1FICHA CADASTRAL DO CLIENTE

NOME: _____________________________________________________________________________________  

RUA:_________________________________________________________________________BAIRRO:  _______
_____________________________________________________  CEP: ________________________________

CIDADE: _____________________________________________________________________________ UF: ES

RG: _______________CPF: _____________________ DATA DE NASCIMENTO_________  IDADE:___________
TELEF. RES.: ( ) ________________________   CELULAR: ( )_____________________________________   
TELEF. COM.: ______________________________________________________________________________   
E-MAIL: ___________________________________________________________________________________ 
ESTADO CIVIL: ________________________________  PROFISSÃO: _______________________________      
NACIONALIDADE: ____________________________ ESCOLARIDADE: ________________________________
Quem pode ter acesso as informações de seu processo? (via telefone)
1) ________________________________________ 2) _____________________________________________ 
 

ANDAMENTO PROCESSUAL
DATA DO ATENDIMENTO; ___________________________________ SENHA _______________________:       

RESUMO DO CASO

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AÇÃO / PEDIDOS:_____________________________________________________________________________
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DATA DO PROTOCOLO ADM:___________________________ Nº PROCESSO; __________________________
DATA PRTOCOLO JUDICIAL; ___________________________ Nº PROCESSO: __________________________
ANDAMENTO DO PROCESSO: __________________________________________________________________
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DOCUMENTAÇÃO: ____________________________________________________________________________

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VALOR ACORDADO:
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 COMPLEMENTAÇÃO

1) Nasceu na zona rural? Caso positivo responder também a pg. 03 (  )Sim  (  )Não

2) Se homem, serviu o exército?                                                          (  )Sim  (  )Não

3) Fez escola técnica?                                                                          (  )Sim (  )Não

    3.1) Foi aluno aprendiz?                                                                   (  )Sim  (  )Não

4) Exerceu algum período de Serviço Público concursado?                (  )Sim  (  )Não

    4.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição?         (  )Sim (  )Não
    4.2) Teve contrato de experiência?                                                   (  )Sim (  )Não

5) Esteve sujeito a algum risco à saúde ou integridade física em 

     sua profissão (atividade especial)?                                                 (  )Sim (  )Não 
    5.1) Em caso positivo, quais?   _______________________________________
                                                      _______________________________________

    5.2) Possui SB40, DSS8030, DIRBEN8030, LTCAT, PPRA ou PPP? ( )Sim( )Não

-SB40, DSS8030 e DIRBEN: Formulários concedidos pela empresa p/ comprovar exposição ao risco.

-LTCAT:Laudo Técnico Condições Ambientais de Trabalho. Gerado na empresa sobre ambiente do trab. 
-PPP: Perfil Prossiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição a:
        - Agentes nocivos: químicos (gases, vapores, ...) ou biológicos (bactérias, fungos, vírus, ...) 
        - Agentes físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade, umidade..) 
        - Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
        - Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à tarde)
        - Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica, ...

     5.3) Possui colega de trabalho que já conseguiu tempo especial? (  )Sim  (  )Não

 6) Já trabalhou como autônomo? contribuinte individual Tempo: ___ (  )Sim (  )Não

     6.1) Em caso positivo, possui alvará, contrato social, NFs, recibos, GFIP,
            fotos ou outros documentos que comprovam este trabalho?  (  )Sim  (  )Não

 7) Já recebeu ou pediu benefício previdenciário?                              (  )Sim  (  )Não

     7.1) Em caso positivo possui a cópia do processo administrativo?(  )Sim (  )Não

 8) Já teve processo judicial trabalhista?                                             (  )Sim  (  )Não

 9) Já teve processo judicial previdenciário?                                       (  )Sim  (  )Não

 10) Trabalhou fora do Brasil?                                                             (  )Sim  (  )Não

       10.1) Em caso positivo, em qual país? Quando? _______________________
       10.2) Em caso positivo, possui provas? Possui o passaporte?   (  )Sim  (  )Não

 11) Já recolheu contribuição em carnê (GPS)                                    (  )Sim  (  )Não

 12) Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou dificulte o trabalho?(  )Sim (  )Não
 13) Já trabalhou na condição de pessoa com deficiência?                 (  )Sim  (  )Não

 14) Possui previdência complementar? Qual? _________________ (  )Sim  (  )Não

       14.1) O plano é vinculado à empresa em que trabalha(ou)?         (  )Sim  (  )Não

15) Se teve trabalho especial quais equipamentos de segurança oferecido?

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 ATIVIDADE EM ZONA RURAL

 1) A terra era dos pais?                                                                      (  )Sim  (  )Não

 1.2) Em caso negativo eram arrendadas, meação, comodato 
         ou outro sistema?    ______________________________________________

 2) Quantos irmãos o autor teve? Número de irmãos, qual posição (1º, 2º, ... filho)
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 3) Fez escola rural?                                                                            (  )Sim  (  )Não

 4) O que plantavam na propriedade?

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 5) Adotavam o sistema de troca de dia?                                            (  )Sim  (  )Não

 6) Frequentou algum hospital ou posto de saúde na zona rural 

     em que possua cadastro?                                                              (  )Sim  (  )Não

 7) Se homem,  tem o certificado de reservista original ou 

     declaração equivalente?                                                                 (  )Sim  (  )Não

 8) Casou na zonal rural?                                                                    (  )Sim  (  )Não

 9) Tem notas fiscais ou equivalentes sobre a aquisição de insumos

      ou venda de produtos?                                                                  (  )Sim  (  )Não

 10) Tem certidão do INCRA?                                                              (  )Sim  (  )Não

 11) Tem registro de imóveis da terra?                                                (  )Sim  (  )Não

 12) Os pais ou irmãos contaram tempo rural para se aposentarem? (  )Sim (  )Não

 13) Há testemunhas? Elas podem comprovar todo o tempo ou 

       confirmariam períodos distintos?                                                 (  )Sim  (  )Não
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 Certifico e dou fé dos dados descritos acima. 
ASSINATURA
 NOME COMPLETO