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FICHA DE AVALIAÇÃO DERMATO- FUNCIONAL PARA FIBRO EDEMA GELÓIDE

I- Dados pessoais:

Nome Completo: _________________________________________________________________________ Data da avaliação :____/____/_____

Endereço:______________________________________________________________________________________________________________
Cidade: _______________________________________________ CEP:__________________________________________
Telefone res/ ____________________________ com/ __________________ celular:________________________

Data Nasc:__/___/____ idade:_____ Sexo: masc    fem

Estado Civil: ___________________________________________ Nacionalidade: ____________________________ Etnia:_______________

Profissão: ________________________________________________________ E-mail: ________________________________________
Indicação: ____________________________________________________________________________________________________________

Estagiário responsável_________________________________________________________Área :__________

Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________________________________________________________

I- Hábitos pessoais:

- Permanece por muitas horas: (__) sentada (__) pé (__) andando

- Usa calça jeans: (__)nunca (__) todos os dias (__) dias alternados (__)apertada (__) larga
- Usa calcinha com elástico apertado: (__) sim (__) não
- Quantos copos (médio) ingere de água por dia : (__) copo(s)
- Quantos copos (médio) ingere de refrigerante: _____ (__) dia (__) semana (__) mês (__) nunca
- Quantos aos hábitos alimentares consome:
(__) frituras (__) dia (__) semana (__) mês (__) nunca
(__) pães (__) dia (__) semana (__) mês (__) nunca
(__) massas (__) dia (__) semana (__) mês (__) nunca
(__) vegetais (__) dia (__) semana (__) mês (__) nunca
- Quanto à quantidade de frutas (médio):
____porções por : (__)dia (__) semana (__) mês (__) nunca
- Funcionamento Intestinal: (__) regular (__) constipado
- Funcionamento vesical: (__) pouco (__) médio (__) constante
- Fumante: (__)sim (__) não/ Quantidade de consumo:_______________________________________
- Realiza atividade física: (__) sim (__) não/ Qual (is):________________________________________
Vezez por semana: _______.
- Antecedentes Alérgicos:_______________________________________________________
- Presença de metais: (__) sim (__) não / Onde?_____________________________________
- Faz uso de algum cosmético?___________________________________________________
- Está fazendo uso de medicamentos?_____________________________________________
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II- Antecedentes pessoais

Ciclo menstrual regular: (__) sim (__) não / Data da última menstruação:__________________
Método contraceptivo: (__) sim (__) não / Tipo:____________/ Há quanto tempo?___________
Varizes: (__) sim (__) não
Esta fazendo algum tipo de tratamento médico ? (__) sim (__) não / Qual?_________________

III- MEDIDAS
- Peso atual:______Kg - Estatura:________

- Circunferências (marcar os pontos de referência):

IV- Exame Físico do FEG:

- Estágio do FEG:

0- não apresenta
1- leve ondulação da superfície
2- ondulações e depressões cutâneas
3- ondulações e estriações
4- nódulos palpáveis e estriações

- Teste 1 da casca de laranja:

- Teste 2 da preensão:

- Localização do FEG:

LOCAL ESTÁGIO TESTES DIREITO ESQUERDO observação

Coxa Posterior

Glúteo

Coxa Lateral

Coxa Anterior

Abdome

Outras regiões

- Extensão dos sinais e sintomas do FEG:

(__) aspereza da pele

(__) elasticidade da pele (__) boa (__) regular (__) ruim
(__) nódulos celulíticos doloridos (__) leve (__) moderado (__) aumentado
(__) cãibras diurnas e noturnas
(__) sensação de peso nas pernas
(__) dilatação capilar venosa
(__) flacidez_______________________________________________________________
(__) maior consistência tecidual
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- Quando percebeu a irregularidade cutânea (FEG)?

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V- Alteração postural estática:

- Anterior:_________________________________________________________________
- Posterior:________________________________________________ ________________
- Latero- Lateral:____________________________________________________________

VI- Avaliar o grau de força muscular da área acometida

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII- Avaliar retrações musculares da área acometida

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

OBJETIVOS E TRATAMENTO DA DERMATO-FUNCIONAL

Sessões Data Objetivo(s) Procedimento(s) Nome do estagiário

1ª

2ª

3ª
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4ª

5ª

6ª

7ª

8ª

9ª

10ª
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- Parecer da evolução clínica do paciente:

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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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