Portanto, eles não recomendaram a
cirurgia de realinhamento proximal para o tratamento de luxações patelares primárias. 27
Este estudo foi um ensaio prospectivo randomizado de nível 1, com seguimento de
longo prazo que comparou a conduta cirúrgica ao tratamento fechado das luxações
patelares primárias. Além disso, episódios de redislocação e subluxação recorrente
foram colocados coletivamente em um grupo, chamados de episódios de
instabilidade, que contribuíram para a taxa ligeiramente maior de recorrência em suas
séries. Acreditamos, como Stefancin e Parker, 36 que a diferença nos procedimentos
cirúrgicos faz uma comparação entre os 2 estudos de Nikku et al 27 e nosso estudo
impossível. Como observado em muitos outros procedimentos cirúrgicos, os
resultados da série de casos de reparo do LPFM parecem superestimar as taxas de
sucesso quando comparados aos de ensaios clínicos randomizados. Além disso, uma
grande variedade de procedimentos cirúrgicos diferentes foi realizada no grupo
cirúrgico no Nikku et al. 27
estude. A intervenção cirúrgica em 10% dos pacientes consistiu em liberação lateral
isolada. Em outros 81% dos pacientes, o retináculo medial foi reparado ou plicado,
mas o LPFM não foi especificamente usado. Consequentemente, esses resultados
não devem ser extrapolados para procedimentos que envolvam reparo ou
reconstrução do LPFM. Finalmente, o Nikku et al 27 ensaio incluiu adultos e crianças.
Portanto, comparar os resultados dos estudos de Nikku et al com os nossos é muito
difícil, pois usamos apenas uma técnica cirúrgica envolvendo o LPFM (hoje
amplamente utilizada) e não analisamos crianças menores de 12 anos.
Outro estudo prospectivo e comparativo, realizado de forma não randomizada, foi
o de Sillanpäa et al. 35 Em nossa opinião, as limitações do estudo são que a
ressonância magnética foi realizada apenas no grupo não operatório e a fixação do
grupo cirúrgico foi realizada apenas na patela. Outros 2 estudos comparativos foram
os de Palmu et al. 30 e Buchner et al. 5
No entanto, o primeiro estudou apenas a luxação femoropatelar em crianças e
adolescentes, e o segundo foi um estudo retrospectivo em que os autores excluíram
pacientes com fatores radiográficos predisponentes; em um total de 126 pacientes,
eles não encontraram uma diferença significativa entre os grupos tratados
cirurgicamente e não operativamente nas taxas de redislocação e reoperação, nível
de atividade ou resultados funcionais e subjetivos.
Por fim, um estudo prospectivo e randomizado recente foi o de Christiansen et al. 9
A principal crítica deste estudo é que os pacientes do grupo cirúrgico foram
submetidos à correção ligamentar em média 50 dias após o episódio traumático e a
lesão foi fixada apenas na localização femoral.
Recentemente, apresentamos um estudo prospectivo não randomizado
comparando o tratamento não operatório com o reparo do LPFM. 7 Apesar das
melhores taxas de escores subjetivos e do menor número de recidivas do grupo
cirúrgico em relação ao não operatório, 2 pacientes apresentaram subluxações com o
mesmo tempo mínimo de seguimento de nosso estudo de reconstrução do LPFM.
Nosso estudo é o primeiro estudo prospectivo e randomizado comparando o
tratamento não operatório com uma técnica de reconstrução (e não reparo) do LPFM
descrita
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The American Journal of Sports Medicine
anteriormente por Camanho et al. 6 Acreditamos que a reconstrução do LPFM é a
forma cirúrgica mais adequada para o tratamento da luxação aguda traumática da
patela, apesar da controvérsia sobre o local da lesão do LPFM 13,32,35 há estudos
demonstrando que a lesão intra-substância do LPFM não é tão rara. 14
Nomura 29 mostraram o local da lesão do LPFM por meio de exploração aberta
realizada em 27 joelhos após luxação aguda da patela. O LPFM sofreu avulsão de
sua inserção femoral em 10 joelhos, sendo identificada ruptura intra-substância do
ligamento em outros 16 joelhos. Em seu estudo, Sillanpäa et al 35 observaram um
rasgo interno na substância do LPFM em 10 pacientes (23%). Em nossa prática
clínica, a ressonância magnética frequentemente revela uma lesão focal no fêmur ou
patela; porém, em muitos casos, também observamos alterações no ligamento, seja
por lesão parcial ou total ou apenas estiramento do LPFM. Isso pode indicar que o
reparo e a reinserção do LPFM no tubérculo adutor, que é o local de inserção do
LPFM, ou a não identificação e correção da incompetência do LPFM no local da
ruptura comprometeria o tratamento cirúrgico razoável. Essas propostas também
foram sugeridas por Christiansen et al. 9 e Hautamaa et al, 19 respectivamente.
Outro aspecto que pode ser uma vantagem da reconstrução em relação ao
reparo do LPFM é que acreditamos que haja casos em que 1 ou mais sítios estão
lesionados. Mesmo em lesões em que aparentemente apenas um local apresenta
ruptura, o ligamento pode ter sofrido um estiramento substancial antes da ruptura.
Algumas séries de casos também apresentam resultados animadores com a
reconstrução do LPFM no tratamento da luxação aguda da patela. 13 A importância de
associar técnicas que refazem a anatomia e a biomecânica do LPFM é fundamental
na cirurgia. Feller et al 15 e Boden et al 4 referem-se à importância do LPFM na
propriocepção da musculatura circundante. Por meio de estudos biomecânicos,
alguns autores concluem que o LPFM é responsável por aproximadamente 50% a
70% da restrição lateral total e, portanto, é o estabilizador medial primário da patela. 3,10,12,33,37
Outro aspecto importante da nossa técnica é que também realizamos a fixação
do enxerto no vasto medial, introduzindo um componente dinâmico na reconstrução.
Acreditamos que a liberação lateral nunca deve ser executada em casos agudos. De
acordo com a literatura, o papel do release lateral não é claro quando combinado com
a cirurgia das estruturas patelares mediais. 2,10,35 Concluiu-se que a realização do
release lateral na instabilidade patelar não melhora os resultados clínicos, visto que
esse procedimento pode ser benéfico para patelas instáveis e doloridas.
O papel da liberação lateral não é claro, mas alguns autores 12 sugeriram que a
liberação lateral pode até aumentar a instabilidade patelar lateral, pois seu estudo
biomecânico verificou que o retináculo lateral contribui com 10% para a força de
retenção. Não se sabe se a liberação lateral realizada no Desio et al. 12 estudo causou
algum efeito na instabilidade patelar. Foi teorizado que a liberação lateral poderia
causar instabilidade adicional na articulação patelar hipermóvel. Em nosso estudo,
entretanto, as luxações foram lesões traumáticas primárias e nenhuma articulação
patelar hipermóvel foi encontrada. 1,12,16,21,34
Vol. 40, nº 1, 2012
Apesar de comentários recentes 13,36 Ainda que considerem o tratamento
conservador a primeira opção, alguns estudos associam esse tratamento à evolução
para recidivas. Em 1979, McManus et al 24 publicou um estudo sobre a história natural
da luxação aguda da patela. Luxações recorrentes ocorreram em 15% dos pacientes,
com um adicional de 33% dos pacientes experimentando sensações de instabilidade
ou apreensão. Hawkins et al 20 também relatou a história natural da luxação patelar
aguda. A re-luxação ocorreu em 15% dos pacientes e a sensação de insegurança ou
instabilidade do joelho persistiu em outros 20% dos pacientes. Mäenpäa e Lehto 23 monitorou
100 pacientes tratados sem cirurgia após a luxação patelar por 13 anos em média.
Quarenta e quatro por cento dos pacientes apresentaram recidiva e outros 19%
apresentaram ocorrência de subluxação e dor patelofemoral.
É surpreendente que haja poucas evidências em relação ao tratamento não
operatório da luxação patelar primária. 25 Os protocolos de tratamento variam desde a
mobilização imediata sem o uso de colete até a imobilização gessada em extensão
por 6 semanas. A imobilização em extensão poderia fornecer às estruturas mediais,
principalmente ao LPFM, os melhores meios para sua cicatrização. No entanto, isso
ocorre às custas da rigidez que freqüentemente acompanha a imobilização
prolongada. A adesão do paciente também pode ser um fator na decisão pelo
tratamento não operatório. Por essas razões, muitos médicos decidem por um curto
período de imobilização seguido por reabilitação do joelho com ou sem cinta.
Em nosso estudo, os pacientes do grupo de tratamento não operatório
permaneceram em extensão com a órtese por 3 semanas, seguidos de fisioterapia
focada na amplitude de movimento e fortalecimento do quadríceps.
Lesões da cartilagem articular são mais comuns do que se pensava
anteriormente e foram relatadas em cerca de 10% a 40% dos casos, 5 ainda de acordo
com Nomura, 29 esta incidência pode chegar a até 95% das luxações patelares
primárias. O que levamos em consideração é o tamanho do fragmento e a avaliação
intraoperatória da necessidade de fixação da lesão. Em nosso estudo, excluímos 2
pacientes com fragmentos osteocondrais (diâmetro 0,15 mm) que necessitaram de
fixação.
Em relação aos nossos resultados, consideramos evidente a superioridade dos
resultados do grupo reconstrução em relação ao grupo não operatório, tanto em
relação à recidiva (e consequentemente instabilidade) quanto ao escore
patelofemoral específico de Kujala. 22
Em relação ao escore de Kujala, nossos resultados na análise quantitativa
mostraram uma vantagem evidente do grupo reconstrução. De acordo com o
Sillanpäa et al 35 estudo, o escore Kujala pode ser analisado qualitativamente: com um
escore máximo possível de 100 pontos (sem sintomas), um escore de 95 pontos ou
mais é excelente, 94 a 85 é bom, 84 a 65 é razoável e 64 ou menos é pobre.
Analisando nosso grupo amostral dessa forma, ainda demonstramos superioridade
do grupo cirúrgico nos resultados desse escore.
Quando olhamos retrospectivamente para os fatores predisponentes considerados
na literatura (sinal de cruzamento, saliência troclear 3 mm; profundidade da tróclea
femoral 4 mm; altura da patela 1, 2) 17 de 32 joelhos, observamos que apenas o fator do
sinal de cruzamento apresentou diferença entre os grupos. Além disso, os pacientes
que apresentaram o sinal de cruzamento tiveram uma pontuação média pior no
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Tratamento de luxação patelar 121
Kujala, e essa diferença foi observada apenas na análise quantitativa do Kujala, não
na qualitativa.
Nosso estudo tem algumas limitações: a primeira foi o curto tempo de
seguimento (apesar de mínimo de 2 anos) para avaliarmos principalmente a taxa de
recorrência. Há tendência de realocação com maior tempo de seguimento, tanto na
série não operatória quanto na cirúrgica. 18,23 O curto seguimento da série cirúrgica
pode explicar os melhores resultados obtidos após a cirurgia primária.
Outra crítica é em relação ao número de pacientes estudados em comparação
com outros estudos da literatura. 5,9,27 Porém, acreditamos que nossa análise
estatística apresentou poder de comparação em relação ao escore utilizado, uma vez
que era necessário que o tamanho da amostra fosse de no mínimo 16 pacientes por
grupo de estudo e para que esta tivesse sido calculada com um poder de 90% e erro
tipo I ( a) de 0,05.
Foi possível concluir que o tratamento com reconstrução do LPFM com o tendão
patelar produziu melhores resultados, com base nas análises das recidivas
pós-tratamento e nos melhores resultados finais do questionário de Kujala após um
seguimento mínimo de 2 anos.
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