REQUERIMENTO PARA REGISTRO DEFINITIVO

Ilustríssimo Senhor Dr. Anderson Luís Coelho, Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da 4ª Região. Solicito, por meio deste requerimento, a inscrição definitiva nos termos da
Resolução COFFITO Nº 468/16 e Lei Federal 6316/75, conforme dados abaixo:
Profissão: ☐ Fisioterapeuta ☐ Terapeuta Ocupacional
Nome completo Data de Nasc. Estado Civil
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Nome da Mãe Nome do Pai

Sexo: ☐ Feminino ☐ Masculino

Nacionalidade Naturalidade

Instituição de ensino superior Colação de grau

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Local IE (cidade/estado)
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Número do RG Órgão emissor RG Data de emissão CPF
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Número do título de eleitor Zona Seção Data de emissão Cert. Reservista (masculino)
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Endereço residencial Número Complemento Bairro

Município Estado CEP

DDD Telefone residencial DDD Telefone celular DDD Telefone comercial

E-mail

Após a conclusão do processo, desejo retirar meu registro no seguinte local e/ou com o representante abaixo
indicado (ASSINALAR SOMENTE UMA OPÇÃO):
☐ Sede do CREFITO-4 em Belo Horizonte
☐ Delegado (a) em Divinópolis
☐ Delegado (a) em Formiga
☐ Delegado (a) em Itaúna
☐ Delegacia Mesorregional da Zona da Mata e Campo das Vertentes - Subsede em Juiz de Fora
☐ Delegado (a) em Cataguases
☐ Delegado (a) em Muriaé
☐ Delegado (a) em Ponte Nova
☐ Delegado (a) em São João Del Rei
☐ Delegado (a) em Ubá
☐ Delegado (a) em Viçosa
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☐ Delegacia Mesorregional do Sul e Sudoeste de Minas - Subsede em Pouso Alegre
☐ Delegado (a) em Alfenas
☐ Delegado (a) em Guaxupé
☐ Delegado (a) em Itajubá
☐ Delegado (a) em Lavras
☐ Delegado (a) em Poços de Caldas
☐ Delegado (a) em Três Corações
☐ Delegado (a) em Varginha
☐ Delegacia Mesorregional do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba - Subsede em Uberlândia
☐ Delegado (a) em Araxá
☐ Delegado (a) em Paracatu
☐ Delegado (a) em Patos de Minas
☐ Delegado (a) em Patrocínio
☐ Delegado (a) em Uberaba
☐ Delegado (a) em Unaí
☐ Delegacia Mesorregional do Norte e Noroeste de Minas - Subsede em Montes Claros
☐ Delegado (a) em Diamantina
☐ Delegado (a) em Janaúba
☐ Delegado (a) em Pirapora
☐ Delegacia Mesorregional dos Vales do Rio Doce, Jequitinhonha e Mucuri - Subsede em Governador
Valadares
☐ Delegado (a) em Caratinga
☐ Delegado (a) em Ipanema
☐ Delegado (a) em Ipatinga
☐ Declaro, para fins de direito, sob as penas da lei, que as informações e as cópias dos documentos
apresentados são verdadeiras e autênticos.
☐ Declaro que fui informado(a) e concordo com o tratamento dos meus dados pessoais para a
obtenção do registro ora requerido, conforme a Lei 13.790/2018.
Local Data
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Assinatura do Requerente (USAR CANETA PRETA OU AZUL)

Declaro que os dados informados foram por mim conferidos com os documentos originais

Data Assinatura Empregado CREFITO-4

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DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA (ORIGINAL OU CÓPIA AUTENTICADA):

 Diploma de Graduação OU Certidão de Colação de Grau (com data de colação de grau já realizada)
e Histórico Acadêmico;
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  Cópia do comprovante de pagamento da taxa expediente para registro definitivo;
 03 (três) fotos 3x4 (especificações exigidas neste formulário);
 Documento de identidade.
Serão aceitos os seguintes documentos:
a) Carteira de Identidade (RG) OU;
b) CNH e Certidão de Nascimento para comprovar a naturalidade OU;
c) Carteira de Trabalho e Previdência Social OU;
d) Passaporte OU;
e) Carteiras de outros órgãos fiscalizadores do exercício profissional.
 CPF, se não estiver constando no documento de identidade apresentado;
 Certidão de Casamento/Divórcio, caso o Diploma esteja registrado com nome desatualizado;
 Título de Eleitor OU Certidão de Quitação Eleitoral que poderá ser retirada no site do TSE
(http://www.tse.jus.br/eleitor/certidoes/certidao-de-quitacao-eleitoral);
 Certificado de reservista (para o sexo masculino).

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

 Este requerimento somente será aceito se enviado pelos Correios, entregue pessoalmente na sede ou
em uma das delegacias mesorregionais do CREFITO-4, constando a assinatura do profissional:

a) O profissional que optar por entregar este requerimento na sede ou em uma das delegacias
mesorregionais do CREFITO-4, deverá apresentar documentos originais OU cópias autenticadas
para o empregado deste conselho realizar as conferências. Ao final da referida conferência, os
documentos apresentados serão devolvidos ao profissional;

b) O profissional que optar por enviar este requerimento pelos Correios, deverá enviar também as
cópias autenticadas dos documentos para o empregado deste conselho realizar as conferências.
Ao final do processo de registro, as cópias autenticadas serão devolvidas ao profissional
juntamente com os documentos emitidos pelo CREFITO-4.

 Caso tenha dúvidas sobre os documentos solicitados, entre em contato com o conselho através do
WhatsApp (31) 99584-5961 ou e-mail crefito4@crefito4.gov.br.

 Apresentar/enviar apenas as páginas 1 e 2 deste requerimento, não sendo necessário o(a) profissional
imprimir as páginas 3 e 4.

 Constitui pré-requisito para a concessão do registro a submissão à colação de grau (Resolução

COFFITO Nº 468). Sendo assim, não serão aceitas certidões especificando a data da previsão da
colação de grau pela Instituição de Ensino Superior. Somente após a realização da colação de grau
oficial o profissional poderá solicitar seu registro.

 Os profissionais que possuem diploma não necessitarão apresentar a cópia da certidão emitida pela
Instituição de Ensino Superior e histórico acadêmico.

 O prazo de liberação do registro é de até 20 dias.

 Após a verificação de todos os documentos solicitados será encaminhada por e-mail no prazo de até
05 dias uma autorização para o exercício profissional.

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 Após a conclusão, encaminharemos um e-mail com as orientações para retirada dos documentos e
boleto da anuidade que deverá ser apresentado para retirar os documentos.

 Somente após a confirmação de recebimento do comprovante de pagamento da anuidade, o

CREFITO-4 encaminhará o registro à delegacia mesorregional assinalada neste requerimento para a
distribuição aos delegados regionais.

 As fotos solicitadas deverão obedecer às seguintes especificações: o rosto do requerente deverá estar
de frente e próximo; em um fundo branco ou cinza claro; não poderá conter qualquer tipo de
mancha, alteração, retoque, perfuração, deformação ou correção; nem estar utilizando óculos, bonés,
gorros, chapéus ou qualquer item de vestuário ou acessório (adorno) que cubra parte do rosto ou da
cabeça. Homens deverão usar terno e gravata e mulheres, preferencialmente camisa social escura
(camisetas e blusas de alcinhas não serão aceitas).

 A cédula profissional será entregue somente após a confirmação de recebimento do comprovante de

pagamento da anuidade.

 Para solicitar a taxa expediente para registro definitivo basta entrar em contato através do WhatsApp
(31) 99584-5961 ou e-mail crefito4@crefito4.gov.br com as seguintes informações:
 Nome completo;
 Número do CPF;
 Graduação (Fisioterapia ou Terapia Ocupacional);
 Endereço residencial completo (CEP, logradouro, bairro, município e estado);
 Telefone(s) para contato;
 E-mail;
 Solicitação de taxa expediente para registro definitivo.