Annals of Clinical Psychiatry, 19 [1]: 17–23, 2007 Copyright © American

Academy of Clinical Psychiatrists ISSN: 1040-1237 print / 1547-3325

online DOI: 10.1080 / 10401230601163501

UMA Comparação de adultos com traços UACP

pessoais anti-sociais com e sem transtorno de

conduta infantil

ReuUMAN NA PERDIKOURI, MSC

MA
Adultos w com antiso p cial ersonalidade características

Nottinghamshire Healthcare NHS Trust, Nottingham, Reino Unido

GILLIAN RATHBONE, MRCPSYCH

Leicestershire Partnership NHS Trust, Leicester, Reino Unido

NICK HUBAND, PHD

Nottinghamshire Healthcare NHS Trust, Nottingham, Reino Unido

CONOR DUGGAN, FRCPSYCH

Divisão de Saúde Mental Forense, University of Nottingham, Nottingham, Reino Unido

Fundo. O transtorno de personalidade anti-social (ASPD) no DSM-IV é único entre os diagnósticos de transtorno de personalidade ao
exigir que o indivíduo satisfaça uma série de critérios da infância, além de traços relevantes exibidos na idade adulta. Examinamos a
validade desse requisito da infância.
Métodos. Indivíduos com transtorno de personalidade avaliados usando o Exame Internacional de Transtorno de Personalidade e
exibindo um número suficiente de traços anti-sociais adultos para atender ao critério A do DSM-IV foram subdivididos em aqueles que
exibiram traços anti-sociais na idade adulta e na infância e aqueles que tiveram tais traços na idade adulta apenas. Os dois grupos
foram comparados em uma série de medidas históricas, clínicas e de autorrelato.
Resultados. Trinta indivíduos que atendiam aos critérios de adultos e crianças (ASPD) foram comparados com 39 que atendiam apenas aos
critérios anti-sociais de adultos (ASS). Poucas diferenças foram encontradas entre os dois grupos nas medidas examinadas, embora aqueles no
grupo ASPD parecessem mais graves e tivessem pontuações de raiva mais altas no teste psicométrico STAXI-2.
Conclusões. Esta falha em encontrar diferenças clinicamente importantes entre os dois grupos está de acordo com relatórios
anteriores e precisa ser levada em consideração em futuras revisões do ASPD no DSM.

INTRODUÇÃO também na infância. Se essas características da infância devem ou não

Como há uma sobreposição significativa entre traços anti-sociais e
comportamento criminoso, é especialmente importante que o diagnóstico
de transtorno de personalidade anti-social (ASPD) tenha uma validade
estabelecida e acordada. Infelizmente, existem duas críticas principais aos
critérios atuais para ASPD, conforme especificado pelo DSM
(1). A primeira delas é que os critérios têm um foco desproporcional nos
comportamentos e não nos traços de personalidade (2,3,4). O segundo é o
requisito, único entre os critérios de transtorno de personalidade do DSM,
de que o indivíduo deve exibir anormalidades não apenas na idade adulta
como com outros transtornos de personalidade, mas
Endereço de correspondência para Marianna Perdikouri, Humber Mental
Health NHS Trust, College House, Willerby Hill, Berverly Road, Willerby, HU 10 6ED,
Reino Unido. E-mail: mperdikouri@hotmail.com
ser incluídas como um critério de inclusão necessário, é o foco deste
estudo.
O pano de fundo para a inclusão desses critérios de infância para ASPD
foi fortemente influenciado pelo estudo retrospectivo de Robins (5) sobre os
antecedentes do comportamento anti-social adulto, o que a levou a concluir
que “a personalidade anti-social raramente ou nunca surgiu de novo na
idade adulta”. Consequentemente, ASPD, conforme definido pelo DSM,
incluiu os critérios da infância como uma condição necessária. No entanto,
aqueles que examinaram isso empiricamente identificaram os seguintes
problemas.
Em primeiro lugar, há discordância nos resultados dos poucos
estudos empíricos que examinaram se a presença de
características da infância influencia a etiologia ou a apresentação
clínica do ASPD. Por exemplo, os estudos genéticos de DiLalla e
Gottesman (6), Lyons et al. (7), e Langbehn

17
18 M. PERDIKOURI ET AL.
e Cadoret (8) sugeriram que os fatores genéticos eram mais
importantes naqueles com um início precoce do
comportamento anti-social que persiste na idade adulta. No
entanto, Black e Braun (9) foram incapazes de distinguir
pacientes com ASPD (ou seja, com critérios de infância e
adulto) daqueles com Síndrome Anti-Social (ASS) (ou seja,
atendendo apenas aos critérios de adulto) em dados
sociodemográficos, histórico médico e sintomas psiquiátricos
de uma revisão de seus arquivos. Eles concluíram que o grupo
ASS era essencialmente o mesmo distúrbio que ASPD, embora
em uma forma menos grave. Talvez mais importante do ponto
de vista clínico, eles identificaram uma série de adultos com
comportamento anti-social significativo que, no entanto, não
puderam ser classificados como ASPD porque não atendiam
aos critérios da infância.
Em segundo lugar, há a questão de saber se os critérios da infância,
como transtorno de conduta (DC), podem ser avaliados retrospectivamente
com precisão. Rueter et al. (10) examinaram a acurácia do diagnóstico de
recordação versus diagnóstico contemporâneo de transtorno de conduta na
infância prospectivamente em duas grandes coortes e mostraram que o uso
de um diagnóstico de DC recordado não tinha sensibilidade nem
especificidade aceitável para DC na infância.
Terceiro, existe a preocupação de que o número de critérios de DC
necessários para um diagnóstico de ASPD pode ser sensível ao gênero, com
menos critérios sendo exigidos para mulheres. Por exemplo, Dowson et al.
(11) avaliaram 56 pacientes psiquiátricos não psicóticos internados para
transtornos de personalidade do DSM-IIIR e encontraram uma associação
mais fraca entre o comportamento anti-social adulto (medido por critérios
adultos de ASPD) e transtorno de conduta infantil em mulheres. Robins e
Price (12) confirmaram este achado e sugeriram que atender aos critérios
de comportamento adulto para ASPD foi melhor previsto por pontos de
corte de 2+ problemas de conduta na infância para homens e 1+ para
mulheres.
Como várias investigações identificaram que uma proporção
substancial daqueles com comportamento anti-social tem um início de
tal comportamento na idade adulta (9,10), é importante examinar a
validade nosológica dos critérios atuais do DSM ASPD que os excluem.
Robins e Guze (13) sugeriram que os seguintes critérios sejam usados
para validar transtornos psiquiátricos: correlatos clínicos, história
familiar, resposta ao tratamento, estudos laboratoriais e curso e
resultado. Eles propuseram que a validade de um diagnóstico não
deriva de nenhum estudo, mas de dados consistentes em uma série de
áreas. Com este espírito, procuramos replicar as descobertas do
estudo anterior de Black e Braun
(9), mas com uma metodologia que abordou algumas das
limitações de sua investigação pioneira.
MÉTODOS
A amostra examinada no presente estudo foi composta por voluntários
em um ensaio clínico projetado para explorar a eficácia de uma intervenção
baseada em grupo por tempo limitado (14) para indivíduos com transtorno
de personalidade. Todos os participantes residiam na comunidade em
anais da psiquiatria clínica
região de East Midlands da Inglaterra e foram recrutados da seguinte
forma. Os serviços locais foram primeiro solicitados a identificar as pessoas
que poderiam se voluntariar para participar e que provavelmente
atenderiam aos critérios de inclusão do ensaio (pelo menos um transtorno
de personalidade diagnosticado usando o DSM-IV; um nível de alfabetização
e funcionamento cognitivo suficiente para permitir o envolvimento em o
tipo de intervenção que está sendo investigada; idade entre 18 e 65 anos;
vontade de ser designada para tratamento ou para controle de lista de
espera). Os critérios de exclusão foram a presença de psicose funcional e
incapacidade orgânica suficiente para prejudicar a compreensão do objetivo
do estudo, participação na entrevista de avaliação ou preenchimento de
instrumentos psicométricos.
Cada um dos 255 voluntários que compareceram à avaliação foi
examinado por meio da versão de entrevista do Exame Internacional
de Transtorno da Personalidade da OMS (IPDE) (15). Cada exame foi
realizado por um dos seis avaliadores do estudo, todos experientes no
trabalho com transtorno de personalidade e treinados na
administração do instrumento. A confiabilidade entre avaliadores foi
verificada por um dos autores observando um pequeno número de
avaliações aleatórias e pontuando independentemente as respostas
dos voluntários para cada questão.
Dos 241 voluntários que preencheram os critérios do DSM-IV para pelo
menos um transtorno de personalidade, 69 preencheram três ou mais dos
critérios de adultos para ASPD. Nós os dividimos em dois grupos: aqueles
que preencheram todos os critérios para ASPD e aqueles que não se
qualificaram para um diagnóstico de ASPD por não atenderem aos critérios
para transtorno de conduta infantil (DC). Os dois grupos foram então
comparados usando informações adquiridas durante a entrevista de
avaliação e dados históricos obtidos pela revisão das anotações de caso e
registros médicos de cada participante. O estudo recebeu aprovação do
comitê de ética em pesquisa médica relevante e todos os voluntários
forneceram consentimento por escrito para que suas informações fossem
acessadas.
Comparações também foram feitas em dados forenses derivados
do Offenders 'Index (OI) (16), que é mantido pelo English Home Office
(Research, Development, & Statistics Department) para fornecer um
registro oficial de todos os indivíduos condenados por um crime de
lista padrão na Inglaterra e no País de Gales desde
1963. As ofensas de lista padrão incluem todas as ofensas
acusáveis e algumas ofensas não-acusáveis; geralmente são os
tipos de ofensas mais graves.
Comparações adicionais foram feitas usando pontuações de
um conjunto de medidas psicométricas que estavam disponíveis
daqueles voluntários que se tornaram participantes do estudo.
Essas medidas foram concluídas após a avaliação, mas antes de
iniciar qualquer terapia de resolução de problemas e
compreendiam o Questionário de Funcionalidade Social (SFQ) (17),
o Inventário de Resolução de Problemas Sociais (SPSI-R) (18), a
Expressão de Raiva Traço-Estado Inventory-2 (STAXI-2) (19), Barratt
Impulsiveness Scale (BIS) (20), Dissociative Experiences Scale (DES)
(21) e Experience of Shame Scale (ESS) (22).
A análise estatística foi realizada no software SPSS for Windows (versão
12.0). Todos os resultados foram considerados significativos ao nível de p
<0,05 empregando testes bicaudais, a menos que especificado de outra
forma. As comparações categóricas foram feitas usando
vol. 19 não. 1 2007
 ADULTOS COM CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE ANTISOCIAL 19

testes do qui-quadrado com correção de Yate. Quando apropriado, Diagnóstico de Transtorno de Personalidade

comparações dimensionais específicas foram feitas usando testes t de

amostras independentes após a aplicação do teste de Levene para
homogeneidade de variância.
RESULTADOS
Dois grupos foram selecionados para comparação. A primeira era
composta por 30 indivíduos que atendiam aos critérios para TPAS e,
por definição, também atendiam aos critérios para DC na infância.
Chamamos isso de 'grupo ASPD'. O segundo incluiu 39 indivíduos que
não se qualificaram para um diagnóstico de ASPD por não atenderem
aos critérios para DC infantil (ou seja, menos de 3 critérios foram
atendidos na Seção C da rubrica DSM-IV). Chamamos isso de grupo de
síndrome anti-social ('grupo ASS'), observando que este segundo grupo
é definido em termos de traços anti-sociais em vez de condenações
criminais e, portanto, difere dos 'late-bloomers' descritos por DiLalla e
Gottesman (6).
O DSM-IV registra dez categorias de transtorno de personalidade
além do TP anti-social. A distribuição dessas categorias foi semelhante
para ambos os grupos (ver Tabela 2), embora uma proporção
significativamente maior do grupo ASPD (50%) tivesse 3 ou mais PDs
em comparação com o grupo ASS (10%). Os dois grupos não eram
significativamente diferentes em termos do número de PDs em 1, 2 e 3
clusters.
A Tabela 3 lista os critérios anti-sociais de adultos do DSM
atendidos pelos membros dos dois grupos. Significativamente menos
do grupo ASS atendeu a dois dos critérios de adulto (Atos repetidos
que são motivo de prisão; Irritabilidade e agressividade),embora não
tenha havido diferenças significativas em nenhum dos grupos em
termos de gênero.
Os critérios de infância não são tabulados aqui. Os quatro critérios de
infância mais comumente atendidos foram os mesmos para os dois grupos (
Muitas vezes ficava fora à noite; Fugiu de casa durante a noite pelo menos
duas vezes; Freqüentemente iniciam lutas físicas; Freqüentemente, faltar às
aulas).Uma diferença significativa entre os gêneros surgiu para um

Dados Sociais e Demográficos

mesa 2 Diagnóstico de Transtorno de Personalidade

Os dois grupos não diferiram significativamente em termos de
gênero, idade, estado civil ou ocupação (Tabela 1). Grupo ASPD ASS Group

Desordem de personalidade

Confiabilidade do diagnóstico IPDE comorbidade [No. (%)]

Tendo 2 PDs 10 (33) 12 (31)
Tendo 3 ou mais PDs 15 (50)uma 4 (10)uma
A concordância entrevistador-observador foi derivada de 16 com TP paranóico 11 (37) 7 (18)
entrevistas duplas. Não houve discordância na atribuição do com DP esquizóide 0 1 (3)
diagnóstico de pesquisa de transtorno de personalidade em nenhum com DP esquizotípica 1 (3) 0
dos casos avaliados conjuntamente dessa forma. A confiabilidade entre com Borderline PD 21 (70) 19 (49)
com DP histriônica 3 (10) 1 (3)
avaliadores no nível do item foi calculada com base em 3× 3 tabelas; O
com DP narcisista 2 (7) 1 (3)
kappa de Cohen variou de 0,69 a 0,88 (média de 0,83; dp 0,05).
com PD evitadora 7 (23) 13 (33)
com DP dependente 0 1 (3)
com DP obsessivo-compulsivo 2 (7) 10 (26)
com DP NOS n/D 9 (23)
tabela 1 Dados Sociais e Demográficos Tendo PD em 1 cluster 16 (53) 16 (41)
Tendo PD em 2 clusters 9 (30) 10 (26)
Grupo ASPD n = 30 Grupo ASS n = 39 Tendo PD em 3 clusters 5 (17) 4 (10)

umaχ2 = 13,42, df = 1, p = 0,0007, corrigido de Yate.

Gênero [No. (%)]
Masculino 20 (67) 25 (64)
Idade [média anual (SD)]
No geral 35,2 (8,0) 37,6 (8,2)
Machos 35,2 (8,5) 37,6 (7,7) Tabela 3 Números que atendem aos critérios de adultos do DSM-IV para ASPD

Mulheres 35,2 (7,2) 37,8 (9,3)

Estado civil [No. (%)] Grupo ASPD ASS Group
solteiro 8 (27) 15 (39)
Atos repetidos que são motivos para prisão 29 (97)uma 28 (72)uma
Casado 5 (17) 6 (15)
Irritabilidade e agressividade 28 (93)b 19 (49)b
Divorciado, viúvo,
4 (13) 10 (26) Desrespeito imprudente pela segurança própria ou de 22 (73) 34 (87)
separado
terceiros Emprego ou irresponsabilidade financeira 19 (63) 21 (54)
Vivendo com parceiro 5 (17) 2 (5)
Falta de remorso 13 (43) 14 (36)
Não conhecido 8 (27) 6 (15)
Mentiras repetidas, uso de pseudônimos ou trapaça 12 (40) 13 (33)
Ocupação [No. (%)]
Impulsividade ou falha em planejar com antecedência 8 (27) 11 (28)
Empregado 0 6 (15)
Desempregado 20 (67) 25 (64) umaχ2 = 5,7, df = 1, p = 0,017, corrigido de Yate.
Não conhecido 10 (33) 8 (21) bχ2 = 13,5, df = 1, p <0,001, corrigido de Yate.

anais da psiquiatria clínica vol. 19 não. 1 2007

20 M. PERDIKOURI ET AL.

critério de infância (Muitas vezes intimidado, ameaçado, intimidado)
que foi atendido por 55% (11/20) do sexo masculino, mas apenas 10% (1/10)
do sexo feminino no grupo ASPD (χ2 = 3,91, df = 1, p = 0,048).
Dados psicométricos auto-relatados
Quarenta e sete voluntários passaram da fase de avaliação para a
participação no estudo e, assim, completaram as medidas
psicométricas após a avaliação, mas antes de iniciar qualquer terapia.
Este subconjunto compreendeu 60% (18/30) do grupo ASPD e 74%
(29/39) do grupo ASS. Para verificar se essa subamostra era
representativa, comparamos com o conjunto de 22 indivíduos que não
passaram da etapa de avaliação e, portanto, não completaram
nenhuma medida psicométrica. As comparações foram feitas em
idade, sexo, número de diagnósticos de DP, número de hospitalizações
ao longo da vida e história forense (dados não mostrados). Nenhuma
diferença significativa foi encontrada para qualquer uma dessas
variáveis entre aqueles que completaram as medidas psicométricas
em comparação com aqueles que não o fizeram.
Os grupos ASPD e ASS não foram significativamente diferentes
no funcionamento social autoavaliado, capacidade de resolução de
problemas sociais, impulsividade, vergonha ou experiência
dissociativa (ver Tabela 4). A única medida que discriminou entre
os dois grupos foi o STAXI-2. Para o grupo ASPD, o traço de raiva e
a expressão da raiva externa foram significativamente maiores e o
controle da raiva externa foi significativamente menor quando
comparado ao grupo ASS.
Dentro do grupo, as diferenças entre os escores da subescala de raiva foram
exploradas usando testes t de medidas repetidas. Os escores da escala AX-I
(expressão de raiva interna) foram significativamente maiores do que os escores
AX-O (expressão de raiva externa) para o grupo ASS, mas foram semelhantes para
o grupo de transtorno de personalidade anti-social. Os escores AC-I (controle da
raiva interna) foram significativamente menores do que os escores da escala AX-O
(expressão da raiva externa) para o grupo de transtorno de personalidade anti-
social, mas semelhantes para o grupo ASS.
Comparação em outras características
Os dois grupos eram notavelmente semelhantes e não mostraram
nenhuma diferença significativa no uso indevido de substâncias, contatos
com profissionais de saúde mental ou histórico de hospitalização (ver Tabela
5). As únicas diferenças significativas que surgiram foram no atendimento
ao A&E nos seis meses anteriores; aqueles no grupo ASPD eram mais
propensos a comparecer ao A&E por qualquer motivo, incluindo
automutilação.
Com base nas informações registradas nas notas, uma
proporção maior do grupo ASPD tinha sido violenta com parceiros
ou familiares, com outros e com a propriedade, embora essas
diferenças não atingissem significância estatística. Nenhuma
diferença significativa foi registrada em termos de histórico de
ofensas, embora 70% do grupo ASPD tivesse pelo menos uma
condenação registrada no Índice de Ofensores em comparação
com 54% do grupo ASS.
DISCUSSÃO
Esta investigação examinou a validade da distinção ASPD / ASS
comparando, em várias medidas independentes, uma amostra de
indivíduos que buscavam tratamento na comunidade e que
satisfaziam os critérios de um ou outro desses dois grupos. Em
geral, houve poucas diferenças entre os dois grupos, embora
aqueles com ASPD foram mais gravemente afetados. Isso ficou
evidente a partir de (a) um número significativamente
desproporcional atendendo a alguns dos critérios para o
comportamento de ASPD no DSM-IV (Tabela 3), (b) mais critérios
de atendimento para 3 ou mais transtornos de personalidade, e (c)
tendo maiores pontuações de raiva em o psicométrico STAXI.
A amostra aqui estudada continha mais indivíduos com ASS (n
= 39) do que com ASPD (n = 30), sugerindo que ASS pode ser muito
mais comum do que anteriormente considerado e ao contrário de
outros estudos, revisados por Loeber et al. (23), que

Tabela 4 Dados psicométricos auto-relatados

Grupo ASPD [Média (SD)] Grupo ASS [Média (SD)] Estatística

Funcionamento social (SFQ) 13,9 (4,6) 14,2 (5,0) ns

Resolução de problemas sociais (SPSI- 7,1 (2,6) 7,7 (3,6) ns
R) Impulsividade (BIS) 83,2 (10,6) 82,2 (13,7) ns
Experiência de vergonha (ESS) 65,9 (18,9) 67,8 (20,1) ns
Experiências dissociativas (DES) 35,1 (20,6) 27,6 (17,5) ns
Traço de raiva (STAXI-2)uma
29,1 (6,5) 24,4 (7,3) t = 2,22, df = 43, p = 0,032
Expressão de raiva (STAXI-2)uma
Expressão da raiva para fora (AX-O) 22,2 (4,3)c 17,8 (5,8)b t = 2,73, df = 43, p = 0,009
Expressão da raiva para (AX-I) 21,3 (3,8) 21,0 (4,4)b ns
Controle da raiva para fora (AC-O) 15,8 (3,3) 18,8 (4,4) t = 2,20, df = 42,1, p = 0,034
Controle da raiva para (AC-I) 17,2 (5,7)c 17,0 (6,3) ns
Índice de expressão de raiva (AX) 58,4 (10,0) 51,0 (15,2) ns

uma18 indivíduos no grupo ASPD e 27 no grupo ASS completaram o STAXI-2.

bt = 2,31, df = 26, p = 0,029.
ct = 2,94, df = 17, p = 0,009.

anais da psiquiatria clínica vol. 19 não. 1 2007

 ADULTOS COM CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE ANTISOCIAL 21

Tabela 5 Outras características

Grupo ASPD ASS Group

Notasuma registre informações que sugiram [No. (%)]

Uso indevido de álcool 12 (40) 22 (56)
Uso indevido de substâncias / drogas 13 (43) 14 (36)
Auto-mutilaçãob, sempre 22 (73) 27 (69)
Ferimento na cabeça 1 (3) 2 (5)
Estabilidade do domicílio

Mudanças de endereço nos últimos 5 anos [média SD)] 1,00 (1,2) 1,27 (1,5)
Notasuma registro de hospitalização psiquiátrica

Admissão, sempre [No. (%)] 11 (37) 20 (51)

Admissões [média (SD)] 2,5 (3,6) 3,2 (4,6)
Dias de hospital [média (DP)] Admissão 54,1 (116) 40,5 (63)
compulsória, sempre [No. (%)] Uso de serviçosc nos 6 2 (7) 2 (5)
meses anteriores [No. (%)]
Atendimento A&E, qualquer motivoe 12 (40) 5 (13)
Atendimento A&E por automutilaçãof 6 (20) 1 (3)
Admissão em hospital psiquiátrico, qualquer 2 (7) 5 (13)
Contato com a equipe de saúde mental da comunidade, qualquer 23 (77) 32 (82)
extensão de uso do serviçoc nos 6 meses anteriores [média (DP)]

Atendimentos de A&E por qualquer motivog 0,60 (0,81) 0,18 (0,51)

Atendimentos de A&E para automutilaçãoh 0,23 (0,50) 0,03 (0,16)
Contatos com a equipe de saúde mental 6,9 (8,3) 6,4 (8,0)
Notasuma violência recorde [No. (%)]
Para parceiros / membros da família 11 (37) 8 (21)
Para outros 7 (23) 5 (13)
Para propriedade 5 (17) 5 (13)
História Forense
Condenação criminal, sempre [No. (%)] Total de condenaçõesd 21 (70) 21 (54)
[média (DP; mediana; intervalo)] Condenação por crime 4,4 (5,7; 3; 0-22) 4,5 (8,6; 1; 0-39)
violento, sempre [No. (%)] Condenações por crimes violentosd [ 11 (37) 11 (28)
média (SD; intervalo)] Sentença de custódia, sempre [No. (%)] 1,0 (1,8; 0-7) 0,8 (2,5; 0-12)
10 (33) 7 (18)
Número de sentenças privativas de liberdaded [média (SD; intervalo)] 0,4 (0,7; 0–2) 0,3 (0,8; 0–4)

umaAs notas de caso estavam disponíveis em 22 do grupo ASPD e 33 do grupo ASS.

bDe notas de casos e bancos de dados de serviços de saúde.

cDe bancos de dados de serviços de saúde.

dExcluindo um outlier no grupo ASS com> 50 condenações e> 4 sentenças privativas de liberdade.
eχ2 = 5,36, df = 1, p = 0,021, corrigido de Yate.
fχ2 = 3,90, df = 1, p = 0,048, corrigido de Yate.
gt = 2,64, df = 67, p = 0,01.
ht = 2,17, df = 33,52, p = 0,037.

tendem a mostrar o grupo ASPD como mais prevalente. Não podemos,
entretanto, comentar sobre a prevalência relativa do grupo ASS em
comparação com aqueles com ASPD na população em geral. Isso
ocorre porque nossa amostra é derivada de um grupo de pessoas que
(a) estavam em busca de tratamento e (b) foram consideradas por seus
referenciadores como tendo um transtorno de personalidade (de
qualquer tipo) sem qualquer exigência de evidência de antissocial
características.
Com referência à literatura anterior, nossos achados geralmente
concordam com Black e Braun (9), que não conseguiram distinguir os
dois grupos em dados sociodemográficos, história médica e sintomas
psiquiátricos, e com Langbehn e Cadoret (8), que foram incapaz de
detectar diferenças clinicamente importantes entre pacientes com
ASPD e aqueles com ASS, embora eles tenham encontrado vários
critérios de adulto e CD com significantes,
associações específicas com antecedentes biológicos ou ambientais. Além
disso, em nosso estudo, os quatro critérios da infância mais comumente
atendidos foram os mesmos para ambos os grupos, o que aumenta a
evidência de que o ASS não é qualitativamente diferente do ASPD.
Até certo ponto, o trabalho relatado aqui replica o realizado por
Black e Braun e aborda algumas das limitações que esses autores
identificaram em seu estudo anterior. Primeiro, ele se concentrou em
uma amostra da comunidade que pode ser mais representativa do que
o grupo de pacientes internados mais disfuncional estudado
anteriormente. Em nossa amostra, a proporção de pessoas já
condenadas (70% de ASPD; 54% de ASS) foi bem menor do que o
relatado por Black & Braun (94% de ASPD; 74% de ASS), e a proporção
daqueles com condenações violentas (37% de ASPD; 28% de ASS)
também foi menor do que os relatados no estudo anterior (47% de
ASPD; 26% de ASS). Em segundo lugar, o diagnóstico do Eixo II foi

anais da psiquiatria clínica vol. 19 não. 1 2007

22 M. PERDIKOURI ET AL.
determinado pela condução de entrevistas face a face sistemáticas, em
vez da revisão de notas de caso, o que, sem dúvida, resulta em maior
precisão. Terceiro, dados adicionais derivados de medidas
psicométricas de autorrelato são apresentados para uma proporção
significativa de nossa amostra; não temos conhecimento de nenhum
outro estudo publicado que contenha dados comparáveis para esses
dois grupos de diagnóstico.
Em termos de medidas psicométricas, as únicas diferenças significativas
foram em termos de raiva auto-relatada. Níveis significativamente maiores
de raiva característica emergiram para o grupo ASPD. As pontuações do
grupo ASPD também indicaram níveis significativamente mais elevados de
expressão de raiva externa e níveis mais baixos de controle da raiva em
comparação com o grupo ASS. Tomados em conjunto, esses resultados
implicam que aqueles no grupo ASPD sentiram raiva com mais frequência,
expressaram-na com mais frequência e tiveram menos capacidade de
controlá-la do que aqueles no grupo ASS. Esses achados estão de acordo
com a ideia de que ASS é uma forma menos grave de ASPD.
Por que alguns indivíduos não apresentam traços anti-sociais até a
idade adulta não está claro, embora alguma interação entre fatores
genéticos e ambientais pareça plausível. A revisão de DiLalla e
Gottesman (6) sobre delinquência e criminalidade levantou a hipótese
de três subgrupos: 'delinquentes transitórios', um grupo não
considerado aqui, que são delinquentes quando jovens, mas não
criminosos quando adultos; 'anti-sociais contínuos' que são
delinquentes quando jovens e criminosos quando adultos e que são
semelhantes ao grupo ASPD; e 'late bloomers' que não são
delinquentes quando jovens, mas se tornam criminosos quando
adultos e são semelhantes ao grupo ASS. DiLalla e Gottesman
concluíram que os fatores genéticos eram mais proeminentes entre os
'anti-sociais contínuos' e 'geradores tardios'; eles também sugerem
que o último pode ter experimentado menos pressões ambientais
durante a adolescência. Nossa própria experiência clínica, juntamente
com o feedback dos avaliadores que realizaram entrevistas de
avaliação IPDE no estudo atual, nos leva a sugerir outra possibilidade -
que alguns daqueles no grupo ASS tiveram pouca oportunidade de
exibir comportamento anti-social na infância por causa de restrições
impostas pelo controle figuras ou instituições parentais. Embora isso
não tenha sido explorado de forma sistemática nesta investigação,
sugerimos que seja um possível foco para pesquisas futuras.
Um estudo do tipo relatado aqui tem uma série de limitações. Em
primeiro lugar, embora nossa amostra seja maior do que a estudada
por Black e Braun (9), os números envolvidos são relativamente
pequenos, o que limita a generalização de nossos achados. Em
segundo lugar, a amostra era de indivíduos em busca de tratamento
que viviam na comunidade e não está claro se os resultados relatados
aqui se aplicariam a grupos semelhantes de indivíduos que não
estavam procurando ajuda. Terceiro, a população da qual nossa
amostra foi obtida não era geralmente anti-social, ao contrário de
alguns outros estudos em que a amostra era criminosa por definição e
onde havia poucas dúvidas sobre a presença ou extensão de um
histórico forense.
Como já observado, nosso estudo é fortalecido pelo uso de
entrevistas diagnósticas face a face e o IPDE é conhecido por ser
altamente confiável quando usado por experientes e treinados
anais da psiquiatria clínica
médicos (24). É, no entanto, essencialmente uma avaliação de
autoavaliação e, até certo ponto, depende de os entrevistados
serem verdadeiros em suas respostas e precisos em suas
lembranças. É possível que alguns participantes tenham
respondido incorretamente sobre comportamentos anti-
sociais anteriores e que essas inconsistências não tenham sido
detectadas, apesar de nossas tentativas de triangular com
dados de outras fontes. Conforme observado anteriormente, o
autorrelato pode resultar em erros tanto falso-positivos
quanto falso-negativos, particularmente para relembrar
comportamentos infantis (10). Reconhecendo isso, os
avaliadores tomaram medidas para verificar com uma fonte
secundária sempre que houvesse incerteza sobre se um
diagnóstico de pesquisa claro poderia ser feito e pontuaram o
IPDE de forma conservadora se alguma incerteza
permanecesse.
CONCLUSÕES
Nossos resultados podem ser considerados como uma confirmação e
adição aos achados de estudos anteriores, com a vantagem de que aqui o
diagnóstico de DP foi obtido por entrevista estruturada formal. Eles
confirmam a existência de um grupo de adultos anti-sociais sem evidência
de DC na infância e sugerem que o tamanho relativo deste grupo de ASS em
relação ao ASPD pode ser significativo. Encontramos poucas diferenças
entre os dois grupos, sugerindo que o comportamento anti-social do adulto
sem transtorno de conduta na infância não representa uma entidade
diferente do ASPD, embora possa representar uma forma menos grave.
Embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar isso, sugerimos
que já há evidências suficientes deste e de estudos anteriores para revisão
dos critérios para ASPD em versões futuras do DSM. Concordamos com
Black & Braun que considera a possibilidade de que “aqueles que cumprem
os critérios de adulto. . . deve ser considerado como tendo ASPD totalmente
desenvolvido, mesmo quando o transtorno de conduta não está presente, é
muito leve para diagnosticar ou simplesmente não pode ser verificado. ”
Também chamamos a atenção para a possibilidade muito real de que uma
proporção significativa daqueles que não serão diagnosticados como ASPD
por meio de uma entrevista estruturada caiam na categoria ASS.
Mais pesquisas são necessárias, não apenas para esclarecer os
fatores de risco genéticos e ambientais para o comportamento anti-
social ao longo da vida, mas também para explorar a possibilidade de
que a ausência de transtorno de conduta na infância pode ser atribuída
a fatores ambientais como, por exemplo, restrições físicas ou
psicológicas que limitam a oportunidade de atuar.
AGRADECIMENTOS
O Programa Nacional do Reino Unido para Pesquisa e Desenvolvimento
em Saúde Mental Forense e o English Home Office são gratos pelo
financiamento conjunto deste trabalho (número de referência de bolsa de
pesquisa MRD 12/28).
vol. 19 não. 1 2007
 ADULTOS COM CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE ANTISOCIAL
REFERÊNCIAS
1. APA: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(quarta edição) Revisão de Texto (DSM-IV-TR). Washington, DC: The
American Psychiatric Association; 2000
2. Millon T: Distúrbios da Personalidade: DSM-III, Axis II. Nova York:
Wiley; 1981
3. Hare RD, Hart SD, Harpur TJ: Psicopatia e os critérios do DSM-IV
para Transtorno da Personalidade Anti-Social. J Abnorm Psych
1991; 100: 391-398
4. Widiger TA, Corbitt EM: Antisocial Personality Disorder. In:
Widiger TA, Frances AJ, (Eds.)DSM-IV Sourcebook, Vol 2.
Washington, DC: American Psychiatric Association: 1996:
703-716
5. Robins LN: Preditores robustos de comportamento anti-social na
infância: replicações de estudos longitudinais. Psychol Med 1978;
8: 611-622
6. DiLalla LF, Gottesman II: Heterogeneidade das causas da delinquência e
da criminalidade: perspectivas ao longo da vida. Dev Psychopathol
1989; 1: 339-349
7. Lyons MJ, True WR, Eisen SA, Goldberg J, Meyer JM, Faraone
S, Eaves LJ, Tsuang MT: Herdabilidade diferencial de traços anti-
sociais adultos e juvenis. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 906–915
8. Langbehn DR, Cadoret RJ: A síndrome anti-social do adulto com e
sem transtorno de conduta antecedente: comparações de um
estudo de adoção. Compr Psychiatry 2001; 42: 272-282
9. Black DW, Braun D: Pacientes anti-sociais: uma comparação entre
aqueles com e aqueles sem Transtorno de Conduta na infância. Ann
Clin Psychiatry 1998; 10: 53-57
10. Rueter MA, Chao W, Conger RD: O efeito da variação sistemática em
relatórios retrospectivos de Transtorno de Conduta em diagnósticos de
Transtorno da Personalidade Anti-Social. J Consult Clin Psychol 2000; 68:
307-312
11. Dowson JH, Sussams P, Grounds AT, Taylor JC: Associations of past
conduta transtorno com transtornos de personalidade em
pacientes psiquiátricos 'não psicóticos' internados. Eur Psychiatry
2001; 16: 49-56
anais da psiquiatria clínica
23
12. Robins LN, Price RK: Transtornos em adultos previstos por problemas de
conduta na infância: Resultados do NIMH Epidemiological Catchment
Area Project. Psiquiatria 1991; 54: 116-132
13. Robins E, Guze SB: Estabelecimento de validade diagnóstica em
doença psiquiátrica: Sua aplicação à esquizofrenia. Am J Psychiatry
1970; 126: 983-987
14. McMurran M, Evan V, Richardson C, Ahmadi S: Problemas sociais
em infratores com transtornos mentais: Um breve relatório. Crim
Behav Ment Health 1999; 9: 315-322
15. QUEM: Exame Internacional de Transtorno de Personalidade. Genebra:
Organização Mundial da Saúde; 1995
16. Amizade C, Thornton D, Erikson M, Beech A: Reconviction: A crítica e
comparação de duas fontes de dados principais na Inglaterra e
País de Gales. Psicologia Legal e Criminal 2001; 6: 121-129
17. Tyrer P, Nur U, Crawford M, Karlsen S, McLean C, Rao B, Johnson T:
The Social Functioning Questionnaire: Uma medida rápida e
robusta do funcionamento percebido. Int J Soc Psychiatry
2005; 51: 265–275
18. D'Zurilla TJ, Nezu AM, Maydeu-Olivares A: Manual para o Inventário
de Solução de Problemas Sociais - Revisado. North Tonawanda, NY:
Multi-Health Systems Inc .; 2000
19. Spielberger CD: STAXI-2: Inventário de Expressão de Raiva de Traço de Estado-
2 Odessa, FL: Psychological Assessment Resources Inc .; 1999
20. Barratt ES: Ansiedade e impulsividade relacionadas à eficiência
psicomotora. Percept Mot Skills 1959; 9: 191–198
21. Bernstein EM, Putnam FW: Desenvolvimento, confiabilidade e validação
de uma escala de dissociação. J Nerv Ment Dis 1986; 178: 448-454
22. Andrews B, Quian M, Valentine JD: Predicting depressive sintomas
com uma nova medida de vergonha: The Experience of Shame
Scale. Ir. J Clin Psychol 2002; 41: 29-42
23. Loeber R, Burke JD, Lahey BB: Quais são os antecedentes do adolescente para
o transtorno de personalidade anti-social? Crim Behav Ment Health 2002; 12:
24-36
24. Rogers R: Manual de entrevista diagnóstica e estruturada.
Nova York: Guilford Press; 2001
25. Jamieson E, Taylor PJ: Acompanhamento de pacientes infratores graves
na comunidade: vários métodos de rastreamento. Int J Meth Psychiatr
Res 2002; 11: 112-124
vol. 19 não. 1 2007