FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE OLINDA

DISCIPLINA: TEORIA E TÉCNICAS DE INTERVENÇÕES BREVES

PROFª: GUIOMAR M. GOUVEIA DE MELO

RESUMO DE AULA – PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

TERAPIAS BREVES
 Baseiam-se na experiência clínica, na concepção teórica e na sistematização técnica da
psicanálise;
 Incluem contribuições de outras disciplinas sociais e de diferentes modalidades
terapêuticas,
 Possuem um esquema referencial próprio.

REFERENCIAL TEÓRICO EM PB
a. Modelo etiológico: compreensão psicodinâmica dos determinantes atuais da situação de
enfermidade, crise ou descompensação.
 Fatores disposicionais históricos: apreender a estrutura da situação transversal
em que se atualizam os determinantes patogênicos;
 Realce do papel desempenhado pelas condições de vida do paciente: dirigir-se
à experiência atual da "realidade" do paciente.
 Considerar os múltiplos fatores que exercem durante toda a vida uma
interação entre as influências do mundo externo e as forças internas do
indivíduo, e que atuam conjuntamente para elaborar uma relação adulta.
Hartmann chamou a atenção para o papel seletivo que determinadas estruturas
sociais exercem no aparecimento de distúrbios psíquicos, favorecendo ou inibindo a
emergência de atitudes adaptativas.
A investigação sociológica em psiquiatria confirma este ponto de vista:
"A personalidade não se pode adaptar, por um lado, porque está enferma e,
por outro, porque a situação social é demasiadamente traumatizante; a distância entre ambas
(que é um fato social) decorre da implicação mútua em um conjunto dinâmico que se orienta
para a ruptura ao invés de se dirigir à acumulação“.

b. Relações entre psicopatologia e comportamentos potencialmente adaptativos.

 A psicopatologia dinâmica iluminou profundamente o campo dos fenômenos
da "enfermidade" do paciente.
 Não é possível entender a enfermidade sem levar em conta a todo momento
sua interação com o funcionamento normal.
 A PB orienta-se no sentido de fortalecer as "áreas do ego livres de conflito".

PB = Psicoterapia "do ego“).

c. Modelos motivacionais e cognitivos da personalidade

 Neste modelo a hierarquia motivacional se caracteriza por uma combinação
de autonomia, dependência e interpenetração.
 Esta concepção pluralista atribui importância motivacional à orientação do
sujeito dirigida para o futuro, sua organização em projetos de alcance diverso,
que incluem uma relação com certa imagem de si e com um mundo de valores
ou metas ideais.

Uma terapia breve precisa abarcar os diversos níveis motivacionais.

  Considera-se que tal multipotência motivacional seja uma das condições de
eficácia da psicoterapia breve. Isto significa dirigir-se não só às motivações
primárias ("egoístas", regidas pelo princípio do prazer), como também às suas
motivações secundárias e ao que se convencionou chamar de motivações de
valor.

Escreveu Freud:

"Nossos esforços para fortalecer o ego debilitado partem da ampliação de seu

autoconhecimento. Sabemos que isto não é tudo, mas que é o primeiro passo."

PB EM INSTITUIÇÕES

RECURSOS DE AÇÃO TERAPÊUTICA

a. Oferecer ao paciente um clima permissivo, vínculos interpessoais novos, regulados, que

favoreçam a catarse de suas fantasias, temores, desejos, censurados em seu meio habitual.

b. Nesse quadro, adequado para uma experiência "emocional corretiva", favorecer a

aprendizagem da auto-avaliação, objetivação e crítica de seus comportamentos habituais,
tanto em sua interação familiar como institucional.

c. Encorajar o paciente a assumir papéis que fortaleçam, pelo exercício, sua capacidade de
discriminação e ajustamento realista.

d. Ajudá-lo na elaboração de um projeto pessoal, com metas que impliquem aquisição de certo
bem-estar e auto-estima. (Isto significa dirigir o esforço não apenas para o incremento da
consciência de enfermidade, mas também para uma consciência mais clara de perspectivas
pessoais.)

e. Exercer alguma influência sobre as pautas de interação familiar, favorecendo no paciente

sua compreensão do sentido da enfermidade, dos sintomas, orientando-o para uma
manipulação mais controlada de suas ansiedades e para a elaboração grupal de novos modos
de ajustamento interpessoal.

INSTRUMENTOS TÉCNICOS

1. Psicoterapia: individual e/ou grupal.

2.Terapia ocupacional: orientada segundo a compreensão dinâmica do paciente, se constitui

em um novo campo significativo de aprendizagens, de expressão motora e de atividades
grupais.

3. Ação terapêutica sobre o grupo familiar: modalidades variáveis que vão desde a
informação, ao esclarecimento, à orientação, à assistência social, até à psicoterapia familiar.

4. Atividades grupais de tipo comunitário: assembléias, grupos de discussão, grupos de

atividade cultural.

EFICÁCIA DA PB EM INSTITUIÇÃO
  Depende da elaboração, por uma equipe assistencial, de um PTI que coordene as
diversas técnicas em uma ação total, baseada numa linha psicodinâmica coerente.

 Considerar as repercussões do simples fato da admissão do paciente em uma

instituição.

 Instituição & Paciente: é uma realidade nova em sua vida, diferente de suas
experiências habituais. Este aspecto merece ser destacado sobretudo no caso do
paciente que é internado, ingressando assim em um novo campo de experiências,
normas, vínculos, cuidados, recreações, que rompem as limitações e as estereotipias
de seu mundo cotidiano.

 O paciente adquire um grupo de convivência que o anima a uma participação ativa -

em grupos de discussão, atividades culturais, desportivas etc., situação nova de
importantes conseqüências dinâmicas.

 Aspectos Particulares de PB Individual

PLANEJAMENTO E INSTRUMENTOS TÉCNICOS ESPECÍFICOS DE PB

 Dentro da assistência institucional em equipe, o terapeuta não é apenas o agente da

psicoterapia, mas também o supervisor e o coordenador do conjunto de atividades
terapêuticas.

 O terapeuta mantém contatos ao mesmo tempo com o paciente e com seus

familiares, assim como por outra série de vínculos indiretos, através de outros
pacientes, do pessoal empregado na instituição, e em outros contextos fora das
sessões, por exemplo, em assembléias, reuniões culturais etc. dentro da instituição.

O TERAPEUTA DEVE DESEMPENHAR NA TERAPIA BREVE UM PAPEL ESSENCIALMENTE ATIVO.

 Exige-se dele uma ampla gama de intervenções: não se limita ao material fornecido
pelo paciente; explora, interroga - biografia e história clínica;

 Inclui nas sessões, aspectos da conduta "extraterapêutica" do paciente, dentro da

instituição, em seu grupo familiar etc.

 Sua participação é mais diretamente orientadora da entrevista: introduz na sessão

suas iniciativas para a confrontação e promove o diálogo - é um dos componentes
originais desta técnica, talvez o mais específico para sua caracterização.

 A participação ativa do terapeuta assume nesta técnica aspectos particulares

específicos: depois de avaliar a situação total do paciente, compreendendo a estrutura
dinâmica essencial de sua problemática, ele elabora um plano de abordagem
individualizado.
PLANIFICAÇÃO

Avaliação de aspectos dinâmicos do quadro:

 áreas de conflito parecem ligar-se mais diretamente os sintomas?

 Quais, dentre as defesas, torna-se conveniente atacar e que outras deve-se

tender a fortalecer?

Orientação estratégica das sessões: trabalhar o “foco”.

Eficácia dinâmica de uma interpretação: o ponto nodal a que se dirige, dentro da

esfera de conflitos central ou mais imediata do paciente.

“Princípio de flexibilidade”: pacientes diferentes requerem tratamentos diferentes“.

 remodelação periódica da estratégia e das táticas, em função da evolução do

tratamento: uma avaliação dinâmica continuamente atualizada leva a efetuar
reajustamentos, por tentativas e erros, até obter o rendimento máximo do
"arsenal" terapêutico disponível.

PARÂMETROS ESPECÍFICOS DA PB

 Iniciativa pessoal do terapeuta.

 Individualização.

 Planificação.

 Focalização.

 Flexibilidade.

TIPOS DE INTERVENÇÕES DO TERAPEUTA

a. Pedidos de informação e emissão de informação como um diálogo.

b. Operações de enquadramento: definir o tempo de duração do tratamento, as

condições do mesmo, os direitos e obrigações do paciente, a relação ulterior com a
instituição.

c. . Intervenções de esclarecimento, assinalamentos e confrontações: explicitar

aspectos significativos da conduta do paciente. Dirigir sua atenção para pontos
nodais de sua comunicação, reformular suas mensagens, clarificar, e por em relevo
as contradições entre o verbalizado e a conduta manifestada em atos.

d. d. Interpretações de tipo, alcances e profundidade diferentes: desde as que

revelam o significado de comportamentos microscópicos até as formulações
 totalizadoras que iluminam as relações estruturais entre experiências
significativas, condições atuais de descompensação, sintomas e conflitos
subjacentes.

e. Clarificar e elaborar: compreensão dinâmica de perspectivas pessoais de certos

projetos.

 Toda melhora do paciente deverá ser acompanhada de mudanças em suas

condições de vida, o que explica que o terapeuta possa tentar algum tipo de
"sugestão interpretativa", confrontando o paciente com situações de mudança
hipotéticas.

 Outro conceito que pode tornar recomendável, pelo menos com a devida
cautela, é o de que as dificuldades do paciente para elaborar saídas pessoais
não correspondem apenas a fatores dinâmicos, mas também a limitações
culturais, educacionais e de informação.

 Estas formulações psicodinâmicas globais (interpretações "panorâmicas",

sintéticas ou reconstrutivas) têm nesta técnica uma posição hierárquica
primordial.

 Exigem do terapeuta o esforço de transformar sua compreensão do que ocorre

em um nível regressivo, de processo primário, em formulações que se referem
à problemática atual, ao nível mais manifesto "em superfície".

CONSIDERAÇÕES DINÂMICAS DAS INTERPRETAÇÕES TRANSFERENCIAIS

1. Condições de enquadramento da terapia breve

Limitam as possibilidades de regressão transferencial:

 por sua menor frequência de sessões;

 pela intervenção mais pessoal e ativa do terapeuta (maneira diferente

de lidar com os silêncios, por exemplo);

 por ser feita "frente a frente".

O controle visual coloca muito mais o paciente em "situação de realidade", permite-lhe

maior discriminação do terapeuta em sua pessoa e papel objetivos, ao passo que as
condições do enquadramento analítico induzem muito mais a ligação com um objeto
virtual - a projeção transferencial.

2. Em uma instituição reduz-se a possibilidade de concentrar a transferência na relação

com o médico.

 As projeções do paciente se diversificam no contexto multipessoal,

  distribuem-se em múltiplos vínculos, com outros membros da equipe
terapêutica, com outros pacientes etc.,

 tornando mais complexas as relações na situação aqui-e-agora da sessão.

 As condições para a instrumentação eficaz da interpretação transferencial

acham-se aqui em parte sujeitas a interferências.

3. O tempo limitado contra-indica uma intensa neurose transferencial.

 A condição técnica primordial em psicoterapia breve é a necessidade de

autocontrole por parte do terapeuta, devendo ele regular as interpretações
transferenciais em função da manutenção de uma relação médico-paciente
em nível ótimo;

 Este nível parece consistir em um grau moderado de transferência positiva

estável.

A ênfase excessiva, por parte do terapeuta, em interpretar os aspectos transferenciais

da conduta pode configurar em PB um erro técnico, prejudicial ao tipo de processo
terapêutico.

CONTROVÉRSIAS

 Recomenda se interpretações transferenciais quando surgem resistências que

impedem que seja mantida uma relação de aceitação, confiança e respeito
para com o terapeuta.

 Só é necessário atuar por meio de interpretações transferenciais desde o

princípio, quando há repetição de atitudes elaboradas nos vínculos com os
pais.

Entende-se que a interpretação transferencial é eficaz quando fica evidente a sua ligação
com o problema nuclear atual do paciente. Ela é utilizada em tais casos para favorecer a
compreensão de uma situação global a partir do que está sendo vivido no presente, mais
do que para dissecar em profundidade esse aqui-e-agora.

 Em PB procura-se dar o maior peso a uma orientação constante para a

realidade.

 Ajuda o paciente a efetuar certas tarefas integrativas imediatas e a recuperar

o mais cedo possível sua capacidade de remover os obstáculos que o impedem
de alcançar uma homeostase mais satisfatória.

 Em consequência, a PB atua confrontando sistematicamente o paciente com

sua realidade social e com suas perspectivas frente à mesma.
AVALIAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS EM PB

Estas se baseiam habitualmente no julgamento clínico de entrevistadores em auto-

avaliações do paciente efetuadas a partir de:

 Listas de sintomas,

 Testes,

 Escalas de eficácia social (interação grupal),

 Avaliações pelo grupo familiar do paciente.

Podem ser particularmente significativas aquelas que, combinando vários métodos,

mostram concordância nos resultados.

 Ao passo que na psicanálise a melhora significa maior insight, a PB pode aludir

tão-somente à supressão de sintomas.

 Se utilizarmos como critério de eficácia o conceito de melhora tal como é

adotado na técnica analítica, a PB, uma vez que não está centralizada na
elaboração da neurose de transferência, não pode produzir mais que
modificações superficiais, através do apoio, da sugestão, da supressão de
sintomas e do reforçamento defensivo.

 Sustenta-se a idéia de que esta técnica pode produzir modificações dinâmicas

de maior alcance do que a mera supressão de sintomas.

 A base para este ponto de vista está na observação clínica e na avaliação por
meio de outros instrumentos.

RESULTADOS DO TRATAMENTO EM PB

a. Alívio ou desaparecimento dos sintomas;

b. Modificações correlatas na manipulação das defesas, com a substituição de

técnicas mais regressivas por outras mais adaptativas.

c. Maior ajustamento nas relações com o meio (comunicação, trabalho etc.).

d. Incremento da auto-estima e da sensação de bem-estar pessoal.

e. Incremento da autoconsciência, com maior compreensão das dificuldades

fundamentais e do significado das mesmas (o que se pode considerar, pelo
menos, um primeiro grau de aproximação do insight, comparado ao que é
possível obter com um tratamento intensivo e prolongado).

f. Ampliação de perspectivas pessoais, esboço inicial de algum tipo de

"projeto" individual.
 É importante a observação de que as modificações iniciais provocadas durante o
tratamento não se detêm com a alta; em muitos casos, o paciente continua a aplicar a
experiências novas o ponto de vista, a atitude que aprendeu no tratamento.

Existem considerações teóricas que apóiam a hipótese de que esta técnica pode
produzir modificações mais significativas que a mera alteração nos sintomas.

MECANISMOS DE AÇÃO TERAPÊUTICA

Influências em diferentes níveis de “profundidade dinâmica”:

 fortalecimento de funções egóicas,

 mudanças até certo ponto "reconstrutivas" da personalidade.

LIMITAÇÕES DA PB

 Poder-se-á ou não obter melhoras mais que transitórias;

 Depende do resultado do quadro clínico, da estrutura básica da personalidade,

do nível evolutivo para o qual se efetue a regressão durante a crise e de
diversas condições grupais e situacionais.

 Pode fracassar por completo em psicopatias.

 Produzir unicamente desaparecimento de sintomas e instalação de uma

pseudoadaptação a um nível regressivo.

 Não pode, em prazos limitados, produzir mudanças na estrutura nuclear da

personalidade, embora seja capaz de determinar modificações dinâmicas que
estão longe de ser desprezíveis.

 Uma ênfase excessiva dada à compreensão racional, assim como

interpretações prematuras, podem reforçar resistências incrementando a
intelectualização.

OPERAR PELA SUGESTÃO PODE IMPULSIONAR A "FUGA À SAÚDE" E INDUZIR O

PACIENTE AO ACTING OUT.

 São riscos que tornam aconselháveis o exercício desta técnica por terapeutas
com formação dinâmica e experiência clínica já consolidada.

 Embora seja importante ter clara consciência de tais riscos e de tais limitações,
as considerações formuladas na discussão de resultados questionam o direito
a uma generalização destas insuficiências que chegue ao ponto de justificar
que se recuse ou que se negue eficácia a outros alcances da PB.
INDICAÇÕES

1. PACIENTES QUE OBTÊM MENOR BENEFÍCIO:

Distúrbios psiquiátricos crônicos, fora de fases agudas.

 quadros paranóides,

 obsessivo-compulsivos,

 psicossomáticos crônicos,

 perversões sexuais,

 dependências de hábitos perniciosos,

 carateropatias graves e sociopatias.

Só o esforço de uma terapia intensiva a longo prazo pode eventualmente produzir algumas
mudanças estáveis em tais quadros.

2. COM EXPECTATIVAS DE MELHORAS IMPORTANTES.

Quadros agudos:

 Situações de crises ou descompensações;

 Situações de mudança, por exemplo em transição de etapas evolutivas

(adolescência, casamento, graduação, menopausa, aposentadoria).

 Distúrbios de natureza reativa em pacientes que conservavam

previamente um nível de adaptação aceitável.

 Distúrbios de intensidade leve ou moderada que não justificariam um

tratamento com anos de duração (problemática neurótica incipiente
ou psicossomática de início recente).

 Pode beneficiar, como tratamento preparatório pré-analítico,

borderlines e psicóticos.

Uma vez concluída, a terapia breve de "final aberto" admite qualquer tratamento
intensivo ulterior, se assim o exigir a evolução do paciente.

Este panorama de indicações diferenciais levou Menninger a afirmar:

"Em suma, acreditamos que para certas enfermidades a psicanálise seja o

tratamento mais eficaz, entretanto, há outras enfermidades para as quais não estamos
seguros de que a psicanálise seja o melhor tratamento, e outras há, ainda, para as quais
decididamente estamos convencidos de que não é o melhor".
 No mesmo sentido Stone lembra que, em suas origens, a psicanálise foi indicada
fundamentalmente para as neuroses, estendendo-se depois a sua recomendação a
outros quadros da mais diversa índole,

"É possível que esse grau de otimismo terapêutico precise sofrer uma revisão,
levando-se a psicanálise a suas indicações originais, de modo a deixar que grupos de
pacientes venham a ser mais bem tratados pela 'terapia breve', pela 'psiquiatria
psicanalítica' ou pela 'psicanálise modificada' . . .”

Destaquemos que esta perspectiva pode ser válida não apenas no âmbito institucional,
mas, também no da assistência privada.

À margem de razões sócio-econômicas, uma terapia breve pode ser o tratamento

mais desejável para determinados pacientes. (FIORINI).