Pré-Inscrição de Consulta Integrada

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CÓDIGO PICI: _______________________

HJFMB220774 Processo nº_____________ Data: ____
07 /____
06 /_____
2019

Dados Clínicos
Motivo principal da consulta __________________________________________________________________

Outros motivos da consulta___________________________________________________________________

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1. Antecedentes Pessoais de Saúde
(Descreva, por ordem cronológica, (indicando a data do diagnóstico) as suas doenças, cirurgias e internamentos)
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Selecionar, conforme o caso

SE MULHER - Indicar: menopausa | ciclos menstruais | anticonceção | IVGs | infeções ginecológicas

SE HOMEM - indicar: problemas prostáticos | problemas urulógicos | doenças venereas

SE CRIANÇA - indicar: gravidez | parto | apgar |peso nascença| amamentação | dentição| vacinas
desenvolvimento infantil psico-motor | outros

Þ _____________________________________________________________________________________

Þ _____________________________________________________________________________________

Þ _____________________________________________________________________________________

CEMINT 1 Dados Clinicos V.05/2019

2. Antecedentes Familiares de Saúde (idades; doenças; em caso de falecimento, indicar motivo)

Mãe ____________________________________________________________________________________

Pai _____________________________________________________________________________________

Irmãos ___________________________________________________________________________________

Filhos ___________________________________________________________________________________

Outros ___________________________________________________________________________________

3. Outros Problemas de Saúde por Sistemas

Sistema digestivo __________________________________________________________________________

Sistema respiratório ________________________________________________________________________

S.Otorrinolaringológico ______________________________________________________________________

Sistema circulatório ________________________________________________________________________

S.Cardiológico _____________________________________________________________________________

Sistema imunológico - sanguíneo - linfático ______________________________________________________

Sistema urológico - renal ____________________________________________________________________

Sistema osteo-articular ______________________________________________________________________

S.Dermatológico - cabelo - pilosidade __________________________________________________________

Sistema nervoso
Þ Psique, Mente, Intelecto, Emoções, Afectos, Memória _________________________________________
______________________________________________________________________________________

Þ Sono/sonhos __________________________________________________________________________

Sentidos ( Visão - Audição - Olfacto - Paladar ) __________________________________________________

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Outros ___________________________________________________________________________________
4. Medicação atual
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CEMINT 2 Dados Clinicos V.05/2019

 Registo Alimentar Periodo: ___ /___ / 20__ a ___ /___ / 20__

Nota: Deve anotar tudo o que come no periodo de 24 a 48 horas, de preferência: 1 dia de semana e 1 dia de fim de semana.

DIA REFEIÇÕES DESCRIÇÃO NOTAS DO DIA 1

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Pequeno Almoço
Horas:________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Meio da manhã
Horas: ________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Almoço
_________________________________________________ _______________
1

Horas: ________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
D i a

Lanche
Horas: ________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Jantar
Horas: ________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Ceia
Horas: ________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Àgua: __________________________________________________________________________

DIA REFEIÇÕES DESCRIÇÃO NOTAS DO DIA 2

_________________________________________________ _______________
Pequeno Almoço
Horas:____________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Meio da manhã
Horas: _________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Almoço
_________________________________________________ _______________
2

Horas: _________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
D i a

Lanche
Horas: _________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Jantar
Horas: _________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Ceia
Horas: _________ _________________________________________________ _______________
_________________________________________________ _______________
Àgua: __________________________________________________________________________
Actividade Fisica: _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Outros Consumos:

Álcool:___________________________________________ Tabaco: ______________________________________________

Açucar: __________________________________________ Outros: ______________________________________________

CEMINT 1 REGISTO ALIMENTAR V. 05/2019

 Instruções de preenchimento do Registo Alimentar

Importante: Quanto mais correcto e preciso for o preenchimento deste registo, mais fácilmente poderá ser ajudado pelos
clinicos que o vão acompanhar.

Pequeno-Almoço e Lanches Almoço e Jantar

>>>Importante registar<<< >>>Importante registar<<<

Horas da refeição Horas da refeição

Constituição da refeição: Constituição da refeição:

Pão, queijo, fiambre, manteiga, doce, mel, choco-
late, geleia, leite, café, açúcar, sumo, chá, cereais
de pequeno-almoço, fruta, croissant, bolo, pão-
de-leite, iogurte, bolachas, barras de cereais,
etc…
Tipo de alimento:
Ex: pão de trigo e centeio, manteiga com sal, açú-
car mascavado
Entradas: azeitonas, pão, salgados, fritos,
manteiga, queijo, salada de polvo, camarão,
etc…
Sopa: de legumes ou caldos, azeite, natas
Prato: modo de confeção, temperos usados,
molhos, carne, peixe, acompanhamentos, sala-
da, legumes
Sobremesa: tipo de confecção e ingredientes

Quantidade de alimento: Tipo de alimento:

Em gramas/mililitros ou medidas práticas caseiras Ex: arroz integral, natas light, vinagre balsâmi-
co

Quantidade de alimento:
Em gramas/mililitros ou medidas práticas ca-
seiras

Alguns exemplos de medidas práticas caseiras

Utensílios de medida:

Colher de café, colher de chá, colher de sobremesa, colher de sopa, concha, colher de servir.

Copo, chávena, caneca.

Prato liso, prato de sopa, tigela de pequeno-almoço.

Quantidades:

Ex: 3 bolachas, 2 rebuçados…

Fatias:

Ex:1 fatia de melão com a grossura de 2 dedos

Tamanho:

Ex: 1 bife do tamanho da mão com a grossura de 1 dedo

Ex: uma laranja do tamanho de uma bola de ténis

Não esquecer também de anotar:

- Pastilhas e rebuçados

- Quantidade de água ingerida ao longo do dia

- Snacks e chocolates

- Molhos e temperos

- Açúcar adicionado

- Bolachas

- Sumos/refrigerantes ingeridos ao longo do dia

CEMINT 2 REGISTO ALIMENTAR V. 05/2019