Anafilaxia - Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento

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TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMA
Anafilaxia - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências
Anafilaxia em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
Anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica grave, de início súbito e evolução rápida, que é
potencialmente fatal.1 Os órgãos envolvidos incluem a pele e mucosas (80 a 90% dos episódios), o
aparelho respiratório (70% dos episódios), trato gastrointestinal (30 a 40%), sistema cardiovascular (10
a 45%) e sistema nervoso central em 10 a 15% dos episódios.2,3,4
A incidência exata de anafilaxia é desconhecida.5 Um painel de experts foi realizado para revisar
esses dados e concluiu que a incidência aproximada é de 50 a 2000 episódios por 100.000 habitantes/
ano, com uma possível prevalência ao longo da vida de 0,05-2%.6 A melhor estimativa em tempo real de
anafilaxia são de dados coletados da prescrição ambulatorial de adrenalina auto-injetável. Estes dados
indicam que aproximadamente 1% da população dos Estados Unidos da América (EUA) recebe
adrenalina auto-injetável 7, porém pacientes com alergia alimentar sem anafilaxia também recebem
essa prescrição. Este painel de experts também concluiu que a incidência está aumentando e é
subnotificada.6
Os principais desencadeantes de anafilaxia são alimentos, medicamentos e veneno de insetos

(Hymenoptera: abelhas, vespas, marimbondos e formigas).4,5,8,9 Outros agentes comuns são látex e
estímulos físicos como exercício e frio (Tabela 1).
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PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
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DI.ASS.9.3 3 05/07/2013 16/08/2017
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Elda Maria Stafuzza Eduardo Juan Troster Adriana Vada 16/08/2017
Gonçalves Pires Souza Ferreira |
Adalberto Stape
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Tabela 1: Desencadeantes mais comuns de anafilaxia
Desencadeantes Comentários
Alimentos Responsáveis por 30% das anafilaxias fatais.
Crianças: leite de vaca, clara de ovo
Adolescentes e adultos: crustáceos e moluscos,
amendoím, castanhas, frutas
Medicamentos Beta-lactâmicos são responsáveis por 22% das anafilaxias
Antibióticos: beta-lactâmicos, sulfonamidas induzidas por medicamentos, AINH são o segundo grupo
AINH incluindo AAS, Ibuprofeno mais frequente.
Analgégicos: dipirona
Intraoperatório: bloqueadores neuromusculares, Anafilaxia corresponde a 9 - 19% das complicações
opiáceos, antibióticos anestésicas. Bloqueador neuromuscular (62%), látex
Meios de contraste iodado (16%).
Quimioterápicos Carboplatina, doxorrubicina
Agentes biológicos: Ac monoclonais Cetuximab, rituximab, infliximab, omalizomab
Contaminantes OSCS da heparina
Imunoterapia Imunoterapia com veneno de insetos é a com maior
incidência de reações.
Vacinas A vacina MMR é a que apresenta maior número de
reações, mas é evento raro.
Veneno de insetos Estimativa de 0,4-0,8% das crianças e 3% adultos em
Abelhas, vespas, marimbondos e formigas pessoas picadas.
Mais frequentes em apicultores, moradores do campo.
Látex Grupos de risco: crianças com espinha bífida, pacientes
Equipamentos médicos, Balões de ar, brinquedos, submetidos a múltiplas cirurgias e profissionais da saúde.
preservativos
Estímulos físicos Anafilaxia provocada pela associação entre o exercício
Exercício e frio físico e a ingestão prévia de alimento ou medicamento é
mais comum em adultos
AINH: anti-inflamatório não hormonal, AAS: ácido acetil salicílico.
A anafilaxia é mais comum no sexo masculino em menores de 15 anos, e no sexo feminino em

maiores de 15 anos.5 Os episódios de anafilaxia são mais frequentes e graves quando o agente é
administrado por via parenteral. A atopia é um fator de risco para anafilaxia induzida por alimentos,
exercício físico, meios de radiocontraste e látex.5
Os adolescentes e adultos jovens têm maior risco de anafilaxia por alimentos, devido ao seu
comportamento inconsistente em relação a evitar alérgenos e portar a adrenalina auto-injetável.
Pacientes com asma, doença pulmonar crônica, doença cardiovascular e mastocitose tem maior risco
de anafilaxia fatal. O uso de medicações como beta-bloqueadores, e inibidores da enzima conversora
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de angiotensina (iECA) aumentam a gravidade de anafilaxia, e os beta-bloqueadores potencialmente
tornam a anafilaxia mais difícil de tratar.3,10
A reação bifásica é o recrudescimento dos sintomas em até 72hs (mais frequente em até 8hs),
sem nova exposição ao alérgeno.4Ela pode ser observada em 1 a 20% das reações anafiláticas e o
risco é maior em pacientes que não receberam prontamente a adrenalina ou que receberam uma dose
inadequada desta.5,8
A reação anafilática pode ser classificada em imunológica, não imunológica e idiopática segundo
seu mecanismo fisiopatológico (Figura 1).3,5
A anafilaxia idiopática ocorre em até 20% dos casos, sendo diagnosticada quando nenhum
desencadeante é identificado após a realização da história, testes cutâneos, ImmunoCap, e
eventualmente testes de provocação.
OBJETIVO
 Melhorar a acurácia do diagnóstico de anafilaxia
 Melhorar o manejo da anafilaxia, evitando o retardo do uso da adrenalina.
APLICABILIDADE
Crianças e adolescentes com manifestação de anafilaxia.
População excluída: Crianças e adolescentes sem manifestação de anafilaxia.

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Figura 1: Classificação fisiopatológica da anafilaxia
DIRETRIZ
Considerações para o diagnóstico
A reação anafilática costuma ocorrer dentro de alguns segundos a minutos após a exposição
ao agente causal. Os sintomas e sinais podem envolver múltiplos órgãos (Tabela 2).2,3,11, 14

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Tabela 2: Sintomas e sinais de anafilaxia
Cutâneo – mucoso Eritema, prurido, urticária, edema, rash morbiliforme

(80-90%) Prurido periorbitário, eritema e edema de pálpebras, eritema conjuntival,
lacrimejamento
Prurido e edema de lábios, língua; úvula/ palato
Prurido em genitália, palmas e plantas
Respiratório Nariz: prurido, congestão, rinorréia, espirros
(70%) Laringe: prurido e pressão na garganta, disfonia, estridor, crise de tosse seca, disfagia
Pulmões: dispnéia, pressão torácica, tosse, sibilos, cianose
Gastrointestinal Náusea, cólica abdominal, vômitos e diarréia
(45%)
Cardiovascular Dor torácica, palpitação, taquicardia, bradicardia, arritmias
(45%) Pré síncope, alteração do nível de consciência, hipotensão, perda de controle
esfincteriano, choque, parada cardíaca
Sistema nervoso Cefaléia, tontura, confusão mental, alteração comportamental como irritabilidade,
central prostração
(15%)
Outros Gosto metálico na boca, cólica uterina
O diagnóstico de anafilaxia é clínico, baseado na história e exame físico do paciente. A

anafilaxia é altamente provável quando um dos 3 critérios descritos na Tabela 3 é preenchido.1,2,11,14 A
maioria das crianças (80 a 90%) apresentam sintomas cutâneos, ou seja, preencherão o primeiro
critério clínico de anafilaxia.8,11 No entanto, é importante ressaltar que a ausência de sintomas
cutâneos na vigência de uma exposição a um alérgeno provável ou conhecido não exclui o diagnóstico
de anafilaxia.11

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Tabela 3: Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
Anafilaxia é altamente provável quando 1 dos 3 critérios abaixo é preenchido após a exposição a um
alérgeno
1. Início agudo de doença (minutos a horas) com envolvimento de pele, mucosa ou ambos (ex: urticária
generalizada, prurido ou eritema facial, edema de lábios-língua-úvula) e pelo menos 1 dos seguintes:
a) Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos, estridor, pico de fluxo expiratório (PFE) reduzido,
hipoxemia
b) PA reduzida ou sintomas associados à disfunção orgânica (hipotonia/ colapso, síncope, incontinência)
2. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente após a exposição a um alérgeno provável
para o paciente (minutos a horas):
a) Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema de lábios-língua-

úvula)
b) Comprometimento respiratório (dispnéia, sibilos, estridor, (PFE) reduzido, hipoxemia)
c) PA reduzida ou sintomas associados à disfunção orgânica (hipotonia/ colapso, síncope, incontinência)
d) Sintomas gastrointestinais persistentes (cólica abdominal persistente, vômitos)
3. Queda da PA após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (minutos a horas)
a) Lactentes de 1 mês a 1 ano: PA sistólica < 70mmHg

b) Crianças de 1 a 10 anos: PA sistólica < 70mmHg + (2 x idade em anos)
c) Crianças maiores de 11 anos e adultos: PA sistólica < 90mmHg
O diagnóstico diferencial em crianças e adolescentes inclui reação vasovagal (que cursa com
palidez cutânea, bradicardia), Síndrome de Flushing (por ex a desencadeada por alcool em 36%
asiáticos, que cursa com flushing e náusea e taquicardia, por deficiência da aldeido desidrogenase 2),
Síndrome de restaurante (por Glutamato monosódico, que cursa com queimação, pressão na face,
pescoço e tórax, após a ingestão de comida chinesa; por sulfitos, que cursa com flush, BCE,
hipotensão; e escombroides que cursa com flush, urticária, sintomas gastrointestinais, BCE e ocorre por
intoxicação por histamina, presente em peixes armazenados em altas temperaturas), mal asmático,
angioedema hereditário, mastocitose sistêmica, ataque de pânico e “Red Man Syndrome” (causado pela
vancomicina). 5,14

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Em alguns casos o diagnóstico de anafilaxia pode ser confirmado com a realização de alguns
testes laboratoriais.3 Histamina e -triptase são os principais mediadores liberados durante a
degranulação dos mastócitos. O pico da liberação de histamina é em 5 a 10 minutos, e seu declínio é
rápido, retornando aos níveis basais em 30 a 60 minutos. Metabólitos urinários da histamina podem ser
detectados em até 24hs após o início da anafilaxia. O pico da triptase é em 1 a 2 horas, e sua meia-vida
é de 2hs.2,8 Estes testes não são específicos para anafilaxia, não devem ser solicitados rotineiramente e
o tratamento não deve ser retardado enquanto aguarda-se o resultado dos exames. 3
Recomendações para o tratamento
A adrenalina é a medicação de escolha para o tratamento da anafilaxia, sendo as outras

medicações consideradas adjuvantes ou de segunda linha.1,3,10,11,12,14
A via preferencial de administração da adrenalina é a intramuscular (IM), que proporciona uma

absorção mais rápida (quando comparada a via subcutânea) e minimiza efeitos adversos (quando
comparada a via endovenosa).1,5,9,12,14 O local de aplicação é o terço médio da face anterolateral da
coxa (músculo vastolateral), que parece ser mais adequado que o deltóide, sempre lembrando o
tamanho da agulha capaz de atingir a região muscular. A dose em crianças é de 0,01mg/kg da solução
1:1000, com dose máxima de 0,3mg em crianças e 0,5mg em adultos (Tabela 4). Essa dose pode ser
repetida 2 a 3 vezes se necessário, com intervalos de 5 a 15 minutos.5,9,11,12 Reserva-se a via
endovenosa para pacientes com hipotensão persistente. Neste caso a solução a ser usada é a diluída
1:10.000, na dose de 0,01mg/kg, com dose máxima de 0,3mg em crianças e 0,5mg em adultos.5,9,11,12
Pelo risco de arritmias, a infusão IV contínua é mais recomendada que o bolus IV, já que pode ser
ajustada conforme a necessidade.1 A monitorização cardíaca contínua é essencial nestes pacientes.14
Uma etapa concomitante ao uso da adrenalina é a rápida avaliação de via aérea, respiração e
circulação (ABC), administração de oxigênio em alto fluxo com máscara com reservatório/ intubação
orotraqueal (IOT) se necessário, monitorização cardíaca e a obtenção de acesso venoso para iniciar a
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expansão com soro fisiológico (SF) 20ml/kg (Fluxograma 1). Os pacientes devem permanecer deitados,
com os membros inferiores elevados, a não ser que estejam vomitando ou com broncoespasmo10,11,14.
Tabela 4: Drogas usadas no tratamento da anafilaxia
Droga e via de Dose pediátrica (dose máxima) Frequência de administração

administração
Adrenalina (1:1000) IM 0,01mg/kg (0,5mg) Imediatamente, repetir a cada 5-
15 min se necessário
Difenidramina IM/IV 1mg/ kg/ dose (50mg) a cada 6hs para manifestações
cutâneas
Ranitidina VO/IV 1mg/kg/dose (50mg) a cada 8hs para manifestações
cutâneas
Corticosteróides: 1mg/kg/dose (75mg VO, 125mg a cada 12hs (VO), 6hs (IV)
prednisolona VO, IV)
metilprednisolona IV
Salbutamol 4-10puffs usando MDI, 2,5-5mg a cada 20min ou contínuo se
em nebulização broncoespasmo persistente
Adrenalina IV (infusão) 0,1-1 µg/kg/min (máximo 10 infusão contínua de acordo com
µg/kg/min) necessidade
Glucagon IV 10-30 µg/kg bolus (1mg), e infusão bolus seguido de infusão
5-15 µg/kg/min contínua, de acordo com a
necessidade.

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Em etapas subsequentes são administradas medicações de segunda linha como os anti-
histamínicos H1 e H2, corticosteróides e broncodilatadores (Tabela 4). Os anti-histamínicos, além de
terem início de ação mais longo, não previnem ou reduzem os sintomas de anafilaxia como obstrução
de via aérea, hipotensão ou choque. Porém reduzem o prurido, urticária, angioedema e sintomas
nasais. A associação com anti-histamínico H2 mostrou-se mais efetiva que o anti-histamínico H1
sozinho em reduzir sintomas cutâneos, sendo recomendado o uso da associação de difenidramina e
ranitidina para pacientes com sintomas cutâneos importantes.5,8,11
Os corticosteróides são essenciais no tratamento de muitas doenças alérgicas, porém nenhum

estudo controlado e randomizado mostrou um benefício do uso de corticosteróides na anafilaxia. Eles
possuem um início de ação lento e provavelmente um pequeno benefício no manejo da fase aguda da
anafilaxia, porém ainda são recomendados pelos especialistas devido ao possível benefício na
prevenção da reação bifásica. 5,9,11,12
Para pacientes com broncoespasmo apesar da utilização da adrenalina, é recomendado o uso

concomitante de broncodilatadores, como o salbutamol. Pacientes beta-bloqueados, que se mantém
sintomáticos após o uso da adrenalina, se beneficiam com a administração de glucagon, que é capaz de
reverter a hipotensão e broncoespasmo por um mecanismo independente do receptor beta-
adrenérgico.1,5,11
Após o tratamento inical da anafilaxia, um período de observação é recomendado para todos os

pacientes já que os sintomas podem reaparecer após o efeito da adrenalina e devido a possibilidade de
reação bifásica (presente em 1 a 20% dos pacientes). Em média 4 a 6 horas de observação é o
suficiente para a maioria dos pacientes que ficaram assintomáticos após a adrenalina. Um período
maior de observação pode ser necessário para os pacientes mais graves, com sintomas refratários ou
com dificuldade de retorno ao serviço médico (Fluxograma 1).5,14

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Indicações de internação/ acionamento da retaguarda
Pacientes que apresentam comprometimento respiratório, com necessidade de IOT e pacientes

com choque anafilático refratário a adrenalina devem ser internados na UTI.
Todos os pacientes com sintomas refratários a primeira dose de adrenalina devem ser
internados, por pelo menos 24 horas.
Prognóstico
Até 20% dos pacientes apresentam um segundo episódio de anafilaxia, e 5% um terceiro episódio.
Alergia a amendoim e castanhas estão associados a recorrência.14
Todos os pacientes com diagnóstico de anafilaxia devem receber alta com orientações sobre a
possibilidade de reação bifásica, como reconhecer os sintomas e quando retornar ao hospital. Além
disso, os pacientes e parentes/ cuidadores devem ser orientados quanto ao uso de adrenalina auto-
injetável (EpiPen®, EpiPen Jr®),devem ter um plano de ação no caso de novo episódio e portar um
cartão de identificação (com dados pessoais, dos familiares, e diagnóstico). 5,8,11,14
Além da adrenalina auto-injetável, podem ser prescritos 3 dias de anti-histamínicos H1 e H2 e

corticosteróides. Muitos especialistas recomendam esse tratamento apesar da pouca evidência de que
essas medicações previnem o recrudescimento dos sintomas.11,12
Todos os pacientes devem ser encaminhados para o alergista, que além investigar a causa da
reação anafilática e orientar quanto a exclusão deste desencadeante, reforçará o plano de ação e o uso
da adrenalina auto-injetável. Outras terapias também podem ser indicadas, como a imunoterapia a
veneno de insetos, ou dessensibilização para alguns alimentos ou medicamentos.11,12,14

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Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a
intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico,
frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da
decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Anafilaxia: Diagnóstico. Projetos Diretrizes, 2011. Disponível em
http://www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes11/anafilaxia_diagnostico.pdf.
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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autoria: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Kristine Fahl Cahali, Paula Cristina Ranzini, Ana
Cláudia Brandão, Victor Nudelman.
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Ana
Cláudia Brandão, Adalberto Stape, Tania Maria Russo Zamataro, Anna Julia Sapienza, Elda Maria
Stafuzza Gonçalves Pire, Victor Nudelman, Gaby Cecília Y. Barbosa, Marcelo Abramczik.
00
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Eduardo Juan Troster (23/08/2013 10:07:27 AM) - Temos que tomar dois grandes cuidados com relação a
anafilaxia. O primeiro é com relação ao seu diagnóstico quando a manifestação inicial é urticária e não se avalia a
pressão arterial. Além disso, a melhor opção terapeutica é a adrenalina que deve ser feita rapidamente para evitar
o óbito.
Eduardo Juan Troster (18/11/2014 05:21:51 PM) - Diretriz revisada e reformatada
Eduardo Juan Troster (04/08/2017 11:05:32 PM) - Diretriz atualizada.

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Anafilaxia em crianças e adolescentes

Os principais desencadeantes de anafilaxia são alimentos, medicamentos e veneno de insetos

Diretoria Espécie Especialidade Status

A anafilaxia é mais comum no sexo masculino em menores de 15 anos, e no sexo feminino em

 Melhorar a acurácia do diagnóstico de anafilaxia

 Melhorar o manejo da anafilaxia, evitando o retardo do uso da adrenalina.

Crianças e adolescentes com manifestação de anafilaxia.

População excluída: Crianças e adolescentes sem manifestação de anafilaxia.

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Considerações para o diagnóstico

Diretoria Espécie Especialidade Status

Cutâneo – mucoso Eritema, prurido, urticária, edema, rash morbiliforme

O diagnóstico de anafilaxia é clínico, baseado na história e exame físico do paciente. A

Diretoria Espécie Especialidade Status

a) Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema de lábios-língua-

a) Lactentes de 1 mês a 1 ano: PA sistólica < 70mmHg

Diretoria Espécie Especialidade Status

Recomendações para o tratamento

A adrenalina é a medicação de escolha para o tratamento da anafilaxia, sendo as outras

A via preferencial de administração da adrenalina é a intramuscular (IM), que proporciona uma

Tabela 4: Drogas usadas no tratamento da anafilaxia

Droga e via de Dose pediátrica (dose máxima) Frequência de administração

Diretoria Espécie Especialidade Status

Diretoria Espécie Especialidade Status

Os corticosteróides são essenciais no tratamento de muitas doenças alérgicas, porém nenhum

Para pacientes com broncoespasmo apesar da utilização da adrenalina, é recomendado o uso

Após o tratamento inical da anafilaxia, um período de observação é recomendado para todos os

Diretoria Espécie Especialidade Status

Pacientes que apresentam comprometimento respiratório, com necessidade de IOT e pacientes

Além da adrenalina auto-injetável, podem ser prescritos 3 dias de anti-histamínicos H1 e H2 e

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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Eduardo Juan Troster (18/11/2014 05:21:51 PM) - Diretriz revisada e reformatada

Eduardo Juan Troster (04/08/2017 11:05:32 PM) - Diretriz atualizada.

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