UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E EQUIDADE: A SAÚDE COMO RESPONSABILIDADE SOCIAL

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SANDRA PEREIRA IMPAGLIAZZO

INTRODUÇÃO

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação”. (Constituição Federal de 1988, artigo 196.)

Assim funda-se o SUS, com os seus grandes pilares de sustentação: a Universalidade (“A saúde é
direito de todos e dever do Estado”), a Integralidade (“ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação”) e a Equidade (“acesso universal e igualitário”). Estes princípios conformam a concepção
doutrinária do SUS e todos os demais princípios nascem para lhes dar viabilidade e para organizar o sistema
de saúde.

Alem disto, o SUS é um SISTEMA, o que significa que deve se organizar a partir de um conjunto de
princípios que são articulados entre si e, a partir daí, estabelece uma doutrina. Deve, assim, conformar normas
ou regras entrelaçadas, formando um todo harmônico. Ou seja, o SUS, por ser um sistema, desde a sua
concepção funda-se no conceito de integralidade. – deve formar um todo, deve ser inteiro.

Essa intrínseca articulação dos princípios, normas e diretrizes do SUS é o que pode viabilizar o
alcance da meta maior estabelecida uma década antes da criação do SUS: Saúde Para Todos. Esta meta foi
estabelecida na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, que aconteceu em Alma Ata
em 1978. Nesta Conferencia, uma série de recomendações e diretrizes são estabelecidas e servem de base
para o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Dentre as diversas diretrizes internacionais traçadas em
Alma Ata uma é de especial relevância: a saúde como direito fundamental, devendo ser tomada como a mais
importante meta social das nações. Alem desta diretriz, a Conferencia também faz menção à premência da
participação individual e coletiva no planejamento e na execução dos cuidados de saúde para o pleno alcance
da meta estabelecida e à Atenção Primária à Saúde como essencial à universalização dos cuidados à saúde.

Uma das grandes questões que tem ocupado gestores e formuladores de políticas de saúde, alem de
usuários e profissionais de saúde é como avaliar os possíveis avanços à saúde que o SUS trouxe e como
identificar os pontos de fragilidade que impedem a efetiva implementação do Sistema Único de Saúde.

SOBRE A DOUTRINA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Considerando que uma doutrina é um conjunto de princípios básicos, de normas e regras que regem
um determinado sistema, podemos entender que o SUS é uma doutrina que tem como princípios básicos a
Universalidade, a Integralidade e a Equidade. Todos os demais princípios se prestam a organizar esta
doutrina.

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Doutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social/UERJ e Coordenadora da Saúde Coletiva da Escola de
Medicina da UNIGRANRIO

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 A. UNIVERSALIDADE

A universalidade do acesso à saúde já havia sido definida como um dos princípios essenciais da saúde
em Alma Ata,que afirma que a saúde é um direito humano fundamental.

O direito á saúde no Brasil sempre foi, historicamente, direito de alguns. Apenas a partir de 1988 a
saúde torna-se um direito universal. A universalidade pode ser considerada como a principal característica do
sistema de saúde brasileiro e, em decorrência deste princípio, todos os demais nascem para viabilizar o
acesso de todos á saúde.

B. INTEGRALIDADE

A Integralidade é a organização de ações e serviços de saúde de forma articulada, garantindo o

acesso a todos os níveis de atenção à saúde. É a integralidade que pode assegurar a universalidade de
acesso, independente da complexidade que o caso requeira.

A integralidade prevê que a rede de serviços tenha uma íntima conexão, viabilizando a referencia e a
contra-referencia. É o princípio da integralidade que permite a assistência à saúde tendo a Atenção Primária
como porta de entrada e a referencia de casos de maior complexidade para unidades de atenção secundária
e/ou terciária.

A integralidade também se refere à premência da articulação das ações de promoção de saúde,

prevenção de doenças, recuperação e reabilitação. A doutrina do SUS afirma que as ações de promoção e
prevenção devem ser prioritárias, porem sem prejuízo das ações de recuperação e reabilitação. Assim, pode-
se afirmar que as 4 ações de saúde (promoção, prevenção, recuperação e reabilitação) devem sempre ser
executadas de forma integral.

Mas, convém destacar que

a integralidade não é apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. Ela é uma
"bandeira de luta", parte de uma "imagem objetivo", um enunciado de certas características do
sistema de saúde, de suas instituições e de suas práticas que são consideradas por alguns (diria
eu, por nós), desejáveis. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se
relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidária. (Pinheiro & Mattos, 2001)

Ou seja, a Integralidade é o eixo de sustentação do SUS que permite pensar e formular políticas ao
redor do conjunto de valores sociais que permanentemente permeiam a saúde.

C. EQUIDADE

Se a saúde no Brasil sempre foi organizada de forma excludente, a partir do momento em que ela é
universalizada, é necessário também garantir que não haja privilégios – que todos os cidadãos sejam iguais
perante o SUS. Ou seja, para efetivar o direito universal á saúde, é preciso garantir o acesso igualitário, sem
distinção de qualquer natureza.

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 Assim, em síntese, podemos afirmar que a doutrina do SUS se baseia no direito de acesso universal à
saúde, sendo este acesso organizado em uma rede integralizada, que execute ações de saúde de forma
articulada e que não permita distinções e exclusões de qualquer natureza.

UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E EQUIDADE E OS PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS DO SUS:

Após a sua criação, o SUS precisou ser efetivamente implementado. Não bastava apenas que ele
fosse constitucionalmente criado, ele precisava de viabilidade legal. Por isso, em 1990, são promulgadas leis e
normas que começam o processo de implantação do Sistema Único de Saúde.

A Lei 8080 de 19 de Setembro de 1990 trata das “condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.” Dentro do Conjunto de leis que
dão legitimidade aso SUS, talvez esta seja uma das mais importantes. A lei 8080 reafirma o conceito ampliado
de saúde que é preconizado pelo SUS, ao afirmar que

“A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a

moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País.”

Com esta a afirmação, a lei legitima o conceito de intersetorialidade, fundamental ao alcance da meta
de Saúde Para Todos. Como garantir que a população tenha saúde, se não tiver outros direitos igualmente
essenciais, como alimentação, moradia, renda, etc.

No seu Capítulo II, a Lei 8080 dispõe sobre os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde,
reafirmando a importância da Universalidade, da Integralidade e da Equidade e discorrendo sobre outros
princípios que devem organizar a assistência à saúde no país. A lei afirma, alem disto, os seguiintes
princípios: a autonomia das pessoas; resolutividade, respeitando a especificidade de cada nível de assistência;
o direito á informação, seja esta referente à saúde individual, à saúde coletiva e a organização dos serviços de
saúde; a epidemiologia como fundamental na organização dos serviços de saúde; a participação da
comunidade; a descentralização político-administrativa, com ênfase na regionalização e na hierarquização; a
integração das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; a conjugação dos recursos financeiros,
tecnológicos, materiais e humanos) das três esferas de governo para possibilitar a prestação de serviços em
todos os níveis de assistência e a orrganização da assistência, de forma que não haja a utilização de
estratégias concorrentes que tenham a mesma finalidade.

Se analisarmos cada um destes princípios estabelecidos na Lei 8080, podemos identificar duas
características em comum neles:

1. Eles surgem como estratégias que podem tornar os princípios doutrinários do SUS
(Universalidade, Integralidade e Equidade) viáveis e,

2. Eles são organizados de forma integrada, o que significa que ao se desrespeitar um destes
princípios, os demais também sofrerão com esta desorganização

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 Vamos analisar cada um destes pontos:

1 - PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS E PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS

Analisando os principais princípios organizativos do SUS, podemos afirmar que cada um deles é
proposto como forma de consolidar e viabilizar a doutrina do SUS:

 DESCENTRALIZAÇÃO/REGIONALIZAÇÃO

Para garantir o acesso universal à saúde, a estratégia adotada foi descentralizar a oferta de ações e
serviços, tornando assim a esfera municipal como principal responsável por esta oferta.

A lógica que rege este princípio é a de que quanto mais próximo se estiver do problema, mais fácil e
factível é a sua resolução. Assim, fica mais viável garantir o acesso à saúde.

Alem disto, a descentralização possibilita também que a rede de serviços e as ações planejadas por
um determinado município sejam organizadas de forma articulada, garantindo a integralidade do sistema.

Por fim, por estar mais próximo da população, a gestão descentralizada do sistema pode possibilitar
um acesso eqüitativo à saúde, minimizando desigualdades e disparidades na saúde.

Fica assim explicitado que, em sua formulação, o princípio da descentralização surge como estratégia
fundamental para dar corporeidade à doutrina do SUS.

 HIERAQUIZAÇÃO

A hierarquização é o principio que permite a organização da oferta de serviços de acordo com os

níveis crescentes de complexidade. Assim, tem-se a atenção primária, que utiliza poucos recursos
tecnológicos, como a porta de entrada ao sistema de saúde. Em seguida, tem-se o nível secundário, com
arsenal tecnológico de média complexidade, e o nível terciário, que disponibiliza tecnologias de alta
complexidade.

A Atenção Primária à Saúde, desde Alma Ata, é definida como o nível de atenção primordial para a
garantia da universalidade de acesso. Alem da acessibilidade, a atenção primária traz para si a
responsabilidade do cuidado pela saúde das pessoas ao longo do tempo, criando um vínculo com os
indivíduos e comunidades (Starfield, 2001). Ao assumir essa responsabilidade, a atenção primária tem,
potencialmente, uma alta resolutividade dos problemas mais comuns, evitando agravos que requerem uma
maior tecnologia e,conseqüentemente, levando a maiores custos.

Assim, ao prever que a atenção a saúde deva ser hierarquizada, viabiliza-se uma assistência mais
eqüitativa (garantindo o acesso a saúde de acordo com o nível de complexidade que o caso requeira) e
integral (organizando a referencia e a contra-referencia). E, por requerer uma racionalização dos recursos,
constribui para a universalização do acesso.

 RESOLUTIVIDADE

Não basta que se garanta o acesso a todos os níveis de atenção à saúde, mas é fundamental que
cada um destes níveis consiga resolver os problemas que são da sua competência. Em outras palavras, a
saúde é um direito universal e igualitário, devendo o cidadão ter sua necessidade plenamente atendida.

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 O principio da resolutividade tem estreita ligação com a hierarquização, já que cada nível deve
responder pelo que é de sua competência e referenciar para um outro nível o que não lhe compete. Para que
esta lógica funcione, o sistema deve se organizar hierarquicamente, tendo a atenção primária à saúde como
porta de entrada do sistema.

 PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE

Ao preconizar o controle social como princípio organizativo do SUS, estabelece-se que é a sociedade
quem deve avaliar, monitorar e gerir a organização da saúde.

Talvez este seja um dos mais preciosos princípios do SUS e, ao mesmo tempo, o que mais necessita
ser consolidado. Atualmente a vertente de capacitação dos Conselhos de Saúde é uma diretriz do próprio
Ministério da Saúde, o que fala a favor da necessidade de fortalecer o controle social

Os Conselhos de Saúde buscam participar da discussão das políticas de saúde tendo uma
atuação independente do governo, embora façam parte de sua estrutura e onde se
manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociação de
propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades. (CONASS, 2003)

É o controle social que pode fazer uma avaliação permanente da efetiva implantação e funcionamento
do Sistema Único de Saúde. Assim, ao se fortalecer os conselhos de saúde está, não apenas efetivando do
controle social, mas fundamentalmente, consolidando uma estratégia de avaliação e readequação do sistema
de saúde que responda, efetivamente, às demandas sociais de saúde.

2 - ORGANIZAÇÃO DO SUS COMO SISTEMA

O SUS traz como estratégia fundamental de organização da saúde a ideologia de um Sistema. Ou

seja,

(...) ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território
nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo federal, estadual e
municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que
significa um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum.
Esses elementos integrantes do sistema, referem-se ao mesmo tempo, às atividades de
promoção, proteção e recuperação da saúde. (Ministério da Saúde, 1990)

Ao se organizar como Sistema, o SUS deve integrar todos os princípios e diretrizes objetivando um fim
comum: a garantia da universalização da saúde. Todos os elementos integrantes do sistema devem funcionar
de forma a garantir esse direito.

Hoje, uma das principais estratégias de consolidação e reorganização da saúde no país é o Programa
de Saúde da Família, com um foco na expansão da atenção primária à saúde. Por um lado, sabe-se que ao se
organizar a atenção primária, estar-se-á melhorando o acesso a este nível de atenção e garantindo alguns
importantes procedimentos básicos de saúde. Por outro lado, a atenção primária, para sua eficácia, necessita
de uma rede estruturada de ações e serviços, garantindo o acesso aos demais níveis de atenção. Ou seja, a
atenção primária, tomada por muitos como garantia de melhoria das condições de saúde da população,

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isoladamente pode fazer muito pouco sem o respaldo dos demais níveis. Destaque-se que a garantia
constitucional de acesso á saúde não é excludente à atenção primária. A universalidade refere-se a todas as
ações e serviços, em todos os níveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante de tudo o que foi exposto, certamente muitos dirão que nada disto passa de simples utopia.
Porem, utopias são fundamentais:

A utopia está lá no horizonte. Me aproximo dois passos, ela se afasta dois passos. Caminho
dez passos e o horizonte corre dez passos. Por mais que eu caminhe, jamais alcançarei.
Para que serve a utopia? Serve para isso: para que eu não deixe de caminhar" (Eduardo
Galeano).

É preciso continuar caminhando, porem, mais importante ainda, é saber o rumo. Entretanto, talvez a
saúde não precise de novos rumos, mas, antes disto, necessita assumir a sua rota prioritária: efetivar a saúde
como direito humano e social.

Neste sentido, a utopia da construção social da saúde não é um simples devaneio. É uma necessidade
que urge em cada sujeito que sofre, em cada família, em cada comunidade, nos ambulatórios desestruturados
e hospitais superlotados. É uma utopia fundamental para que se retome o rumo construído com tanta luta e
afinco pelos idealizadores da nossa Reforma Sanitária.

É preciso ter clareza e discernimento a respeito do que se precisa modificar e do que é necessário
consolidar. A formulação do SUS, com seus princípios e diretrizes é um das mais promissoras propostas de
organização do sistema de saúde. Como afirma Nunes (2001)

O SUS seguramente é a resposta adequada aos problemas de saúde de nosso país. A sua
perfeita implantação e o seu pleno funcionamento dependem de um conjunto de postura,
tanto gerencial como assistencial, vontade política, clareza estratégica e competência
técnica.

O desafio que aqui se apresenta é, antes de qualquer coisa, um desafio cultural, uma forma de
provocação para romper formas arcaicas e ultrapassadas de se responder às questões novas e
contemporâneas que a saúde nos coloca.

Em nenhum momento histórico anterior o homem dispôs de tantos recursos tecnológicos e inovações
científicas para lidar com a enfermidade e agravos à saúde. Entretanto, diante de tantas novas descobertas
diárias, há uma questão que, apesar de evidente, é permanentemente subjuldada: tamanhos avanços não são
capazes de universalizar o cuidado com o ser humano.

Parece, então, evidente que é preciso reinventar uma nova forma de cuidado, uma forma que articule
todas as inovações tecno-científicas com o cuidado. Precisamos reaprender a arte de cuidar:

“Frente às dificuldades apontadas fica evidente a descaracterização da arte de bem cuidar,

o que nos impõe a tarefa de resgatá-la, já que sem ela a medicina perde o sentido. Por
outro lado, é indispensável reconhecer que o individual e o coletivo fazem parte do mesmo

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 organismo, são membros articulados do mesmo corpo. Homem e sociedade são entidades
inseparáveis. Ambos respondem aos mesmos estímulos e, simultaneamente, padecem dos
mesmos sofrimentos.” (Siqueira)

Ou seja, a dicotomia entre cura e cuidado, entre individual e coletivo não cabe mais na atual
organização social. O processo de cura deve vir acompanhado sempre pelo ato de cuidado. O individual e o
coletivo fazem parte de um cenário indissociável.

É preciso rever os padrões de intervenção em saúde, mudar o campo desta intervenção. Saúde é
sempre social, tendo em vista que seu objeto é o ser humano. Como tratar do ser humano desconectado do
meio onde vive?

A saúde precisa de cuidados. Precisa de outra leitura, que vá alem dos limites biofisiopatológicos, sem
excluí-los. Precisa de gente – de gente que cuida de gente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil, Constituição da República Federativa do Brasil, Brasilia, 1988

Brasil, Ministério da Saúde: ABC do SUS: Doutrinas e Princípios. Ministério da Saúde/Secretaria Nacional
de Assistência à Saúde, Brasília, 1990
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS / Conselho Nacional de
Secretários de Saúde. - Brasília : CONASS, 2003.
Brasil. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde / Ministério da Saúde. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2006. 8 p. (Série E. Legislação de Saúde)
Kell. M. C. Integralidade da Atenção à Saúde; Texto adaptado por: Maria do Carmo Gomes Kell ,
Departamento de Atenção Básica – MS, mimeo
MENDES, E.V. Uma Agenda para a Saúde. Hucitec, São Paulo, 1996. 300p.
Nunes, Luiz Antunes: Como Implantar um Sistema de Saúde Pública Saudável in: O que você precisa saber
sobre o SUS; Assciação Paulista de Medicina, SP:2001
OMS, Conferência Internacional Sobre Cuidados Primários De Saúde; Declaração de Alma Ata, Alma-Ata,
URSS, 6-12 de setembro de 1978
OMS/OPAS; Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: Documento de Posicionamento da
Organização Pan-Americana da Saúde/ OMS, 2005
PINHEIRO, Roseni; MATTOS Rubens A. Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à
saúde.Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001.
Siqueira, A arte Perdida de Cuidar in
http://www.uniandrade.br/cep/download/pdf/A_arte_perdida_de_cuidar.pdf
Starfiel, Bárbara; Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia Œ
Brasília : UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 726p.