GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIAFARMACÊUTICA

DECLARAÇÃOAUTORIZADORA
Dados do paciente (usuário do medicamento)
Nome:Mizael Neto Ribeiro
Identidade:09.676.097-47 CPF: 188.776.396-10
Identificação do declarante(responsável pelo preenchimento e assinatura desta declaração)
□Próprio paciente (maior de 18 anos e capaz) □Tutor □Responsável indicado na LME (paciente incapaz)
□Pais ou guarda (paciente menor de idade) □Curador □Procurador com amplos poderes
Pelopresenteinstrumentoparticulardeautorizaçãoeu(declarante), Zilda Alves Viana Salomão
,portador da cédula de identidade nº
MG- 5.129.533 ,e do CPF nº 648.817.256-53 , residente e domiciliado na
Rua: Joaquim Pedro, 94 A, Centro ,município São João do Paraíso ,
CEP:39 -540000 ,telefone(38) 3832-1298 ,
e-mail: autorizo as pessoas abaixo discriminadas a
representar-me junto à Superintendência de Assistência Farmacêutica de Estado de Saúde de Minas Gerais nos
procedimentos de retirada/recebimento do (s) medicamento (s), em uma das Unidades de dispensação dos Medicamentos
do Componente Especializado.
Nome:OSMANDO ANTONIO DA ROCHA Identidade: M-7803160
Pessoas autorizadas pelo declarante (máx. 5)

1 Endereço: RUA: ELVIRA TRANCOSO, 64. Telefone: (38) 99972-4927

Nome: NEUZA GOMES DA ROCHA Identidade: 21435581

2 Endereço: RUA: MARCIONÍLIO PEREIRA, 232. Telefone: (38) 99730-9909

Nome: APARECIDO JOSÉ SAMPAIO ROCHA Identidade: 13632011

3 Endereço: RUA: ANANIAS BISPO CAROBA, 316 Telefone: (38) 99925-2077

Nome: REGINALDO ALVES PEREIRA Identidade: MG-15.028.681

4 Endereço: RUA: AFONSO BATISTA, 257. Telefone: (38) 99922-8689

Nome: Identidade:

5 Endereço: Telefone:

 Este documento e as informações nele contidas são de inteira responsabilidade dodeclarante.

 Este documento perderá sua validade quando for apresentado outro com data maisrecente.
 Em caso de ALTERAÇÃO, INCLUSÃO/EXCLUSÃO de qualquer dos representantes, o declarante fica responsável por apresentar
nova Declaração Autorizadora contendo os nomes de todos osautorizados.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas e aceito os termos apresentados.

São João do Paraíso , 23 de Julho de 2021 .

(Local e Data)

Assinatura do declarante
Anexar cópia do documento de identidade do paciente, declarante e das pessoas autorizadas.
Anexar cópia do comprovante de endereço do paciente (para atualização de endereço).