FICHA DE ANAMNESE

LIPGLOWMAX
DADOS PESSOAIS

Nome:_____________________________________________

Data de Nasc:_________________________ Idade: _______________

RG:_________________________ CPF: _________________________

Endereço: __________________________________________ N° _____

Complemento: ____ Cep: Bairro:_______________________ Cidade: ___________

UF: ___Tel: Resid.(___)____________ Tel: Com.: (___)__________________

Telefone (Whats): (__)_____________________

E-mail: __________________________________________________

INFORMAÇÕES / SAÚDE

Faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO Especifique:

________________________________________________

É alérgico? Cosmético: ( )SIM ( )NÃO ____________________________________

Alimento: ( )SIM ( )NÃO ____________________________________

Medicamento: ( )SIM ( )NÃO __________________________________

Metal: ( )SIM ( )NÃO Outros: ____________________________________________

Já tomou remédio como cortisona por mais de 2 meses? ( )SIM ( )NÃO

Já tomou muito remédio antibiótico durante toda a sua vida? ( )SIM ( ) NÃO

Tem tendência a foliculites quando se depila? ( )SIM ( )NÃO

Usou ácido na face recentemente: ( )SIM ( )NÃO Há quanto tempo_____

Fez peeling recentemente? ( )SIM ( )NÃO Há quanto tempo ______________

Usa filtro solar regulamente: ( )SIM ( )NÃO ______________________

Face Lift: ( )SIM ( )NÃO

Blefaroplastia: ( )SIM ( )NÃO

Rinoplastia: ( )SIM ( )NÃO Outras:___________________

Possuí diabetes? ( )SIM ( )NÃO

Possui hipertensão? ( )SIM ( )NÃO

Esta Gestante? ( )SIM ( )NÃO

Esta Lactante? ( )SIM ( )NÃO

Portador de DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis)? ( )SIM ( )NÃO

Psicológico: ( )SIM ( )NÃO

Vascular: ( )SIM ( )NÃO

Asma Brônquica: ( )SIM ( )NÃOLesão

Muscular: ( )SIM ( )NÃO

Epilepsia: ( )SIM ( )NÃO

Flebite: ( )SIM ( )NÃO

Hormonal: ( )SIM ( )NÃO

Hipotensão: ( )SIM ( )NÃO

Feridas e Lesões: ( )SIM ( )NÃO

Alt. Cardíaca: ( )SIM ( )NÃO

Prótese Metálica: ( )SIM ( )NÃO

Pressão Normal: ( )SIM ( )NÃO

Câncer: ( )SIM ( )NÃO

Sensibilidade Alterada: ( )SIM ( )NÃO

Marca Passo: ( )SIM ( )NÃO

Rinite Alérgica: ( )SIM ( )NÃO

Cardiológico: ( )SIM ( )NÃO

Dermatológico: ( )SIM ( )NÃO

Ginecológico: ( )SIM ( )NÃO

Convulsões: ( )SIM ( )NÃO

DIU: ( )SIM ( )NÃO

Sinusite: ( )SIM ( )NÃO

Herpes: ( )SIM ( )NÃO

Faz uso de algum medicamento ____________

Marca de Expressão/face: ( )SIM ( )NÃO _________________________

1. INFORMAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO

Tipo de Procedimento: ________________________________________

Dermógrafo utilizado: _________________________________________

Tipo de agulha utilizada: ______________________________________

Cor dos pigmentos e quantidade de gotas especifique:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. POLITICA DO RETORNO O retorno deve acontecer de _____a _____dias após o

procedimento de micro pigmentação. Ultrapassando a data final de 30 dias após o
procedimento sem seu contato, irei considerar como satisfatório o resultado. Se dentro do
retorno houver a necessidade de um retoque, este retoque irá custar R$_____________ reais.

3.PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO A micro pigmentação passará por um processo de cicatrização,

nos primeiros dias formando uma leve descamação e casca que não deve ser removida. Após a
formação dessa costra uma nova pele irá se formar com o passar dos dias essa casca sai
sozinha. Quando esta casca sai uma pele branca se forma em cima do pigmento dando a ilusão
de que desapareceu, com o final da cicatrização completando 30 dias, provavelmente, a cor
começa a reaparecer. Portanto forçar com que a casca saia pode ocorrer de remover o
pigmento da pele, perdendo assim a garantia do procedimento

4.RELACIOMENTO COMO ME CONHECEU? ( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( )

Instagram ( ) Youtube ONDE VIU MEU TRABALHO? ( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook (
) Instagram ( ) Youtube

5. DIREITO DE IMAGEM: ( )SIM, ( )NÃO, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e

qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada
em campanhas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno
desta instituição. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem do procedimento em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a
qualquer outro.

6.TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter lido e aprovado o referido documento do processo de micro pigmentação e

declaro verdadeiras as informações acima citadas.

_______________ ___/___/______ NOME: _____________________________

RG: _______________________________ CPF: _____________________________

ESTETICISTA RESPONSAVEL:_____________________________________________

Nº DO RESGITRO:_________________________________________