30/09/19

FNME V

NEURODINÂMICA
Ano Letivo 2019/2020

Alice Carvalhais

SISTEMA NERVOSO

• FUNÇÃO / ADAPTAÇÃO

S NP S NC

S. N. S. N.
Somático Autónomo

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ANATOMIA FUNCIONAL E
FISIOLOGIA DO SN

Mecânica

CONTINUIDADE Elétrica

Química

ESTRUTURAS DO SISTEMA
NERVOSO
• Relacionadas com a condução do impulso:
– axónio,
– mielina,
– célula de Schwann.

• Associadas ao suporte e proteção:

– tecido conjuntivo
• neuróglia, meninges, perinervo.

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AXÓNIOS

SC – Célula de Schwann
SNC – Núcleo da Célula
de Schwann
A – Axónio
M – Mielina
NR – Nódulo de Ranvier
E – Endonervo
BM – Membrana basal
BV – Vasos sanguíneos

AXÓNIO MIELINIZADO
E AMIELINIZADO

AXÓNIO MIELINIZADO

SC – Célula de Schwann
SLC – Fissura de Schmidt Lantermann
NR – Nódulo de Ranvier
A – Axónio

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DISPOSIÇÃO FASCICULAR NO
INTERIOR DO EPINERVO

• Os fascículos têm um
percurso ondulado no
tronco nervoso – maior
mobilidade.

• Cruzamentos de fibras
entre os vários fascículos
- maior resistência às
forças de tensão e
compressão.

MEDULA

Efeito do alongamento num segmento da medula espinal na área da

comissura branca anterior e sulco mediano anterior.
A – Efeito do alongamento durante a flexão da coluna
B – Efeito do encurtamento

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ESTRUTURAS DE SUPORTE E
PROTEÇÃO

ü SNC …
- Ligações da Duramáter

üS. N. Periférico …

LIGAÇÕES da DURA-MÁTER

SP – Processo espinhoso
DM – Septo dorsal mediano
SAT – Trabéculas subaracnoideias
D – Dura-máter
DM
A – Aracnóide
SAS – Espaço sub-aracnoideu
HL – Ligamento de Hoffman
DeL
B – Corpo
VR – Raiz ventral
DeL – Ligamento denticulado
DR – Raiz dorsal
HL

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Ligações da Dura-máter

Bainha de tecido conjuntivo dum nervo

periférico multifascicular.

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> nº de fascículos
> proteção do nervo (ne-
cessidade de palpação
mais firme. Tecido con-
juntivo pode ser sinto-
mático antes do tecido
neural)

< nº de fascículos
> Facilidade de resposta
neural na palpação.

LIGAÇÕES do SNP

• Ligados aos tecidos envolventes, através do

mesonervo (> ou < mobilidade consoante a área).

• Na entrada dos vasos sanguíneos ou nos pontos

de ramificação o movimento é mínimo.

• No seu percurso têm zonas em que estão mais

fixos às estruturas circundantes do que noutras

Ex: nervo peronial na cabeça do perónio ou nervo radial na

cabeça do rádio.

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SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

• Fibras sensitivas
Alguns nervos são
exclusivamente
• Fibras motoras cutâneos, mas
nenhum nervo é
• Fibras autónomas somente motor.

CIRCULAÇÃO

• Sistema Nervoso: 20% do O2; 2% da massa

corporal.

• Axónios: as células mais sensíveis às

alterações do fluxo sanguíneo.

• Sistema de irrigação do sistema nervoso

(vasa nervorum): assegura um aporte de
sangue ininterrupto aos neurónios, em qualquer
postura.

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Vasos nutridores segmentares

(transversalmente)

Vasos intraneurais
(longitudinalmente)

Suprimento sanguíneo da medula durante a

distensão e compressão

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Raízes nervosas

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VASCULARIZAÇÃO do SNP

• Parece ser melhor do que a do SNC

• O sistema vascular extrínseco disposto de tal

forma que permite o movimento dos nervos sem
que haja alteração do aporte sanguíneo. Entrada
dos vasos principais em zonas em que não existe
movimento ou em que este é mínimo. Contudo se
houver oclusão de parte da circulação extrínseca
o sistema vascular intrínseco é suficiente para as
necessidades das fibras nervosas.

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SISTEMA DE TRANSPORTE NO
AXÓNIO
• Devido ao comprimento e às funções específicas
do axoplasma, o mecanismo do movimento das
substâncias é mais especializado.

• O movimento das substâncias é constante e

controlado, existindo vários sistemas de trans-
porte, dos quais já estão identificados 3.

TT – Tecidos alvo
SC – Fenda sináptica
M – Mitocôndria
N – Núcleo
D - Dendrito

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TRANSPORTE ANTERÓGRADO
• Corrente anterógrada rápida (400 mm/dia):
- Necessário fornecimento ininterrupto de energia.
- Neurotransmissores e vesículas transmissoras.
- Substâncias tóxicas e falta de aporte sanguíneo
podem diminuir ou bloquear o transporte.

• Corrente anterógrada lenta (1 a 6 mm/dia):

- Microtúbulos e neurofilamentos (manutenção da
estrutura do axónio)

TRANSPORTE RETRÓGRADO

• Corrente retrógrada (200mm/dia):

- São transportadas vesículas transmissoras
recicladas e material extra celular, vindo dos
terminais do nervo ou dos segmentos
lesionados do nervo (… Herpes Simplex ou vírus da
Poliomielite, toxina do tétano).

Parece transportar também “mensagens tróficas” sobre

o estado do axónio, a sinapse e os seus invólucros
como o próprio tecido.

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INERVAÇÃO DA DURA-MÁTER
Nervo Sinuvertebral (recorrente meningeo)

NS

INERVAÇÃO DAS RAÍZES

NERVOSAS

- Raízes nervosas dorsais: gânglio da raiz dorsal

- Raízes ventrais: pequenos ramos do nervo

sinuvertebral

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INERVAÇÃO DOS NERVOS

PERIFÉRICOS

ORIGEM DOS SINTOMAS

• Irrigação sanguínea do sistema nervoso

• Sistema de transporte axonal

• A inervação dos tecidos conjuntivos do

sistema nervoso

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NEURODINÂMICA

Mecânica Fisiologia

Patomecânica Patofisiologia

Patodinâmica

(Ex: A pressão e a tensão nas estruturas neurais produzem

isquemia e reduzem o transporte axonal)

LESÕES DO SISTEMA
NERVOSO

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LESÕES do SISTEMA NERVOSO

Para além dos grandes traumatismos que

causam alterações anatómicas óbvias há
alterações do SN a nível microscópico
que devem ser consideradas.

LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES

– Tecidos moles, túneis

ósseos ou fibro-ósseos

– Zonas de ramificação dos

nervos

– Pontos em que o sistema

nervoso se encontra
relativamente fixo

– Zonas de fricção com

interfaces rígidas

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FATORES DESENCADEANTES DE
LESÃO

• Movimentos fora do padrão fisiológico, posturas

mantidas e contrações musculares repetidas

• Edema ou hematoma numa das interfaces ou a

uma alteração da sua forma.

TIPOS DE LESÃO

PATOLOGIA INTRA-NEURAL
• Tecidos responsáveis pela condução de
impulsos (desmielinização, formação de
nevromas ou hipóxia da fibra nervosa).

• Tecido conjuntivo (cicatrizes no epinervo,

aracnóide ou inflamação da dura-mater).

Afecta a elasticidade do sistema nervoso

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TIPOS DE LESÃO

PATOLOGIA EXTRA-NEURAL

• Envolve a interface mecânica (hematoma

numa interface ou espaço epidural, epinervo
patologicamente aderente à interface, etc).

Afeta os movimentos do sistema nervoso

com a sua interface

PROCESSOS PATOLÓGICOS

Fatores vasculares e mecânicos

Qual deles predomina??????

Nas lesões de menor gravidade parecem ser mais

importantes os fatores vasculares (relacionados com
as alterações das pressões nos tecidos e fluidos à volta
do nervo).

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FATORES MECÂNICOS

• Está em risco quer o tecido conjuntivo quer o tecido

neural.

• Epinervo facilmente lesado (tecido altamente

reativo).
Fricção ou compressão ligeira Edema do epinervo
Ex: no entorse da tibio-társica é frequente haver rotura do epinervo.

As lesões por estiramento do tecido conjuntivo

parecem provocar mais sintomas do que as lesões
por compressão.

TRANSPORTE AXONAL

Alterações circulatórias Alterações tróficas nos

e/ou compressão tecidos alvo e lesões
no corpo celular e no
axónio.

Traumatismo ligeiro e alterações do micro ambiente

do nervo podem provocar alterações no ritmo do
fluxo axoplasmático e na qualidade do axoplasma.

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O Síndrome de “Double Crush” e

“Reversed Crush”
Síndrome de “Double Crush”

• Sintomas em qualquer região do corpo ou ao longo

do SN relacionados com uma lesão nervosa numa
região proximal.

Síndrome de “Reversed Crush ”

Também se verifica clinicamente que uma lesão a
nível distal pode vir a repercutir-se numa região
proximal.

ÁREA DOS SINTOMAS

Alguns padrões de distribuição dos sintomas podem
dar algumas pistas relacionadas com a natureza da
lesão:
– Regiões vulneráveis do SN

– Sintomas que não se enquadram em nenhum padrão

conhecido

– Sintomas que estão de acordo com a anatomia do SN

– Sintomas que se podem relacionar entre si

– “Manchas” ou “linhas” de dor ou sintomas

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TIPO DE SINTOMAS
O tipo de sintomas pode indicar o local da lesão
• Dor:
– Vaga, profunda, queimadura, sensação de peso,
moedeira, e muitos outros termos;
– Pode ser sentida no membro inteiro;
– Pode provocar arcos de dor.

• Sensação de edema

• Parestesia e anestesia

• Fraqueza muscular

COMPORTAMENTO

• Sintomas constantes/intermitentes

Os sintomas podem piorar:

• Durante a noite (poderá estar relacionado com a
diminuição da pressão sanguínea e posturas)

• Ao fim do dia (é comum numa irritação crónica

da raiz nervosa e pode estar relacionada com a
fraqueza muscular, posturas prolongadas ou
sobreuso).

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NEURODINÂMICA
Ano Letivo 2019/2020

Neurodinâmica
• A neurodinâmica é essencialmente a
aplicação clínica da mecânica e da
fisiologia do SN, de como elas se
relacionam entre si e são integradas na
função músculo-esquelética.

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Modelo Conceptual

INTERFACE MECÂNICA

n Tecidos do sistema músculo-esquelético

adjacentes ao SN (extraneurais ou extradurais)

Ex: osso, vasos sanguíneos,

músculo, ligamento, disco,
fáscia

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EXEMPLOS DE INTERFACE NORMAL

Canal medular como interface

mecânica

C1 C2 C3 C5

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EXEMPLOS DE INTERFACE PATOLÓGICA

• Osteófitos

• Ligamentos edemaciados
• Tecido cicatricial numa fáscia

• Edema
• Derrame envolvendo o SN.

Funções Mecânicas Primárias do SN

1. Tensão

2. Deslizamento

3. Compressão

Estes 3 eventos ocorrem de forma interdependente

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1. TENSÃO - 1º evento mecânico

ü As articulações são um local chave no qual os
nervos são alongados
ü O perinervo é o 1º guardião contra a tensão
excessiva (18-22%)

2. DESLIZAMENTO – 2º evento mecânico

ü Movimento das estruturas neurais relativamente aos
tecidos adjacentes

ü Importante para dissipar a tensão (+ para -)

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3. COMPRESSÃO – 3º evento mecânico

ü As estruturas neurais podem deformar-se de várias
formas dependendo da pressão nelas impostas (nervo
mediano na flexão do punho; nervo cubital na flexão do
cotovelo)

EFEITOS DA TENSÃO

ü A tensão num nervo provoca redução no

fluxo intraneural

8% de alongamento - ↓ fluxo venoso

15% de alongamento – circulação é obstruída

ü O tempo também é um fator importante

6% de alongamento durante 1h ↓ em 70% a
condução nervosa

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EFEITOS DA COMPRESSÃO

ü O limiar de falência para a compressão é de

aproximadamente 30-50 mmHg
(hipoxia e alterações no fluxo sanguíneo, condução
e transporte axonal)

TENSÃO E COMPRESSÃO TÊM EFEITOS

CUMULATIVOS

Como se movem os nervos?

1. Com os movimentos das articulações ?

2. Com o movimento dos tecidos inervados ?

3. Com o movimento da interface mecânica?

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1.Com o movimento das articulações

CONVERGÊNCIA
O movimento articular é a 1ª forma
de indução de movimento aplicada
ao SN.
(Na coluna…)

CURVATURA DO NERVO

2. Com o movimento dos tecidos inervados

Adicionalmente às forças longitudinais aplicadas

ao SN pelas articulações, também se podem usar
os tecidos inervados para produzir os eventos.

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3. Com o movimento da interface mecânica

MECANISMOS DE FECHO – são aqueles que

produzem  pressão numa estrutura neural através da
redução do espaço que a circunda (Flexão do punho;
flexão do cotovelo; contracção muscular).

MECANISMOS DE ABERTURA – são aqueles que

produzem ↓ da pressão numa estrutura neural
quando o espaço que circunda essa estrutura é ↑ por
uma determinada manobra (flexão+inclinação contra-
lateral da coluna).

Adaptações do tecido neural ao longo do

movimento

No início do movimento - taking up slack (Folga)

Amplitude intermédia - deslizamento (ao nível da

articulação que está a ser movida)

Final da amplitude - tensão

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Sentido do movimento

NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
FLEXÃO / EXTENSÃO COLUNA

↑ Tensão

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NEURODINÂMICA ESPECÍFICA

INCLINAÇÃO E DESLIZAMENTO LATERAL

INTERFACE MECÂNICA – espaço vs pressão

TECIDO NEURAL -  lado convexo vs lado concavo

1º- comprimento dos tecidos neurais
2º- distância coluna / periferia

NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
ROTAÇÃO DA COLUNA

INTERFACE MECÂNICA – o foramen intervertebral ↓

ipsilateral

TECIDO NEURAL – na cervical o diâmetro da medula

↓ (como torcer uma toalha molhada). Não está
claro se tem alguma significância nos testes
neurodinâmicos

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Ø Ombro: Depressão escapular, Abdução da GU,

Rotação lateral e medial
Ø Cotovelo: Flexão, Extensão, Pronação, Supinação
Ø Punho: Flexão, Extensão, Desvio cubital e radial
Ø Dedos: Flexão, Extensão
Ø Anca: Flexão, Extensão, Rotação lateral e medial,
Adução e Abdução
Ø Joelho: Extensão, Flexão
Ø Pé: Flexão dorsal e plantar, Eversão e Inversão

Testes Neurodinâmicos

• SENSIBILIDADE – em indivíduos com problemas

neurais quantos apresentam teste neurodinâmico
positivo?

• ESPECIFICIDADE – em indivíduos sem problemas

neurais quantos apresentam teste neurodinâmico
negativo?

• VALOR PREDITIVO POSITIVO – nos indivíduos

com teste neurodinâmico positivo quantos
apresentam eletrofisiologia anormal?

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MNT1 (Coveney et al, 1997)

Síndrome do Túnel Cárpico
• Fiabilidade – Excelente

• Sensibilidade – 82%

• Especificidade – 75%

• Valor Preditivo Positivo – 93 %

Selvaratnam et al (1997) obtiveram resultados

semelhantes num estudo similar

Coveney B, Trott P, Grim m er K, Bell A, Hall R, Shacklock M 1997 The upper lim b tension test in a group of subjects with a clinical presentation of carpal tunnel syndrom e. In:
Proceedings of the M anipulative Physiotherapists' Association of Australia, M elbourne: 31-33. Selvaratnam P, Cook S, M atyas T 1997 Transm ission of m echanical stim ulation
to the m edian nerve at the wrist during the upper lim b tension test. In: Proceedings of the M anipulative Physiotherapists' Association of Australia, M elbourne: 182-188

NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
Deslizamento e convergência
O deslizamento das estruturas neurais na coluna é
complexo e não completamente compreendido

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NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
EFEITO DA GRAVIDADE

Em DL Com flexão
cervical

NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
Testes neurodinâmicos contralaterais

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NEURODINÂMICA ESPECÍFICA
Técnicas Neurodinâmicas Bilaterais

Paralelismo com os testes contralaterais

Ex: ULNT 1 mediano – a resposta é frequentemente

↓ com o SLR bilateral

Disfunções Específicas
Disfunções da Interface Mecânica

ü Disfunções de Fecho (Reduzido/Excessivo)

ü Disfunções de Abertura (Reduzida/Excessiva)

ü Disfunção Patoanatómica

ü Disfunção Fisiopatológica

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Disfunções Específicas
Disfunções Neurais

ü Disfunção de Deslizamento

ü Disfunção de Tensão

ü Hipermobilidade Neural - instabilidade

ü Disfunção Patoanatómica

ü Disfunção Fisiopatológica

Disfunções Específicas
Disfunções dos Tecidos Inervados

ü Disfunções do Controlo motor

ü Disfunção Inflamatória

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TESTES NEURODINÂMICOS

Ø Série de movimentos corporais que produzem

eventos mecânicos e fisiológicos no SN de acordo
com os movimentos do teste.

Ø Movimentos de sensitização

Ø Movimentos de diferenciação

Utilização clínica dos testes básicos

• Não há um exame de rotina comum para todos
os doentes

• Os testes devem ser sempre realizados tendo em

consideração outras hipóteses de diagnóstico

• Os testes podem servir como forma de

reavaliação

• Podem ser utilizados em investigação como um

teste mensurável e reproduzível

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PRECAUÇÕES

• Lesão ou anomalia noutras estruturas;

• Irritabilidade relacionada com o SN;
• Agravamento dos sinais e sintomas;
• Presença de sinais neurológicos;
• Problemas de saúde em geral;
• Tonturas;
• Alterações circulatórias.

CONTRA-INDICAÇÕES
• Sintomas relacionados com lesões do SNC;

• Início recente e agravamento dos sinais

neurológicos;

• Estados infecciosos, inflamatórios e víricos;

• Dor aguda ou severa;

• Lesões das raízes nervosas, da cauda equina e

medula espinal.

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Respostas normais dos Testes

Neurodinâmicos ???

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TESTES NEURODINÂMICOS

(Após cada componente do teste. Fazer diagrama de

movimento)

• Amplitude de movimento na qual começam os sintomas

• Quais são os sintomas do paciente (dor, parestesias, etc)
• Quais os sintomas no final da amplitude de movimento
• Resistência encontrada (R1……. R2 ou R’)

• Comportamento da resistência ao longo do movimento

(repentino ou gradual)
• Movimentos compensatórios

PLANIFICAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO

• Qual deve ser a intensidade do teste?

• Qual a amplitude de movimento?

• Que variações?
- são mais apropriadas para o paciente
- como são tomadas as decisões para essas
variações?

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CLASSIFICAÇÃO DAS RESPOSTAS

Músculo-esquelético
ou neural ?
Sintomas com diferenciação
estrutural

Sem alterações Alterações

MÚSCULO- NEURAL
ESQUELÉTICO Normal ou não?

NÃO SIM
Com patologia Sem patologia

“Overt” “Covert”
(esperado) (não esperado)

EXTENSÃO E TIPO DE TÉCNICA NO EXAME FÍSICO

E TRATAMENTO

A) Nível 0 (contra-indicado)

B) Nível 1 (limitado)

C) Nível 2 (standart)

D) Nível 3: sensitização
sequência
multiestrutural
posição/movimento sintomático

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NÍVEL 0 - Teste contra-indicado

• Impossibilidade do paciente ter um papel

activo

• Dor grave (++++++++++++++)

• Qualquer contra-indicação para terapia

manual

NÍVEL 1 - Testes não são completados na

totalidade
Principal preocupação é não provocar sintomas
INDICAÇÕES:
§ Situações irritáveis
§ Dor severa
§ Dor latente
§ Patologia SN + interface mecânica
§ Deficit neurológico presente
§ Possibilidade de ↑ sintomas neurológicos
§ História revela situação em progressão
§ Dúvida do SN tolerar o exame

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NÍVEL 1 - Testes não são completados na

totalidade
MÉTODO
• Estruturas são testadas separadamente
• Alguns componentes podem ser omitidos
• Pode ser necessário modificar sequência
• Alcança o início dos sintomas
• Não se consegue amplitude total de movimento
• Diferenciação estrutural pode ser realizada mas
de forma modificada

NÍVEL 2 - Teste padrão

Testes realizados até à produção suave dos sintomas
e mantidos por breves segundos
INDICAÇÕES:
§ Situação não irritável
§ Sintomas neurológicos ausentes ou não provocados
facilmente
§ Dor não é grave
§ Sem dor latente

MÉTODO:
• Teste padrão
• Componentes chave testados separadamente

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Sequência Neurodinâmica
• A sequência de movimentos afeta a distribuição de
sintomas em resposta aos testes neurodinâmicos
• Há maior probabilidade de produzir uma resposta
localizada na região movimentada 1º ou mais
fortemente
• Ocorre maior tensão nos nervos no local
movimentado 1º
• A direcção do deslizamento neural é influenciada
pela ordem em que os componentes são realizados
• Os princípios da sequência neurodinâmica são
universais

Deslizadores neurodinâmicos
São manobras neurodinâmicas cuja finalidade é
produzir um movimento de deslizamento de
estruturas neurais relativamente aos tecidos
adjacentes.

Tensionadores neurodinâmicos
São manobras neurodinâmicas que produzem
aumento de tensão em estruturas neurais, não
ultrapassando o seu limite elástico. i

Com 1 e 2 extremidades

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TESTES
NEURODINÂMICOS

Passive Neck Flexion - PNF

• Ponte / protuberância
• Medula espinal
• Meninges

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Straight Leg Raise - SLR

• N. tibial
• N. peronial
• N. ciático
• Tronco simpático
lombar
• Raízes nervosas
lombares baixas
• Meninges
• Medula espinal

Prone Knee Bend - PNB

• N. femural
• Raízes nervosas
lombares superiores
e médias
• Meninges
• Medula espinal

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Slump Test - ST
• Ponte/protuberância
• Medula espinal
• Meninges
• N. ciático

GUIDELINES DO TRATAMENTO

INTERFACE MECÂNICA

Disfunção de abertura reduzida

Disfunção de fecho reduzida

Disfunções de fecho e abertura excessivos

(relacionados com instabilidade e controlo
dinâmico da interface))

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GUIDELINES DO TRATAMENTO

COMPONENTE NEURAL

Técnica de deslizamento (Dor é o sintoma chave)

Desliza/ numa extremidade – Desliza/ nas 2 extremidades
• Amplitude ampla

• Na 1ª vez executar o movimento várias vezes. Quando

resposta positiva for consistente: 4 ou 5 séries 5-30
repetições com intervalos de 10s a vários min. Se ocorrer
uma resposta adversa….

• Em geral a dor do paciente não deve ocorrer durante ou

após a técnica

GUIDELINES DO TRATAMENTO

COMPONENTE NEURAL

Técnica de tensão (Disfunção de tensão no nível 2 ou sup)

Tensão numa extremidade – Tensão nas 2 extremidades

• Amplitude ampla

• A resistência a ser aplicada é pequena

• Cada movimento executado várias vezes – a resposta é

monitorizada durante e após a técnica

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