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ORIENTAÇÃO PONTOS
- Dia da semana 1 0
- Dia do mês 1 0
- Mês 1 0
- Ano 1
- Hora aproximada 1
- Local específico (aposento ou setor) 1
- Instituição (hospital, residência, clínica) 1
- Bairro ou rua próxima 1
- Cidade 1
- Estado 1
MEMÓRIA IMEDIATA
- Vaso, carro, tijolo 3
ATENÇÃO E CÁLCULO
- 100-7 sucessivos 5
EVOCAÇÃO
- Recordar as 3 palavras 3
LINGUAGEM
- Nomear um relógio e uma caneta 2
- Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” 1
- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao
3
meio com as duas mãos e coloque no chão”
- Ler e obedecer: “Feche os olhos” 1
- Escrever uma frase 1
- Copiar um desenho 1
ESCORE 30 30
SOLETRAR
- Soletrar a palavra “mundo” de trás para a frente 5
ESCORE 35 35
Memória
Nomeação M. I. 1 M. I. 2 M5
Incidental
Sapato
Casa
Pente
Chave
Avião
Balde
Tartaruga
Livro
Colher
Árvore
Corretas
Intrusões
RECONHECIMENTO
0” – 10” 10” – 20” 20” – 30” 30” – 40” 40” – 50” 50” – 60”
OBS:_________________________________________________________________
Responda SIM ou NÃO para cada pergunta escolhendo a melhor resposta sobre como se sentiu
na semana passada.
Sim Não
1. Você está basicamente satisfeito com sua vida? *
ESCORE TOTAL
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2) Ele (a) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho (a)?
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
ff
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
9) Ele (a) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
10) Ele (a) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0 = Normal, ou nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora.
2 = Necessita de ajuda.
3 = Não é capaz.
Acomp
Itens / Opções Pac.
.
1. Telefone
- capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda (3) (3)
- capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou
(2) (2)
de ajuda para encontrar os números ou para discar
- completamente incapaz no uso do telefone (1) (1)
2. Viagens
- capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi (3) (3)
- capaz de viajar exclusivamente acompanhado (2) (2)
- completamente incapaz de viajar (1) (1)
3. Compras
- capaz de fazer compras, se fornecido transporte (3) (3)
- capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado (2) (2)
- completamente incapaz de fazer compras (1) (1)
4. Preparo de refeições
- capaz de planejar a cozinhar refeições completas (3) (3)
- capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições
(2) (2)
completas sozinho
-completamente incapaz de preparar qualquer refeição (1) (1)
5. Trabalho doméstico
- capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão) (3) (3)
- capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas
(2) (2)
tarefas pesadas
- completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico (1) (1)
6. Medicações
- capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa (3) (3)
- capaz de tomar remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que
(2) (2)
os prepare
- completamente incapaz de tomar remédios sozinho (1) (1)
7. Dinheiro
- capaz de administrar necessidades de compra, preencher cheques e
(3) (3)
pagar contas