Termo de responsabilidade

Empresa:
Nome:
Função:

Referência: Medidas Preventivas COVID-19 - proteção da vida e do emprego

Com o objetivo de garantir a segurança de todos os colaboradores da empresa, preocupada

com a segurança das pessoas no período de pandemia do novo coronavírus (Covid-19), a
empresa passa funcionar a partir dessa data, em regime de contingência, de acordo com a
legislação para enfrentamento da Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional,
decorrente da Infecção Humana pelo Covid-19.
Para o funcionamento dentro das medidas de emergência, devidamente autorizadas pela
legislação, foram adotadas todas as medidas preventivas e restritivas conforme orientação do
Ministério da Saúde brasileiro, as Leis Federais e Decreto Estadual n.º 11.316/2021.

CIÊNCIA DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Declaro que recebi orientação quanto às regras de prevenção da COVID-19, com a intensificação
das ações de limpeza, utilização do álcool em gel disponibilizada pela empresa, utilização dos
equipamentos abaixo relacionados, e evitar o contato físico entre os funcionários da empresa,
com adoção de distância mínima de 1 metros entre as pessoas;
Declaro que estou recebendo os equipamentos abaixo relacionados, bem como as
ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO contra a COVID-19, a fim de evitar a possível contaminação
ou propagação do vírus.
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e OBRIGAÇÃO DE COMUNICAR
IMEDIATAMENTE A EMPRESA EM CASO DE SINTOMAS DA DOENÇA. 
Declaro que além das medidas de enfrentamento, com o recebimento dos EPIs necessários à
prevenção da contaminação e transmissão do vírus, estou ciente da obrigatoriedade da utilização
dos EPIs recebidos anteriormente.

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

- Prevenção COVID-19

Declaro para todos os fins de direito que recebi, gratuitamente, após orientação e treinamento de
uso e aplicação conforme determina a legislação vigente, os Equipamentos de Proteção
Individual - EPIs abaixo relacionados, os quais obrigo-me a usar sistematicamente e
obrigatoriamente no exercício diário de minhas atividades na Empresa.
Declaro ainda ter ciência de que:

1. Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade a que se destinam;

2.  Qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente danificado deverá ser por mim
comunicada a empresa;
3.  A falta de uso ou a recusa por mim injustificada dos EPIs fornecidos pela empresa
constitui ato faltoso (justa causa) conforme previsto na legislação vigente, qual seja, artigo
158, parágrafo único, da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT;
4.  Responsabilizar-me-ei integralmente pela guarda e conservação dos equipamentos de
proteção individuais que me foram entregues;
5.  Autorizo a empresa expressamente a proceder os descontos nos meus vencimentos,
salários, gratificações ou indenizações do valor de multas que autuem a empresa devido o
 não cumprimento das medidas restritivas impostas pelo Governo do Estado de Mato
Grosso. 

Finalmente declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual assino
abaixo, de minha livre e espontânea vontade. 

Sinop/MT, ______ de _______________ de 2021.

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Assinatura