FOR 37.027.

01
Termo de Liberação para Escavações em Geral e de Tubulão a Céu Aberto
REV.01

TIPO DE ATIVIDADE DATA DE INÍCIO OBRA/ LOCAL

ESCAVAÇÃO TUBULÃO
PREVISÃO DE TÉRMINO OBSERVAÇÕES GERAIS (DETALHAMENTO DA ATIVIDADE)

ESCAVAÇÃO GERAL

DADOS INICIAIS
TIPO DE SOLO
( ) EM ARGILA SECA OU SAIBRO ( ) EM ARGILA ARENOSA E TERRA BATIDA ( ) EM ARGILA SECA OU SAIBRO ( ) EM ROCHA
( ) OUTROS __________________________________________________

Nº DO TERMO DE
LARGURA OU Nº DO PROJETO DE Nº DO TERMO DE
PROFUNDIDADE (M) COMPRIMENTO (M) Nº DO LAUDO DO SOLO LIBERAÇÃO (anterior,
DIÂMENTRO (M) ESCAVAÇÃO LIBERAÇÃO
se houver)

AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS INTERFERÊNCIAS (SE EXISTIR)

Especificação do escoramento adotado nas

Existência de Edificações e/ou estruturas nas proximidades do local de Nescessário implementar escoramento nas edificações/estruturas:
escavação: edificações/estruturas :

SIM SIM

NÃO
NÃO

Especificação da ancoragem adotada para árvores/postes:

Existência de árvores, postes ou rochas nas proximidades local da Necessário implementar escoramento de postes, árvaores
escavação: e/ou rochas nas proximidades do local de escavação:

SIM SIM

NÃO
NÃO

LIBERAÇÃO PARA TRABALHO COM PROFUNDIDADE IGUAL OU INFERIOR A 1,25 METROS

MEDIDAS DE SEGURANÇA APLICÁVEIS: NECESSÁRIO ADOTAR MEDIDAS DE ESTABILIZAÇÃO DAS PAREDES?

SIM DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS (SE APLICÁVEL)
( ) ESCADA DE ACESSO DE TRABALHADORES INSTALADAMCONFORME POP
( ) SINALIZAÇÃO DE SEGURNÇA E ISOLAMENTO
( ) PROJETO DE ESCAVAÇÃO ELABORADO TALUDAMENTO DAS PAREDES
( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS DESVIADO OU CONTROLADO NÃO
( ) BORDA COM MATERIAIS AFASTADOS 1 M
( ) USO DE EPI CORRETAMENTE ESCORAMENTOS (EPC com projeto, cálculo e ART)
( ) REDES DE ÁGUA,ESGOTO, ELÉTIRICA RETIRADAS OU INEXISTENTES Nº DO PROJETO:
C - CONFORME NC - NÃO CONFORME __________________________________

LIBERAÇÃO PARA TRABALHO COM PROFUNDIDADE SUPERIOR A 1,25 METROS

MEDIDAS DE SEGURANÇA APLICÁVEIS: MEDIDAS DE ESTABILIZAÇÃO DA PAREDE:

( ) ESCADA DE ACESSO DE TRABALHADORES INSTALADAMCONFORME POP
( ) SINALIZAÇÃO DE SEGURNÇA E ISOLAMENTO
( ) PROJETO DE ESCAVAÇÃO ELABORADO TALUDAMENTO DAS PAREDES
( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS DESVIADO OU CONTROLADO
( ) BORDA COM MATERIAIS AFASTADOS 1 M ESCORAMENTOS (EPC com projeto, cálculo e ART)
( ) USO DE EPI CORRETAMENTE Nº DO PROJETO: __________________________________
( ) REDES DE ÁGUA,ESGOTO, ELÉTIRICA RETIRADAS OU INEXISTENTES
C - CONFORME NC - NÃO CONFORME

STATUS DA LIBERAÇÃO DA ESCAVAÇÃO

REVALIDAÇÃO DIÁRIA INCLUINDO INSPEÇÃO DOS ESCORAMENTOS (PLH OU

ASSINATURA E CARIMBO DO PLH ESCORAMENTOS (EPC com projeto, cálculo e ART)
DESIGNADO)
ATIVIDADE LIBERADA? DATA DA LIBERAÇÃO (ENG OBRA / RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO INICIAL) Nº DO PROJETO: ____________________________
( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC
DATA DATA DATA DATA DATA

__/___/____ __/___/____ __/___/____ __/___/____ __/___/____

VISTO: VISTO: VISTO: VISTO: VISTO:

______/______/_______ NOME DO (S) DESIGNADO (S) PELO PLH
PARA REVALIDAÇÃO DO TERMO

SIM NÃO
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Termo de Liberação para Escavações em Geral e de Tubulão a Céu Aberto
REV.01

PROTEÇÃO DE PAREDE DA ESCAVAÇÃO POR TALUDAMENTO

(DESENHAR TIPO DE TALUDAMENTO E ANGULAÇÃO - CONSULTAR POSSÍVEIS SITUAÇÕES NO POP) :

LIBERAÇÃO PARA SERVIÇOS EM TUBULÃO

MEDIDAS DE PROTEÇÃO APLICÁVEIS:

Nº PROJETO DE TUBULÃO DA OBRA:_____________________________
( ) ENCAMISAMENTO INSTALADO CONFORME PROJETO DE TUBULÃO
( ) SARILHO COM PROJETO E ART
( ) PET EMITIDA CONFORME NR 33
( ) PROTEÇÃO CONTRA INTEMPÉRIES (TENDA OU SIMILAR)
( ) SISTEMA DE VENTILAÇÃO INSTALADO
( ) CAPACITAÇÃO NR 18, NR 33 E NR 35 REALIZADA COM TRABALHADOR
( ) PLANO DE RESGATE IMPLANTADO
( ) USO DE EPI CORRETAMENTE
( ) TRAVA DE SEGURANÇA DO BALDE E CORDA ATENDENDO AS RECOMENDAÇÕES DO POP
C - CONFORME NC - NÃO CONFOME

STATUS DA LIBERAÇÃO DA ESCAVAÇÃO DO TUBULÃO

REVALIDAÇÃO ESCORAMENTOS (EPC comDOS

DIÁRIA INCLUINDO INSPEÇÃO projeto, cálculo e ART)
ESCORAMENTOS (PLH OU
ASSINATURA E CARIMBO DO PLH Nº DO PROJETO: DESIGNADO)
____________________________
ATIVIDADE LIBERADA? DATA DA LIBERAÇÃO (ENG OBRA / RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO INICIAL)
( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC ( )C ( )NC

DATA DATA DATA DATA DATA

__/___/____ __/___/____ __/___/____ __/___/____ __/___/____

VISTO: VISTO: VISTO: VISTO: VISTO:

______/______/_______ NOME DO (S) DESIGNADO (S) PELO PLH
PARA REVALIDAÇÃO DO TERMO

SIM NÃO

OBSERVAÇÕES GERAIS