Ficha de Avaliação Corporal

IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___
Sexo:______ Estado Civil: ____________ Naturalidade: __________________
Endereço: ____________________________________________________Bairro:__________
Cidade: ____________________________ UF: ________ CEP: ______________ - _________
Fone: (___)________________/(____) ______________ Profissão: _____________________
e-mail___________________________________ Ocupação: __________________________
Data da avaliação: ____/___/___ Data do início do tratamento: ___/___/___

Q.P.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

H.D.A.
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EXAME CLÍNICO
Altura:_____________ Peso: _____________ IMC: ______________
% Gordura corporal: ____________ % Massa Muscular: _______________
Adipometria:_______________ Idade Corporal: ______________
- Menos de 20 = peso inferior ao normal.
- 20 a 25 = peso normal
- 25 a 29,9 = sobrepeso ou obesidade grau I
- 30 a 39,9 = obesidade grau II
- Mais de 40 = obesidade mórbida ou grau III

DADOS CLÍNICOS
Idade da menarca: ________________ Número de gestações: ___________________
Gravidez: ( ) não ( ) sim Menstruação: ( ) regular ( ) irregular
Tabagismo: ( ) não ( ) sim Etilismo: ( ) não ( ) sim
Sedentarismo: ( ) não ( ) sim
Tipo de alimentação: ______________________________________________________
Água: ( ) pouca ( ) média ( ) muita

HISTÓRIA PATOLÓGICA
Faz uso de medicamentos à base:
( ) Corticóides ( ) Anti-histamínicos ( ) Esteróides ( ) Antinflamatórios
( ) outros ____________________
Algum tipo de disfunção hormonal: ( ) Não ( ) Sim __________________________
( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim Hipertensão ( ) Não ( ) Sim
Usa marca-passo? ( ) Não ( ) Sim
Distúrbios circulatórios: ( ) Varizes ( ) Telangectasias ( ) outro : ________________
Insuficiência Cardíaca: ( ) Não ( ) Sim Insuficiencia Renal: ( ) Não ( ) Sim
Hemofilia: ( ) Não ( ) Sim Neoplasia: ( ) Não ( ) Sim ________________
Intolerância ao frio? ( ) Não ( ) Sim
Doença Hepática: ( ) Não ( ) Sim ______________________________________
Doença de Pele: ( ) Não ( ) Sim ______________________________________
Doença do Tecido Conjuntivo: ( ) Não ( ) Sim _______________________________
 PERIMETRIA
Avaliação 1ª sessão 5ª sessão 10ª sessão ≠
Braço Sup./Méd./Inf. Dir.
Braço Sup./Méd./Inf. Esq.
Estômago
Cintura
Linha umbilical
Culote
Quadril
Coxa Sup./Méd./Inf. Dir.
Coxa Sup./Méd./Inf. Esq.

ÁREAS TRATADAS:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

EVOLUÇÃO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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SESSÕES DE ___________________________

1º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________

2º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
3º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
4º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
5º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
6º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
7º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
8º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
9º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________
10º DATA: ____/_____/______ ASS: ___________________________________

Riacho dos Cavalos, PB, _____ de _____________ de 20____

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Paciente/Cliente DANIELE CARNEIROVAZ
CREFITO 277337 – F