Artrite reumatoide ÉRICA LUANA – MED XI – UNIRV – 5ºP

Doença autoimune, inflamatória, sistêmica, progressiva e crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada pelo
comprometimento simétrico de várias articulações (poliartrite simétrica) e por manifestações sistêmicas (cansaço,
mal-estar e limitação das atividades diárias)

• Doença autoimune H O nosso corpo sintetiza anticorpos contra a membrana

Característica diferencial para
sinovial (capsula articular), a membrana de células que reveste as cartilagens e
o diagnóstico:
articulações
comprometimento simétrico
• Inflamatória H tanto a imunidade inata como a celular fazem parte;
das articulações. Isso significa
• Sistêmica H são liberados mediadores inflamatórios na circulação sistêmica
que a dor que ocorre em um
gerando distúrbios sistêmicos
lado, ocorre no outro.
• Progressiva e crônica H o paciente faz o uso de medicação por tempo
indeterminado

Processo inflamatório intenso da membrana sinovial (membrana

que envolve a articulação) H lesão hisotóligca básica da AR, que inicia
todos os eventos destrutivos articulares (SINOVITE)

• Hipertrofia do tecido sinovial H proliferação tecidual

• Monocamada H multicamadas (cerca de 10)
PANNUS
• Transformação funcional dos sinoviócitos (células componentes da membrana sinovial)
• Sinoviócitos tipo A (macrófagos) e Sinoviócitos tipo B (fibroblastos)
• Produção de mediadores inflamatórios ( IL-1, IL- 6 e TNF-a) e Metaloproteinases

Estágios da AR:

• Pannus: processo de degeneração da cartilagem: o pannus invade a cartilagem e a superfície do osso, provocando
erosões, levando à destruição articular H perda do espaço articular e do movimento, fusão óssea (ancilose),
contraturas dos tendões e deformidade crônica
• A membrana sinovial tem apenas uma camada de células, porem quando gera o processo inflamatório, essas
camadas começam a se multiplicar, passando de monocamada para multicamadas. As células passam a se
diferenciar de macrófagos e fibroblastos, como estamos falando de membrana sinovial, as células podem ser
chamadas de sinovióctios do tipo A (macrófagos) ou do tipo B (fibroblastos)
 → Como ocorre o processo: os macrófagos começam a liberam interleucinas que geram o processo
inflamatório e os fibroblastos formam a fibrose, ou seja, substituir o tecido por tecido fibrótico. Isso acaba
gerando o pannus, ou seja, as células começam a se multiplicar de forma descontrolada, a se diferenciar em
macrófagos que por sua vez começam a gerar um processo inflamatório e, as metaloproteinases juntamente
com as interleucinas começam a degenerar as proteínas. Consequentemente, devido a degeneração das
cartilagens, elas vão ser substituídas por tecido fibrótico que depois pode se calcificar, o que gera o processo
de evolução da doença e a perda da mobilidade da articulação.

• Dor e edema em várias articulações, geralmente em padrão simétrico:

principalmente das mãos, punhos, pés, cotovelos, ombros, quadris,
joelho e tornozelos
• Rigidez matinal descrita como dificuldade de abrir e fechar as mãos ao
acordar H diretamente proporcional ao processo inflamatório, sendo
mais prolongada nos pacientes com maior intensidade da inflamação
• Sintomas inespecíficos que se desenvolvem no decorrer de semanas a
mesas: fadiga, fraqueza, febre baixa, anorexia e dor articular
• Deformidades articulares

Exame físico
• Dor e edema articulares H inflamação local
→ Articulações dos dedos das mãos aumentadas de tamanho devido ao edema local, dolorosas à palpação e ao
movimento, tem consistência mole e esponjosa, e apresenta-se quente
• Dor à movimentação H deformidade local
→ A persistência da inflamação pode lesar a articulação, levando à deformidade e limitação funcional. São
característicos os dedos das mãos em “botoeira” ou “pescoço de cisne”, mãos em “dorso de camelo”, joelhos
valgos, tornozelos valgos, hálux valgos
 Radiológico
• Fase inicial: alterações mínimas ou inexistentes
• Progressão da doença: destruição da cartilagem manifestada como estreitamento do espaço articular e erosão

Laboratorial
• Hemograma
• VHS e PCR elevados
• FR positivo (60-70% dos pacientes)
• Anticorpo antiproteina citrulinada (ACPA ou anti-CCP) positivo (50 a 85% dos pacientes)
• Aspirado do liquido sinovial pode revelar turvação, leucocitose, redução da viscosidade e glicose normal ou baixa
em relação às concentrações séricas

Critérios classificatórios

Pontuação 6 em 10

• Pontuação maior ou igual a 6 classifica como AR

• Comprometimento articular: articulação edemaciada ou
dolorosa ao exame
• Grandes articulações: ombros, cotovelos, quadril, joelhos e
tornozelos
• Pequenas: metacaropofalângicas, interfalângicas proximais,
2ª até 5ª metatarsofalângicas, interfalângicas do polegar aos
punhos
• FR, fator reumatoide; AAPC. Anticorpos antipeptídeos/
proteínas citrulinados
• Negativo: valores menores ou iguais ao limite superior
normal (LSN) para método e laboratório
• Positivo baixo: valores maiores que LSN, mas menores ou
iguais a 3x o LSN
• Positivo alto: 3x maiores do que o LSN
• Quando o FR só estiver disponível como positivo ou negativo,
um resultado deve ser marcado como positivo em titulo baixo
Fatores de pior prognóstico incluem:
• Sexo feminino
• Tabagismo
• Baixo nível socioeconômico
• Início precoce com sinovite e limitação funcional
• Erosões articulares
• Manifestações extra-articulares
• Níveis séricos altos das provas de atividade
inflamatória
• Positividade do FR
• Resultados numéricos altos nos questionários de QV
• História familiar de AR incapacitante

benefícios e limitações da terapia farmacológica é

importante

Objetivo:
Terapia farmacológica
• Induzir a remissão completa ou baixa atividade da
• Iniciar a administração de medicamentos
doença;
modificados da doença (MMCDs) o mais cedo
• Controlar a atividade da doença e da dor articular;
possível após o início da doença
• Manter a capacidade de função nas atividades
• AINES e glicocorticoides para proporcionar alivio
diárias;
sintomático rápido (o que não é obtido com o
• Diminuir a velocidade das alterações articulares uso de MMCDs e não tem impacto sobre a
destrutivas e atrasar a incapacidade. progressão da doença)
→ A perda da capacidade funcional consequente a
uma doença ativa não tratada adequadamente
confirma a importância do diagnóstico precoce na Tratamento medicamentoso
AR. Diagnóstico e tratamento precoces, Ocorre em duas etapas: nos momentos em que a
principalmente nos primeiros meses após o início doença está agonizada e o tratamento crônico
dos sintomas, podem diminuir a presença de
deformidades e a perda funcional articular Suprimir a inflamação articular

Terapia não farmacólogica Supressão do processo Supressão do processo

• Repouso adequado, redução de peso no paciente inflamatório articular inflamatório articular
obeso, terapia ocupacional, fisioterapia e o uso de já instalado já instalado
aparelhos auxiliares H podem melhorar os sintomas 
e manter a função articular  
• Pacientes com doença grave podem se ANTI-INFLAMATÓRIOS MEDICAMENTOS
beneficiar de procedimentos cirúrgicos, como NÃO-ESTEROIDAIS e MODIFICADORES DO
tenossinovectomia, reparo de tendão e GLICOCORTICOIDES CURSO DA DOENÇA
substituição articular
• Orientação do paciente sobre a doença e os
Pode começar com qualquer tipo de DMARDs biológicos, não precisa ser os anti-TNF.
 Algoritmo da decisão terapêutica

1ª ETAPA

2ª ETAPA

3ª ETAPA

¹ A suspensão do tratamento pode se dar por eventos adversos intoleráveis ou por falha terapêutica (não
atingimento de meta terapêutica). Para avaliar a eficácia, deve-se aguardar pelo menos 3 meses do tratamento
vigente, não devendo ser trocada de linha ou etapa terapêutica em intervalo de tempo inferior.
² Considerar a substituição do uso de MTX injetável ou outras combinações de terapias duplas ou triplas. Considerar
MTX injetável, leflunomida, terapia dupla ou tripla, sem MTX oral.
³ O O tofacitinibe tem como vantagens a possibilidade de ser usado por via oral e não necessitar de refrigeração para
armazenamento.
Como acontece a decisão:

Faz o MTX, mas se tem a falha ao tratamento 3 meses depois (primeira escolha da 1ª ETAPA) H segunda escolha da 1
ª ETAPA H faz por 3 meses, se tem falha H 2ª ETAPA H falha do tratamento H começa a substituir H 3ª etapa

Fluxograma de tratamento

¹ Tratamento com meta terapêutica: remissão ou baixa atividade da doença (reavaliar periodicamente).
² A suspensão do tratamento pode se dar por eventos adversos intoleráveis ou por falha terapêutica (não
atingimento de meta terapêutica). Para avaliar a eficácia, deve-se aguardar pelo menos 3 meses do tratamento
vigente, não devendo ser trocada de linha ou etapa terapêutica em intervalo de tempo inferior.
³ Considerar a substituição do uso de MTX injetável ou outras combinações de terapias duplas ou triplas. Considerar
MTX injetável, leflunomida, terapia dupla ou tripla, sem MTX oral
 AINES
Mecanismo de ação:

Inibição da COX, que converte o AA em PGs H ou seja,

redução de PGs e sem elas não tem processo
inflamatório

Ações farmacológicas:
Efeitos analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios

Efeitos adversos:

• TGI (náuseas, dor abdominal, úlceras)

• TGU: queda de função renal
• Sangue: risco de hemorragia
• SI: reações alérgicas e risco de hemorragias
MMCDs
Principais indicações na AR:
Medicamentos modificadores do curso da
• Naproxeno: 500 a 1000 mg/dia, v.o. em 2x/dia
• Ibuprofeno: 600 a 2700 mg/dia, v.o. em 3x/dia
I
doença
Melhoram os sintomas e/ou diminuem velocidade
de progressão da doença na artrite
4
Redução do número de articulações com edema e dor,
da pontuação da dor e incapacidade, da concentração
sanguínea de proteínas de fase aguda e do FR

GLICOCORTICOIDES
Mecanismo de ação multivariado:
• Inibição da PLA2 responsavel pela geração do AA,
precursor das PGs
• Supressão da imunidade humoral e celular
Ações farmacológicas: efeitos anti-inflamatórios e
imunossupressores
Efeitos colaterais: hipertensão, hiperglecemia,
osteopores
Principais indicações na AR:
• Prednisolona: solução oral de 1 a 3 mg/mL
• Prednisona: via oral > 60 mg/dia (alta dose); < 5
mg/dia (baixa dose)
• Acetato de metilprednisolona: 40 a 80 mg i.a.
ou p.a. a cada 3 meses
• Primeira linha
→ Metotrexato
→ Leflunomida
→ Sulfassalazina
→ Hidroxicloroquina e cloroquina
→ Imunossupressores azatioprina, ciclosporina e
ciclofosfamida
• Segunda linha
Sintéticos alvo-específicos:
→ Inibidores da JAK: tofacitinibe e baricitinibe
Biológicos
→ Agentes anti-TNF: etanercepte, infliximabe,
adalimumabe, certolizumabe e golimumabe
→ Modulador de coestimulação: abatecepte
→ Antagonistas do r-ILs: anacinra e tocilizumabe
→ Agente citotóxico das células B: rituximabe
MTX, cloroquina e hidroxicloroquina,
sulfassalazina, leflunomida: Atuam como
imunossupressor: reduzem a disponibilidade de
síntese de bases nitrogenadas, reduzindo a
diferenciação de células do sistema imunológico
 Metotrexato
• ANTIMETABÓLITO – análogo do ácido fólico
→ Inibição da aminoimidazolcarbozamida ribonucleotídeo (AICAR) transformilase e da timidilato-sintetase
• AICAR que se acumula no interior das células, inibe a AMP-desaminase, com consequente acúmulo de AMP
• AMP é convertido em adenosina H potencial inibidor da inflamação (Supressão das funções de neutrófilos,
macrófagos, células dendríticas e linfócitos)
• Efeitos secundários:
→ Reduz a quimiotaxia dos polimorfonucleares
→ Inibe a proliferação e estimula a apoptose das células imunes inflamatórias
→ Inibe citocinas pró-inflamatórias ligadas à sinovite reumatoide

Cloroquina e hidroxicloroquina
• Supressão das respostas dos linfócitos T amitógenos
• Diminuição da quimiotaxia dos leucócitos
• Estabilização das enzimas lisossomais (inibe a liberação de proteases)
• Inibição da síntese de DNA e de RNA
• Captação de radicais livres
 Sulfassalazina
• Redução na produção de fatores reumatoides IgA e IgM
• Supressão da resposta das células T
• Inibição da proliferação das células B
• Inibição da liberação de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-a)
• Redução de ROS produzidos por neutrófilos

Leflunomida
É convertido em seu metabólito ativo (A77-1726) que inibe a di-hidrorotato-desidrogenase
4
Diminui a síntese de ribonucleotídeos (pirimidinas)
Interrupção das células estimuladas na fase G1
do crescimento celular
4
Inibe a liberação das células T e produção de
autoanticorpos pelas células B

• Efeitos secundários:
→ Aumento do mRNA do receptor de IL-10
→ Diminuição do mRNA do receptor de IL-8
→ Redução da ativação do NF-kB

MMCDs alvo-específicos
• Inibidores da via JAK-STAT: impedem a transdução de sinais para transcrição gênica H redução da síntese de
interleucinas que geram o processo inflamatório
• Adm. via oral
• Dose habitual:
→ Baricitinibe: 4 mg 1x/dia
*são novos medicamentos para tratamento da
→ Tofacitinibe: 5 mg 2x/dia
AR de acordo com a nova diretriz
 MMCDs biológicos
• Efeitos para pacientes que não respondem ao tratamento com MMCDs não-biológicos
• Custo mais elevado
• Estão associados a um pequeno no risco de infecção, incluindo tuberculose H realizar o teste tuberculínico antes
do tratamento para detectar a presença de tuberculose latente
• Os agentes biológicos devem ser interrompidos, pelo menos temporariamente, em pacientes que desenvolveram
infecções durante a terapia até que a infecção seja curada

É contraindicado fazer associação entre MMCDs biológicos pois são muito potentes para causar
imunossupressão. Sempre usar um biológico com um não biológico.

Agentes ANTI-TNFa (inibidores do TNA-)

O que é TNA-:
Geralmente, são os primeiros MMCDs
IL liberada pelos macrófagos durante o processo inflamatório
biológicos usados
Tem papel importante na formação do pannus:
→ Indução das citocinas pró-inflamatórias IL-1 e IL-6
→ Potencialização da migração de leucócitos; aumento da permeabilidade endotelial e expressão de moléculas de
adesão pelos leucócitos e células endoteliais
→ Ativação de neutrófilos e eosinófilos
→ Indução dos reagentes de fase aguda
→ Indução das enzimas de degradação tissular produzida tissular produzida por sinociócitos e condrócitos

• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções bacterianas e infecção dependente de Efeito colateral mais importante H
macrófagos (tuberculose) H submeter o paciente a triagem para a imunossupressão – aumentando
tuberculose latente ou ativa antes do início do tratamento o risco de infecção
→ Risco aumentado de câncer (em particular cânceres linfoproliferativos)
30% dos pacientes interrompem o uso, devido à eficácia inadequada ou aparecimento de EA
Pode ser benéfico acrescentar um DMARD não biológico se o paciente já não estiver sob
Não se recomenda terapia de combinação com DMARDs biológicos H risco aumentado de infecção

ADALIMUBE
• Anticorpo monoclonal IgG anti-TNF humanizado
• A célula produz mais interleucina o que leva a
mais profução de TNF- alfa
• Forma complexos com o TNF solúvel e impede
sua interação com os receptores de superfície
celular p55 e p75 H resulta em infrarregulação da
função dos macrófagos e das células T
• Administração subcutânea
• Dose habitual: 40 mg a cada 2 semanas
• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções bacterianas e
infecção dependente de macrófagos
(tuberculose e outras infecções oportunistas)
→ Submeter o paciente a triagem para
tuberculose latente ou ativa antes o início do
tratamento
ETANERCEPTE
• Liga-se a moléculas de TNF-a, inativando-a e
impedindo sua interação com os receptores de
TNF na superfície celular e, consequentemente, a
ativação das células
• Administração subcutânea
• Dose habitual: 25 mg 2x/semana ou 50 mg
1x/semana
• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções bacterianas –
porém é menor com este fármaco quando
comparado aos outros anti-TNF
→ Submeter o paciente a triagem para tuberculose
latente ou ativa antes do início do tratamento
INFLIXIMABE
• Anticorpo monoclonal quimérico humano-murino
IGg (35% murino e 75% humano) que se liga com
alta afinidade ao TNF-a solúvel e, possivelmente,
ligado à membrana
 • Adm. intravenosa
• Dose habitual: 3mg/kg nas semanas 0, 2 e 6,
seguida da mesma dose a cada 8 semanas
• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções bacterianas,
principalmente que afetam o TRS
→ Submeter o paciente a triagem para tuberculose
latente ou ativa antes do início do tratamento
CERTOLIZUMABE
• Fragmento Fab de anticorpo humanizado
recombinante
• Neutraliza o TNF-a ligado à membrana e solúvel
de modo dependente da dose
• Não contem uma região Fc encontrada em um
anticorpo completo e não fixa o complemento
nem provoca citotoxicidade mediada por células
dependente de antircorpo in vitro
• Administração subcutânea
• Dose habitual: 400 mg inicial nas semanas 0, 2 e 4,
seguida de 200 mg a cada 2 semanas
• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções: tuberculose,
fúngicas e por outros patógenos oportunistas
→ Submeter o paciente a triagem para
tuberculose latente ou ativa antes do início
do tratamento
GOLIMUMABE
• Anticorpo monoclonal humano com alta
afinidade pelo TNF-a solúvel e ligado à
membrana
• O fármaco neutraliza efetivamente os efeitos
inflamatórios produzidos pelo TNFa
• Administração subcutânea
• Dose habitual: 50 mg a cada 4 semanas
• Efeitos colaterais:
→ Aumento do risco de infecções bacterianas
(tuberculose), fúngicas e outras infecções
oportunistas
→ Submeter o paciente a triagem para
tuberculose latente ou ativa antes do início
ABATACEPTE
• Liga-se ao CD80 e CD86, impedindo a ligação
ao CD28 (produzido quando a célula T entra
em contato com uma APC) H impede a
ativação das células T
• Dose usual:
→ Infusão de 30 min com base no peso corporal:
✓ <60 kg= 500 mg; 60 – 100 kg = 750 mg;
✓ >100 kg = 1000 m; nas semanas 0, 2 e 4
→ Injeção s.c.: 125 mg dentro de 24 h após uma
única dose de ataque por infusão i.v. de 1º
mg/kg em seguida, 125 mg s.c. a cada 7 dias
• Efeitos adversos:
→ Risco aumentado de infecções do TRS e
reações de hipersensibilidade (exantema e
broncoespasmos)
ANACINRA
• Antagonista de recptor de interleucina-1 (IL-1Ra)
→ Resposta aparece em 2 sem. De uso, com
efeitos sustentados ao longo do tratamento
• Dose usual: 100 mg s.c. 1x/dia (entre 1-2 mg/kg
TOCILIZUMABE
• Anticorpo monoclonal humanizado contra
receptores de IL-6:
→ Impede as repostas pró-inflamatórias mediadas
pela IL-6: ativação das células T, síntese hepática
de PFA, estimulação dos processos inflamatórios
envolvidos em doença como AR
• Dose usual:
→ 4 mg/kg e,a, a cada 4 semanas, seguida de
aumento para 8mg/kg
• Efeitos adversos:
→ Neutropenia: risco aumentado de infecções
graves (tuberculose, infecções fúngicas, virais
e por outros patógenos oportunistas)
→ Mais comuns: infecções das vias respiratórias
superiores, cefaleia, hipertensão e elevação
das enzimas hepáticas
RITUXIMABE
• Anticorpo monoclonal quimérico contra o
linfócito B CD20:
→ Indicado em pacientes com AR com atividade
moderada a grave com falha terapêutica ao
agente anti-TNF
→ Promove a depleção de células B
→ Efeito anti-inflamatório: diminui a apresentação
de antígenos aos linfócitos T e inibe a secreção
de citocinas pró-inflamatórias
Quebra o CD20 H citotóxico par ao LB H reduz sua
produção H menos anticorpos
• Dose usual:
→ 1000 mg e.v. com intervalo de 2 semanas. Após, a cada 6 ou mais meses.
• Efeitos adversos:
→ Não tem sido associado a ativação da tuberculose e ocorrência de linfomas ou outros tumores
→ Reações de hipersensibilidade: exantema (na primeira infusão), reação urticariforme/ anafilactoide
✓ Preceder 100 mg de metilprednisolona e.v. 60 min antes de 1 g de paracetamol e antiH1

RITUXIMABE

Macrófago

ANAKINRA
Cél.
apresentadora
de antígeno
ADALIMUMABE
INFLIXIMABE
ETANERCEPTE

ABATACEPTE